Роль коваля в лечении приобретённых флексорных деформаций конечностей
Simon J. Curtis
The Forge Moulton Road, Newmarket, UK
Контрактура глубокого пальцевого сгибателя
Копытно-пальцевую ось, или ось пальца (ОП), нередко путают с углом копыта. ОП — это соосность всех трёх фаланг пальца с дорсальной стенкой копыта (капсулы, или рогового башмака). У жеребят в норме ОП составляет 60° или 65° по отношению к линии горизонта. У взрослых лошадей этот угол уменьшается до 50–55°. Большой угол (свыше 60°) необязательно означает, что у жеребёнка имеется приобретённая флексорная деформация конечностей (ФД) или торцовое копыто. При контрактуре глубокого пальцевого сгибателя (ГПС) происходит флексия сустава копыта, и ось пальца обретает излом кпереди (фото 1).
Характерные признаки приобретённых флексорных деформаций конечностей, затрагивающих глубокий пальцевый сгибатель:
- Шаг отрывистый («ходульный»).
- Опора только на зацеп — пяточная часть копыта не касается земли. Чрезмерное отрастание пяточной части копыта.
- Излом копытно-пальцевой оси, или ОП кпереди.
- Чрезмерное стирание рогового башмака на зацепе.
- Вогнутая дорсальная стенка копыта.
Торцовое копыто — это конечное проявление деформации конечности по причине контрактуры глубокого пальцевого сгибателя. Следует учесть, что торцовое копыто является следствием, а не причиной заболевания — контрактуры ГПС. Торцовое копыто имеет сходство с хроническим ламинитом, и во многом ставит перед ковалём те же проблемы биомеханики опорно-двигательного аппарата. Целью расчистки и ковки в данном случае является восстановление нормальной соосности и формы копыта, что предотвращает хроническое становление торцовой позиции и, следовательно, причины постоянной хромоты.
Характерными признаками торцового копыта являются:
- Излом оси пальца кпереди.
- Угол наклона дорсальной стенки копыта по отношению к линии горизонта на 65° и выше.
- Вогнутая дорсальная стенка рогового башмака (не путать с «копытом жеребёнка»).
- Пяточная часть копыта отрастает быстрее, чем зацеп.
- Венчик занимает почти горизонтальное положение.
- Ростовые кольца расходятся по направлению к пяточной части копыта.
- Копыто по сравнению с таковым противоположной конечности узкое и сжатое.
- С подальной поверхности форма копыта скорее овальная, нежели округлая.
- Боковые бороздки стрелки более глубокие, чем в норме.
- Подальная поверхность, располагающаяся дорсально по отношению к верхушке стрелки плоская или выпуклая.
- Атрофия стрелки.
- Расслоение по белой линии, плохое качество рога в области зацепа.
- Рентгенографически в боковой проекции выявляют ротацию копытной кости по отношению к роговой капсуле (роговому башмаку) и изменения, в том числе литические, по дорсодистальному краю венечной кости.
Действие коваля в лечении контрактуры сухожилия глубокого пальцевого сгибателя
Действия коваля должны быть направлены на коррекцию флексорной деформации конечностей — копытно-пальцевого сочленения. Придания ему первоначального положения — нормальной соосности. У лошадей с нормальной подвижностью суставов опускание пяточной части копыта приводит к увеличению угла, наклону второй фаланги третьего пальца — венечной кости («бабки») — и таким образом создаётся излом оси пальца по направлению кзади. Поднятие пяточной части копыта уменьшает угол наклона венечной кости, создавая излом оси пальца кпереди. Такой способ изменения оси за счёт мастерства коваля используется при коррекции дорсокаудального дисбаланса у взрослых лошадей, т.е. синдрома «длинный зацеп — низкие «пятки». В соответствии с этим в случаях, когда приобретённая контрактура приводит к излому оси пальца кпереди, показано восстановление соосности путём изменения высоты пяточной части копыта. В самых лёгких случаях такая расчистка позволяет добиться «обратной ротации» рогового башмака и копытной кости. В наиболее тяжёлых случаях, особенно когда пяточная часть копыта уже не касается земли, излом линии кпереди происходит за счёт эффекта флексии глубокого пальцевого сгибателя. Ниже описаны четыре возможных пути лечения контрактур сухожилия глубокого пальцевого сгибателя.
