Роман Леонард, к.в.н., практикующий ветеринарный врач, президент Российской научно-практической ассоциации ветеринарных нефрологов и урологов (НАВНУ, www.vetnefro.ru)
Введение
Заболевания почек у мелких домашних животных широко распространены во всем мире. Наиболее подвержены этой патологии кошки, у которых нефропатии иногда считаются едва ли не нормальным состоянием для стареющих животных. Правда, тут же возникает вопрос: а что, для профилактики и лечения ренальной дисфункции у молодых ещё животных ничего нельзя сделать до момента, пока не грянули очевидные признаки неблагополучия? Да и тяжёлые, сопровождающиеся выраженными клиническими проявлениями нефропатии, встречаются нередко и у совсем не старых, в т. ч. не достигших годовалого возраста, кошек.
Между тем кошки могут страдать от очень широкого спектра патологий почек, некоторые из них протекают остро/подостро и имеют потенциально обратимый характер, если их своевременно и правильно лечить. Подавляющее большинство иных нефропатий кошек имеют хроническое течение, и для того, чтобы добиться значимого снижения скорости необратимой ренальной дисфункции, вызванной ими, требуется проведение долговременной комплексной специфической терапии (не настолько сложной и дорогостоящей, кстати сказать).
Следует учитывать, что закономерным исходом большинства септических и асептических хронически протекающих нефропатий является клинический этап хронической болезни почек (ХБП) (его ещё можно обозначить как тяжёлую степень ХБП или ХБП с хронической почечной недостаточностью (ХПН) II–VI степени по классификации IRIS (http://iris-kidney.com). И именно эта патология является наиболее частой причиной гибели или усыпления кошек, не достигших физиологической старости, во всём мире.
Поэтому чем на более ранних этапах развития клиницисту удаётся диагностировать нефропатию, тем больше вероятность остановить или значительно замедлить её течение и этим существенно продлить жизнь своего пациента, в т. ч. и при сохранении её качества. И нужно помнить о том, что почки обладают огромными компенсаторными возможностями и годами могут поддерживать гомеостаз организма даже на фоне тяжёлых поражений своей паренхимы и лоханочного комплекса.
Патологические изменения выявляются сначала в анализах мочи (микроальбуминурия, селективная (альбуминурия) и неселективная протеинурия, лейкоцитурия, гипостенурия и т. д.) и лишь затем, иногда спустя годы/десятилетия, в анализах крови (гиперкреатининемия, гиперфосфатемия, гиперпаратиреоз и т. д.). Последним изменениям обычно сопутствуют и клинические проявления ХБП. Поэтому у лечащего врача достаточно часто имеется возможность начать эффективную (именно эффективную, а не симптоматическую или заместительную, как это обычно бывает на клиническом этапе ХБП) терапию нефропатии у пациента задолго до появления очевидных признаков неблагополучия.
Может показаться, что диагностика и лечение ХБП на доклиническом этапе невозможны из-за отсутствия жалоб со стороны владельцев. Но что мешает взять врачу инициативу в свои руки? Ведь скринингу, как важнейшей стратегии в предотвращении развития тяжёлых патологий, всё больше и больше придаётся решающее значение. (Например, основная задача клиницистов в борьбе с сосудистыми катастрофами у человека заключается именно в профилактике, а не в пустопорожних разговорах о том, что «вот уж тяпнет вас инсульт или инфаркт, тогда и придёте».)
Если ближе к теме, то, например, стойкая протеинурия более 0,3 г/л, особенно в сочетании с гипостенурией (плотность мочи менее 1,045), у кошки является таким же очевидным признаком угрожающей жизни нефропатии, как и множественные ренальные кисты. А ведь скрывать от владельцев, что у пациента поликистоз почек, вряд ли кому придёт в голову. Напротив, об этом будет сообщено с воодушевлением, с активной визуальной демонстрацией, с чувством выполненного долга. В том числе и потому, что впоследствии на поликистоз почек можно списать многие проблемы со здоровьем у пациента, а то и собственные ошибки: мы же вам говорили, предупреждали, чего же вы хотите, поликистоз, знаете ли!..
Тем не менее и на сегодняшний день наиболее популярными диагнозами среди практикующих врачей ветеринарной медицины являются ХПН и ХБП. Причём при выставлении этих диагнозов врачи обычно руководствуются только фактом нарастания уровня азотемии у пациента выше формальной нормы и клиническими проявлениями. Иными словами, речь идёт именно о клиническом этапе ХБП со всеми вытекающими из этого неутешительными прогнозами, неизбежным и стремительным ухудшением качества жизни и пациентов, и владельцев. Да и о возможностях эффективной терапии можно забыть.
