А.-Лёго Брамий, Д. Россетти и С. Скотти
Адаптированность терапии к опухолям полости рта зависит от их природы (доброкачественные или злокачественные), а также стадии развития.
Классификация TNM (Т — первичная опухоль, N — регионарный лимфатический узел, М — метастазы) для опухолей полости рта даёт возможность провести адекватную терапию.
Таким образом, можно рассматривать три способа лечения, которые выстраиваются в следующем порядке:
- терапевтическая хирургия достаточна для большей части доброкачественных опухолей полости рта;
- медикаментозная паллиативная терапия необходима для неоперабельных опухолей;
- хирургическое и медикаментозное лечение с терапевтической или паллиативной целью при злокачественном новообразовании.
Иссечение образования часто считают первым подходом в решении данной проблемы, но это не всегда становится возможным или достаточным. Химиотерапия, радиотерапия или иммунотерапия при этом могут дополнять друг друга или носить сочетанный характер.
Хирургическое лечение опухолей полости рта
Когда опухоль полости рта ещё не метастазирует, то хирургическое вмешательство считается приоритетным способом лечения (J.H. Carolyn, 2007). Согласно локализации повреждения могут быть проведены: максилэктомия, мандибулэктомия или глоссэктомия.
Мандибулэктомия
Мандибулэктомия — это один из приоритетных методов лечения новообразований, локализующихся в нижней челюсти (A.S. Brichant, 2004). Оно может быть консервативным в случае доброкачественного нарушения или при ранней диагностике некоторых злокачественных новообразований. Тем не менее анатомическая сложность и агрессивность некоторых новообразований ограничивают манипуляции в полости рта, вызывая серьёзные затруднения при проведении резекции, или делают их невозможными. Кроме того, эффективность иссечения злокачественного новообразования требует захвата здоровых тканей по краям минимум на 2 см. В связи с этим следует заметить, что только ростральные опухоли являются наиболее удобными кандидатами для хирургического вмешательства без применения дополнительного метода лечения (A.S. Brichant, 2004). Опухоли нижней челюсти в целом дают незначительное число осложнений (приблизительно 9% их сопровождаются расхождением краёв раны, в отличие от 20–30% случаев при проведении максилэктомии) и имеют лучший прогноз по сравнению с новообразованиями верхней челюсти. Это связано с наиболее удобным применением хирургической техники.
В сравнении с локализацией и распространением опухолей полости рта мандибулэктомию классифицируют следующим образом:
- унилатеральная ростральная (рисунок);
- билатеральная ростральная (фото 1);
- унилатеральная частичная;
- тотальная гемимандибулэктомия (T.W. Fossum, 2007).
Наиболее частые осложнения — это расхождение раны, инфицирования девиация (смещение), затруднения в потреблении корма (в первой фазе постоперационного периода), вздутие, болезненность и т.д. (фото 2). Киста подъязычной железы, которая проявляется вздутием под языком по причине повреждения её наружного протока, обнаруживается часто первые три дня, но затем спонтанно резорбируется. Такого типа осложнения разрешаются благодаря скорости рубцевания слизистой полости рта.
Несмотря на агрессивность хирургического вмешательства, общее удовлетворение владельцев часто достаточно высокое, и эстетические результаты также вполне отвечают требованиям.
Максилэктомия
Максилэктомию относят к резекции верхней челюсти резцовой и нёбной костей.
Когда опухоль полости рта распространяется по обе стороны симфиза, то иссечение наиболее часто возможно, но с весьма дискутабельным эстетическим и функциональным результатом проведения такого типа операции (J. Berg, 1998).
Максилэктомия в сравнении с мандибулэктомией сопровождается наиболее частыми осложнениями и более ограниченной медианой выживаемости.
Глоссэктомия
В отдельных случаях возможно проведение иссечения краниальной части языка (A.S. Brichant, 2004). Способность принятия корма у собаки нарушена, но ещё возможна. Последствие резекции языка до 40% остаётся для пациента вполне толерантным. Но укорочение языка свыше 50% требует назначения специального кормления.