 |
 |
| Фото 1. Торцовое копыто: II степень | Фото 2. Алюминиевая подкова с акриловым расширением в зацепе |
Механическое восстановление копытно-пальцевой оси путём одной расчистки или в сочетании с ортопедической ковкой
В случаях, когда деформации конечностей приводят к излому линии пальца кпереди, а пяточная часть рогового башмака сохраняет контакт с грунтом (торцовое копыто) или слегка приподнята, то часто прибегают к радикальной расчистке этой «пятки», полагая, что под действием веса тела жеребёнка, когда зацеп является точкой опоры, копыто и/или копытно-пальцевая ось подвергнутся выпрямлению. Такие действия были предприняты в первом случае данного сообщения. Однако нелогично было бы считать, что при значительной контрактуре, когда «пятки» уже оторваны от земли (несмотря на действие веса животного), увеличение просвета между пяточной частью копыта и грунтом за счет расчистки позволит обратить этот процесс вспять. Напротив, возросшее при этом натяжение со стороны сухожилия передаётся на собственно дермальный слой дорсальной стенки копыта и дистальную часть дорсального края копытной кости.
На протяжении многих лет для восстановления деформации конечности — копытно-пальцевой оси — путём придания дополнительной механической силы в этом случае применяли подковы с расширением в области зацепа. К ним относятся подковы типа «лебединая шея», которые традиционно изготавливают из стали. В этой подкове расширение направлено вперёд и немного вверх, затем дорсально и заворачивается вверх и назад, обеспечивая опору на дорсальную стенку копыта. Обоснованием применения такой подковы является то, что рычажные силы от подошвенной части зацепа частично передаются на более прочную дорсальную стенку. Помимо этого снижается вероятность приподнятия пяточной части подковы под воздействием тех же сил. В более современном варианте подкову «лебединая шея» изготавливают из алюминия, а расширение передаёт давление на дорсальную стенку через специальную акриловую вставку. Такая подкова легче стальной, проще в изготовлении, а за счёт акриловой вставки давление распределяется по более значительной площади. Альтернативой в настоящее время стали доступные клеевые подковы. Современные клеевые подковы очень лёгкие и позволяют избежать применения гвоздей в работе с маленькими и, возможно, уже повреждёнными копытами (фото 2).
Автор считает, что подковы с расширенным зацепом, при разумном их применении, играют определённую роль в лечении приобретённых деформаций конечностей флексорной природы. Если же производится радикальная расчистка пяточной части копыта с одновременным применением такой подковы, усиливающаяся рычажная сила увеличивает натяжение глубокого пальцевого сгибателя. Это натяжение действует внутри копыта и, вполне вероятно, может привести к дополнительным изменениям в дермальной части дорсальной стенки рогового башмака и в самой копытной кости. Даже если удаётся полностью поставить подошвенную часть копыта на землю, тянущей силы со стороны сухожилия глубокого сгибателя может оказаться достаточно, чтобы поддерживать ротационное нарушение соосности пальцевых фаланг. И в этих случаях копытная кость внутри рогового башмака подвергнется ещё большей ротации. Следовательно, данный способ в лечении первичной проблемы, т.е. контрактуры сухожилия, неэффективен. Применение только ортопедической ковки без пересмотра рациона, и в особенности ограничения двигательной активности, увеличивает риск развития упоминавшихся выше осложнений.
Защита капсулы (копыта, рогового башмака) и копытной кости (третьей фаланги)
При деформацции конечностей и контрактурах сухожилия глубокого пальцевого сгибателя основная нагрузка ложится на зацеп. Последний чрезмерно изнашивается с возможным повреждением дермальной части копыта. Соединение дорсальной стенки копыта с копытной костью ослабевает за счёт разрывов в дермальной части первого с последующим разрушением его сосочкового слоя — белой линии на уровне стенки и подошвенной части, а также изменением формы и лизисом копытной кости.
