Роман А. Леонард,
к.в.н., практикующий ветеринарный врач, президент Российской научно-практической ассоциации ветеринарных нефрологов и урологов (НАВНУ, www.vetnefro.ru)
В статье использованы фото автора.
Введение
ХБП1 — широко распространённая патология почек у кошек во всём мире, которая, и не без обоснования, может быть названа неинфекционной пандемией. Причём возраст — это далеко не единственная, равно как и не самая значимая переменная в формуле, которую врачу приходится составлять, оценивая вероятность формирования, время возникновения и степень тяжести ХБП у каждого конкретного пациента.
Современная концепция ХБП предусматривает прежде всего выявление и оценку степени тяжести (в том числе и в совокупности) различных маркеров и факторов этиопатогенеза процессов почечного поражения, таких как снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), протеинурия, гипостенурия, билирубин- и уробилиногенурия, лейкоцитурия, глюкозурия, компенсированная и декомпенсированная гиперфосфатемия и т. д. Причём «отказывать» пациенту в диагнозе (а следовательно, и в необходимой нефропротективной терапии) только на основании того, что у него неподходящий возраст, отсутствуют клинические проявления и азотемия2, ветеринарный специалист не имеет никакого права. В любом случае лечащий врач должен, по крайней мере, проинформировать владельцев о том, что у принадлежащего им животного выявлены изменения, характерные для той или иной нефропатии, и предложить план дальнейшего обследования для подбора необходимого лечения.
Наиболее точные сведения о нозологической форме нефропатии можно получить, оценивая структурные изменения в почечной паренхиме, выявляемые при гистоморфологических методах исследования (световая и электронная микроскопия). Причём ценность именно этих методов диагностики, позволяющих подобрать необходимую терапию (в т. ч. агрессивную3) для каждого конкретного пациента, наиболее велика на ранних доклинических этапах почечного континуума.
На заключительных этапах ХБП отклонения, выявляемые при гистоморфологических методах исследования, имеют хотя и ярко выраженный, но в подавляющем числе случаев однотипный характер. Кроме того, инвазивная диагностика (обязательным условием для проведения которой является, например, использование наркоза, также неминуемо создаёт для пациента дополнительную высокострессовую ситуацию и т. д.) на клиническом этапе ХБП не позволяет значимо скорректировать лечение конкретного пациента. В том числе и потому, что в арсенале врача всё равно имеются инструменты лишь заместительной и симптоматической терапии, которая априори эффективной быть не может.
При этом диагноз может быть обозначен как гистоморфологическая картина, характерная для клинического этапа ХБП, — тотальный нефросклероз, или «почечная катастрофа».
Несмотря на то что строение и функции почек кошки и человека в норме и при патологии во многом идентичны (а ветеринарная нефрология в целом — это, к несчастью, пока лишь бледная калька с гуманной), макро- и микроструктурные изменения почек на заключительных клинических этапах ХБП имеют значимые и вполне очевидные отличия как на макро-, так и на микроуровне. Поэтому слепое заимствование и тиражирование материалов из пособий о ХБП у человека в ветеринарную литературу и наглядные пособия вызывает некоторое недоумение.
Макро- и микроструктурные отличия в строении почек у кошек и собак
В почках у кошек и собак, в отличие от человека, имеется только одна ренальная пирамида, открывающаяся непосредственно в лоханку, и, соответственно, отсутствует чашечный комплекс. Поэтому описание в протоколе УЗИ чашечно-лоханочного комплекса у мелких домашних животных, в отличие от человека, является ошибкой.
На микроструктурном уровне различие можно обнаружить только у кошек. В норме у кошачьих в клетках высокого цилиндрического эпителия проксимальных извитых канальцев содержатся жировые вакуоли (из-за этого эпителиоциты в норме имеют как бы вспененную желтоватую цитоплазму4). Следовательно, такая нозологическая форма, как жировая дистрофия или липидоз почек, у этой группы животных не встречается.
В остальном как на анатомическом и гистоморфологическом (в т. ч. при исследованиях с использованием электронной микроскопии), так и на физиологическом уровнях почки кошек и собак идентичны человеческим. Что вполне закономерно, т. к. этот орган закладывается у млекопитающих на самых ранних этапах онтогенеза.
