Продолжение. Начало см. в предыдущем номере журнала «Современная ветеринарная медицина» №4 2010.
Л. Бюханна, А. Регниер
Имеется достаточно большое количество специалистов, которые лечат инфекционные болезни глаз у кошек и собак. Столкнувшись с данной патологией, клиницист должен оптимально подобрать противоинфекционную терапию.
Лечение бактериального кератита
Патогенные бактерии являются причиной 60% кератитов у собак. В 40% случаев это стафилококки (S.M. Jones Petersen, P.G.C. Bedford, 1989). В качестве причины инфицирования выявляются также альфа- и бета-гемолитические стрептококки (25%), Pseudomonas (9%) и E. coli (5%) (S.M. Jones Petersen, P.G.C. Bedford, 1989).
Большая часть изъязвлений роговицы продолжает усугубляться бактериальной инфекцией (фото 5).
Кератит, вызванный псевдомонадами, — крайне тяжёлое состояние, потому что представители данной флоры вызывают быстрое изъязвление и могут расплавить роговицу (кератомаляция) (C. Breton, 1990; S.M. Jones Petersen, P.G.C. Bedford, 1989). Это объясняется высвобождением коллагеназ в строму.
Гентамицин и тобрамицин — основные антибиотики, назначаемые при таких болезнях глаз у кошек и собак, как инфицирование псевдомонадами (K.N. Gelatt, 1991; S.M. Jones Petersen, P.G.C. Bedford, 1989).
У кошек кератиты в основном вызываются грамположительными бактериями (стафилококки и стрептококки) (S.M. Jones Petersen, P.G.C. Bedford, 1989).
При лёгких формах кератитов мы применяем исключительно топическое лечение. При тяжёлом течении кератита проводят субконъюнктивальное введение антибиотиков, дополняемое аппликациями в виде капель (C. Breton, 1990; A. Regnier, P.L. Toutin, 1991).
В большинстве случаев бактериальные кератоконъюнктивиты считают осложнениями других состояний: сухого кератоконъюнктивита (фото 6), вирусной инфекции, раздражения вызываемого неправильным ростом ресниц, нарушения положения век, наличием инородного тела локализующегося под третьим веком и т.д. Первичную причину в таких случаях необходимо лечить в первую очередь.
 |
Фото 4. Хламидиозный конъюнктивит у кошки |
 |
Фото 5. Язва роговицы |
Лечение эндофтальмий бактериального происхождения
Эндофтальмии как болезни глаз кошек и собак относительно редки. Наиболее частыми причинами являются проникающее ранение, контаминация во время операций и в постоперационный период, контаминация от соседнего или отдаленного инфекционного очага (S.M. Jones Petersen, P.G.C. Bedford, 1989; S.M. Jones Petersen, P.G.C. Bedford, 1989).
Важную роль в развитии эндофтальмии бактериальной природы играют S.aureus и S.epidermidis (A. Regnier, P.L. Toutain, 1990).
Инфицирование переднего сегмента глаза устраняют назначением местной антибиотикотерапии, а также препаратов, вводимых субконъюнктивально и системно. Сочетание разных способов введения позволяет поддерживать высокую концентрацию антибиотиков за счет суммарного эффекта воздействия (J.P. Adenis, F. Denis et al. 1988; S.M. Jones Petersen, P.G.C. Bedford, 1989; A. Salvanet-Bouccara, 1990).
При инфицировании переднего сегмента предпочтительно местное назначение хлорамфеникола, окситетрациклина или определенных сульфаниламидов (J.L. Baum, 1989; S.M. Jones Petersen, P.G.C. Bedford, 1989). Рифамицин, фузидиновая кислота и норфлоксацин при их топическом применении также великолепно преодолевают барьер роговицы (A. Salvanet-Bouccara, 1990).