Прикрепляемые гвоздями алюминиевые подковы обеспечивают защиту копыт, но трудны в применении в связи с недостаточной толщиной стенки рогового башмака. Клеевые подковы лишены этих недостатков. Клеевые подковы с манжетами (Далмеровские) не только защищают копыто, но и перераспределяют давление.
Консервативная расчистка
В наименее тяжёлых случаях деформации конечностей, когда «пятки» сохраняют контакт с землёй, может быть предпринята ограниченно расчищенная часть области «пятки». Выбирают лишь небольшое количество рога и затем осматривают жеребёнка в покое и во время проводки шагом, чтобы определить характер копытно-пальцевой оси, а также наличие контакта пяток с грунтом. Если ось все ещё остаётся изломанной кпереди, а пяточная часть копыта касается земли, можно ещё немного уменьшить её высоту. Однако если после первой же расчистки образовался зазор между «пятками» и грунтом, а жеребёнок ходит опираясь на зацепы, то от повторной расчистки следует воздержаться. При условии нормального контакта «пяток» с грунтом расчистку можно повторить через неделю; двигательную активность в этот период необходимо ограничить.
Автор считает, что наиболее эффективное исправление приобретённых флексорных деформаций достигается путём немедленной, но консервативной коррекции. Наилучшие результаты бывают в тех конных заводах, где все поголовье находится под постоянным наблюдением, а соответствующие действия предпринимаются при малейших признаках заболеваний («ходульной» походке, изломе копытно-пальцевой оси кпереди). Эти действия включают в себя изменение рациона в сторону снижения, отдых в деннике и ограниченную расчистку «пяток» до тех пор, пока не произойдёт вытяжение сухожилия глубокого пальцевого сгибателя. Следующим этапом является восстановление соосности копыта с остальными элементами конечности. Следование этим рекомендациям позволяет значительно снизить случаи появления хронического торцового копыта.
Ортопедическое лечение при десмотомии добавочных сухожильных головок
Работа коваля по коррекции постава при десмотомии дистальной добавочной головки сухожилия является неотъемлемой составляющей. После проведённой операции по устранению деформации конечности, независимо от стадии заболевания, усилия коваля должны быть направлены на выпрямление оси копытно-пальцевого сочленения. Так, при торцовом копыте «пятки» подвергают радикальной расчистке. В этих случаях, как правило, для нормализации оси нет необходимости в применении подков с уширением в зацепе.
Важно помнить, что торцовое копыто является следствием, а не причиной приобретённой деформации флексора (сгибателя). Для упреждения развития торцового копыта или коррекции нарушения постава дистальной части конечности необходимо успешное применение этиопатогенетической терапии.
Иногда цели корректирующей расчистки и ковки путают с их возможностями. В самых лёгких случаях флексорных деформаций конечностей единственными признаками заболевания могут быть изменения рогового башмака. Даже незначительно большее, чем в норме, натяжение ГПС под действием веса жеребёнка акцентируется на зацеп, что приводит к чрезмерному его износу. В пяточной части, даже если кажется, что контакт с грунтом сохранен, давление снижено, и ответной реакцией является быстрое отрастание рога. Таким образом, капсула, или так называемый роговой башмак, продолжает выполнять свои основные функции. Происходит компенсация дисбаланса, вызванного несоответствием длины сухожилия и костей, вес при этом равномерно распределяется по копыту и устраняется постоянная нагрузка на сухожилие.
Когда мы впервые сталкиваемся с приобретённой флексорной деформацией конечности, особенно если «пятки» уже успели отрасти, трудно избежать соблазна незамедлительного проведения расчистки. Однако для устранения основной деформации необходимо как можно скорее попытаться вернуть ось пальца в нормальное состояние. Если же между «пятками» и грунтом имеется зазор, не следует начинать с их расчистки сразу. Вместо так называемого «опускания пяток» такая расчистка приведёт прямо к противоположному результату: при дальнейшем уменьшении контакта увеличивается сила натяжения со стороны глубокого сгибателя, особенно при физических нагрузках, что может приводить к ротации копытной кости внутри рогового башмака с вытекающими, как сказано выше, последствиями. Иногда опустить «пятки» удаётся принудительно, что рассматривается как успех; но фаланги пальца при этом остаются в первоначальном положении, и излом оси пальца сохраняется.
