I. Uhrikova, K. Machackova, L. Rauserova-Lexmaulova, K. Rehakova, J. Doubek
Faculty of Veterinary Medicine, University of Veterinary and Pharmaceutical Sciences, Brno, Czech Republic
Синдром острого расширения и заворота желудка (СОРЗЖ) является потенциально жизнеугрожающим состоянием. Пространственные изменения в желудке и проксимальном отделе кишечника приводят к уменьшению притока крови к этим органам и окружающим тканям и их механическому сдавливанию [4]. Клетки выделяют алармины и другие медиаторы, тем самым инициируя синдром системного воспалительного ответа (ССВО) [1, 5]. В течение ССВО система гемостаза подвергается влиянию различных процессов, таких как снижение активности противосвёртывающих факторов плазмы (белок С, белок S, антитромбин) или повышение регуляции тканевого фактора и ингибитора активатора плазминогена 1 типа. Эти изменения могут повысить активность системы свёртывания крови и фибринолиза с последующим образованием тромбогеморрагического нарушения, называемого диссеминированным внутрисосудистым свёртыванием крови (ДВС) [7]. Неконтролируемое и чрезмерное кровотечение при СОРЗЖ в результате диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС) может послужить причиной усугубления шокового состояния и вызвать осложнения при хирургическом вмешательстве; поэтому своевременная диагностика ДВС наряду с терапевтическим вмешательством может оказать благотворное влияние на лечение и восстановление животного после СОРЗЖ.
Целями данного исследования были сравнить выбранные гемостатические и фибринолитические характеристики здоровых собак и собак с СОРЗЖ, оценить частоту встречаемости ДВС у собак с СОРЗЖ и определить наиболее точные тесты для выявления ДВС у собак с СОРЗЖ.
Материалы и методы
В данное ретроспективное исследование были включены 22 собаки с острым расширением и заворотом желудка, доставленные в клинику мелких домашних животных Университета ветеринарных и фармацевтических наук, Брно, Чехия. Диагноз был поставлен на основании истории болезни, клинических признаков и радиографических исследований с последующим хирургическим лечением. В исследовании участвовали 13 некастрированных кобелей и 9 нестерилизованных сук, средний возраст которых был 7 лет 0 месяцев (минимальный возраст — 1 год, максимальный — 12 лет 4 месяца) и средний вес 43,6 кг (минимальный вес — 27 кг, максимальный — 80 кг). Среди представленных пород были такие, как родезийский риджбек и бернская горная гончая (n = 4), немецкая овчарка и пиренейская горная собака (n = 2), бассет-хаунд, боксёр, центральноазиатская овчарка, доберман, бразильская фила, немецкий дог, лабрадор ретривер, ротвейлер, сенбернар и веймаранер (n = 1).
Контрольная группа состояла из девяти собак: пяти кобелей и четырёх сук, средний вес которых был 20,2 кг (минимальный вес — 3,5 кг, максимальный — 36 кг) при среднем возрасте 5 лет 9 месяцев (минимальный возраст — 9 месяцев, максимальный — 11 лет). Породы собак контрольной группы включали баварскую горную гончую, богемскую пастушью собаку, бордер-колли, немецкую овчарку, лабрадора ретривера и малого мюнстерлендера (каждая n = 1). Три собаки были помесями пород.
Таблица 1. Параметры гемостаза у собак контрольной группы и собак с синдромом острого расширения и заворота желудка до и после операции
|
Образцы |
Количество |
ПТВ (с) |
АЧТВ (с) |
ФБ (г/л) |
ПДФ (мг/л) |
|||||
|
сред- |
min- |
сред- |
min- |
сред- |
min- |
сред- |
min- |
сред- |
min- |
|
|
До |
229 |
86– |
12,3 |
7,5–15.6 |
20,0* |
16,1–45,9 |
2,7 |
0,6–6,3 |
12,5* |
2,5– |
|
После |
150*f |
4– |
14,6*f |
9,9–31,4 |
24,6*f |
17,0–110,9 |
1,3*f |
0–3,4 |
12,5* |
2,5– |
|
Контроль |
264 |
196– |
10,7 |
9,0–12,8 |
17,5 |
16,4–19,6 |
2,4 |
1,6–3,5 |
2,5 |
2,5– |
* Существенные различия с собаками контрольной группы (P < 0,05).
f Существенные различия с образцами крови, взятыми до операции (P < 0,05).
