Y. Zhalniarovich, A. Przeworski, J. Glodek, Z. Adamiak
Department of Surgery and Radiology, University of Warmia and Mazury in Olsztyn, Olsztyn, Poland
Средний отит у кошек и других животных часто наблюдается в клинической ветеринарной практике [10]. Клинический осмотр уха ограничен осмотром наружного уха и барабанной перепонки [11]. Осмотр среднего и внутреннего ушей возможен с использованием таких методов диагностики, как рентгенография, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) [6]. Несмотря на то, что рентгенография может помочь в диагностике хронического воспаления, её может быть недостаточно для диагностики на начальном этапе воспаления. По этой причине традиционная рентгенография недостаточно чувствительна для диагностики заболеваний среднего уха [10; 6]. Пришедшая на смену рентгенографии МРТ является наиболее предпочтительной техникой для диагностики заболеваний среднего уха у человека [2].
Средний отит — распространённое заболевание в клинической ветеринарной практике. Наиболее часто средний отит является результатом первичного воспаления наружного уха или, реже, результатом гематогенной инфекции или инфекции евстахиевой трубы [10]. Это болезненное состояние, характеризующееся такими тяжёлыми клиническими признаками, как наклон головы в сторону, встряхивание головой, паралич лицевого нерва или синдром Горнера [11]. Надлежащая диагностика среднего отита должна основываться на истории болезни, клинических признаках и дополнительных методах визуальной диагностики (рентгенография, КТ, МРТ) [3]. Компьютерная томография, являющаяся точным методом диагностики среднего отита, ограничена в своей способности исключать внутренний отит и некоторые новообразования, затрагивающие преддверно-улитковый нерв [7]. Существуют детальные отчёты о низкопольном МРТ среднего отита у собак, однако отсутствует детальная информация о кошках [1; 3; 7]. Данная статья описывает результаты МРТ двух кошек со средним отитом и включает протокол исследования уха у кошек при помощи низкопольного магнитного резонанса.
Описание клинического случая
Случай 1
Домашний короткошёрстный кот возрастом 3 года и 6 месяцев был представлен в Отделение хирургии и рентгенологии Варминско-Мазурского Университета. У кота отмечалась деформация правой ушной раковины, а также неврологические симптомы: наклон головы в сторону, протрузия третьего века, атаксия. Вакцинационный статус неизвестен. Клинический осмотр выявил правосторонний хронический наружный отит с обильным экссудатом, а также сильный отёк и фиброз слухового прохода. Осмотр барабанной перепонки был невозможен из-за затруднённого доступа к ней во время отоскопического исследования (отёк, гнойный экссудат). Серологические тесты на FeLV/FIV и токсоплазмоз не проводились. Полное гематологическое и биохимическое исследования выявили лишь незначительные изменения. Рентгенологическое исследование среднего уха не выявило значительных патологических изменений. Наличие неврологических симптомов явно указывало на необходимость привлечения магнитно-резонансной томографии для исследования возможного внутричерепного вовлечения в патологический процесс.
Случай 2
Домашний короткошёрстный кот возрастом 9 лет, ранее подвергавшийся лечению наружного отита левого уха с помощью ушных капель, содержащих миконазол нитрат, полимиксин Б сульфат и преднизолон ацетат (Суролан, Janssen Pharmaceutica N.V., Belgium) в течение 5 недель. Антибиотикограмма (тест на антибиотикочувствительность — прим. перев.) не проводилась. У кота отмечались перемежающиеся периоды ремиссии, во время которых экссудат из наружного слухового прохода не выделялся. Владелец иногда наблюдал неврологические (наклон головы) и поведенческие (дисфагия, встряхивание головой, снижение аппетита) симптомы. Во время клинического осмотра неврологические симптомы у кота не наблюдались. Кроме этого у животного была выявлена болезненность ротовой полости, особенно при её открытии для осмотра. Отоскопическое исследование выявило у кота наружный отит с гнойным экссудатом вблизи барабанной перепонки, что сделало невозможным оценку её целостности. Серологические тесты на FeLV/ FIV были отрицательными. Результаты полного гематологического и биохимического исследований крови были в пределах нормы. Рентгенография среднего уха не выявила значительных патологических изменений.
Таблица 1. Параметры последовательностей, использованных для клинических исследований
FLAIR — режим инверсии-восстановления сигнала свободной воды, FOV — поле обзора, FSE — быстрое спиновое эхо, GE — градиентное эхо, NEX — число возбуждений, SE — эхо вращения, TE — время эхо, TI — время инверсии, TR — время повторения.
