Миломир Ковач, Михаил Сучков, Руслан Алиев, Татьяна Виноградова, ветеринарная клиника «Новый Век», Москва
Повреждения сухожилий (тендиниты) и связок (десмоидиты) являются самыми частыми причинами хромоты лошадей [1]. В 60% случаев всех тендинитов у лошадей происходит повреждение сухожилия поверхностного сгибателя пальца, в 35% — средней межкостной мышцы (поддерживающей связки), в 3% случаев — сухожилия глубокого сгибателя пальца, а на повреждение всех остальных сухожилий приходится не более 2% [2].
Существует множество методов лечения повреждений сухожилий у лошадей (физиотерапевтических, медикаментозных и хирургических) [3]. Инновационными методами лечения тендинитов являются регенеративные и генетические методы [4, 5]. Регенеративное лечение — это новая, активно развивающаяся область в медицине лошадей. Суть его заключается в стимуляции восстановления повреждённых сухожилий с помощью клеток, взятых из организма лошади (аутологичных клеток). Аутологичные клетки не отторгаются организмом после введения, поскольку распознаются его защитными системами как собственные [6]. Регенеративные методы лечения повреждения сухожилий предполагают использование костного мозга лошадей, применение стволовых клеток (выращенных из костного мозга и жировой ткани), а также применение плазмы, обогащённой тромбоцитами [3].
В этой статье приведены собственные клинические наблюдения и результаты лечения с помощью обогащённой тромбоцитами плазмы при редком повреждении сухожилия глубокого сгибателя пальца у лошади.
Клинический случай применения обогащённой тромбоцитами плазмы
Пациент – спортивная лошадь тракененской породы (возраст 10 лет), очень успешно выступающая в троеборье.
История болезни: хромота в течение года на левую тазовую конечность. Предварительный диагноз ветеринарного врача в конюшне, где содержалась лошадь, — «тендовагинит путового сухожильного влагалища». Проводимое лечение (местное и системное введение гиалуроновой кислоты и ударно-волновая терапия) было безуспешным.
При клиническом исследовании в ветеринарной клинике «Новый Век» было выявлено: умеренный отёк путового сухожильного влагалища, хромота 2/5 (классификация AAEP), диагностическая анестезия пальмарных пальцевых нервов на уровне путового сустава (средняя пальцевая пальмарная анестезия) — положительная. При рентгенологическом исследовании путовой области клинически значимой патологии не выявлено. В результате ультразвукового исследования было обнаружено: краевой дефект 2-й степени сухожилия глубокого сгибателя пальца левой тазовой конечности в зоне 4С (на уровне путового сустава) — анэхогенная структура размером 0,5 кв. см (рис. 1). Вследствие повреждения сухожилия произошло развитие хронического тендовагинита путового сухожильного влагалища с выраженным утолщением плантарной связки с околосухожильным (паратендиальным) отёком.
 |
Рис. 1. Повреждение сухожилия глубокого сгибателя пальца лошади на ультразвуковом снимке. |
По согласованию с владельцем лошади проведено хирургическое вмешательство, в ходе которого под общей анестезией рассекли круговую плантарную связку закрытым способом (т.е. без вскрытия сухожильного влагалища) по методу Никсона [7]. Целью данного хирургического вмешательства являлось уменьшение давления круговой плантарной связки на сухожилие сгибателя пальца и обеспечение лучшей циркуляции синовиальной жидкости путового сухожильного влагалища. После хирургического вмешательства в место повреждения сухожилия была введена плазма, обогащённая тромбоцитами.
Обогащённая тромбоцитами плазма была получена с помощью набора Osteokine (Orthogen Veterinary GmbH, Германия) по следующей методике.