 |
 |
| Фото 1. Корковый слой почки человека (пограничный с мозговым слоем). Нефросклероз. Гематоксилин-эозин ×100 | Фото 2. Корковый слой почки человека. Нефросклероз. Гематоксилин-эозин ×100 |
 |
 |
| Фото 3. Корковый слой почки человека. Нефросклероз. Гематоксилин-эозин ×100 | Фото 4. Корковый слой почки человека. Нефросклероз, артериолосклероз. Гематоксилин-эозин ×100 |
Эндотелиальная дисфункция как начальный этап нефросклероза
Эндотелий сосудов — это не только самая большая, но и крайне агрессивная железа внутренней секреции, способная в зависимости от ситуации выделять множество биологически активных веществ разнонаправленного действия: антикоагулянты/коагулянты, вазодилататоры/вазоконстрикторы, антиагреганты/агреганты, антиоксиданты/оксиданты и т. д. Нарушение целостности капиллярных петель клубочка (любого генеза — от гиперфильтрационного до аутоантительного) запускает процессы репарации в фильтрационном барьере (инициатором или, по крайней мере, важным участником которых является фенестрированный эндотелий), идентичные для любых других сосудов в организме. Но следует учитывать, что механизмы восстановления целостности, характерные для сосудистой системы в целом и призванные купировать кровопотерю и восстановить гомеостаз, в петлях клубочка не только приводят к исключению части фильтрационного барьера из процессов мочеобразования, но и инициируют деструкцию рядом расположенных участков.
Причем патогенез этого процесса очень скоро входит в режим circulus vitiosus5. И если поражение фильтрационного барьера имеет массивный характер, то и репарация множества капиллярных петель рано или поздно приводит к глобальному гломерулосклерозу и полному исключению нефрона из процессов мочеобразования, а затем и к генерализованному нефросклерозу и, следовательно, приобретает для почки кошки в целом фатальный характер.
 |
| Фото 5. Кошка, м., порода: сиамская, 9 лет. Аутопсия, правая и левая почки. Клинический диагноз: терминальная стадия ХБП. Гистоморфологический диагноз: тотальный нефросклероз, атеросклероз (см. фото 6–9). На признаки «почечной катастрофы», кроме этого, указывает ещё и грязно-бежевый цвет почек. Но, несмотря на то, что почки кошки практически полностью состоят из соединительной ткани и имеют плотность, близкую к хрящу/кости (при клиническом осмотре такие почки могут быть описаны как «деревянные»; при аутопсии с большим трудом режутся, а при микротомии сильно крошатся), их внешняя архитектоника практически идентична органам здорового животного (внешние контуры ровные, без бугристости, гипоплазия мало выражена). |
 |
| Фото 6. Корковый слой почки кошки. Нефросклероз, артериолосклероз. Ван-Гизон ×100 |
Гломеруло- и нефросклероз при ХБП и его особенности у кошек и человека на микро- и макроструктурном уровне
Неизбежным финалом подавляющего большинства асептических хронических нефропатий (различные гломерулонефриты, тубулярные и тубулоинтерстициальные патии, поражение нефротоксинами и т. д.) и ряда инфекционных поражений почек у кошек является терминальная стадия почечной недостаточности (также называемая уремической, заключительной, или IV стадией ХБП по классификации IRIS6), характеризующаяся полной (или практически полной) утратой почками своих экскреторных, метаболических и эндокринных функций.
Разумеется, что при этом и форменные элементы почек, и сами почки как орган подвергаются тяжелейшим и необратимым структурным изменениям, являющимся неизбежным финалом процессов фатальной репарации (гистоморфологически описываемым как нефросклероз различной степени выраженности), возникающим в ответ на повреждение прежде всего гломерулярного аппарата нефрона (первичного, как при гломерулонефритах, или вторичного, являющегося следствием тубуло-интерстициальных патологий).
У человека совокупность процессов почечной деструкции на заключительных клинических этапах ХБП приводит к ряду макроструктурных изменений (нефропения, неровность внешнего контура, бугристость) и часто определяется термином «сморщенная почка».
Механизмы этиопатогенеза на этапе как формирования, так и развития и течения ренальной деструкции при ХБП у человека и кошек идентичны или, по крайней мере, очень схожи (собственно говоря, как и строение и функции самого этого органа). Но, несмотря на это, формирование «сморщенной почки» у кошек на заключительных этапах почечного континуума не происходит по причине особенностей нефросклероза на микроструктурном уровне. И это обстоятельство, в частности, требует уточнения информации в отечественной и зарубежной ветеринарной литературе и наглядных пособиях (в т. ч. на рекламно-информационных плакатах, различных упаковках, моделях почек и мочевыделительной системы в целом и т. д.), на которых макроструктурные характеристики и патологические изменения почек у кошек описываются как характерные для человека7.
Понятно, что причина таких различий лежит на микроструктурном уровне и прежде всего в особенностях процессов гломеруло- и нефросклероза.
 |
 |
| Фото 7. Корковый слой почки. Нефросклероз, артериолосклероз. Ван-Гизон ×100 | Фото 9. Корковый слой почки кошки. Нефросклероз. Гематоксилин-эозин ×100 |
 |
Фото 8. Корковый слой почки. Нефросклероз. Ван-Гизон ×100 |
У человека формирование «сморщенной почки» характеризуется спаданием и уплотнением различной степени выраженности склерозированной почечной паренхимы (фото 1–4), что и определяет провалы и бугристость поверхности почки. При УЗИ в этом случае внешний контур почки описывается как неровный и нечёткий.