Инфекции внутри камер глаза очень мало описаны в ветеринарной медицине, специализирующейся на болезнях глаз у кошек и собак (см. выше) (C. Breton, 1990). Гентамицин и тобрамицин при попадании их внутрь глаза оказываются слишком токсическими (см. выше). Амикацин, который используется интраокулярно у человека в тяжелых случаях бактериальной эндофтальмии, может с осторожностью использоваться в виде инъекций в глаз (J.L. Baum, 1989; A. Salvanet-Bouccara, 1990). При инфицировании заднего сегмента и в случае панофтальмии предпочтительно назначение антибиотиков субконъюнктивально и системно (J.P. Adenis, F. Denis et al. 1988; S.M. Jones Petersen, P.G.C. Bedford, 1989). Тем не менее концентрация внутри стекловидного тела, достигаемая при таких способах введения даже при воспалении глаза часто недостаточна. Исключением из этого правила является применение хлорамфеникола, гентамицина, некоторых цефалоспоринов III-го поколения или фторхинолонов (C. Breton, 1990; A. Salvanet-Bouccara, 1990).
 |
| Фото 6. Сухой кератоконъюнктивит у кокера с наличием условно патогенных бактерий |
 |
| Фото 7. Герпетическая язва, развившаяся у кошки, подверженной заразному насморку |
Лечение инфекций глазницы (абсцессы и ретробульбарные флегмоны)
Микроорганизмы, ответственные за инфицирование орбиты глаза, ведущие к болезням глаз у кошек и собак, очень сильно варьируются, потому что инфицирование протекает следующими путями:
— гематогенным;
— за счёт проникновения инородных агентов через ротоглотку;
— через распространение с соседних очагов (S.M. Jones Petersen, P.G.C. Bedford, 1989; A. Regnier, P.L. Toutain, 1990).
В этих случаях применяется системная антибиотикотерапия: бета-лактамы, хлорамфеникол или фторхинолоны (M.B. Ruhli, B.M. Spiess, 1996).
Перед проведением консервативной терапии иногда необходимо учитывать возможное наличие абсцессов глазницы и травмированных участков после хирургического вмешательства (R.L. Feiffer, G.S. Cook, I. Moller, 1984; M.B. Ruhli, B.M. Spiess, 1996).
Лечение болезней глаз у кошек и собак: превентивная антибиотикотерапия
В гуманитарной медицине офтальмологи не всегда согласны с необходимостью проведения превентивной антибиотикотерапии при болезнях глаз у кошек и собак до начала хирургического вмешательства в область глаза (J.L. Baum, 1989).
В ветеринарной медицине, наоборот, важным фактором может быть нарушение рубцевания хирургических ран (окружающая среда животного часто находится в состоянии повышенной контаминации). Контаминация хирургически травмированных тканей может вызвать эндофтальмию и затем потерю глаза (B.P. Wilcook, 1978).
Чаще всего бактериальные послеоперационные осложнения вызывают стафилококки (R.W. Kirk, 1989).
Таким образом, препаратом выбора должен быть антибиотик с активностью против грамположительных кокков, как, например, цефалоспорины первого поколения. Они могут быть назначены парентерально непосредственно до и после проведения хирургической манипуляции (внутривенно), а затем вновь через 6 часов (внутримышечно или подкожно) (R.W. Kirk, 1989).
После этого тот же антибиотик прописывается перорально в течение 7–10 дней.
Противовирусная терапия в офтальмологии
Антивирусные препараты в ветеринарной офтальмологии используют в лечении герпес-вирусных кератоконъюнктивитов у кошек (M.P. Nasisse, 1982). Никакого специального лечения болезней глаз у кошек и собак в ветеринарной медицине не существует. Следовательно, противовирусные препараты мы заимствуем у гуманитарной медицины (табл. 5).
Фармакология
Механизм действия противовирусных препаратов, которые используются в ветеринарной медицине, связан с замещением пуриновых или пиримидиновых оснований нуклеопротеинов и, как следствие, с ингибированием синтеза вирусной ДНК.
К основным противовирусным препаратам относят идоксуридин, трифлуридин, видарабин и ацикловир. Все эти препараты используют местно (капли или мази).
