Поиск

зообизнес

ветеринария
Поиск
Популярные теги
Последнее
Посмотреть всё

Методы терапевтического контроля почечной гипертензии у собак и кошек. Часть I

почечной гипертензии
28.06.2016
4015 ~13 мин.

Роман Леонард
президент Российской научно-практической ассоциации ветеринарных нефрологов и урологов (www.vetnefro.ru), руководитель Уральского центра ветеринарной нефрологии и урологии, г. Челябинск. E-mail: vetnefro@mail.ru
Фото: fxquadro / Freepik

Основные положения

1. Почечной гипертензией (ПГ) называется хроническое повышение артериального давления (АД), этиопатогенетически связанное с какой-либо нефропатией.
2. Артериальная гипертензия (АГ) и нефропатии всегда взаимно усугубляют течение друг друга вне зависимости от того, кто конкретно из них явился первопричиной патологии. У собак и кошек, в отличие от человека, наиболее часто регистрируют вторичную (в т.ч. почечную) АГ.
3. Все лекарственные средства (ЛС), применяемые для контроля ПГ у собак и кошек, как и цели их использования, заимствованы из медицины человека. А их дозы для животных первоначально были предложены тем или иным ветеринарным экспертом (врачом).
4. Лечение почечной гипертензии и вызвавшей её нефропатии неразрывно связаны друг с другом. Поэтому препараты, используемые для терапии данной патологии, должны в идеале иметь не только выраженные гипотензивные, но и нефропротективные свойства.
5. Достижение полной нормализации АД у животных при ПГ возможно, как правило, при использовании двух- и более компонентной гипотензивной терапии.
6. На положительные и стабильные результаты в контроле ПГ можно рассчитывать, как правило, лишь на доклиническом этапе почечного континуума. Особенности патогенеза клинического этапа течения любых нефропатий приводят к тому, что эффективность даже комбинированной терапии почечной гипертензии значительно снижается или отсутствует вообще.
7. Средние и тем более тяжёлые степени хронической болезни почек (ХБП) налагают значимые ограничения на использование большого числа гипотензивных препаратов, в том числе и тех, которые при более лёгком поражении почечной паренхимы обладают выраженными нефропротективными свойствами.

Введение

Нефрогенная артериальная гипертензия (НАГ), или почечная гипертензия (ПГ), — это системная АГ, этиопатогенетически связанная с каким-либо заболеванием почек. Подавляющее большинство из ныне известных хронических нефропатий как инфекционного, так и неинфекционного характера (аутоиммунные, наследственные, обменные и т.д.), рано или поздно могут приводить к её возникновению. А на стадии хронической ренальной недостаточности, по мере истощения компенсаторных возможностей почек и снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), частота встречаемости НАГ приближается к 100 процентам случаев, вне зависимости от первичной нозологической формы нефропатии, к ней приведшей.

А поскольку, например, у кошек нефропатии регистрируются очень часто (причём речь идёт не только о возрастных животных), то почечная гипертензия может быть названа самой распространённой причиной АГ у этого вида. У собак почечная и кардиогенная гипертензии регистрируются приблизительно в одинаковом числе случаев. Первичная (эссенциальная), или, как принято говорить в ветеринарной медицине, идиопатическая АГ, у мелких домашних животных, в отличие от человека1, встречается редко.

1 Более чем у 95% больных людей с АГ не удаётся выявить её причину. Однако среди вторичных АГ нефрогенная АГ и у человека занимает первое место по частоте встречаемости.

Осложнения почечной гипертензии (как, собственно говоря, и любой другой) проявляются в первую очередь в значительном увеличении риска поражения так называемых органов-мишеней — ССС, ЦН2, глазных яблок.

2 Сердечно-сосудистая система, центральная нервная система.