Приведённые в статье данные убедительно свидетельствуют о том, что подобная практика, к несчастью, является преобладающей и сегодня. Хотя некоторые сдвиги в лучшую сторону уже имеются.
В предлагаемом читателям материале приведён анализ 253 историй болезней кошек с диагнозом ХБП, присланных (из самых разных мест мира) для консультации владельцами животных и лечащими ветеринарными врачами в адрес НАВНУ (http://www.vetnefro.ru) в 2013–2017 гг. Рассмотрены критерии, на основании которых был выставлен диагноз (таблица 1), и препараты, рекомендованные для терапии заболевания (таблица 2). В целом будет сделан анализ достаточности и корректности проведённых диагностических мероприятий, а также целесообразности и полноты назначенной ветеринарными специалистами терапии.
Таблица 1
| Диагноз | Критерий диагноза | Коли- чество клини-ческих случаев |
Комментарий |
| Хроническая болезнь почек I степени по классификации IRIS (http://iris-kidney.com; доклинический этап почечного континуума, уровень азотемии в пределах формальной нормы) |
Изменения, выявляемые в анализах мочи: стойкая неселективная (нефротоксичная) протеинурия > 0,01 г/л; хроническая гипостенурия (плотность мочи < 1,045); лейкоцитурия, билирубинурия, уробилиногенурия, глюкозурия и т. д.) |
4 |
Исследование мочи наиболее ранний, доступный, простой и информативный способ выявления у пациента тех или иных угрожающих здоровью и жизни нефропатий. Важно, что различные изменения в анализах (обычно сочетанные) выявляются за месяцы/годы до появления клинических проявлений неблагополучия и тогда, когда ещё есть широкие возможности для этиопатогенетического лечения и диетотерапии и достаточное количество времени для её подбора каждому конкретному пациенту. |
| Хроническая болезнь почек II-IV степени по классификации IRIS
(http://iris-kidney.com) |
Повышение уровня азотемии, клинические проявления. Общеклинического исследования мочи не проводилось |
222 |
Если при обследовании пациента с нефропатией или подозрением на неё не было проведено, по крайней мере, общеклинического исследования мочи и не были учтены его результаты, то это является грубой врачебной ошибкой. Как это ни странно, но на сегодняшний день для ветеринарных специалистов во всём мире в подавляющем числе случаев ведущим, а часто и единственным критерием для выставления пациенту диагноза ХБП (а то и вовсе любой нефропатии) является повышение уровня азотемии и наличие у животного тех или иных клинических проявлений (жалоб со стороны владельца). Но следует прежде всего учесть, что клинический (или азотемический, что, правду сказать, далеко не всегда одно и то же) этап почечного континуума характеризуется безвозвратной утратой почками более 75% форменных элементов и стромы. В целом это приводит к тому, что в арсенале врача остаются только средства симптоматической и заместительной терапии (а эффективность её уже по определению не может быть высокой), а большинство лекарственных средств приобретают те или иные нефротоксичные свойства (даже те из них, которые на доклиническом этапе проявляли нефропротективные эффекты), а также плохо предсказуемую фармакодинамику и фармакокинетику. |
| То же. Общеклиническое исследование мочи проводилось |
12 |
Анализы мочи на клиническом этапе ХБП не только помогают в быстрой оценке уровня почечной функции, прогноза и тяжести сопутствующих заболеваний, но также являются удобным и доступным исследованием для оценки эффективности проводимой терапии. Кроме того, как и на иных стадиях ХБП, исследование мочи является низкозатратным инструментом, способным весомо повысить как престиж каждого конкретного врача, так и значимо увеличить прибыльность ветеринарного бизнеса. | |
| То же плюс биохимическое исследование мочи, включая UPC-тест (соотношение белок/креатинин мочи) |
15 |
Таблица 2
| Группа терапевтических средств, использующихся для лечения пациентов с ХБП | Частота назначения каждой из терапевти- ческих групп или их соче- тания |
Комментарии |
| Антибактериальные средства | ||
| Антибиотики (кроме аминогликозидов) |
189 |
Антибиотики, пожалуй, самая назначаемая группа препаратов первого выбора для лечения ХБП. Что не может не вызывать изумления, поскольку ни на одном из этапов своего течения эта патология не связана с бактериальным инфицированием. И даже поверхностный анализ этиопатогенеза ХБП даёт об этом более чем исчерпывающую информацию. В любом случае, поскольку бактериальные инфекции мочевыделительной системы у кошек встречаются на несколько порядков реже асептических нефропатий, то для рекомендации пациенту антибиотикотерапии у врача должны быть веские основания. Такие, как неселективная лейкоцитурия, пиурия, бактериурия, с обязательным последующим выявлением в моче, полученной чрезбрюшинным уроцистоценетезом, патогенной микрофлоры (с определением чувствительности к антибиотикам). |
