Наталья Зуева, к.б.н., Александра Галямина, ветеринарная клиника «Центр», Москва
В статье использованы фото авторов
Описание клинического случая
На приём в клинику была доставлена собака породы брюссельский грифон, возраст — 14 месяцев, некастрированный самец. Причина обращения: периодическая рвота белой пеной с примесью кормовых масс и вкраплениями розовых прожилок, хроническая диарея, проявляющаяся неоформленным стулом зелёного цвета с тёмно-чёрными вкраплениями, снижение аппетита с последующим развитием анорексии, прогрессирующее снижение упитанности, вялость, умеренная периодическая гипертермия (максимальная ректальная температура 39,8°С). На момент обращения продолжительность болезни составляла около 2 месяцев. В ходе физикального обследования было установлено: кахексия, западение брюшных стенок, при пальпации живота – брюшная стенка умеренно напряжена, болезненность в области левого подреберья и кишечника, петли кишечника напряжены, в области мезогастрия пальпируется подвижное, болезненное, объёмное образование размером 2–3 см × 1 см.
Лабораторные тесты выявили наличие гипоальбуминемии, гипогликемии, умеренное повышение уровня печёночных трансфераз и щелочной фосфатазы, анемию, лейкоцитоз, сдвиг лейкограммы влево.
Для уточнения диагноза с целью исключения инородного тела кишечника и новообразования брюшной полости собаке было выполнено УЗИ брюшной полости.
УЗИ выполнялось на ультразвуком сканере MyLab 30 в режимах серошкального сканирования и ЦДК. Исследование в В-режиме проводилось линейным датчиком с частотой сканирования 7,5 МГц. Исследование в режиме ЦДК проводилось с частотой сканирования 6,6 МГц. При УЗИ желудка выявлено: расширение полости и метеоризм, просвет не просматривается из-за артефактов реверберации и акустической тени; стенка желудка не утолщена, дифференциация слоёв стенки нечёткая (фото 1), перистальтика сохранена.
Фото 1. Ультрасканограмма желудка в области дна. Сканирование через левую боковую брюшную стенку. Выявлено расширение полости, содержимое просматривается плохо вследствие артефактов реверберации и акустической тени (А), стенка не утолщена, дифференциация слоёв снижена (под стрелкой).
При УЗИ 12-перстной и подвздошной кишки выявлено: значительное утолщение стенки кишки за счёт слизистой оболочки, значительное усиление складчатости слизистой оболочки, «удвоение» стенки (фото 2А, 2Б). Просвет указанных сегментов кишечника расширен, заполнен эхогенными массами (фото 2А), также выявлены участки с анэхогеннным содержимым, перемещающимся при перистальтических сокращениях кишечной трубки, антиперистальтическое перемещение содержимого.
Фото 2А. Ультрасканограмма фрагмента подвздошной кишки. Сканирование через правую боковую брюшную стенку. Продольный ультразвуковой срез. «Удвоение» стенки кишечника (под стрелкой) за счёт повышения складчатости слизистой оболочки, имитация инвагинации кишечника. Содержимое эхогенное
с гипоэхогенными включениями (П).
Фото 2Б. Ультрасканограмма фрагмента подвздошной кишки. Сканирование через правую боковую брюшную стену. Поперечный ультразвуковой срез. «Удвоение» стенки кишечника (под стрелкой) за счёт повышения складчатости слизистой оболочки, имитация инвагинации кишечника.
В режиме ЦДК выявлено значительное усиление васкуляризации стенки кишечника (фото 3).
Фото 3. Ультрасканограмма фрагмента тонкого кишечника. Сканирование через правую боковую брюшную стенку. Поперечный ультразвуковой срез. Дифференцируется складка слизистой оболочки, имитирующая содержимое полости кишечника (указана стрелкой слева). В режиме ЦДК выявляется значительное усиление васкуляризации стенки кишечника.
При УЗИ других отделов тонкого кишечника выявлено равномерное расширение полости до 0,99 см, содержимое полости — неоднородное, дифференциация слоев стенок кишечника снижена (фото 4), перистальтика сохранена.