Не в последнюю очередь от повышения АД страдают и сами почки, в которых начинают развиваться необратимые процессы деструкции (повреждение фильтрационного барьера и тубулоинтерстиция, увеличение числа и размеров резидентных клеток клубочка, гломеруло- и нефросклероз) и следовательно, прогрессирующе снижается кровоток и СКФ. Кроме того, АГ и нефропатии всегда значительно усугубляют тяжесть течения друг друга, замыкая свои патогенезы в единый порочный круг. Поэтому почки являются одномоментно и причиной развития АГ, и органом-мишенью.

Кроме того, рано или поздно нефропатии и АГ вкупе приводят к развитию сердечной дисфункции и к формированию, кроме прочего, ренокардиального синдрома из-за патологических адаптивных процессов. На терминальной (заключительной) стадии ХБП АГ усугубляет (особенно у кошек) тяжесть сердечной и дыхательной недостаточности, причиной которой может являться гидроторакс и/или гидроперикард.

На сегодняшний день в медицине человека убедительно доказано, что адекватная антигипертензивная терапия, начатая на доклиническом этапе почечного континуума, может значительно замедлить прогрессирование процессов ренальной деструкции при почечной гипертензии и других заболеваниях. Причём чем раньше начато лечение (в идеале, например, на этапе микроальбуминурии), тем больше вероятность того, что ХПН разовьётся у пациента значительно позже.

Вместе с тем на азотемическом этапе ХБП преимущества нормализации АД стремительно утрачиваются параллельно ухудшению почечных функций (что часто, хотя и не всегда, сопровождается повышением уровня азотемии у пациента).

Поэтому возможно более ранняя диагностика и лечение как АГ, так и неразрывно связанной с ней почечной дисфункции, являются важными задачами клинициста. Особое значение при этом, что весьма существенно именно для ветеринарной нефрологии, придаётся скрининговым исследованиям3.

3 Скрининг — стратегия в ветеринарной медицине, направленная на выявление патологий у клинически здоровых животных.

Почечная гипертензия: особенности лечения

Кардинальное отличие почечной гипертензии от других типов АГ состоит в том, что нормализацию уровня АД приходится проводить на фоне заболевания почек различной степени тяжести. А этот парный орган и оказывает выраженное и многофакторное влияние на оптимальный уровень АД в условиях физиологической нормы, и принимает непосредственное участие в инициации и поддержании разнообразных механизмов АГ при нефропатиях.

Кроме того, заболевания почек в большей или меньшей степени накладывают ограничения на использование различных гипотензивных препаратов, которые, особенно на клиническом этапе почечного континуума, в той или иной степени утрачивают свои гипотензивные свойства, а то и вообще приобретают выраженные нефротоксичные.

Иными словами, в арсенале врача-нефролога априори меньше гипотензивных препаратов (особенно когда речь идёт о клиническом этапе ХБП), чем, например, у врача-кардиолога (разумеется, при условии того, что у пациента здоровые почки).

Ситуация осложняется ещё и тем, что терапия АГ у животных с нефропатиями должна быть направлена на полную нормализацию АД (<150/95). Поскольку только такая тактика позволяет нормализовать интраренальную гемодинамику и привести к снижению темпов прогрессирования почечной недостаточности.

В принципе для лечения почечной гипертензии у собак и кошек на доклиническом этапе могут быть пригодны все те классы препаратов, которые применяются для лечения других форм АГ. К ним относятся:

  • ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (и АПФ);
  • блокаторы рецепторов первого типа к ангиотензину II, или иначе, блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА);
  • блокаторы медленных L-кальциевых каналов, они же блокаторы кальциевых каналов (БКК), или антагонисты кальция;
  • прямые ингибиторы ренина (ПИР);
  •  α- и β-блокаторы;
  • прямые миолитики,
  • а также тиазидные и петлевые диуретики.