Протокол магнитно-резонансного исследования
Все изображения были получены с помощью низкопольного магнитно-резонансного томографа (Vet-MR Grande, Esaote, 0,25T, Italy). Исследования проводили с использованием катушки для мелких животных (двухфазная матричная катушка) в положении лёжа на спине. Во время исследования использовался стандартный протокол, включающий преконтрастные: Т1-взвешенные спин-эхо последовательности (SE) и Т2-взвешенные быстрые спин-эхо последовательности (FSE) в трансверсальной, сагиттальной и дорсальной проекциях; последовательность в режиме инверсии-восстановления сигнала свободной воды (FLAIR) в дорсальной проекции и постконтрастные Т1-взвешенные спин-эхо последовательности во всех проекциях. Параметры для каждой последовательности приведены в таблице 1. Постконтрастные последовательные изображения получали после внутривенного введения контрастного вещества гадолиния в дозе 0,2 ммоль/кг массы тела (Omniscan, GE Healthcare, USA).
 |
| Рис. 1. Магнитно-резонансное изображение на уровне барабанного пузыря. Хорошо выражена костная перегородка, разделяющая барабанную полость (чёрная головка стрелки). (А). Преконтрастные Т1-взвешенные спин-эхо-последовательности в трансверсальной проекции (время повторения (TR) = 870 мс, время эхо (TE) = 18 мс). Присутствует чётко ограниченное образование с интенсивностью, сравнимой с интенсивностью ткани мозга и лёгкой гиперинтенсивностью в центре дорсолатерального отдела. (Б). Постконтрастная Т1-взвешенная спин-эхо-последовательность (TR = 870 мс, TE = 18 мс). Присутствует неоднородное усиление интенсивности образования в дорсолатеральной области и ободок повышенной интенсивности сигнала в вентромедиальном отделе барабанного пузыря (белая стрелка). Кроме этого наблюдается очевидное усиление контраста с лёгким усилением интенсивности сигнала в области перепончатого лабиринта (головка белой стрелки) |
На всех последовательных снимках МРТ первой кошки с отитом было обнаружено патологическое содержимое в правом среднем ухе. На преконтрастных Т1-взвешенных изображениях в трансверсальной, дорсальной и сагиттальной проекциях интенсивность дефекта была сравнима с интенсивностью ткани мозга с лёгкой гиперинтенсивностью в центре дорсолатерального отдела. Область, занимаемая патологическим содержимым, была чётко отделена костными границами среднего уха. На постконтрастных Т1-взвешенных изображениях наблюдалось неравномерное усиление интенсивности дефекта, особенно в дорсолатеральном отделе и по краю вентромедиального отдела барабанного пузыря с гипоинтенсивным центром. Усиление интенсивности по окружности вентромедиального отдела было наиболее заметно в трансверсальной и сагиттальной проекциях. Кроме этого Т1-взвешенные контрастные изображения в трансверсальной проекции имели слегка усиленный сигнал интенсивности перепончатого лабиринта (рис. 1). На Т2-взвешенных изображениях дефект обладал гетерогенно усиленным сигналом интенсивности, в сравнении с тканью мозга, но меньшей интенсивностью по сравнению со спинномозговой жидкостью (СМЖ). На FLAIR последовательностях патологический дефект отличался отчётливой гиперинтенсивностью по сравнению с другими тканями с узкой областью повышенной интенсивности сигнала в центре вентромедиального отдела барабанного пузыря (рис. 2). Эти изменения были совместимы со средним отитом полости среднего уха и указывали на возможность наличия внутреннего отита у кошки.
Для второго клинического случая для кота с отитом использовались пре- и постконтрастные протоколы МРТ, применявшиеся для первого клинического случая, с дополнительной последовательностью, взвешенной по градиентному эхо, но без FLAIR-последовательности (таблица 1).