У кошек процессы нефросклероза на микроструктурном уровне характеризуются образованием множества ничем не заполненных полостей (микроархитектоника ренальной паренхимы при этом напоминает пористый/воздушный молочный шоколад на изломе), и склерозированными при этом остаются только различные базальные мембраны (канальцев, парентеральных листков капсулы Боумена-Шумлянского и т. д.), а также сосуды различного диаметра (хотя принято считать, что атеросклероз — это нехарактерная для кошек патология, и причина развития этого процесса, и роль его в этиопатогенезе ХБП пока остаются неустановленными, фото 5–12).
При УЗИ даже если эхогенность коркового слоя почек у кошек, или ренальной паренхимы в целом, определяется как значительно превышающая норму и корково-медулярная дифференциация слабо выражена/не выражена, то внешний контур почек визуализируется как ровный и чёткий.
На аутопсии бросающимся в глаза отличием является только цвет почек, находящихся в состоянии выраженного нефросклероза (оттенки бежевого), а также их значительно более высокая плотность (иногда находящаяся между плотностью хрящевой и костной ткани; фото 5).
Мало того, по впечатлению автора, даже если имеются участки ренальной паренхимы с уплотнённой структурой (как у человека), со временем приобретают ячеистую структуру (причём именно по впечатлению, что, разумеется, в обязательном порядке требует уточнения более достоверными научными способами, поскольку, с точки зрения патанатомии, высказанное утверждение может быть приравнено к разновидности бреда8).
Всё это приводит к тому, что макроархитектоника почек у кошек на заключительных этапах почечного континуума приблизительно идентична выявляемому у животных на ранних доклинических этапах ХБП.
 |
 |
| Фото 10. Кошка, ж., беспородная, 14 лет. Корковый слой почки. Нефросклероз. Гематоксилин-эозин ×100 | Фото 11. То же животное, что на фото 10. Корковый слой почки. Нефросклероз, артериолосклероз. Ван-Гизон ×100 |
 |
Фото 12. То же животное, что на фото 10. Корковый слой почки. Нефросклероз. Гематоксилин-эозин ×40 |
Обозначения на фото:
- Почечные клубочки в состоянии глобального гломерулосклероза различной степени выраженности.
- Канальцевый аппарат нефрона с признаками атрофии и/или тяжёлой дистрофии.
- Очаговая и диффузная инфильтрация ренальной паренхимы клетками воспаления (преимущественно макрофагальная у человека и агранулоцитарная у кошек).
- Артериоллы со склеротическим поражением стенки различной степени выраженности (с облитерацией просвета у человека и без такогого у кошек).
На фото 1–4 видны характерные для заключительных стадий ХБП человека особенности гломеруло-, нефро- и атерослероза (с облитерацией просвета сосуда), выражающиеся в прогрессирующем спадании (соединительно-тканной организации) ренальной паренхимы без тенденции к образованию полостей (чем тяжелее поражение, тем меньше полостных образований). Что на макроструктурном уровне характеризуется нефропенией и бугристостью почек.
На фото 6–12 видны характерные для заключительных стадий ХБП у кошек особенности гломеруло-, нефро- и атерослероза (без облитерацией просвета сосуда), выражающиеся в тенденции к образованию полостей различной формы и размера. Чем тяжелее поражение, тем больше полостных образований (отличных от поликистотического поражения, как по этиологии, так и по структурным характеристикам). Что на макроструктурном уровне обычно характеризуется лишь незначительной нефропенией и сохранением обычной формы и внешнего контура почек.
Примечания
1 Хроническая болезнь почек.
2 По современным представлениям, мочевина и креатинин — это лишь маркеры почечного поражения, накопление которых часто (но далеко не всегда) идёт параллельно с увеличением уровня и силы рецепторных взаимодействий истинных «уремических» токсинов (ангиотензин II, альдостерон, паратиреоидный гормон и т. д.).
3 Например, длительную иммуносупрессивную терапию стероидными гормонами и/или цитостатиками при нефропатиях, в этитопатогенезе которых преобладают аутоиммунные механизмы.
4 При окраске Суданом III.
5 Порочный круг (лат.), цепь патологических изменений, связанных между собой причинно-следственными отношениями так, что одно из следствий патологического процесса становится причиной дальнейшего развития этого процесса.
6 www.iris-kidney.com
7 На сегодняшний день автору статьи не удалось получить хоть сколько-нибудь внятного ответа от представителей различных как региональных, так и мировых ветеринарных и околоветеринарных компаний о причине такого положения дел. Объяснения вроде «так красивше смотрится», по ряду резонов, принято быть не может. Ветеринарная нефрология всё же больше наука, чем современное искусство (неотъемлемой частью коммерческого успеха последнего действительно является способность вызывать оторопь/недоумение от средней до тяжёлой степени тяжести у наслаждающегося творением зрителя).
8 Хотя общепризнано, что у кошек действительно всё не как у людей.
СВМ № 6/2017