Дегенеративный люмбосакральный стеноз (ДЛС) является относительно частым многофакторным заболеванием собак преимущественно крупных пород. Диагностика стеноза у собак затруднена; очень часто его путают с ортопедическими заболеваниями тазовых конечностей. Во второй части статьи описаны современные методы лечения данного заболевания.
Первую часть статьи вы можете прочитать здесь.
Введение
ДЛС является наиболее частой причиной синдрома конского хвоста у собак, как правило крупных пород, особенно у немецких овчарок [1]. Хирургическое лечение при ДЛС считается одним из способов долговременного или постоянного облегчения клинических проявлений заболевания [1–6]. Диагностика ДЛС затруднена и требует подтверждения результатов клинического обследования данными эпидурографии, компьютерной томографии (КТ) или МРТ. У собак дегенеративные изменения в межпозвонковом диске (МПД) протекают без клинических проявлений; описана слабая или умеренная протрузия МПД в пояснично-крестцовой области без неврологических симптомов и боли [7, 8]. Вопрос усложняется отсутствием корреляции между выраженностью симптомов ДЛС и компрессией нервных корешков по данным МРТ [9], а степень соответствия данных МРТ и КТ с хирургической картиной заболевания не очень высока [10].
Хотя диагноз стеноз у собак должен быть подтверждён данными, полученными с использованием сложных методов визуализации, решение о хирургическом лечении животного принимается исходя из клинической картины заболевания и не должно основываться только на степени компрессии согласно результатам диагностической визуализации.
Очевидно, что в большинстве случаев проводится консервативное лечение, но мы обнаружили только 2 публикации об успешном лечении собак с ДЛС без хирургического вмешательства [12, 13]. Количество работ, в которых описано успешное лечение хирургическими методами, достигает 80% и выше [3, 4, 6, 14, 15] (таблица 1). В единственной недавней статье описано нехирургическое лечение ДЛС с применением эпидуральной инфильтрации метилпреднизолоном, в результате которого улучшение достигалось в 79% случаев [12], что представляет собой разительный контраст неполным и временным результатам консервативного лечения [13].
Таблица 1.
| Статья | Число собак | Кобели / суки | Возраст (лет)* |
Про-трузия диска | Метод лечения | Катамнез | Время наблюде-ния (лет)* |
Улучшение после лечения |
| Danielsson and Sjöstrom, 1999 |
131 | 2:1 | 5,5 ± 2,0 | 85,5% |
Дорсальная |
История болезни; опрос по телефону |
2,2 ± 1,5 | 93,2% |
| Janssens et al, 2000 [27] |
35 | 2,5:1 | 7,2 (2–12) |
100% | Письменный опросник |
2,5 | 85% – кратко-временное; 69% – долговре-менное |
|
| Jones et al, 2000 [28] |
12 служебных |
1:0 | 6,7 (4 – 9) |
91,7% | Стандартный функциональный тест; история болезни |
0,5 | 66,7% | |
| De Risio et al, 2001 [14] |
69 | 2,6:1 | 6,8 ± 2,8 (2 – 13) |
75% или 98% | История болез-ни; опрос по телефону; стандартный функциональ-ный тест |
3,1 ± 1,9 | 78% | |
| Linn et al, 2003 [16] |
29 служебных | 4,8:1 | 7,4 | 50% | История болезни | 2,7 ± 3,5 (0,6 – 5,2) |
79,3% | |
| Van Klaveren et al, 2005 [30] |
12 | 1,4:1 | 4,7 ± 2,5 | 75% | Анализ на сенсорной платформе |
0,5 | Сила реакции опоры уве-личилась |
|
| Suwankong et al, 2007 [13] |
31 | 2,4:1 | 5,4 ± 2,3 | 93,6% | Анализ на сенсорной платформе; история болезни; письменный опросник |
2,2 ± 0,5 | Сила реак-ции опоры не уве-личилась; письменно опрошен 91% |
|
| Gödde and Steffen, 2007 [6] |
20 | 0,7:1 | 5,7 (2 – 11) |
35% | Латеральная фораминото-мия с или без частичной дорсальной ламинэктомии |
История болезни; опрос по телефону |
1,3 (0,5 – 3,5) |
95% |
| Suwankong et al, 2008 [15] |
156 | 1,7:1 | 5,8 ± 2,5 | 95,2% | Дорсальная ламинэктомия |
История болезни: письменный опросник |
История болезни: 1,6 (0,2 – 3,5); письмен-ный опрос-ник): 2,1 (0,4 – 5,5) |
История болезни — 79%; письменно опрошено — 76% |
| Janssens et al. 2009 [1] |
38 | 2:1 | 6,5 (2 – 12) |
100% | Нехирургиче-ский | Письменный опросник |
3,8 (0,4 – 5,5) |
79% |
| * средняя величина ± СО или медиана (разброс) | ||||||||
В течение последних 25–30 лет дорсальная ламинэктомия позвонков L7 и S1 со спинальной фиксацией или без неё остаётся предпочтительным методом лечения стеноза у собак [16]. За последние 10 лет разработаны новые малоинвазивные методы хирургического лечения [5, 17, 18]. При их использовании в меньшей степени нарушается стабильность пояснично-крестцового отдела позвоночника, чем при стандартной дорсальной ламинэктомии, в результате которой значительно снижается стабильность области L7 — S1 [19].