| Аминогликозидные антибиотики |
4 |
Препараты этой группы даже после однократного системного использования способны вызвать у кошек острый канальцевый некроз с последующим стремительным усугублением почечной дисфункции вплоть до анурической/уремической стадии. |
| Стероидные гормоны |
168 |
Ещё одна группа препаратов с интенсивностью, достойной лучшего применения, назначаемая кошкам на клиническом этапе ХБП. Так же, как и в случае с антибиотиками, целесообразность их использования для терапии становится очевидной после анализа причинно-следственных связей развития и течения ХБП. Превалирующим процессом в ренальной паренхиме на клиническом этапе ХБП является склерозирование. Стероидные гормоны не только не способны реновировать или хотя бы купировать этот процесс (как, собственно говоря, и иные другие препараты), но и активно участвуют в процессах гломеруло- и нефросклероза (в т. ч. из-за непосредственного и активного участия в гиперактивации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)), а также проявляют иные нефротоксичные эффекты. |
| Фосфат-байндеры |
55 |
Одним из значимых механизмов патогенеза и причиной появления многих клинических проявлений ХБП является развитие гиперпаратиреоза (необратимая гиперплазия паращитовидных желёз с плохо контролируемым уровнем синтеза и выделения паратиреоидного гормона (ПТГ). С увеличением уровня этого фосфатурического гормона напрямую связано и развитие компенсированной, а затем и декомпенсированной гиперфосфатурии. Поэтому использование препаратов, связывающих фосфор в кишечнике, как и снижение его количества в потребляемой пище (например, с помощью «почечных» диет), является одной из важных органопротективных стратегий у пациентов с ХБП. Хотя нужно особо подчеркнуть, что эффективность мероприятий по снижению потребления фосфора высока только на доклинических этапах ХБП, т. е. до момента необратимой гиперплазии паращитовидной железы и развития у пациентов гипо- или анорексии. Это, однако, не означает, что попытки (именно попытки, поскольку общепризнано, что одним из ведущих признаков клинического этапа ХБП является значительное снижение и/или извращение аппетита или даже полная анорексия) использования данного типа терапии должны быть полностью прекращены и на клиническом этапе заболевания. |
| Препараты, контролирующие активность РААС | ||
| Ингибиторы ангиотензин-образующего фермента (иАПФ) |
48 |
Гиперактивация как тканевого, так и плазматического компонентов РААС является неотъемлемым звеном патогенеза ХБП на любом этапе её течения: от инициации и поддержания процессов интрагломерулярной и системной гипертензии и уровня нефротоксичной протеинурии до прямого влияния ангиотензина II (АТ II) и альдостерона на интенсивность и тяжесть гломеруло- и нефросклероза.
Поэтому использование препаратов этой группы необходимо начинать у пациентов с ХБП как можно раньше после постановки диагноза. Причём БРА, сочетающим в себе как высокую точечность воздействия на вазоконстрикционное, гипертензивное, антидиуретическое и склеротическое звенья РААС, так и широту терапевтического индекса, высокую комплаентность, нейтральный метаболический профиль и самые низкие в классе нефротоксичные свойства на заключительных этапах почечного континуума, — речь, прежде всего, идёт о телмисартане (Seminta, Микардис), необходимо отдать предпочтение. В то же время из-за активации т. н. альтернативных путей образования АТ II при использовании иАПФ уровень этого нейрогормона, равно как и образующегося под его воздействием альдостерона (также обладает антидиуретическими свойствами и принимает активное участие в процессах гломеруло- и нефросклероза), в организме может значительно возрасти (о чем чаще всего свидетельствует нарастание уровня протеинурии и/или гипостенурии). Что требует осторожности при использовании иАПФ у кошек с ХБП, особенно на клиническом этапе заболевания, когда, кроме прочего, возрастает уровень нефротоксичности у препаратов, имеющих преимущественную или даже просто частичную экскрецию почками (все иАПФ). |
| Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) |
12 |
|
| Прямые ингибиторы ренина (ПИР) |
1 |
|
| Блокаторы кальциевых каналов (БКК), или антагонисты кальция | ||
| Амлодипин |
96 |
Амлодипин является препаратом первого выбора для лечения ренальной гипертензии у кошек на клиническом этапе ХБП по рекомендации IRIS (www.iris-kidney.com). Однако амлодипин обладает рядом иных нефропротективных свойств и может использоваться с этой целью на любых этапах почечного континуума, за исключением заключительных, когда из-за нарушения почечной экскреции он приобретает ряд нефротоксичных свойств. |