Периферическая кровь лошади (60 мл) была взята в пробирку с цитратом (6 мл). Затем кровь в асептических условиях перенесли в специальную наборную пробирку (рис. 2). После первого центрифугирования (3 мин. при 900 об./мин.) из цельной крови специальным наборным устройством асептически удалили эритроциты и лейкоциты (тромбоциты при этом остались в надосадке). После этого проводилось второе центрифугирование (10 мин. при 1500 об./мин.) (рис. 2). Затем в асептических условиях из надосадка собрали плазму, обогащённую тромбоцитами, в стерильный шприц. При этом концентрация тромбоцитов составила более 1000×103/мкл. Напомним, в норме в крови концентрация тромбоцитов составляет 150–350×103/мкл.
 |
|
|
Рис. 2. Наборная пробирка Osteokine с плазмой крови после второго центрифугирования. |
После этого обогащённую тромбоцитами плазму (2 мл) ввели асептическим путём под ультразвуковым контролем непосредственно в повреждённое сухожилие глубокого сгибателя пальца тазовой конечности (рис. 3).
 |
|
Рис. 3. Введение обогащённой тромбоцитами плазмы под ультразвуковым контролем непосредственно в повреждённое сухожилие глубокого сгибателя пальца лошади под наркозом. |
Лошадь хорошо перенесла операцию и общую анестезию. В реабилитационный период была проведена антибактериальная и противовоспалительная терапия. Назначено шаговое движение в течение 3 месяцев.
На повторном осмотре через 3 месяца лошадь не показывала признаков хромоты при движении шагом и рысью. При ультразвуковом исследовании сухожилия глубокого сгибателя пальца была выявлена активная фаза заживления.
Обсуждение
Повреждение сухожилия глубокого сгибателя пальца встречается у лошадей редко. Прежде всего повреждение этого сухожилия происходит на уровне и ниже путового сустава [3]. Тендинит глубокого сгибателя пальца почти всегда вызывает высокую степень хромоты (более высокую степень, чем при повреждении поверхностного сгибателя пальца). Данное повреждение сопровождается воспалением сухожильного влагалища и по причине локализации на уровне путового сустава (выраженная подвижность и нагрузка на сухожилие) тяжело поддаётся заживлению вне зависимости от применённых методов лечения [8]. Также часто (более 56% случаев) происходит рецидив заболевания (повторное повреждение), так как заживление сухожилия сопровождается формированием соединительнотканного рубца с высокой концентрацией коллагена III типа, который имеет меньшую прочность и эластичность по сравнению с коллагеном I типа (который является основным коллагеном здорового сухожилия) [9].
По этой причине заживление сухожилия, в зависимости от степени повреждения, длится не менее 3 месяцев (иногда до 6–9 месяцев). Заживление сухожилия зависит от применяемого метода лечения. Считается, что регенеративные методы лечения (применение стволовых клеток и обогащённой тромбоцитами плазмы) не сокращают время заживления, а значительно усиливают прочность этого сухожилия, т.е. уменьшают процент повторного повреждения [10].
Наши предварительные результаты (клиническое и ультразвуковое исследования) показывают, что применение обогащённой тромбоцитами плазмы способствует заживлению сухожилия глубокого сгибателя пальца. В отечественной ветеринарной медицине для лечения лошадей эта методика была применена впервые. Для получения достоверных данных об эффективности данной методики необходимо провести исследования с большим количеством животных и с периодом наблюдения в течение длительного времени.
Применение обогащённой тромбоцитами плазмы является одним из новых методов лечения повреждения сухожилий лошади. Впервые в мире эту методику применили в 2007 году [11]. Плазму, обогащённую тромбоцитами, успешно используют и при повреждениях других органов и тканей у лошадей. В тромбоцитах, как известно, находится большое число факторов роста, благоприятствующих заживлению сухожилия: тромбоцитарный фактор роста (регулирует синтез белков и ДНК в месте травмы, экспрессию других факторов роста), трансформирующий фактор роста (активирует клеточную миграцию, экспрессию протеиназы, связывающую способность фибронектина, ускоряет завершающий этап клеточной пролиферации, стимулирует выработку коллагена), инсулиноподобный фактор роста (активирует пролиферацию и миграцию клеток, стимулирует формирование межклеточного вещества ), эндотелиальный фактор роста (стимулирует пролиферацию и дифференциацию эндотелиальных клеток), интерлейкин-8, CTGF-фактор, остеокальцин, витронектин, тромбоспондин и эпидермальный фактор роста [12].