ПТВ — протромбиновое время; АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время; ФБ — концентрация фибриногена;
ПДФ — продукты распада фибрина/фибриногена.
Премедикация всех собак выполнялась с помощью внутривенного введения мидазолама 0,2 мг/кг (Dormicum, Roche Praha, s.r.o., Чехия), буторфанола 0,4 мг/кг (Butomidor, Richter Pharma, Австрия) или бупренорфина 0,005 мг/кг (Vetergesic, Reckitt Beckiser Healthcare, Великобритания) и кетамина 2 мг/кг (Narkamon, 5% a.u.v. inj., Spofa a.s., Чехия); а для введения в наркоз использовался пропофол (Norofol 1%, Norbrook Laboratories Limited, Германия). Наркоз поддерживался ингаляционной смесью кислорода, воздуха и изофлюрана (Isoflurane Nicholas Piramal India Ltd., Великобритания) при искусственной вентиляции лёгких. Для всех пациентов, в соответствии с их индивидуальными потребностями, было применено хирургическое лечение с декомпрессией и раскручиванием желудка и выполнением гастропексии. Никто из пациентов не получал переливания крови. В случаях неоперабельного некроза желудка пациенты подвергались эвтаназии.
Сбор проб крови и анализ
Взятие образцов крови проводилось до (образец А) и после операции (образец Б) из яремной вены в пробирки, содержащие цитрат и ЭДТА (Dispolab, s.r.o., Чехия). Среднее время между сборами образцов А и Б составляло 1,5 часа. У невыживших собак сбор крови проводили непосредственно перед эвтаназией. Общее клиническое исследование крови с ЭДТА проводилось в течение 15 минут с помощью автоматического гематологического импедансного анализатора (Celtac alpha, Nihon Kohden, Япония). Кровь с цитратом была незамедлительно подвергнута центрифугированию (3000 об/мин, 15 минут) и помещена на хранение при 20оС до выполнения анализа (максимальный срок хранения составлял 2 недели). Измерения протромбинового времени (ПТВ; Tromboplastin-S, Dialab, s.r.o., Чехия), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ; APTT-S, Dialab, s.r.o., Чехия; 0,025M CaCl2, Dr. Kulich Pharma, s.r.o., Чехия) и анализ фибриногена (ФБ; Bovinni trombin 100 NIH IU/ml, Dialab, s.r.o., Чехия) проводились на двухканальном анализаторе (Coatron M2, Teco, Германия) в соответствии с инструкциями производителя. Продукты деградации фибриногена/фибрина (ПДФ) измеряли с помощью реакции латекс-агглютинации (Diagnostica Stago, s.a.s., Франция).
Система количественных показателей
Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови диагностировали, если выполнялись четыре или более критериев: низкое количество тромбоцитов (< 200 x 109/л), повышенное протромбиновое время (> 13 с), повышенное активированное частичное протромбиновое время (> 19,5 с), пониженный уровень фибриногена (< 1,5 г/л) и повышенное количество продуктов деградации фибриногена/фибрина (> 10 мг/л). Данные критерии были взяты из Machida et al. (2010) [2] и скорректированы в соответствии с нашими референтными значениями и результатами контрольной группы. Склонность к развитию кровотечений оценивалась как положительная или отрицательная, основываясь на субъективной оценке во время операции.
Статистический анализ
Данные исследований были обработаны с помощью программы Statistica 6.0 (StatSoft, Inc., США). Для проведения сравнений между контрольной группой и пациентами использовали U-тест Манна-Уитни. Чтобы сравнить пробы А и Б применялся тест Уилкоксона. Степень значимости показателей была задана как P < 0,05, если не было установлено иначе. Результаты даны в виде средних значений.