В каждом случае результат хирургического лечения будет зависеть от степени нестабильности/подвывиха пояснично-крестцового сочленения, а также локализации и степени компрессии нервных структур: полная или частичная компрессия конского хвоста или компрессия корешка спинномозгового нерва. Высокодетализированные снимки в нескольких проекциях, полученные при помощи спиральной КТ или высокопольного МРТ-сканера, позволяют проводить эффективное хирургическое лечение ДЛС у собак.
Консервативное лечение
Хотя результат консервативного лечения дегенеративного люмбосакрального стеноза у собак считается временным и неполным [13], вполне возможно, что в некоторых случаях оно будет успешным. При таком лечении назначают нестероидные противовоспалительные препараты и обеспечивают снижение веса животного и более сбалансированную физическую активность, при которой исключаются тяжёлые нагрузки. Чтобы улучшить результат как консервативного, так и хирургического лечения, следует прибегнуть к помощи специалиста-физиотерапевта. Применение системных кортикостероидов не является в полной мере обоснованным, так как их обезболивающий эффект — результат противовоспалительного действия, такой же, как и у нестероидных противовоспалительных препаратов, а побочных эффектов намного больше [20, 21].
Согласно данным опроса владельцев, лечение ДЛС у собак с использованием многократного эпидурального введения метилпреднизолона ацетата приводит к улучшению состояния в 79% случаев [12].
У собак, получавших такую терапию, не отмечено нарушений проприоцепции тазовых конечностей или недержания кала [12]. Предложена следующая схема лечения: инъекция метилпреднизолона ацетата в дозе 1 мг/кг в первый, 14-й и 42-й день лечения. Эпидуральное введение стероидов может иметь побочные эффекты и снизить иммунный статус, что может привести к обострению дискоспондилита при его наличии. Эпидуральное введение стероидов часто применяется для облегчения поясничной боли у людей и в некоторых случаях рассматривается как альтернатива хирургическому вмешательству. Несколько перспективных рандомизированных исследований подтвердили эффективность и долговременные результаты эпидуральных инъекций стероидов у людей, но большинство таких исследований указывает на противоречивость результатов [22]. Хотя при консервативном лечении не устраняется причина заболевания (стеноз позвоночного канала в пояснично-крестцовой области), его результатом может быть значительное снижение болевого синдрома, при котором собака хорошо себя чувствует, а клинические признаки ДЛС не проявляются.
Хирургическое лечение
Показаниями для хирургического лечения дегенеративного люмбосакрального стеноза у собак является боль в пояснично-крестцовой области от умеренной до сильной, отсутствие результата консервативной терапии и неврологический дефицит в результате компрессии конского хвоста. Основная цель хирургического вмешательства заключается в устранении компрессии конского хвоста и освобождении корешков спинномозговых нервов. Стандартная процедура включает дорсальную ламинэктомию позвонков L7 и S1, что часто приводит к облегчению всех клинических проявлений ДЛС. При необходимости в дополнение к дорсальной ламинэктомии выполняется 1) частичная дискотомия, которая включает в себя дорсальную фенестрацию или дорсальное рассечение фиброзного кольца с последующей эктомией пульпы ядра МПД или нуклеотомией, 2) фораминотомия [3, 13, 23, 24] и редко 3) фасетэктомия. При подвывихе позвонка S1 показана стабилизация пояснично-крестцового отдела позвоночника для предотвращения развития его нестабильности [3, 16]. В некоторых случаях желаемый результат достигается только при помощи фораминотомии, без дорсальной ламинэктомии [17]. Решение о хирургическом вмешательстве и технике операции принимается в зависимости от клинической картины заболевания и результатов диагностической визуализации, что гарантирует оптимальный выбор терапии в каждом индивидуальном случае.