Но несмотря на очень большое число ЛС, назначаемых для терапии АГ у людей, в ветеринарной медицине в целом и особенно в нефрологии МДЖ в частности, на данный момент используется весьма незначительное их количество (а разработанных специально для животных гипотензивных средств сегодня не существует). По большей части эти препараты, как и дозы их использования, когда-то были произвольно предложены тем или иным ветеринарным специалистом. Также следует признать, что не только количественное, но и качественное изучение влияния гипотензивных препаратов на АГ у МДЖ оставляет желать лучшего, хотя и открывает широкие возможности для исследователей в будущем.

Кроме того, к рациональной терапии почечной гипертензии у собак и кошек на сегодняшний момент должны предъявляться особые требования, поскольку для неё необходимы ЛС или их комбинации, не только эффективно снижающие АД. Одномоментно с этим они как минимум должны иметь положительное влияние на внутрипочечную гемодинамику, а как максимум обладать ещё какими-либо нефропротективными свойствами, т.е. необходимо сочетание гипотензивной и этиопатогенетической терапии. Именно такой подход к выбору терапевтических средств позволяет наиболее эффективно вмешиваться в замкнутый порочный круг патогенезов нефропатии и ПГ.

Следует учитывать, что эффект от гипотензивной/нефропротективной терапии развивается в полной мере, как правило, не сразу, а через 5-10 дней от её начала. Сама же терапия требует постоянного контроля как уровня АД, так и изменений в анализах биологических жидкостей (для многих гипотензивных/нефропротективных препаратов характерны эффекты ускользания, что требует подбора новой схемы лечения).

Также необходимо обращать внимание на частоту встречаемости и значимость побочных эффектов ЛС, используемых для терапии почечной гипертензии, наличие у них нефротоксичных и гипертензивных свойств, а также на широту их терапевтического индекса. Последнее облегчает подбор корректной дозы препарата для каждого конкретного пациента.

Клинический этап почечного континуума значительно ограничивает и без того небогатый выбор терапевтических средств, используемых для контроля АГ в ветеринарной медицине, поскольку даже те из них, которые имели выраженные нефропротективные эффекты, параллельно с развитием ХПН, напротив, в большей или меньшей степени начинают приобретать нефротоксичные свойства. Также на этом этапе ХБП антигипертензивные препараты зачастую оказывают неблагоприятное влияние на интраренальный кровоток, понижая его интенсивность. Это приводит к уменьшению СКФ, которая и без того значительно снижена в результате процессов деструкции в почечной паренхиме.

Кроме того, ренальная ХПН даже средней степени тяжести может сделать непредсказуемой фармакодинамику и фармакокинетику большинства ЛС, поскольку внушительная часть из них метаболизируется в почечной паренхиме и/или экскретируется с мочой. Поэтому антигипертензивные препараты, назначаемые животным на клиническом этапе ХБП, должны иметь как минимум два пути элиминации (в противном случае из-за значительно сниженного уровня выведения неизбежно произойдет накопление лекарственных средств и/или их метаболитов в крови и тканях), а в идеале вообще покидать организм преимущественно внепочечными путями.

В связи с этим к подбору гипертензивных ЛС на клиническом этапе ХБП необходимо подходить с осторожностью (тех, которые элиминируются в основном почками, желательно избегать вообще), начиная терапию с низких доз (в среднем 1/4–1/2 от минимально рекомендованной), постепенно увеличивая их до оптимального эффекта у конкретного пациента на фоне постоянного контроля общего состояния, уровня АД и диуреза, а также изменений в анализах биологических жидкостей (например, усугубление протеинурии и прогрессирующее снижение плотности мочи будет являться веским основанием для отмены гипотензивного/нефропротективного препарата). Также следует учитывать, что резкое снижение АД даже до нормы может негативно сказаться на состоянии пациента в целом и почечной функции в частности.