Таблица 2. Сравнение гемостатических параметров пациентов с и без диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови до и после операции
|
Образцы |
Количество |
ПТВ (с) |
АЧТВ (с) |
ФБ (г/л) |
ПДФ (мг/л) |
|||||
|
сред- |
min- |
сред- |
min- |
сред- |
min- |
сред- |
min- |
сред- |
min- |
|
|
До |
229 |
86– |
12,3 |
7,5–15.6 |
20,0* |
16,1–45,9 |
2,7 |
0,6–6,3 |
12,5* |
2,5– |
|
После |
150*f |
4– |
14,6*f |
9,9–31,4 |
24,6*f |
17,0–110,9 |
1,3*f |
0–3,4 |
12,5* |
2,5– |
|
Контроль |
264 |
196– |
10,7 |
9,0–12,8 |
17,5 |
16,4–19,6 |
2,4 |
1,6–3,5 |
2,5 |
2,5– |
* Существенные различия между ДВС-отрицательными и ДВС-положительными собаками (P < 0,05). Параметры даны в виде средних значений; до/после — отбор пробы до/после операции; ПТВ — протромбиновое время; АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время; ФБ — концентрация фибриногена; ПДФ — продукты распада фибрина/фибриногена; чувствительность/специфичность — чувствительность/специфичность к развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), если параметры превышают пороговые референтные показатели (количество тромбоцитов ниже порогового значения).
Результаты
Различия лабораторных профилей между собаками контрольной группы и пациентами были замечены в обоих образцах крови А и Б. До операции существенно различались только показатели АЧТВ и ПДФ (таблица 1). После операции значительные различия присутствовали во всех измеренных параметрах. Образцы А и Б существенно отличались друг от друга по всем параметрам, кроме ПДФ. До операции условия наличия ДВС не выполнялись ни у одной собаки. После проведения операций ДВС было диагностировано у 13 собак (59%). В группе не-ДВС одна собака не выжила (11%) и три собаки перенесли спленэктомию (33%). В группе ДВС не выжили четыре собаки (31%), три выживших собаки с некрозом желудка перенесли гастротомию и спленэктомию (23%) и двум собакам была сделана спленэктомия (15%).
Склонность к кровотечению отмечалась у 22% собак в не-ДВС группе и у 54% участников в ДВС группе. До операций между ДВС и не-ДВС группами наблюдались существенные различия в показателях АЧТВ (26,6 с против 19,7 с, P < 0,01) и концентрации фибриногена (1,0 против 2,1 г/л, P < 0,05) (таблица 2). После операций группы существенно отличались друг от друга по всем исследуемым параметрам (P < 0,05), кроме количества тромбоцитов и ПДФ.
До операции наивысшая чувствительность и специфичность к развитию ДВС была отмечена у АЧТВ и ПТВ с результатами в 77% и 88% соответственно. Подобная чувствительность также была достигнута при измерении ПДФ (таблица 2). После операции показателями с наиболее высокой чувствительностью были АЧТВ и ПТВ, оба с 92%, в то время как показатель концентрации фибриногена отличался наиболее высокой специфичностью (88%).
Обсуждения
Одним из главных осложнений при СОРЗЖ является повышенный риск развития диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови, которое может стать причиной дальнейшего прямого и непрямого повреждения органов. Аномальные показатели гемостаза у собак с СОРЗЖ уже были описаны ранее [3], и наше исследование подтвердило значительные различия в параметрах гемостаза и фибринолиза между собаками контрольной группы и собаками с СОРЗЖ.
Millis et al. (1993) [3] диагностировали животное как ДВС-положительное, если выполнялись три или более критериев: увеличенное АЧТВ, увеличенное ПТВ, тромбоцитопения, гипофибриногенемия, повышенный ПДФ и пониженный антитромбин (АТ). Таким образом, в исследовании Millis et al. (1993) [3] 40% собак были признаны ДВС-положительными. Если бы мы использовали данные критерии в нашем исследовании, то ДВС было бы диагностировано у 36% собак до операции. Следовательно, мы можем заключить, что частота встречаемости ДВС была сходной.