Толстый кишечник — отклонений от УЗ-нормы не выявлено. При УЗИ печени выявлено: повышение эхогенности паренхимы, умеренная мелкоочаговая неоднородность, ослабление периферического сосудистого рисунка, размеры органа не изменены (фото 5).
В режиме ЦДК выявлено: печёночные вены выражены хорошо, ход сосудов типичный; портальная вена: диаметр не изменён, внутрипечёночные ветви выражены хорошо, ход сосудов типичный, скорость кровотока по ПВ составляет около 14 см/сек. (фото 6).
Желчный пузырь, селезёнка, поджелудочная железа, сальник — отклонений от УЗ-нормы не выявлено. Также выявлено незначительное количество свободной жидкости в брюшной полости (фото 7).
Фото 4. Ультрасканограмма фрагмента тонкого кишечника. Сканирование через левую боковую брюшную стенку. Поперечный ультразвуковой срез. Просвет кишка расширен, заполнен неоднородным гипоэхогенным содержимым (П). Дифференциация слоев стенки снижена (под стрелкой).
Фото 5. Ультрасканограмма печени. Сканирование через левую боковую брюшную стенку. Выявлено повышение эхогенности паренхимы, умеренная мелкоочаговая неоднородность, ослабление периферического сосудистого рисунка.
Фото 6. Ультрасканограмма сосудов печени. Режим ЦДК. Визуализация внутрипечёночных ветвей портальной вены (1) и печёночных вен (2). Внутрипечёночные ветви портальной вены и печёночные вены выражены хорошо, ход сосудов прямолинейный.
Фото 7. Отображение свободной жидкости (А) в брюшной полости.
По результатам обследования собака была направлена на диагностическую лапаротомию. При ревизии органов брюшной полости выявлено: в каудальной части подвздошной кишки пальпируется инородное тело с тяжем (ниткой), продолжающимся в каудальном направлении, подвздошная кишка «нанизана» на нитку, линейное изменение стенки кишечника в виде белого неэластичного тяжа, расположенного вдоль брыжейки кишечника (фиброзные изменения слизистой оболочки вследствие механического воздействия линейного инородного тела) (фото 8), в полости желудка — инородное тело, занимающее 2/3 полости желудка и продолжающееся в 12-перстную кишку. Выполнено: гастро- и энтеротомия. Инородное тело желудка представлено плотным волосяным комком диаметром 7,0 см (фото 9). Инородное тело кишечника представлено трихобезоаром (фото 10). Оба инородных тела были соединены швейной ниткой.
Фото 8. Сегмент подвздошной кишки, изменённый вследствие длительного нахождения в просвете кишки линейного инородного тела (нитки).
Фото 9. Инородное тело желудка — трихобезоар.
Фото 10. Инородное тело кишечника — трихобезоар и швейная нить.
Обсуждение
Ультразвуковая диагностика инородных тел желудочно-кишечного тракта может быть затруднена, за исключением случаев полной непроходимости кишечника, сопровождающихся расширением проксимальных участков кишечника [2, 3]. Скопление газа в желудке в сочетании со скоплением газа и жидкости в отдельном сегменте кишечника может являться маркером наличия инородного тела [1, 3]. В ряде случаев возможна визуализация самих инородных тел, если они имеют типичное ультразвуковое отображение, обусловленное их составом (например, каучуковый мяч имеет ровную куполообразную поверхность и сопровождается артефактом акустической тени) [1,2,3]. Трихобезоары могут иметь типичное ультразвуковое отображение в виде структуры с неровной яркой поверхностью, округлой или вытянутой формы, с чёткой акустической тенью. Стенка кишечника в зоне расположения инородного тела может быть незначительно утолщена. Линейные инородные тела могут быть различного диаметра и контура, чаще визуализируются как гиперэхогенные структуры, продолжающиеся до пилоруса, могут сопровождаться расширением интактного участка кишечника [3]. При перфорации стенки желудка или кишечника развивается перитонит, проявляющийся повышением эхогенности сальника, наличием свободной жидкости, лимфаденопатий брюшных лимфатических узлов. В зоне перфорации стенка желудка или кишечника утолщена, дифференциация слоёв стенок снижена или отсутствует [1, 2].