 |
 |
Фото 1. A и Б. Положение собаки при хирургической декомпрессии люмбосакральной области
Дорсальная ламинэктомия
Правильное положение животного во время операции имеет большое значение и облегчает её выполнение. Собака со стенозом лежит на животе, конечности согнуты и вытянуты вперед для того, чтобы раскрыть пояснично-крестцовое сочленение (фото 1A и Б). При помощи хирургического бора удаляют каудальные 2/3 позвонка L7 (фото 2 и 3) с одновременной ирригацией физиологическим раствором, оставляя интактным краниальный мостик. Если необходимо, доступ можно увеличить до позвонка L6 (фото 3). При ламинэктомии следует проявлять осторожность, как так удаление большей части дужки позвонка L7 может привести к перелому его каудальной суставной поверхности. Удаляется вся дорсальная пластина позвонка S1, т. e. наиболее краниальная 1/3 крестца. После иссечения жёлтой связки (рисунок 4), внутренний кортикальный слой удаляют костными кусачками Kerrison (рисунок 5), начиная от межпозвонкового сочленения L7 — S1. Удаляется насколько возможно латеральнее костная ткань позвонка S1, включая жёлтую связку, продолжающуюся под каудальные фасетки L7, таким образом высвобождая последний поясничный позвонок (фото 6A). Иногда бывает трудно отличить отёк корешков спинальных нервов от опухолевого поражения их оболочки (фото 6Б), в таком случае выполняется биопсия. Необходимо исследовать нервные корешки конского хвоста и дуральный мешок на наличие спаек и утолщений. При спайках нервную ткань осторожно отделяют от структур МПД, стараясь не повредить венозные синусы (фото 7). Чтобы уменьшить сдавливание нерва, выполняют частичную дискэктомию. Для этого проводят дорсальную фенестрацию (или эктомию фиброзного кольца МПД) (фото 8) с последующей эктомией пульпозного ядра (или нуклеотомией) (фото 9). Эктомия фиброзного кольца выполняется в два этапа: конский хвост отводится в сторону, что позволяет выполнить эктомию фиброзного кольца с противоположной стороны, после чего аналогичную процедуру проводят с другой стороны. Иссекают участок протрузии МПД. При эктомии фиброзного кольца следует следить за тем, чтобы режущая поверхность лезвия скальпеля была обращена в противоположную сторону от спинномозговых нервов. Для нуклеотомии можно использовать маленький пинцет и кюрету, при помощи которых удаляют дегенирированные участки пульпозного ядра. Целесообразным является проведение бактериологического исследования тканей межпозвонкового пространства посредством взятия мазка с целью исключения наличия дискоспондилита бактериального генеза. По данным исследования, проведённого в Нидерландах, при операциях по поводу дегенеративного люмбосакрального стеноза у собак в 23,1% (12/53) случаев результат бактериального анализа был положительным.
Фото 2. Удаление внешнего кортикального слоя и губчатого слоя дорсальных дужек позвонков L7 и S1 с помощью хирургического бора
Фото 3. Пояснично-крестцовая область позвоночного столба собаки. Показана дорсальная ламинэктомия. Интактные суставные поверхности (*). Обычно удаляют каудальные 2/3 позвонка L7 (пунктир), при необходимости возможна более краниальная ламинэктомия (сплошная линия). Дуга позвонка S1 должна быть удалена как можно более латерально (обозначено стрелками) для того, чтобы высвободить углубления для межпозвонковых нервов L7 и S1
 |
 |
| Фото 4. Резекция жёлтой связки, тракция связки скальпелем или ножницами | Фото 5. Внутренний кортикальный слой дорсальной дужки позвонков L7 и S1 удалены при помощи кусачек Kerrison. Пластинчатая кость позвонка удаляется максимально латерально для того, чтобы высвободить нервный корешок |
 |
 |
|
Фото 6. A) Утолщение корешков защемлённых спинномозговых нервов L7 и S1 (обозначено стрелкой) после декомпрессии. Б) Опухоль оболочки спинномозгового нерва S1 (обозначено стрелкой) |
|
 |
 |
| Фото 7. Конский хвост и дуральный мешок (обозначено стрелками) смещены, видна протрузия МПД (*). Следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить венозные синусы (обозначено стрелкой) | Фото 8. Левая сторона фиброзного кольца иссекается |
Фото 9. Латеральная ретракция конского хвоста, виден дефект фиброзного кольца после нуклеотомии
Дальнейшая декомпрессия достигается при помощи фасетэктомии и/или фораминотомии. По мере возможности следует избегать фасетэктомии, так как она значительно увеличивает нестабильность пояснично-крестцового отдела позвоночника [25].