Что касается диагностических тестов, то наиболее высокая чувствительность и специфичность в прогнозировании ДВС была достигнута при измерении АЧТВ, 77% и 88% соответственно. После проведения операций наиболее высокую чувствительность показывали параметры АЧТВ и ПТВ, оба по 92%. Общеизвестно, что ПДФ и АТ являются наиболее надёжными лабораторными тестами для выявления ДВС. Мы не проводили измерения АТ, однако до операции повышенный ПДФ вкупе с увеличенным АЧТВ были единственными существенными различиями между лабораторными профилями пациентов и собак контрольной группы. Так как у собак с СОРЗЖ вряд ли можно встретить иные причины усиления кровотечения, кроме ДВС, то АЧТВ можно считать хорошим лабораторным индикатором повышенного риска развития ДВС.
Millis et al. (1993) [3] пришли к заключению, что ПДФ, АЧТВ и АТ являлись наиболее пригодными показателями для прогнозирования некроза желудка. Однако в нашем исследовании существенные различия между собаками с некрозом желудка (n = 7) и без него (n = 15) отмечались только в показателе количества тромбоцитов (данные не показаны). В данном исследовании пониженный показатель количества тромбоцитов имел специфичность 86%, в то время как специфичности ПДФ и АЧТВ были 29% и 61% соответственно. Тем не менее повышенное АЧТВ и ПДФ и пониженное количество тромбоцитов были наиболее чувствительными параметрами для выявления некроза желудка (АЧТВ 86%, ПДФ и количество тромбоцитов 71%).
Взаимосвязь между параметрами гемостаза и исходом заболевания не были изучены из-за малого количества невыживших собак (n = 5). В работе Vlasin et al. (2004) [6] о ДВС наиболее надёжными прогностическими факторами исхода болезни назывались АТ и тромбиновое время, в то время как количество тромбоцитов и концентрация фибриногена были менее чувствительными. Уровни ПДФ оказались бесполезными при определении прогноза заболевания. Поскольку большинство погибших собак принадлежало к группе пациентов с некрозом желудка (4 из 7 собак), мы сходимся во мнении, что пониженное количество тромбоцитов может оказаться полезным параметром для определения исхода заболевания.
Подводя итог вышесказанному, мы обнаружили значительные различия параметров гемостаза между собаками контрольной группы и собаками с острым расширением и заворотом желудка и определили, что до и после операции наиболее чувствительным параметром при ранней диагностике ДВС являлся АЧТВ.
Литература
1. Keel M, Trentz O (2005): Patophysiology of polytrauma. Injury 36, 691–709.
2. Machida T, Kokubu H, Matsuda K, Miyoshi K, Uchida E (2010): Clinical use of D-dimer measurement for the diagnosis of disseminated intravascular coagulation in dogs. Journal of Veterinary Medical Science 72, 1301–1306.
3. Millis DL, Hauptman JG, Fulton RB (1993): Abnormal hemostatic profiles and gastric necrosis in canine gastric-dilatation volvulus. Veterinary Surgery 22, 93–97.
4. Monnet E (2003): Gastric dilatation-volvulus syndrome in dogs. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 33, 987–1005.
5. Uhrikova I, Rehakova K, Rauserova-Lexuamlova L, Doubek J (2011): Initial HMGB1 values in dogs with gastric dilatation and volvulus – a pilot study. Veterinary Clinical Pathology 40, 587.
6. Vlasin M, Rauser P, Fichtel T, Novotny J (2004): Disseminated intravascular coagulopathy of the dog. Acta Veterinaria Brno 73, 497–505.
7. Wada H (2004): Disseminated intravascular coagulation. Clinical Chemistry Acta 344, 13–21.
Источник: Veterinary Medicina 58, 2013 (11). This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/ licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited
СВМ № 5/2014