В идеальном случае такое нарушение распознается на ранней стадии, т.е. до того, как дорсальная стенка копыта примет отвесное положение или разовьётся торцовый постав. Такого жеребёнка держат в деннике, изменив и ограничив кормление. До стабилизации состояния производят лишь минимальную расчистку «пяток» рашпилем. Рашпилевание повторяют еженедельно.
 |
Фото 3. Контрактура ППС вызвала «подламывание» кпереди путовых суставов |
Контрактура поверхностного пальцевого сгибателя (ППС)
Эта флексорная деформация конечностей, проявляющаяся «подламыванием» кпереди в путовом суставе, развивается в возрасте старше 6 месяцев. Ее легко отличить от контрактуры глубокого пальцевого сгибателя по характерному поставу конечности. При поражении сухожилия поверхностного пальцевого сгибателя копыто сохраняет нормальный контакт с грунтом, а путо, или путовая кость (бабка, или первая фаланга пальца), оказывается приподнятой, что приводит к излому копытно-пальцевой оси кзади (фото 3).
Как традиционно, так и в наши дни действия коваля заключаются в поднятии «пяток» и расширении подковы в зацепе: первое ослабляет натяжение сухожилия, приводя к опусканию путового сустава, второе предотвращает его дальнейшее «подламывание».
Поднятие пяточной части копыта при контрактурах ППС ни в коей мере не является новой идеей (Dollar, 1898) [1]. И, хотя собственный опыт здесь несколько ограничен, приходилось наблюдать улучшение состояния при применении этого метода. Интересно, что на протяжении многих лет поднятие «пяток» являлось общепризнанным методом в исправлении контрактуры поверхностного пальцевого сгибателя, но лишь недавно его начали применять при контрактуре глубокого пальцевого сгибателя. Считают, что глубокий пальцевый сгибатель также испытывает дополнительное натяжение при высоком положении путового сустава, а причиной того, что «пятки» сохраняют контакт с грунтом, является его общее укорочение от начала до места соединения с копытной костью за счёт изменения угла путового сустава. Иными словами, за счёт того, что под воздействием натяжения поверхностного пальцевого сгибателя путовый сустав приподнимается, снижается натяжение глубокого сгибателя и не происходит усиленного сгибания в копытном суставе.
Эффективное ортопедическое лечение гипофлексии сухожилий (выраженной экстензии пальца) у жеребят
Слабость сухожилий — сгибателей считают обыденной проблемой у новорождённых жеребят. Встречается разная степень тяжести, в наиболее тяжёлых случаях жеребёнок опирается на пальмарную/плантарную поверхность первой фаланги и путового сустава (фаланго-пястного сочленения), а зацеп оказывается направленным вверх. Наиболее часто это встречается у жеребят недоношенных или имевших нарушения внутриутробного развития, а также при системном заболевании. Преимущественно поражаются тазовые, хотя у недоношенных эту проблему можно наблюдать на всех четырёх конечностях. При гипофлексии (иными словами, гиперекстензии пальцевых фаланг) биомеханические силы тянут копыта вперёд, зацепами вверх (фото 4). В относительно лёгких случаях заболевание проходит самостоятельно, хотя мякиши пяточной части копыта при этом нуждаются в защите во избежание образования пролежней. Действия коваля направлены на расчистку «пяток» для обеспечения большей площади опоры и предотвращения давления на мякиши пяточной части копыта. В более тяжёлых случаях этого оказывается недостаточно, и тогда применяют ортопедические подковы, прикрепляемые клейкой лентой, гвоздями или клеем [1, 3].