| Прочие БКК |
2 |
Кроме амлодипина (имеющего достаточно грубое и не всегда положительное воздействие на интрагломерулярный кровоток) среди БКК заслуживают внимания лерканидипин (Занидип-рекордати и т. д.) и верапамил (прежде всего Изоптин, содержащий несколько изомеров д. в.). Основным преимуществом лерканидипина является лучшая в классе способность снижать тяжесть протеинурии, вызванной процессами гипертензии/гиперфильтрации в первичной микрокапиллярной сети почек (один из значимых механизмов этиопатогенеза ХБП), реализуемой за счёт избирательного воздействия на низковольтные кальциевые каналы, расположенные преимущественно на эфферентных артериолах клубочка, что приводит к их избирательной дилатации (при отсутствии такового влияния на высоковольтные кальциевые каналы на афферентных артериолах, позволяя последним не менять свой просвет). Уникальным свойством БКК из подгруппы производных фенилалкиламинов (Изоптин) является способность к протекции/реновации канальцевого аппарата нефронов, дисфункция которого также является неотъемлемой частью течения ХБП на всем её протяжении. |
| Сочетанная нефропротективная терапия | ||
| Сочетанное использование иАПФ, БРА, ПИР и БКК |
29 |
На сегодняшний день не существует ни одного нефропротективного препарата, способного значимо влиять на все механизмы этиопатогенеза ХБП (аутоиммунные реакции в гломерулах, микронекрозы, микротромбозы и фатальная репарация в фильтрационном барьере, гиперактивация тканевого и плазматического компонентов РААС, интрагломерулярная и системная гипертензия, нефротоксичная протеинурия, канальцевая дисфункция, гломеруло- и нефросклероз и т. д.). Поэтому для значимого сдерживания в т. ч. и процессов ренальной деструкции, как правило, необходимо использование двух-, трёх- и даже четырёхкомпонентной нефропротективной терапии, индивидуально подобранной для каждого конкретного пациента. |
| Диуретики | ||
| Торасемид |
53 |
Петлевой диуретик со свойствами калийсберегающего и иАПФ торасемид по целому ряду особенностей фармакодинамики и фармакокинетики, а также по набору эффекторных механизмов значительно превосходит широко применявшийся ранее в нефрологии фуросемид. Это прежде всего сочетание стойкого дозазависимого мочегонного эффекта при длительном использовании при даче 1–2 раза в сутки, ряд нефропротективных свойств, отсутствие негативного влияния на систему альдостерона и тубулярный аппарат нефронов. Пожалуй, единственным «недостатком» этого петлевого диуретика является отсутствие зарегистрированной в РФ инъекционной формы. |
| Калийсберегающие диуретики |
19 |
Спиронолактон (Верошпирон), являясь антагонистом рецепторов альдостерона, обладает крайне низкими мочегонными свойствами у животных с ХБП. Его использование при этой патологии оправданно только в сочетании с фуросемидом для преодоления альдостерон-активирующих эффектов последнего, и лишь у животных, которым по тем или иным причинам торасемид назначен быть не может. |
| Антипаратиреоидные препараты | ||
| Парикальцитол (Земплар) |
3 |
Необходимость в назначении препаратов из этой группы в монотерапии или сочетанно возникает уже на стадии компенсированной гиперфосфатемии (когда, как правило, отсутствуют выраженные клинические проявления ХБП), что позволяет значимо отсрочить необратимые процессы гиперплазии паращитовидной железы, а следовательно, отдалить момент лавинообразного проявления клинических признаков неблагополучия, связанных с увеличением количества и силы рецепторных взаимодействий ПТГ со своими рецепторами второго типа, расположенными в различных органах и тканях. Использование антипаратиреоидных препаратов на клиническом этапе ХБП позволяет значимо улучшить качество жизни пациентов и их владельцев и увеличить сроки и качество дожития животных.
Препараты сочетают высокую эффективность, широкий терапевтический индекс, нейтральный метаболический профиль и низкий уровень побочных эффектов. Высокая стоимость, пожалуй, единственный сдерживающий фактор, препятствующий их широкому применению в рутинной практике ветеринарной нефрологии. |
| Цинакальцет (Мимпара) |
9 |
|
| Препараты, влияющие на реологические свойства крови | ||
| Низкомолекулярные гепарины – сулодексид (Вессел Дуэ Ф, Ангиофлюкс) |
12 |
Сулодексид значимо улучшает реологические свойства крови (а через почки проходит от 20 до 25% крови от сердечного выброса), что способствует нормализации кровотока в первичной (гломерулярной) и вторичной (паратубулярной) микрокапиллярных сетях почек и, следовательно, положительно влияет на процессы мочеобразования, а также снижает скорость и выраженность ренальной деструкции. |
СВМ № 3/2017