Перед закрытием раны для предотвращения образования постоперационных спаек c нервной тканью на область удалённой костной ткани мы помещали аутотрансплантат подкожной жировой клетчатки. Небольшой фрагмент жировой ткани (1 см × 0,5 см) использовали в качестве вентральной прослойки для конского хвоста (фото 10). При частичной дискэктомии большой фрагмент жировой ткани помещали дорсально для того, чтобы предотвратить образование дуральных спаек и избежать возможных последствий остеорепарации (фото 11) [26, 27]. Для предотвращения образования постоперационных спаек нервной ткани также применяют целлюлозные мембранные импланты [28].
 |
 |
| Фото 10. Жировой трансплантат (*) помещается под конский хвост, чтобы обезопасить его в вентральной плоскости | Фото 11. Для предотвращения образования спаек на конский хвост накладывается жировой трансплантат |
В работе немецких исследователей приведены результаты частичной дорсальной ламинэктомии при стенозе у собак (n=86) [5]. В ходе такой операции сохраняют остистые отростки позвонков L7 и S1, удаляют только жёлтую связку и меньшую часть прилегающей костной пластины. Частичная ламинэктомия улучшает клиническую картину в 96,5% (83/86) случаев и снижает вероятность дестабилизации пояснично-крестцового сочленения, но из-за малого доступа усложняется дорсальная фенестрация и/или фораминотомия. Для решения данной проблемы рекомендуется применять видеоэндоскоп [18].
В целом в течение последних 10 лет получены благоприятные результаты хирургической декомпрессии при ДЛС у собак, хотя их объективная оценка затруднительна (таблица 1). По оценкам хирургов и/или владельцев собак результаты были очень хорошими. В исследованиях, проведённых на рабочих собаках, результаты были хуже из-за более высоких требований к животным. Объективный анализ походки с использованием сенсорной платформы показывает, что хирургическая декомпрессия при ДЛС не восстанавливает пропульсивную функцию тазовых конечностей, хотя владельцы животных удовлетворены результатом лечения [29]. Восстановление пропульсивной функции до уровня выше предоперационного было достигнуто в трёх случаях после дорсальной ламинэктомии с фиксацией винтами и стержнями [30]. Операция в большинстве случаев не устраняет проблему недержания мочи и/или кала [4, 6, 14]. После дорсальной ламинэктомии рецидив заболевания отмечается у 3–18% прооперированных собак [3, 4], этот показатель, вероятно, выше у рабочих собак и собак с высоким уровнем активности.
Фораминотомия
В случаях, когда по клиническим признакам и данным диагностической визуализации компрессия изолированного корешка является основной причиной дегенеративного люмбосакрального стеноза у собак, а стеноз позвоночного канала отсутствует (данные КТ и МРТ), хирургическое лечение заключается в латеральной фораминотомии через латеральный доступ, которой достаточно для достижения хороших или очень хороших результатов в 9/9 случаев [17]. Латеральную фораминотомию также выполняют в сочетании с дорсальной ламинэктомией, как описано выше, или с частичной дорсальной ламинэктомией при помощи эндоскопа [18]. Исследование, проведённое post mortem, показало возможность трансилиакального хирургического доступа к пояснично-крестцовому отверстию [31], что является менее инвазивным вариантом операции. Преимущества данного метода следует оценивать in vivo.
Фиксация
Дорсальная дистракция — фиксация — артродез
Цель данной хирургической процедуры состоит в том, чтобы снизить компрессию нервных структур путём восстановления высоты МПД и стабилизации пояснично-крестцового сочленения при помощи спиц или винтов. Восстановление высоты МПД не только уменьшает степень его протрузии — основной причины дегенеративного люмбосакрального стеноза у собак, но и увеличивает размер межпозвонкового пространства, снижая таким образом степень компрессии нервных корешков. Сращение (артродез) выполняется наложением трансплантата губчатой кости поверх дорсальной дужки. После дистракции фиксация достигается при помощи спиц или винтов и метилметакрилата, который действует как внутренний фиксатор, располагающийся вдоль пояснично-крестцового отдела позвоночника [16, 32]. Данная процедура может выполняться в сочетании с дорсальной ламинэктомией [32, 33].