Применение УЗИ также позволяет оценить функциональное состояние кишечной трубки (интенсивность перистальтики отдельных участков, направленность перемещения кормовых масс, расширение просвета), выявить наличие изменений паренхимы печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, сальника, лимфатических узлов брюшной полости, наличие свободной жидкости.
В представленном клиническом случае при УЗИ было выявлено расширение просвета кишечника как в проксимальных, так и в дистальных по отношению к расположению инородного тела отделах тонкого кишечника. Мы предполагаем, что расширение проксимальных участков в большей степени связано с частичной механической непроходимостью кишечника, вызванной наличием инородного тела и утолщением слизистой оболочки кишечника, в то время как расширение дистальных участков является следствием энтерита и функционального расстройства кишечника.
Сами инородные тела (трихобезоары и швейная нить) не дифференцировались. Отсутствие визуализации трихобезоара в просвете желудка мы связываем с наличием метеоризма и артефактами реверберации и акустической тени, препятствующим детальной визуализации содержимого желудка. Отсутствие визуализации трихобезоара в просвете подвздошной кишки мы связываем с его «маскировкой» химусом. Отсутствие визуализации нити мы связываем с выраженными изменениями слизистой оболочки кишечника и недостаточной разрешающей способностью ультразвука при исследовании в диапазоне применённых частот. Дополнительными ультразвуковыми признаками наличия инородного тела явились метеоризм желудка, антиперистальтическое перемещение содержимого просвета кишечника.
Выраженное изменение слизистой оболочки 12-перстной в виде значительного утолщения и повышения складчатости имитировало инвагинацию кишечника. Однако, отсутствие клинической картины инвагинации (характерно острое течение), сохранение кровотока в стенке кишечника в зоне поражения (при инвагинации наблюдается снижение кровообращения интактного участка кишечника вследствие механического сдавления сосудов) [2] позволили нам с высокой степенью достоверности исключить инвагинацию кишечника из списка дифференциальных диагнозов. Усиление кровотока в стенке 12-перстной кишки мы связываем с наличием выраженного воспалительного процесса, индуцированного наличием линейного инородного тела. Значительное утолщение слизистой оболочки 12-перстной и подвздошной кишки является следствием воспаления и отёка.
Выявленные диффузные изменения печени не являются специфическими и связаны с длительным токсическим воздействием и отёком паренхимы [4]. Наличие свободной жидкости в большей степени обусловлено гипоальбуминемией.
Заключение
В представленном клиническом случае при УЗИ брюшной полости не было выявлено типичных признаков наличия инородного тела в желудке и кишечнике. Значительное утолщение слизистой оболочки тонкого кишечника, «удвоение» стенки кишечника, нечёткая дифференциация слоёв, расширение просвета, антиперистальтическое перемещение содержимого просвета и умеренный метеоризм кишечника указывают на выраженную энтеропатию, проявляющуюся как структрурными, так и функциональными расстройствами. Для вирификации диагноза была выполнена диагностическая лапаротомия, в ходе котрой был поставлен окончательный диагноз: множественные инородные тела желудка и кишечника (трихобезоары, швейная нить), вторичная энтеропатия.
Список литературы
1. Dominique Penninck, Marc-Andre d’Ahjuo, Atlas of Small Animal Ultrasonography, 2008
2. Nyland T.G., Mattoon J.S., Small Animal Diagnostic Ultrasound, 2002
3. Tidwel A.S. Penninck D.G. Ultrasonography of gastrointestinal foreign bodies Vet Radiol Ultrasound 33: 160-169
4. Standarts for Clinical and Histological Diagnosis of Canine and Feline Liver Diseasis, 2006
СВМ № 5/2013