И, наоборот, у кошек глоссэктомия приводит к инвалидности и показана не более чем в 25% случаев. Согласно исследованиям, проведённым в 1990 годах, было показано, что 85% владельцев были удовлетворены результатами хирургического вмешательства. Последнее, в ассоциации с радиотерапией, существенно повысило выживаемость животных.
Своевременный и тщательный контроль в постоперационный период минимизирует эти осложнения (см.приложение).
Консервативная терапия
Радиотерапия
Ввиду ограничения манипуляции в полости рта иссечение опухоли со здоровыми границами тканей вызывает затруднения (S. Ravinder, B.E. Kitchell, S.M. Maretta, 1998). В связи с этим радиотерапия занимает важное место, и её рассматривают как адъювантную или альтернативную хирургическому вмешательству.
Тем не менее, новообразования согласно их природе не одинаково реагируют на радиотерапию. Таким образом, небольшие опухоли с быстрым ростом, как правило, наиболее чувствительны к воздействию рентгеновских лучей в отличие от таковых большого размера и с медленным ростом (A.S. Brichant, 2004). Следовательно, общий ответ для карцином с наличием чешуйчатых (сквамозных) клеток положительный, в то время как для злокачественных меланом более умеренный и слабый для фибросарком и остеосарком (A.S. Brichant, 2004; J.H. Carolyn, 2007).
Необходимая доза облучения отвечает энергии, вызывающей физический и химический феномены смерти клетки. Она зависит от гистологического типа и размера опухоли полости рта.
Радиотерапия основывается также на общей фракционной дозе, состоящей из нескольких сеансов более или менее растянутых по интервалу, что позволяет проводить лечение в области нарушений более качественно, максимально сохраняя, таким образом, здоровую ткань. В результате это лечение может иметь природу вторичных эффектов (осложнений) как десквамация, порождающая аутомутиляцию (самоувечье), выпадение шерсти, рентгенографически спровоцированную катаракту, вплоть до дегенерации сетчатки глаза. В связи с этим необходимо очень строго относиться к датированию радиотерапии, потому что короткие интервалы между сеансами лучевой терапии благоприятствуют повышению радиотоксичности.
 |
Рисунок. Этапы хирургического вмешательства и проведение гемимандггаулэктомии
А: Животное, помещённое в вентральное положение. |
 |
|
| Б: Слизистую надсекают на 1–2 см от повреждения до комиссуры губ, чтобы обеспечить экспозицию каудальной части нижней челюсти. Симфиз нижней челюсти препарируют, чтобы идентифицировать мышцы, которые должны быть иссечены.
С: Мускул массетер (m. masseter) иссечён для того, чтобы выявить темпоромандибулярное соединение. Затем мышцы, располагающиеся латерально на нижней челюсти (m. genioglossus — подбородочно-язычный, и m. myloglossus — челюстно-язычный) купируют. |
|
 |
|
| D: Мышцы, располагающиеся на медиальной поверхности нижней челюсти (m. mylohyoideus — челюстно-подъязычный, m. pterygoideus — крыловидный, m. geniohyoideus — подбородочно-подъязычный, m. digastricus — двубрюшный мускул) подвергаются иссечению, и сосуды (артерии, вены) идентифицируют на уровне отверстия нижней челюсти и лигируют. | |
 |
Е: Слизистые полости рта и сублигвальной области сопоставляют и накладывают прерывистые узловатые швы. |
Приложение
|
Руководство по пре- и постоперационным фазам во время хирургического лечения новообразований полости рта у собак и кошек |
|
|
Во время хирургического вмешательства |
После хирургического вмешательства |
Показано использование электрического скальпеля для защиты слизистой.
|
|
При этом различают так называемые «ранние» реакции, которые проявляются сразу после завершения сеанса радиотерапии и разрешаются часто через несколько недель. Реакции называют «поздними», если они проявляются по истечении месяцев с начала лечения и носят необратимый характер. Они проявляются нарушением костной, лёгочной, почечной тканей, а также нарушением сердца, спинного мозга или глаза, которые медленно пролиферируют.