Также следует учитывать, что стероидные гормоны, часто и без всякого на то основания назначаемые животным на клиническом этапе ХБП, могут усугубить тяжесть НАГ, поскольку приобретают на клиническом этапе почечного континуума выраженные нефротоксичные свойства, а также усиливают задержку натрия и воды в организме (в результате гиперальдостеронемии и активизации натрий(объём)зависимых механизмов развития АГ). В полной мере сказанное относится и к нестероидным противовоспалительным препаратам.

То, как и почему большое число препаратов, используемых для лечения нефропатий и почечных гипертензий, меняют свои протективные эффекты на нефротоксические вместе с переходом почечного континуума с доклинического на клинический этап, можно проиллюстрировать следующим сравнением.
Массаж тела для большинства является хорошим средством релаксации, а также профилактики и немедикаментозной терапии целого ряда заболеваний. В некоторых культурах он длительное время вообще был единственным доступным средством лечения целого ряда патологий. Однако справедливо это только в том случае, если, например, пациент не склонен к тяжёлому контактному аллергическому дерматиту или большая часть его тела не обожжена. Даже лёгкий массаж в подобной ситуации не только не облегчит состояние больного, а напротив, наверняка приведёт к тяжёлым страданиям, а то и к мучительной смерти.

Протеинурия и почечная гипертензия

Протеинурия является весьма распространённым и что особенно важно, ранним и легко выявляемым симптомом и фактором патогенеза большого числа нефропатий как гломерулярного, так и тубулоинтерстициального ряда, и имеет выраженную корреляцию с такими угрожающими состояниями, как снижение СКФ, олигонефрония и развитие стойкой почечной гипертензии.

Доказано, что снижение тяжести протеинурии имеет выраженное нефропротективное действие. А ухудшение почечной функции происходит быстрее у пациентов с нефротоксичной, т.е. превышающей 0,3 г/л, протеинурией. Поэтому уменьшение уровня протеинурии на фоне использования того или иного гипотензивного/нефропротективного препарата или их сочетаний является благоприятным признаком и значительно улучшает прогноз заболевания.

Кроме того, стойкая тяжёлая ренальная протеинурия требует более агрессивных терапевтических тактик, направленных на снижения уровня АГ. И чем тяжелее протеинурия у пациента, тем большего снижения уровня гипертензии (в идеале <150/95) желательно у него добиться.

Группы препаратов, используемых в лечении почечной гипертензии, и цели их применения

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ).

В основе клинических эффектов препаратов этой группы, используемых при почечной гипертензии, лежит их способность контролировать гиперактивность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) путём подавления образования АПФ (кининаза II), превращающего ангиотензин (АТ) I в АТ II, который, в свою очередь, воздействуя на свои рецепторы первого типа (АТ1), вызывает целый ряд негативных эффектов как в организме в целом, так и в почечной паренхиме в частности.

иАПФ — это, пожалуй, самый используемый и изученный класс гипотензивных средств (всего в этой группе более 30 препаратов4).

4 Имеются в виду действующие вещества. Торговых названий ЛС, содержащих иАПФ, во много раз больше.

В медицине человека доказано, что иАПФ обладают также выраженным нефропротективным действием, которое проявляется уменьшением у пациентов уровня протеинурии, замедлением прогрессирующего снижения СКФ и процессов гиперклеточности и гипертрофии резидентных клеток клубочка, а также более поздним и менее интенсивным развитием явлений гломеруло- и нефросклероза. В целом это приводит к отдалению конечных точек исследования (развитие терминальной стадии почечной недостаточности, необходимость в гемодиализе, смерть пациента и т.д.).

С теоретической точки зрения, ведущим механизмом протективного действия иАПФ является снижение тонуса выносящей артериолы клубочка, что уменьшает не только интрагломерулярную гипертензию, но и патологическую гиперфильтрацию белков в первичную мочу. Последнее понижает токсическое действие протеинурии на канальцевый аппарат нефрона5. Так же, по мнению некоторых учёных, иАПФ оказывают непосредственное влияние на фильтрационный барьер гломерулы, снижая его проницаемость для белковых молекул.