Фиксация транспедикулярными винтами и штангами
При дегенеративном люмбосакральном стенозе у собак часто встречается вентральный подвывих позвонка S1. Фиксация с использованием штанги транспедикулярных винтов корректирует пояснично-крестцовую нестабильность. Данный метод сочетается с дорсальной ламинэктомией (фото 12/ См. выше). В результате дистракции тел позвонков увеличивается диаметр межпозвонковых отверстий. Сращение позвонков обеспечивается введением трансплантата губчатой кости, который берут из остистого отростка или дужки позвонка, в межпозвонковое пространство после нуклеотомии и тщательного кюретажа остатков хрящевой ткани. Титановые винты вводят под контролем ЭОП, после чего соединяют и закрепляют моделированными титановыми штангами [34]. Такой имплант виден на рентгенограмме (фото 13Г и Д. См. в главе «Описание случаев» в конце статьи) или на изображениях, полученных при помощи КТ или МРТ. Описана техника операции, и приведены биомеханические параметры фиксации транспедикулярными винтами и штангами при ДЛС у собак [35]. У людей основным осложнением после сращения позвонков является поражение смежных сегментов позвоночного столба [36, 37].
Фото 12. Стабилизация пояснично-крестцового сочленения при помощи винтов и штанг. Винты вводят в тела позвонков L7 и S1 и фиксируют двумя титановыми штангами
Послеоперационные осложнения
Осложнения при проведении операции
Наиболее опасным осложнением во время операции собак со стенозом является повреждение нервных структур бором или скальпелем. Кровотечение из венозных синусов в этой области редко ведёт к значительной кровопотере, но снижает видимость операционного поля и увеличивает риск ятрогенного повреждения нервных структур. Тем не менее при введении винтов или спиц в тело позвонка крайне важно оставаться в пределах «коридора безопасности», описанного в работе Smolders и колл. [2011] [30], и не выходить за пределы вентрального (дистального) кортекса, в противном случае может возникнуть сильное кровотечение либо повреждение пояснично-крестцового ствола седалищного нерва. Если область стеноза идентифицирована неправильно, вероятна неадекватная декомпрессия корешков спинномозговых нервов.
Ранний послеоперационный период
Наиболее частым послеоперационным осложнением является образование серомы в результате неправильного закрытия раны и недостаточного гемостаза, которая повышает риск послеоперационной инфекции [23, 38–40]. Если дорсальная ламинэктомия позвонка L7 выполнена излишне латерально, вероятен ятрогенный перелом суставной поверхности этого позвонка. Фактором риска при фиксации позвонков сращением является ослабление или несостоятельность импланта [16, 33], которое может произойти на любом этапе лечения.
Поздний послеоперационный период
Причиной возврата боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника могут быть прогрессирующие дегенеративные процессы, снижение стабильности с последующим подвывихом, выпячивание остаточного материала пульпозного ядра, недостаточная декомпрессия в результате ограниченной или частичной дорсальной ламинэктомии или чаще всего образование постоперационного рубца [3, 4]. Ослабление или несостоятельность импланта является неизбежным фактором риска при фиксации с целью артродеза [16, 33].
Послеоперационный уход и период реабилитации
После операции назначают анальгетики и ограничивают двигательную активность. Антибиотики показаны только в случае явной бактериальной инфекции (дискоспондилит) или при положительном бактериальном анализе мазка из МПД, взятого при оперативном вмешательстве. Так как симптомы дегенеративного люмбосакрального стеноза у собак варьируют в значительных пределах, индивидуальный подход важен не только при выборе хирургического лечения, но и в периоде реабилитации. Тесное сотрудничество между хирургом и физиотерапевтом в постоперационном и реабилитационном периоде в значительной степени улучшает отдалённые результаты лечения.
Описание случаев
Ниже приведены истории болезни 4 собак с синдромом конского хвоста и дифференциальная диагностика дегенеративного люмбосакрального стеноза у собак.
Кобель, 4 года, лабрадор-ретривер, кастрирован. Обращение по поводу прогрессирующего пареза тазовых конечностей, который развился в течение 6 недель. Собаку лечили эпидуральными инъекциями преднизолона, что привело к ухудшению клинической картины, летаргии и потере аппетита.
Результаты клинического обследования. Выраженная боль в поясничном отделе позвоночника, кифоз, умеренный парез тазовых конечностей, температура тела 39,8°C. Коленный рефлекс в норме или усилен, билатеральное ослабление сгибательного рефлекса тазовых конечностей.
Диагностическая визуализация. Рентгенография и КТ выявили остеолитические изменения замыкательных пластин позвонков L7 и S1 (фото 13A и Б) с подозрением на дискоспондилит. МРТ в режиме T2W (фото 13В) выявила жидкость (гной) в МПД L7–S1 и в умеренном объёме в позвоночном канале, которая была причиной компрессии конского хвоста.