 |
| Рис. 2. Магнитно-резонансные изображения среднего уха. (А). Режим инверсии-восстановления сигнала свободной воды в дорсальной проекции (время повторения (TR) = 5060 мс, время эхо (TE) = 100 мс, время инверсии (TI) = 1350 мс). Новообразование отчётливо гиперинтенсивное по сравнению с другими тканями с узкой областью повышенной интенсивности сигнала в центре вентромедиальной части барабанного пузыря. (Б). Последовательность градиентного эхо в трансверсальной проекции (TR = 645 мс, TE = 20 мс) на уровне барабанного пузыря. Присутствует негомогенно изоинтенсивное по сравнению с тканями мозга новообразование с плохо видимой границей, особенно в области надбарабанного углубления и дорсолатерального отдела. Костная перегородка барабанной полости не может быть явно визуализирована |
На преконтрастных T1- и GE- взвешенных снимках второй кошки дефект с высоким содержанием воды отличался гетерогенной изоинтенсивностью, по сравнению с тканями мозга, с плохо выраженной границей, особенно в области надбарабанного углубления и дорсолатерального отдела. Перегородка барабанной полости была плохо видна на преконтрастных и постконтрастных T1 и GE- взвешенных изображениях в отличие от T2-взвешенных изображений (рис. 2). Патологический материал на T2-взвешенных FSE-последовательностях отличался явной гиперинтенсивностью по сравнению с тканями мозга и СМЖ. Усиление контраста на постконтрастных T1-взвешенных SE последовательных снимках было сходно с таковыми у кошки в первом клиническом случае. Эти изменения указывали на наличие дефекта с высоким содержанием воды, занимающего область среднего уха.
Обсуждения и выводы
Существует ограниченное количество отчётов о применимости МРТ для диагностики заболевания ушей у кошек [1; 8; 5; 12]. Отит среднего уха обычно проблематичен для диагностики [1]. Периферические вестибулярные симптомы скрыты до тех пор, пока воспаление не затрагивает внутреннее ухо [10]. Из-за отсутствия явных изменений рентгенография бесполезна для ранней диагностики заболеваний среднего уха [1]. Компьютерная томография наиболее применима для выявления костных компонентов, в то время как МРТ позволяет лучше идентифицировать мягкие ткани, нервы, сосуды и жидкость лабиринта [5]. Данная статья описывает результаты МРТ при среднем отите у двух кошек. Традиционный протокол МРТ среднего уха должен включать пре- и постконтрастные Т1-последовательные снимки в дорсальной и трансверсальной проекциях, Т2-последовательности в дорсальной и трансверсальной проекциях, а также FLAIR-режим и режим инверсии-восстановления коротким тау в дорсальной и трансверсальной проекциях. Дорсальные и трансверсальные проекции позволяют осмотр обеих сторон уха, но патологические изменения наиболее часто встречаются только с одной стороны [1]. Дефекты среднего уха одной кошки на FLAIR-последовательности отличались чёткой гиперинтерсивностью по сравнению c другими тканями с узкой областью повышенной интенсивности сигнала в центре вентромедиального барабанного пузыря. У второй кошки дефекты на GE-последовательных снимках отличались гетерогенной изоинтенсивностью в сравнении с тканями мозга с трудноразличимой границей, особенно в области надбарабанного углубления и дорсолатерального отдела. На T2-взвешенных снимках патологический дефект отличался гетерогенной повышенной интенсивностью сигнала по сравнению с тканями мозга, но меньшей интенсивностью, по сравнению со спинномозговой жидкостью (СМЖ). Дефекты с высоким содержанием воды обладают значительной гиперинтенсивностью по сравнению со СМЖ и гиперинтенсивностью по сравнению с тканями мозга на T2-взвешенных последовательных изображениях [13]. На T1-взвешенных последовательностях эмпиемы отличались лёгкой гиперинтенсивностью по сравнению со СМЖ и гипоинтенсивностью по сравнению с корой [13].
На постконтрастных Т1-взвешенных снимках отмечалось неоднородное усиление сигнала дефекта у обоих пациентов, особенно в дорсолатеральном отделе и по краю вентромедиального отдела барабанного пузыря с гиперинтенсивным центром. Усиление интенсивности по окружности вентромедиальной части было наиболее заметно на трансверсальных и сагиттальных Т1-взвешенных проекциях (рис. 1). Средний отит у кошек и других животных обычно характеризуется наличием гадолиниевого контраста по внутренней границе барабанного пузыря из-за присутствия васкуляризованных тканей [1]. Здоровый барабанный пузырь даёт ослабление сигнала на всех последовательных изображениях. Свободная жидкость среднего уха изоинтенсивна по сравнению с мозгом на T1-взвешенных снимках и гиперинтенсивна на T2-взвешенных последовательных изображениях [4].