Использование клейкой ленты не даёт удовлетворительных результатов и может приводить к сжатию копыта. Специальные гвозди требуют особого навыка для изготовления их вручную; к тому же остаётся риск повредить дермальный слой копыта. При отрыве такой подковы обычно повреждается стенка копыта.
 |
|
| Фото 4. Случай слабости сухожилий; зацепы направлены вверх | Фото 5. Коррекция слабости сухожилий подковами с каудальным расширением. Вследствие незначительного путового варуса левой передней конечности алюминиевую пластину обрезали так, чтобы обеспечить дополнительную латеральную поддержку |
Лечение и ортопедическая коррекция
Для ортопедической коррекции деформации конечностей в стоячем положении жеребёнку вводят внутривенно 1 мл домоседана (Domosedan, Pfizer Ltd, Kent) и 1 мг буторфанола (Torbugesic, Willow Francis Veterinary, West Sussex). Задние копыта подвергают обычной расчистке, т. е. снимают избыточный рог с подошвы, заворотных стенок, стрелки и края. Венчик защищают эластопластом или любым другим бинтом. Любые открытые повреждения мякишей «пяток» обрабатывают аэрозолем — террамицином (Pfizer Ltd, Kent).
Подковы с каудальным расширением изготавливают из алюминиевых пластин толщиной 6 мм. Вырезают два удлинённой формы треугольника размерами приблизительно 75х150 мм. Острую часть загибают на расстоянии примерно 30 мм от её вершины так, чтобы угол наклона совпадал с углом наклона дорсальной стенки копыта. На дорсальную стенку и подошву наносят композитный материал для реконструкции копыта (Equilox, Atlantic Equine, Rugby). Получившуюся подкову с дорсальным расширением помещают на копыто, закрепляют ещё одним слоем композитного материала и для более прочной фиксации оборачивают тканью. Композиционный материал разглаживают. Последний ни в коем случае не должен попадать на травмированные участки. Дожидаются схватывания материала и затем ногу жеребёнка ставят на землю [4,5]. После лечения жеребёнка рекомендуется выпускать в леваду с твёрдым грунтом на 10 минут четыре раза в день (фото 5).
Через месяц жеребёнка с деформацией конечностей осматривают повторно. Обе подковы снимают и расчищают копыта. Если произошло улучшение постава как в покое, так и во время движения жеребёнок больше не нуждается в ортопедической поддержке; в этом случае можно выпускать его в приконюшенную леваду. Иногда возникает необходимость продолжить курс лечения ещё в течение трёх-четырёх недель, и лишь исключительные случаи требуют трёхкратного применения этих подков.
Обсуждение
Несмотря на то что у большинства жеребят, страдающих слабостью сухожилий сгибателей, создание соответствующих условий приводит к спонтанному улучшению, в отдельных случаях проблема деформации конечностей остаётся на прежнем уровне в течение первых недель жизни. Важно помнить, что двигательные нагрузки у таких жеребят должны быть строго дозированными во избежание отрывного перелома сесамовидных костей как следствия дорсофлексии путового сустава. Подковы с каудальным расширением в тяжёлых и упорных случаях считаются средством выбора [2,3], хотя метод их прикрепления не является идеальным.
Изложенный здесь способ в сравнении с остальными методами по ряду причин имеет преимущества:
- нет опасности инфицирования (тогда как использование гвоздей у жеребят сопровождается риском);
- подковы получаются очень лёгкими;
- фиксация подков оказывается надёжной, способной выдержать вес жеребёнка;
- способ нетруден в исполнении и не требует специальных кузнечных навыков. Такие подковы можно за считанные минуты изготовить на месте без применения каких-либо сложных инструментов. А простота метода подразумевает и экономические преимущества;
- эти подковы не ограничивают копыто и не нарушают кровоснабжение, как это иногда бывает при использовании клеевых подков или бинтования.
Литература
1. Adams’ R., Stashak T.S. Lameness in Horses 4th Ed. (1990).
2. Adams’ R. Non-infectious orthopaedic problems in equine clinical neonatatology (1990) P. 355-357.
3. Leitch M. Musculoskeletal disorders in neonatal foals. Vet Clinics, North America (1985) Vol. 1. No. 1 P.198-199.
4. Dalric, B1-B2, Brooks Lane Smithy, Middlewich CW10 0JH.
5. Equilox, Atlantic Equine, Calcutt House, Flecknoe, Rugby, CV23 8AU.
Источник: материал предоставлен Конским ветеринарным объединением и печатается с разрешения Всемирной конской ветеринарной ассоциации (WEVA). Перевод с англ. яз. — Ольга Смоленская-Суворова. Редакция — Екатерина Забегина.
СВМ № 5/2010