Другие противоречия в отношении этого лечения опухолей полости рта основываются на стоимости и необходимости проведения общей анестезии при каждом сеансе. Но когда клиницист получает положительный ответ от владельца, то он прибегает к хирургическому иссечению в сочетании с радиотерапией, что является приоритетным методом лечения.
Схема лечения основана на максимальной дозе и её фракционировании в течение нескольких сеансов (табл.) (A.S. Brichant, 2004).
Таблица. Пример схемы радиотерапии при опухолях полости рта
 |
 |
| Фото 1. Вид животного в постоперационный период. Следует обратить внимание на билатеральную мандибулэктомию ростральной части нижней челюсти у собаки | Фото 2. Постоперационное наблюдение при проведённой мандибулэктомии у собаки. Наблюдается вторичный свищ с расхождением раны, осложняющейся часто при таком типе вмешательства |
Лишь злокачественная меланома систематически подвергается фракционной радиотерапии в высокой дозе с 1-го, 7-го и 21-го дня. Это позволяет контролировать локально данное новообразование. Тем не менее тенденция злокачественной меланомы крайнего метастазирования часто становится одной из причин смерти или эвтаназии (A.S. Brichant, 2004). Эпидермоидные карциномы лучше отвечают на радиотерапию в отличие от фибросарком и злокачественной меланомы. Средняя выживаемость, когда речь идёт о применении только одного метода лечения, составляет приблизительно 450 дней (S. Ravinder, B.E. Kitchell, S.M. Maretta, 1998). Тем не менее разные типы эпидермоидных карцином обладают разной радиочувствительностью. Следовательно, каудальные опухоли полости рта очень агрессивные, рецидивируют и часто метастазируют. Облучение, несмотря на то, что оно имеет показания, часто остаётся нерезультативным. Прогноз на эпидермоидную карциному, локализующуюся в ростральной части полости рта у собаки, при проведении радиотерапии благоприятный.
Доза 38 Гр позволяет контролировать до 50% новообразований в течение 1-го года (A.S. Brichant, 2004).
И наоборот, согласно ретроспективному исследованию, включая 52 кошки, подверженных карциноме полости рта, медиана выживаемости составляет приблизительно два месяца, несмотря на применение лечения (экстирпация, радиотерапия или сочетанность двух методов) (S. Ravinder, B.E. Kitchell, S.M. Maretta, 1998).
Саркома менее радиочувствительна. Использование лишь одного метода радиотерапии в общей дозе по крайней мере 50 Гр позволяет осуществлять локальный контроль. Во всяком случае общая выживаемость у собак в течение одного года составляет лишь 12 %.
Этот способ лечения, следовательно, необходимо рассматривать как адъювантную терапию после хирургического вмешательства. Она может быть при этом эффективной, потому как речь идёт о более малой популяции клеток (A.S. Brichant, 2004).
Акантоматозные эпулисы, леченные по схеме облучения, подвергаются вторичной дегенерации, переходя в стадию озлокачествления в 1% случаев. Тем не менее общий некроз костной ткани очень высокий (S. Ravinder, B.E. Kitchell, S.M. Maretta, 1998). Таким образом, облучение может быть использовано в предоперационный период, чтобы наконец ограничить размер опухоли полости рта. Тем не менее сочетание постоперационной радиотерапии и хирургического иссечения являются приоритетными для рецидивирующих и злокачественных новообразований (R. Moraillon, Y. Legeay, D. Boussarie, 2007). И, наоборот, выигрышным являются только паллиативное лечение при наличии феноменов метастатического распространения. Радиотерапия позволяет в результате тормозить диффузию злокачественных клеток и обеспечить оптимально комфортную жизнь животного (A.S. Brichant, 2004). Кроме того, химиотерапия также может быть назначена для дополнительного и синергического воздействия.