Фармакологическим недостатком этих препаратов является их слабое проникновение через роговицу (R. Poirier; J.D. Kingham, P. De Miranda, M. Annel, 1982). Следовательно, их применение при лечении болезней глаз кошек и собак ограничивается лишь поверхностным инфицированием роговицы (S.M. Jones Petersen, P.G.C. Bedford, 1989; A. Regnier, P.L. Toutain, 1990).
Единственным исключением является ацикловир, который достигает терапевтической концентрации в водянистой жидкости глаза (R. Poirier; J.D. Kingham, P. De Miranda, M. Annel, 1982). Тем не менее, исследования in vitro показывают, что герпес-вирус кошек очень слабо чувствительным к ацикловиру (M.P. Nasisse, J.J. Gui, M.G. Devidson, W.Sussman, E. Clercq, 1989). Эта резистентность вируса кошек объясняется отсутствием секреции тимидинкиназы, необходимой для антивирусного фосфорилирования и, следовательно, его терапевтического эффекта (M.P. Nasisse, J.J. Gui, M.G. Devidson, W. Sussman, E. Clercq, 1989).
В гуманитарной медицине ожидается применение нового антивирусного препарата. Речь идёт об офтальмологическом геле ганцикловира: Вирган 0,15%. Эта галеновая форма при контакте с роговицей проявляет сильные противовирусные свойства.
Практическое применение противовирусных препаратов офтальмологии
Единственным показанием к противовирусной терапии в ветеринарной офтальмологии остаётся герпес-вирус кошек, который может проявиться в форме конъюнктивита, кератита или кератоконъюнктивита, часто с изъязвлением роговой оболочки (фото 7) (M.P. Nasisse, 1982).
Выбор антивирусного препарата
Трифлюридин известен как препарат, обладающий прекрасным антивирусным действием in vitro против герпес-вируса кошек (высокое действие в сравнении с идоксуридином, видарабином и ацикловиром) (M.P. Nasisse, J.J. Gui, M.G. Devidson, W. Sussman, E. Clercq, 1989). Он является препаратом выбора при лечении активного вирусного кератита (M.P. Nasisse, 1991).
В недавнем исследовании, выполненном на 14 кошках, страдающих язвенным герпетическим кератитом, было проведено сравнение эффектов идоксуридина (n-7) и видарабина (n-4) и трифлюридина (n-3). Согласно результатам, выраженных различий между этими тремя препаратами не отмечено.
Руководство по лечению
Антивирусные препараты очень быстро разрушаются, что вызывает необходимость их частого применения. Рекомендуется использовать инстилляции этих капель минимум шесть раз в день. Курс противовирусной терапии должен быть коротким по времени, максимум в течение недели (M.P. Nasisse, 1991).
Противовирусное лечение болезней глаз кошек и собак всегда сочетается с превентивной местной антибиотикотерапией. Кортикостероиды, напротив, применять не следует, так как они задерживают заживление эпителия и вызывают иммуносупрессию (M.P. Nasisse, 1991, J.L. Baum, 1989).
Нежелательные эффекты и осторожность применения препаратов
Антивирусные препараты могут оказывать вредоносные эффекты на регенерацию эпителия роговицы. Этот эффект является общим для всех антивирусных препаратов при их длительном применении (несколько недель) (J.M. Desbordess, P. Thompson, J. Giraud, J. Denis, Y. Pouliquen, 1981). Это связано с действием на ДНК, которое распространяется как на вирусы, так и на клетки эпителия (J.M. Desbordess, P. Thompson, J. Giraud, J. Denis, Y. Pouliquen, 1981; A. Regnier, P.L. Toutain, 1990).
Описана гиперчувствительность при применения идоксуридина. Она проявляется блефароконъюнктивитом, сопровождающимся иногда стенозом устьев слёзных канальцев (C. Breton, 1990).
Противогрибковые препараты при болезнях глаз кошек и собак
Показания к применению противогрибковых препаратов в офтальмологии домашних хищников крайне редки. В ветеринарной медицине их основное применение направлено на лечение кератомикозов у лошади, которые мы в данной статье не упоминаем.