Лечение. Антибиотики и анальгетики значительно улучшили клиническую картину заболевания, без снятия поясничной боли и дефицита проприорецепции. Выполнена хирургическая декомпрессия, дискэктомия и транспедикулярная фиксация винтами и штангами с целью стабилизации пояснично-крестцового сочленения. После операции боль в спине полностью исчезла. Через год отмечено сращение позвонков L7 – S1 в результате спондилёза (фото 13Г).
 |
 |
 |
 |
| Фото 13. A) Рентгенограмма в латеральной проекции, Б) КТ, реконструкция в сагиттальной проекции, В) МРТ (режим сканирования T2W). Лабрадор-ретривер (кобель, 4 года, кастрирован) с сильной болью в пояснично-крестцовой области, парезом тазовых конечностей, лихорадкой и анорексией. Видны остеолитические изменения замыкательных пластин позвонков — признак дискоспондилита. МРТ (T2W) выявила скопление жидкости (гноя) в области позвонков L7 – S1. Г) Выполнена хирургическая декомпрессия и дискэктомия с фиксацией транспедикулярными винтами и штангами. Результат — полное устранение клинических признаков заболевания |
|
Кобель, 6 месяцев, бернский зенненхунд. Владелец обратился на следующий день после того, как собака была сбита машиной и не могла опираться на тазовые конечности.
Результаты клинического обследования. Сильная боль в пояснице, из-за которой собака не может опираться на тазовые конечности. Проприоцептивные реакции в норме. Коленный рефлекс в норме, билатеральное ослабление сгибательного рефлекса тазовых конечностей (оценка затруднена из-за сильной боли).
Диагностическая визуализация. Рентгенография и КТ (фото 14A и Б) выявили перелом каудальной замыкательной пластины позвонка L7 и подвывих в области L7 – S1. На постоперационных рентгенограммах видно пояснично-крестцовое сочленение после фиксации при помощи винтов и штанг.
Лечение. Выполнена фиксация с выравниванием позвонков L7 и S1 титановыми винтами и штангами (фото 14В). Собака двигалась на второй день после операции, неврологический дефицит отсутствовал.
 |
 |
 |
|
| Фото 14. A) Рентгенограмма в латеральной плоскости Б) КТ-реконструкция в сагиттальной проекции. Бернский зенненхунд (кобель, 6 месяцев) был сбит машиной. Перелом концевой пластины позвонка L7 и подвывих области L7 – S1. В) Фиксация и совмещение позвонков L7 и S1 титановыми винтами и штангами |
|
Кобель, 12 лет, далматин, кастрирован. Прогрессирующая в течение трёх недель хромота на левую тазовую конечность, потеря веса, летаргия.
Результаты клинического обследования. Сильная боль в пояснично-крестцовой области, кифоз, собака практически не опирается на левую тазовую конечность (признак поражения корешка спинномозгового нерва). Коленный рефлекс в норме, сгибательный рефлекс левой конечности снижен. Умеренно снижена проприоцепция левой тазовой конечности.
Диагностическая визуализация. Рентгенография пояснично-крестцовой области не выявила каких-либо значительных нарушений (фото 15A). Дорсальная и сагиттальная реконструкция по данным КТ выявила остеолитические процессы (фото 15Б и В) на левой стороне тела позвонка L7, вероятнее всего, обусловленные злокачественным новообразованием.
Биопсия подтвердила остеосаркому. Проведена эвтаназия.
 |
|
 |
 |
| Фото 15. Далматин (кобель, 12 лет, кастрирован) с болью в пояснично-крестцовой области и сильной хромотой на левую тазовую конечность (не опирается). Высокая вероятность повреждения корешка спинномозгового нерва. A) Рентгенограмма пояснично-крестцовой области не выявила каких-либо значительных повреждений. КТ-реконструкция в Б) дорсальной и В) сагиттальной плоскости выявила остеолитический процесс, затрагивающий левую сторону тела позвонка L7, вероятнее всего обусловленный злокачественным новообразованием |
|
Кобель, 8 лет, золотистый ретривер, кастрирован.
Результаты клинического обследования. Умеренная боль в пояснично-крестцовой области при пальпации, выраженный кифоз. Мышечная атрофия на правой тазовой конечности с умеренно сниженной проприоцепцией. Коленный рефлекс в норме на обеих конечностях, сгибательный рефлекс на левой конечности в норме, на правой — значительно снижен.
Дагностическая визуализация. МРТ в сагиттальной проекции (режим сканирования T2W) выявила ДЛС с дегенеративными процессами и протрузией межпозвонкового диска L7 – S1 (фото 16A). КТ в поперечной проекции выявила утолщение правого корешка спинномозгового нерва S1 (фото 16Б).