Химиотерапия
Химиотерапия при опухоли полости рта является единственным альтернативным методом лечения для собаки, подверженной новообразованию с высокой степенью злокачественности, способной метастазировать (S. Ravinder, B.E. Kitchell, S.M. Maretta, 1998). В настоящее время не имеется эффективных веществ для лечения новообразований в полости рта (A.S. Brichant, 2004). Меланомы, способные к метастазированию, являются чувствительными к проведению химиотерапии.
Также могут быть применены карбоплатин (300–350 мг/м2) или цисплатин (50–70 мг/м2), назначаемые в/в (схема форсированного диуреза для цисплатина) или в форме имплантата (j.H. Carolyn, 2007; K.M. Rassnik, D.M. Ruslander, S.M. Cotter et coll., 2001). Во всяком случае, ответ соответствует лишь 30% (J.H. Carolyn, 2007). Кроме того, медиана выживаемости собаки, подверженной лечению и реагирующей на цисплатин, составляет 51 неделю (S. Ravinder, B.E. Kitchell, S.M. Maretta, 1998). Для этих новообразований политерапия в сочетании с хирургическим иссечением, а также радиотерапией и химиотерапией имеет преимущество.
Следует обратить внимание, что карбоплатин позволил добиться полной ремиссии у двух кошек, подверженных заболеванию эпидермоидной карциномой (S. Ravinder, B.E. Kitchell, S.M. Maretta, 1998). В настоящее время карбоплатин используют в радиосенсибилизации, сопутствующей радио, химиотерапии (150 мг/м2 каждые 3–4 недели для кошки).
Пироксикам, назначаемый повседневно в однократной дозе 0,3 мг/кг, вероятно, также имеет значение для контроля эпидермоидной карциномы и меланомы у кошек (B. Seguin, 2003). Он улучшает повседневный комфорт жизни животного с опухолью полости рта. Эти основные вторичные эффекты относятся к нарушениям пищеварительного тракта или интоксикации почек (S. Ravinder, B.E. Kitchell, S.M. Maretta, 1998). Интерес к проведению химиотерапии фибросаркомы слабый. Но сочетание её с радиотерапией она, возможно, имеет значение. В результате назначаемый в малых дозах адриамицин (10 мг/м2 в/в каждые 7 дней) даёт эффект радиосенсибилизации и повышает реакцию этих новообразований при слабых дозах облучения (A.S. Brichant, 2004).
Другие методы нуждаются в тестировании в рамках лечения новообразований, персистирующих в полости рта. Одним из них является иммунотерапия.
Хирургическое лечение является единственным методом для большинства доброкачественных новообразований, но часто это сочетается с паллиативным подходом для решения проблемы со злокачественными опухолями полости рта. Кроме того, когда адаптированная политерапия, состоящая из комбинации хирургии с радиотерапией и химиотерапией, назначена рано, то время выживаемости у кошек и собак может достигнуть соответственно от 6 до 18 месяцев. Основной целью клинициста при наличии злокачественных новообразований является улучшение комфорта жизни животного и увеличение времени его выживания.
Основные положения
1. При констатации новообразования в полости рта хирургическое лечение рассматривают в первую очередь.
2. Иссечение новообразования с захватом здоровых тканей минимум на 2,0 см является куративным для большинства доброкачественных новообразований.
3. Резекция злокачественных новообразований без метастазов считается приоритетным способом лечения.
4. Радиотерапия в сочетании с химиотерапиией и хирургическим вмешательством повышают выживаемость при злокачественных новообразованиях.
5. Мандибулэктомию у собак считают вполне толерантным методом хирургического вмешательства.
СВМ № 4/2010