Противогрибковые препараты, используемые в ветеринарной офтальмологии
В офтальмологии противогрибковые препараты следует назначать на короткий период времени, начиная с парентерального или перорального введения (приложение 4) (A. Regnier, P.L. Toutain, 1991).
 |
|
| Фото 8. Микозный кератит (срез роговицы после взятия биопсийного материала и окрашенного по методу Романовского-Гимзы х 400) | Фото 9. Глазной криптококкоз с гранулематозным хориоретинитом у собаки |
Практическое применение фунгицидных препаратов
Пальпебральные микозы
Этот вид глазных микозов наиболее часто встречается у домашних плотоядных. Общее лечение основывается на применении гризеофульвина (50 мг/кг/сутки) и кетоконазола (10–20 мг/кг/сутки). После клинического выздоровления курс продолжают в течение трех недель. Это системное лечение сочетают с местным назначением мази с миконазолом или кетоконазолом.
Кератомикозы
Большая часть фунгицидных препаратов, которые могут быть использованы для домашних хищников, была описана раньше (фото 8). Независимо от выбора препарата, лечение болезней глаз кошек и собак должно быть интенсивным и длительным, в целом на протяжении двух месяцев (C. Breton, 1990).
Инстилляции амфотерицина В проводят каждые 2–4 часа до клинического улучшения и затем с интервалом 6 часов. Это лечение продолжают в течение десяти дней после выздоровления (C. Breton, 1990).
Для миконазола используется аналогичная схема. Возможны субконъюнктивальные инъекции миконазола (5–10 мг) (A. Regnier, P.L. Toutain, 1990).
Очень эффективны инстилляции нистатина (C. Breton, 1990). Недавние исследования, проведенные в Японии, показали эффективность натамицина, назначаемого местно, в двух случаях кератомикозов, вызванных Candida albicans, у собак (T. Kuchida, 1994).
При кератомикозе рекомендуется преимущественно использовать иссечение повреждения, что позволяет одновременно поставить окончательный диагноз, начать лечение и повысить диффузию фунгицида в роговице (S.M. Jones Petersen, P.G.C. Bedford, 1989).
Недавно были проведены исследования, включающие 13 случаев кератомикоза собак, у 8 из них лечение было проведено успешно (A.B. Marlar, P.E. Miller, D.D. Canton, R.Scagliotti, C.J. Murphy, 1994). Согласно этому исследованию, результаты лечения кератомикозов у собак положительные, так как не имеется серьезных нарушений роговицы, а также отсутствует ассоциирующийся сухой кератит (A.B. Marlar, P.E. Miller, D.D. Canton, R. Scagliotti, C.J. Murphy, 1994). В этом исследовании основное активное действие при локальном назначении было выявлено у миконазола и нистатина.
Эндофтальмии грибковой природы
Основное место в лечении фунгоидных эндофтальмий занимают кетоконазол и амфотерицин В (фото 9) (C. Breton, 1990).
У собак амфотерицин В инъецируют внутривенно из расчёта 0,5 мг/кг три раза в неделю. Для кошек применяют 1,5 мг внутривенно пять дней в неделю в течение пяти недель (C. Breton, 1990). В случае более тяжёлого течения болезней глаз у кошек и собак можно осуществить попытку введения препарата в стекловидное тело из расчёта 5 мкг амфотерицина В.
Кетоконазол назначается перорально из расчета 10–20 мг/кг /сутки в один или два приема (C. Breton, 1990; G.D. Mason, M.A. Labado, A. Bachrach, 1989).
Описывается исследование одного случая у собаки, страдавшей билатеральным хориоретинитом, вызванному криптококком и успешно излеченному через 12 месяцев путём назначения кетоконазола перорально (15 мг/кг/сутки) (G.D. Mason, M.A. Lebato, A.Bachrach, 1989).
Другое исследование было выполнено на 40 собаках, страдавших бластомикозом с развитием эндофтальмии или хориоретинита (D.E. Brooks, A.M. Legendre, G.G. Gum, L.J. Larrata, K.L. Abrams, R.V. Morgan, 1991). Cистемное назначение интраконазола (5 мг/кг перорально 2 раза в день) привело к выздоровлению пациентов в 42% случаев.