Лечение. Выполнена дорсальная ламинэктомия с удалением грыжи МПД 2 типа и корешка S1 c опухолевым поражением (фото 16В и Г). Собака восстановилась, боль в пояснице и неврологический дефицит устранены.
 |
 |
 |
 |
||
| Фото 16. Золотистый ретривер (кобель, 8 лет, кастрирован) с болью в пояснично-крестцовой области, атрофией и парезом правой тазовой конечности. A) МРТ (T2W) в сагиттальной проекции выявила ДЛС, дегенеративные процессы и протрузию МПД L7 – S1. Б) КТ в поперечной проекции выявила утолщение корешка правого спинномозгового нерва S1. В) Дорсальная ламинэктомия с удалением грыжи МПД 2 типа и корешка S1 с опухолевым поражением. Г) Корешок спинномозгового нерва S1 с опухолью оболочки. После операции исчезла боль и неврологический дефицит |
||
Источник: интернет-журнал EJCAP
(№ 22(2), июль 2012).
С разрешения совета FECAVA и
главного редактора журнала EJCAP
http://www.fecava.org/ejcap
Список литературы
1. Meij, B.P. and N. Bergknut, Degenerative lumbosacral stenosis in dogs. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 2010. 40(5): p. 983–1009.
2. Chambers, J., B. Selcer, and J. Oliver, Results of treatment of degenerative lumbosacral stenosis in dogs by exploration and excision. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology, 1988. 3: p. 130–133.
3. Danielsson, F. and L. Sjostrom, Surgical treatment of degenerative lumbosacral stenosis in dogs. Vet Surg, 1999. 28(2): p. 91–8.
4. De Risio, L., et al., Predictors of outcome after dorsal decompressive laminectomy for degenerative lumbosacral stenosis in dogs: 69 cases (1987–1997). J Am Vet Med Assoc, 2001. 219(5): p. 624–8.
5. Kinzel, S., et al., [Cauda equina compression syndrome (CECS): retrospective study of surgical treatment with partial dorsal laminectomy in 86 dogs with lumbosacral stenosis]. Berl Munch Tierarztl Wochenschr, 2004. 117(7–8): p. 334–40.
6. Suwankong, N., et al., Review and retrospective analysis of degenerative lumbosacral stenosis in 156 dogs treated by dorsal laminectomy. Vet Comp Orthop Traumatol, 2008. 21(3): p. 285–93.
7. Axlund, T.W. and J.A. Hudson, Computed tomography of the normal lumbosacral intervertebral disc in 22 dogs. Vet Radiol Ultrasound, 2003. 44(6): p. 630–4.
8. Jones, J.C. and K.D. Inzana, Subclinical CT abnormalities in the lumbosacral spine of older large-breed dogs. Vet Radiol Ultrasound, 2000. 41(1): p. 19–26.
9. Mayhew, P.D., et al., Association of cauda equina compression on magnetic resonance images and clinical signs in dogs with degenerative lumbosacral stenosis. J Am Anim Hosp Assoc, 2002. 38(6): p. 555–62.
10. Suwankong, N., et al., Agreement between computed tomography, magnetic resonance imaging, and surgical findings in dogs with degenerative lumbosacral stenosis. J Am Vet Med Assoc, 2006. 229(12): p. 1924–9.
11. Jones, J.C., C.M. Banfield, and D.L. Ward, Association between postoperative outcome and results of magnetic resonance imaging and computed tomography in working dogs with egenerative lumbosacral stenosis. J Am Vet Med Assoc, 2000. 216(11): p. 1769–74.
12. Janssens, L., Y. Beosier, and R. Daems, Lumbosacral degenerative stenosis in the dog. The results of epidural infiltration with methylprednisolone acetate: a retrospective study. Vet Comp Orthop Traumatol, 2009. 22(6): p. 486–91.
13. Denny, H.R., C. Gibbs, and P.E. Holt, The diagnosis and treatment of cauda equina lesions in the dog. Journal of small animal practice, 1982. 23(8): p. 425–443.
14. Linn, L.L., et al., Lumbosacral stenosis in 29 military working dogs: epidemiologic findings and outcome after surgical intervention (1990–1999). Vet Surg, 2003. 32(1): p. 21–9.
15. Janssens, L., et al., Lumbosacral degenerative stenosis in the dog. Vet Comp Orthop Traumatol, 2000. 13: p. 97–103.
16. Slocum, B. and T. Devine, L7-S1 fixation-fusion for treatment of cauda equina compression in the dog. J Am Vet Med Assoc, 1986. 188(1): p. 31–5.
17. Godde, T. and F. Steffen, Surgical treatment of lumbosacral foraminal stenosis using a lateral approach in twenty dogs with degenerative lumbosacral stenosis. Vet Surg, 2007. 36(7): p. 705–13.