5 А по современным представлениям именно канальцевой дисфункции принадлежит ведущая роль в прогрессировании ренальной недостаточности не только при первично тубулоинтерстициальных, но и при гломерулярных заболеваниях.

Однако под действием иАПФ тонус приносящей артериолы клубочка также снижается, что может в той или иной степени нивелировать нефропротективные свойства различных препаратов из этой группы. Ряд авторов считают, что положительное влияние на почечный кровоток иАПФ оказывают, только если удаётся достичь нормализации уровня АД. Кроме того, препаратами этой группы не удаётся полностью контролировать гиперактивность РААС, поскольку АГ II в крови, и особенно в тканях, образуется далеко не только под воздействием ангиотензинпревращающего фермента.

АТ II образуется в организме человека и животных не только с участием АПФ. Этот пептид может синтезироваться непосредственно из ангиотензиногена или из АТ I под воздействием тонина, тканевого активатора плазминогена, катепсина G, сериновых протеаз и т.д. Причём в тканях (миокардиальные интерстиции, адвентиции и медии сосудов и т.д.) даже в норме преобладают альтернативные пути образования АТ II и лишь в плазме крови — АПФ-зависимые.
В почечной паренхиме у здоровых животных, благодаря колоссальному кровоснабжению и большой массе т.н. эндотелиального дерева микрокапиллярных сетей (в эндотелии сосудов во всём организме синтез АТ II осуществляется сбалансированно различными путями), значимыми могут считаться оба пути образования АТ II. Однако при использовании иАПФ, и особенно при их передозировке, начинают преобладать альтернативные пути, а также в разы возрастает синтез АТ II тубулярным эпителием.

В ветеринарной медицине имеются данные, что иАПФ (в частности эналаприл, беназеприл, рамиприл) также способны снижать уровень протеинурии у МДЖ. Однако несмотря на то что, например, беназеприл показал у кошек с ХБП хорошую переносимость и достоверно снижал уровень протеинурии, он не оказал влияния на время почечного выживания (т.е. на конечные точки исследования) [25].

Ещё одним негативным свойством иАПФ является их узкий терапевтический индекс. Это особенно актуально для ветеринарной медицины, поскольку значительно затрудняет подбор дозы препарата для каждого конкретного пациента, чей вес может различаться более чем в 100 раз.

К основным правилам назначения иАПФ для животных с почечной гипертензией относятся следующие:

  1. Терапию начинают с минимальной дозы, постепенно увеличивая её до эффективной.
  2. На клиническом этапе почечного континуума необходимо снижение дозы иАПФ, выводящихся преимущественно почками, как минимум в два раза от минимально рекомендуемой. Препараты, элиминирующиеся из организма также и внепочечными путями (печень, ЖКТ), требуют снижения дозы только у пациентов с II-III степенями почечной недостаточности по классификации IRIS6. Пациентам на терминальной (IV) стадии ХБП иАПФ назначать не рекомендуется (т.к. все из них в той или иной степени выводятся из организма почками).

    6 http://iris-kidney.com

  3. Необходимо регулярно контролировать функцию почек. Повышение уровня протеинурии и креатининемии более чем на 50% от исходного значения, а также усугубление протеинурии и гипостенурии требует немедленной отмены препарата (это в полной мере относится ко всем гипотензивным/нефропротективным ЛС). А поскольку иАПФ обладают выраженными калийсберегающими свойствами, необходим регулярный контроль уровня К+ .