МРТ позволяет диагностировать различные заболеваний перепончатого лабиринта. При хроническом воспалении внутреннего уха наличие жидкости во внутреннем ухе подавляет сигнал на Т2-взвешенных последовательностях [4]. Лабиринтоз может усилить гадолиниевый контраст в результате воспаления или ослабления гематолимфатического барьера [14]. Первая кошка с хроническим воспалением среднего уха имела слегка усиленную интенсивность сигнала перепончатого лабиринта на T1-взвешенных контрастных изображениях (рис. 1).
Рентгенография позволяет диагностировать хронические заболевания среднего и внутреннего уха, однако характеризуется низкой чувствительностью [5]. КТ является наиболее чувствительным методом диагностики заболеваний среднего уха, однако визуализация мозжечка и ствола мозга ограничена костными артефактами; также КТ — недостаточно чувствительная техника для идентификации различных мягких тканей [9]. МРТ позволяет проводить различия между хроническими гематомами, эмпиемами и новообразованиями внутреннего и наружного уха [13]. С помощью МРТ возможно отличить жидкость от плотного материала [1]. Окончательный диагноз среднего отита у кошек следует основывать на совокупности истории болезни, клинического обследования, рентгенографии и МРТ.
Литература
1. Allgoewer I., Lucas S., Schmitz S.A. (2000): Magnetic resonance imaging of the normal and diseased feline middle ear. Veterinary Radiology and Ultrasound 41, 413–418.
2. Casselman J.W., Kuhweide R., Dehaene I., Ampe W., Devlies F. (1994): Magnetic resonance examination of the inner ear and the cerebellopontine angle in patients with vertigo and/or abnormal findings at vestibular testing. Acta Oto-Laryngologica 513, 15–27.
3. Dvir E., Kirberger R.M., Terblanche A.G. (2000): Magnetic resonance imaging of otitis media in a dog. Veterinary Radiology and Ultrasound 41, 46–49.
4. Garosi L.S., Dennis R., Penderis J., Lamb C.R., Targett M.P., Cappello R., Delauche A.J. (2001): Result of magnetic resonance imaging in dogs with vestibular disorders: 85 cases (1996-1999). Journal of the American Veterinary Medical Association 218, 385–391.
5. Garosi L.S., Dennis R., Schwarz T. (2003): Review of diagnostic imaging of ear diseases in the dog and cat. Veterinary Radiology and Ultrasound 44, 137–146.
6. Hoskinson J.J. (1993): Imaging techniques in the diagnosis of middle ear disease. Seminars in Veterinary Medicine and Surgery – Small Animal 8, 10–16.
7. Kneissl S., Probst A., Konar M. (2004): Low-field magnetic resonance imaging of the canine middle and inner ear. Veterinary Radiology and Ultrasound 45, 520–522.
8. Mellema L.M., Samii V.F., Vernau K.M., LeCouteur R.A. (2002): Meningeal enhancement on magnetic resonance imaging in 15 dogs and 3 cats. Veterinary Radiology and Ultrasound 43, 10–15.
9. Negrin A., Cherubini G.B., Lamb C., Benigni L., Adams V., Platt S. (2010): Clinical signs, magnetic resonance imaging findings and outcome in 77 cats with vestibular disease: a retrospective study. Journal of Feline Medicine and Surgery 12, 291–299.
10. Remedios A.M., Fowler J.D., Pharr J.W. (1991): A comparison of radiographic versus surgical diagnosis of otitis media. Journal of the American Animal Hospital Association 27, 183–188.
11. Shell L.G. (1988): Otitis media and otitis interna. Etiology, diagnosis, and medical management. Veterinary Clinics of North America Small Animal Practice 18, 885–899.
12. Sturges B.K., Dickinson P.J., Kortz G.D, Berry W.L., Vernau K.M, Wisner E.R., LeCouteur R.A. (2006): Clinical signs, magnetic resonance imaging features, and outcome after surgical and medical treatment of otogenic intracranial infection in 11 cats and 4 dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine 20, 648–656.
13. Tsuchiya K., Osawa A., Katase S., Fujikawa A., Hachiya J., Aoki S. (2003): Diffusion-weighted MRI of subdural and epidural empyemas. Neuroradiology 45, 220–223.
14. Vignaud J., Marsot-Dupuch K, Pharaboz C., Derosier C., Cordoliani Y.S (1995): Imaging of the vestibule. Otolaryngology Head and Neck Surgery 112, 36–49.
Источник: Veterinarni Medicina, 62, 2017 (02). This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/ licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
СВМ № 4/2017