18. Wood, B.C., et al., Endoscopic-assisted lumbosacral foraminotomy in the dog. Vet Surg, 2004. 33(3): p. 221–31.
19. Smolders, L.A., et al., Biomechanical evaluation of a novel nucleus pulposus prosthesis in canine cadaveric spines. Vet J. 2012 May; 192(2): 199–205.
20. Levine, J.M., et al., Adverse effects and outcome associated with dexamethasone administration in dogs with acute thoracolumbar intervertebral disk herniation: 161 cases (2000–2006). J Am Vet Med Assoc, 2008. 232(3): p. 411–7.
21. Johnston, S.A. and S.C. Budsberg, Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and corticosteroids for the management of canine osteoarthritis. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 1997. 27(4): p. 841–62.
22. Young, I.A., et al., The use of lumbar epidural/transforaminal steroids for managing spinal disease. J Am Acad Orthop Surg, 2007. 15(4): p. 228–38.
23. Chambers, J., B. Selcer, and J. Oliver, Results of treatment of degenerative lumbosacral stenosis in dogs by exploration and excision. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 1988. 3: p. 130–133.
24. Lenehan, T. and G. Tarvin, Surgical treatment of cauda equina compression syndrome by laminectomy., in Current Thechniques in Small Animal Surgery, M. Bojrab, Editor. 1998, Lea & Febiger: Philadelphia. p. 859–861.
25. Smith, M., T. Bebchuk, and C. Shmon, An in vitro biomechanical study of the effects of surgical modification upon the canine lumbosacral spine. Vet Comp Orthop Traumatol, 2004. 17: p. 17–24.
26. Quist, J.J., et al., The prevention of peridural adhesions, a comparative long-term histomorphometric study using a biodegradable barrier and a fat graft. J Bone Joint Surg Br, 1998. 80-B: p. 520–526.
27. Trevor, P.B. and e. al, Healing characteristics of free and pedicle fat grafts after dorsal laminectomy and durotomy in dogs. Vet Surg, 1991. 20: p. 282.
28. da Costa, R.C., et al., The effects of free fat graft or cellulose membrane implants on laminectomy membrane formation in dogs. Vet J, 2006. 171(3): p. 491–9.
29. Suwankong, N., et al., Assessment of decompressive surgery in dogs with degenerative lumbosacral stenosis using force plate analysis and questionnaires. Vet Surg, 2007. 36(5): p. 423–31.
30. Smolders, L.A., et al., Pedicle Screw-Rod Fixation of the Canine Lumbosacral Junction. Vet Surg, 2011. In press.
31. Carozzo, C., et al., Transiliac approach for exposure of lumbosacral intervertebral disk and foramen: technique description. Vet Surg, 2008. 37(1): p. 27–31.
32. Slocum, B., L7-S1 fixation-fusion technique for cauda equina syndrome, in Current Techniques in Small Degenerative lumbosacral stenosis part 2, Treatment 22(2) P 34 Animal Surgery, M. Bojrab, Editor. 1998, Lea & Febiger: Philadelphia. p. 861–864.
33. Bagley, R., Surgical stabilization of the lumbosacral joint, in Textbook of Small Animal Surgery, D. Slatter, Editor. 2003, Elsevier Science: Philadelphia. p. 1238–1243.
34. Ven, R.v.d., et al. Assessment of safe corridors for pedicle screw insertion in canine lumbosacral vertebras. in European Veterinary Conference, Voorjaarsdagen. 2009. Amsterdam, The Netherlands.
35. Meij, B.P., et al., Biomechanical flexion-extension forces in normal canine lumbosacral cadaver specimens before and after dorsal laminectomy-discectomy and pedicle screw-rod fixation. Vet Surg, 2007. 36(8): p. 742–51.
36. Hoogendoorn, R.J., et al., Adjacent segment degeneration: observations in a goat spinal fusion study. Spine, 2008. 33(12): p. 1337–43.
37. Yang, J.Y., J.K. Lee, and H.S. Song, The impact of adjacent segment degeneration on the clinical outcome after lumbar spinal fusion. Spine, 2008. 33(5): p. 503–7.
38. Oliver, J.E., Jr., R.R. Selcer, and S. Simpson, Cauda equina compression from lumbosacral malarticulation and malformation in the dog. J Am Vet Med Assoc, 1978. 173(2): p. 207–14.
39. Ness, M., Degenerative lumbosacral stenosis in the dog: a review of 30 cases. J Small Anim Pract, 1994. 35: p. 185–190.
40. Watt, P.R., Degenerative lumbosacral stenosis in 18 dogs. Journal of Small Animal Practice, 1991. 32(3): p. 125–134.
СВМ № 2/2013