(Окончание следует)

Литература

  1. Abraham WT. Diabetes, Hypertension,and Renal Insufficiency in Post-Myocardial Infarction Cardiovascular Risk. Rev Cardiovasc Med 2003; 4 (suppl. 3):S30.
  2. www.vbps-online.org.
  3. Scott Brown, 2011; Bartges Joe, Polzin David J. Nephrology and Urology of Small Animals. WILEY- BLACKWELL/ A John Wiley & Sons, Ltd., Publication, 2011
  4. Belew, A.M., T. Barlett, etal. (1999). Evaluation of the white-coat effect in cats. J Vet Intern Med 13: 134–142.
  5. Bodey, A.R. and A.R. Michell (1996). Epidemiological study of blood pressure in domestic dogs. / Small Anim Pract 37: 116–125.
  6. Brown, C.A., J.S. Munday, et al. (2005). Hypertensive encephalopathy in cats with reduced renal function. Vet Pathol 42: 642–649.
  7. Brown, S., C. Atkins, et al. (2007). Guidelines for the identification, evaluation, and management of systemic hypertension in dogs and cats. J Vet Intern Med 21: 542–558.
  8. Brown, S.A., D.R. Finco, et al. (2003). Evaluation of the effects of inhibition of angiotensin converting enzyme with enalapril in dogs with induced chronic renal insufficiency. Am J Vet Res 64: 321–327.
  9. Buranakarl, C., S. Mathur, et al. (2004). Effects of dietary sodium chloride intake on renal function and blood pressure in cats with normal and reduced renal function. Am J Vet Res 65: 620–627.
  10. Carr A.P., Duke T. Blood Pressure in Small Animals — Part I: Hypertension and hypotension and an update on technology; Part II: Hypertension — Target organ damage, Heart and Kidney; Part III: Hypertension — Target organ damage, eyes and the CNS — Diagnosis and treatment considerations. The European Journal of Companion Animal Practice (EJCAP) Volume 18, 19, 20–2008.
  11. Chetboul, V., H.R Lefebvre, et al. (2003). Spontaneous feline hypertension: clinical and echocardiographic abnormalities, and survival rate. J Vet Intern Med 17: 89–95.
  12. Dagmara Hering et al. Renal Denervation in Moderate to Severe CKD. JASN May 17, 2012.
  13. Elliott Jonathan, Gregory F. Grauer. BSAVA Manual of Canine and Feline Nephrology and Urology/ Second edition, 2013.
  14. Elliott, J. and A.D.J. Watson (2009). Chronic kidney disease: staging and management. In: Current Veterinary Therapy XIV, edited by J.D. Bonagura and D.C. Twedt. St. Louis, MO: Elsevier Saunders, pp. 883–892.
  15. Elliott, J., P.J. Barber, et al. (2001). Feline hypertension: clinical findings and response to antihypertensive treatment in 30 cases. J Small Anim Pract 42: 122–129.
  16. Finco, D.R. (2004). Association of systemic hypertension with renal injury in dogs with induced renal failure. VetlntMed 18: 289–294.
  17. Goy-Thollot, I., D. PeChereau, et al. (2002). Investigation of the role of aldosterone in hypertension associated with spontaneous pituitary-dependent hyperadrenocorticism in dogs. J Small Anim Pract 43: 489–492.
  18. Grauer, G., D. Greco, et al. (2000). Effects of enalapril treatment versus placebo as a treatment for canine idiopathic glomerulonephritis. / Vet Intern Med 14: 526–533.
  19. Greco, D.S., G.E. Lees, et al. (1994). Effects of dietary sodium intake on blood pressure measurements in partially nephrectomized dogs. Am J Vet Res 55: 160–165.
  20. Hansen, B., S.P. DiBartola, et al. (1992). Clinical and metabolic findings in dogs with chronic renal failure fed two diets. Am J Vet Res 53: 326–334.
  21. http://www.semintra.co.uk.
  22. http://www.drugs.com/vet/semintra-oral-solution-4-mg-ml-can.html.