По результатам нескольких зарубежных исследований, после применения обогащённой тромбоцитами плазмы улучшение заживления повреждённого сухожилия зафиксировано в более чем 80% случаев [13, 14]. По данным новых исследований, результативность лечения серьёзных травм сухожилий значительно повышается, если в повреждённую ткань одновременно вводятся и стволовые клетки, и обогащённая тромбоцитами плазма [15, 16]. Показатель излечения в таком случае достигает 90% в сравнении с монотерапией [17].
Список литературы
1. Gaschen L, Burba DJ: Musculoskeletal injury in thoroughbred racehorses: correlation of findings using multiple imaging modalities. Vet Clin North Am Equine Pract. 2012, 28 (3): 539–61.
2. Kovac M., Nowak M., Tambur Z. Frequency of orthopedic diseases in horses: A retrospective study. Vet Glasnik, 2002, 56, 5-6, 307–319.
3. Kovac M.: Ортопедические заболевания лошадей — современные методы диагностики и лечения. Изд. «Королевский издательский дом». 2013, 209–224.
4. Fortier LA.: Making progress in the what, when and where of regenerative medicine for our equine patients. Equine Vet J. 2012, 44 (5): 511–2.
5. Alves AG, Stewart AA, Dudhia J.: Cell-based therapies for tendon and ligament injuries.
Vet Clin North Am Equine Pract. 2011, 7 (2): 315–33.
6. Smith RK, Werling NJ: Beneficial effects of autologous bone marrow-derived mesenchymal stem cells in naturally occurring tendinopathy. PLoS One. 2013, 25; 8, 9.
7. Nixon A.: Phalanges and the metacarpophalangeal joint. In Auer J. Stick J.: Equine Surgery.3.ed. Sounders, 2006, 1217–1285.
8. Dyson S, Murray R, Schramme M.: Lameness in 46 horses associated with deep digital flexor tendonitis in the digit: diagnosis confirmed with magnetic resonance imaging. Equine Vet J., 2003 Nov;35(7):681–90.
9. Voleti PB, Buckley MR.: Tendon healing: repair and regeneration. Annu Rev Biomed Eng. 2012;14:47–71.
10. Godwin EE, Young NJ.: Implantation of bone marrow-derived mesenchymal stem cells demonstrates improved outcome in horses with overstrain injury of the superficial digital flexor tendon. Equine Vet J. 2012, 44(1):25–32.
11. Schnabel LV, Mohammed HO.: Platelet rich plasma (PRP) enhances anabolic gene expression patterns in flexor digitorum superficialis tendons. J Orthop Res. 2007, 25(2):230–40.
12. Yuan T, Zhang CQ, Wang JH. Augmenting tendon and ligament repair with platelet-rich plasma (PRP). Muscles Ligaments Tendons J. 2013, (3):139–149. Review.
13. Bosch G, Moleman M.: The effect of platelet-rich plasma on the neovascularization of surgically created equine superficial digital flexor tendon lesions. Scand J Med Sci Sports. 2011, (4):554–61.
14. Bosch G, van Schie HT.: Effects of platelet-rich plasma on the quality of repair of mechanically induced core lesions in equine superficial digital flexor tendons: A placebo-controlled experimental study. J Orthop Res. 2010,28(2):211–7.
15. Carvalho AD, Badial PR.: Equine tendonitis therapy using mesenchymal stem cells and platelet concentrates: a randomized controlled trial. Stem Cell Res Ther. 2013, 22;4(4):85
16. Del Bue M, Ricco` S.: Equine adipose-tissue derived mesenchymal stem cells and platelet concentrates: their association in vitro and in vivo. Vet Res Commun. 2008, 1:S51–5.
17. Ricco` S, Renzi S.: Allogeneic adipose tissue-derived mesenchymal stem cells in combination with platelet rich plasma are safe and effective in the therapy of superficial digital flexor tendonitis in the horse. Int J Immunopathol Pharmacol. 2013, 26(1 Suppl):61–8.
СВМ № 1/2014