  23. Jacob, F., D.J. Polzin, et al. (2003). Association between initial systolic blood pressure and risk of developing a uremic crisis or of dying in dogs with chronic renal failure. J Am Vet Med Assoc 222: 322–329.
  24. Jepson, R.E., J. Elliott, et al. (2007). Effect of control of systolic blood pressure on survival in cats with systemic hypertension. J Vet Intern Med 21:402–409.
  25. Jonathan N. King, Danielle A. Gunn-Moore, Séverine Tasker, Allison Gleadhill, and Günther Strehlau, and The BENRIC (BENazepril in Renal Insufficiency in Cats) Study Group. Tolerability and efficacy of benazepril in cats with chronic kidney disease). Journal of Veterinary Internal Medicine, pp. 1054–1064, Volume 20, Issue 5 (September 2006
  26. King, J.N., D.A. Gunn-Moore, et al. (2006). Tolerability and efficacy of benazepril in cats with chronic kidney disease. J Vet Intern Med 20: 1054–1064.
  27. Kirk, C.A., D.E. Jewell, et al. (2006). Effects of sodium chloride on selected parameters in cats. Vet Ther7: 333–346
  28. Lesser, М., P.R. Fox, et al. (1992). Assessment of hypertension in 40 cats with left ventricular hypertrophy by Doppler-shift sphygmomanometry. J Small Anim РгасЗЗ: 55–58.
  29. Littman, M.P. (1994). Spontaneous systemic hypertension in 24 cats. J Vet Intern Med 8: 79–86.
  30. Littman, M.P., J.L. Robertson, et al. (1988). Spontaneous systemic hypertension in dogs: five cases (1981–1983). / Am Vet Med Assoc 193: 486–494.
  31. Maggio, F., T.C. DeFrancesco, et al. (2000). Ocular lesions associated with systemic hypertension in cats: 69 cases (1985-1998). J Am Vet Med Assoc 217: 695–702.
  32. Mathur, S., H. Syme, et al. (2002). Effects of the calcium channel antagonist amlodipine in cats with surgically induced hypertensive renal insufficiency. Am J Vet Res 63: 833–839.
  33. Ortega, T.M., E.C. Feldman, et al. (1996). Systemic arterial blood pressure and urine protein/creatinine ratio in dogs with hyperadreno¬corticism. / Am Vet Med Assoc 209: 1724–1729.
  34. Rosanne E. Jepson, Jonathan Elliott, David Brodbelt, and Harriet M. Syme. Effect of Control of Systolic Blood Pressure on Survival in Cats with Systemic Hypertension. Journal of Veterinary Internal Medicine, Article: pp. 402–409 | Abstract, Volume 21, Issue 3 (May 2007).
  35. Scott A. Brown. Salt, hypertension and chronic kidney. Veterinary Focus. Vol 17 No 1, 2007.
  36. Bagley, R.S. (2003). The brain as a target organ. In: Essential Facts of Blood Pressure in Dogs and Cats, edited by B. Egner, A. Carr, and S. Brown. Babenhausen, Gefmany: Vet Verlag, pp. 129–139.
  37. Snyder, P.S., D. Sadek, et al. (2001). Effect of amlodipine on echocardiographic variables in cats with systemic hypertension. J Vet Intern Med 15: 52–56.
  38. Stiles, J., D.J. Polzin, et al. (1994). The prevalence of retinopathy in cats with systemic hypertension and chronic renal failure or hyperthyroidism. J Am Anim Hosp Assoc 30: 564–572.
  39. Syme, H.M., P.J. Barer, et al. (2002). Prevalence of systolic hypertension in cats with chronic renal failure at initial evaluation. / Am Vet Med Assoc 220: 1799–1804.
  40. Syme, H.M., P.J. Markwell, et al. (2006). Survival of cats with naturally occurring chronic renal failure is related to severity of proteinuria. J VetlntMed 20: 528–535.
  41. Wong VY, Laping NJ, Nelson AH, et al. Renoprotective effects of carvedilol in hypertensive-stroke prone rats may involve inhibition of TGF beta expression. Br J Pharmacol 2001;134:977–84.
  42. www.iris-kidney.com.

СВМ № 2/2015