Нежелательные эффекты и предосторожность в применении
Локальное введение
Инстилляция амфотерицина В в каплях часто вызывает раздражение и болевую реакцию (S.M. Jones Petersen, P.G.C. Bedford, 1989).
Натамицин при топическом применении менее токсичен и легче переносится (C. Breton, 1990).
Системное назначение
До того как назначать системно противогрибковые препараты при лечении болезней глаз у кошек и собак, необходимо провести общее гепаторенальное биохимическое исследование и клинический анализ крови (C. Breton, 1990). Кетоконазол может проявлять гепатотоксичность и гематотоксичность при использовании данного препарата в течение длительного периода времени. Амфотерицин В может проявить нефротоксичность (C. Breton, 1990).
Заключение
Вопрос о необходимости проведения местной антиинфекционной терапии в инфицированном участке в офтальмологии для клинициста остаётся сложным. На основании вышесказанного следует учесть, что глаз — это особая структура, разделённая на сектора и относительно изолированная от организма. Это стимулирует к развитию новых принципов лечения и новых форм препаратов, направленных на медленное и постоянное поступление вещества к месту инфицирования. За такими формами, бесспорно, будущее лечения глазных инфекций.
Основные положения
— При бактериальных конъюнктивитах такие антибиотики, как неомицин, полимиксин и бацитрацин, плохо проникают через барьеры глаза и используются в виде капель или помад на первом этапе лечения.
— При инфекционном кератите кроме локального назначения проводятся субконъюнктивальные инъекции, которые могут дополнять действие капель.
— Эндофтальмия требует сочетанного локального, субконъюнктивального и системного (бета-лактамы, фторхинолоны) лечения.
— Основные противовирусные препараты, используемые местно, это идоксуридин, трифлюридин и ацикловир.
Приложение
Фунгицидные препараты, используемые в ветеринарной офтальмологии при лечении болезней глаз кошек и собак
Полиены
Амфотерицин В, натамицин и нистатин — основные активные вещества, представляющие данное семейство.
Амфотерицин В (Fungizone пудра для парентерального применения)
Обладает очень широким спектром действия, эффективен против Aspergillus, Candida и Cryptococcus (A. Regnier, P.L. Toutain, 1991).
Этот антифунгоидный препарат может использоваться локально в лечении таких болезней глаз кошек и собак, как микозные кератиты или системно (внутривенно) при лечении внутриглазных микозов (криптококоз с хориоретинитом, фунгоидная эндофтальмия) (L. Bouhanna, 1996).
Мы готовим капли, растворяя пудру во флаконе для парентерального применения в объёме 33 мл на 5%-ной глюкозе во флаконе с темной стенкой (существует риск фоторазрушения). Мы с успехом используем также капли в концентрации 0,15% из расчёта 1,5 мг/мл.
Нистатин
Этот препарат обладает широким спектром, но более узким в отличие от амфотерицина В (A. Regnier, P.L. Toutain, 1991).
Он очень активен по отношению к дрожжевым грибкам по типу Candida или Cryptococcus. Он используется исключительно локально для лечения микозных кератитов (L. Bouhanna, 1996; A.B. Marlar, P.E. Miller, D.D. Canton, R. Scagliotti, C.J. Murphy, 1994).
Используется в форме мази для глаз. С другой стороны, можно приготовить капли, разводя таблетку, содержащую 500 000 МЕ (Mycostatine comprimes) в пропилен гликоле, затем фофатно-солевом буфере с рН=7.
Натамицин
Проявляет активность в отношении филаментозных грибов (аspergillus, fusarium) и дрожжевой палочки. Это 5%-ный коммерческий раствор для капель производится в США (Pinafucine ), но не во Франции (A. Regnier, P.L. Toutain, 1991).
Имидазолы
Миконазол, кетоконазол и тиабендазол — это основные лечебные препараты, используемые при болезнях глаз кошек и собак. Следует обратить внимание, что имидазолы намного толерантнее при использовании их для лечения глаз в отличие от полиенов (A. Regnier, P.L. Toutain, 1991).
Миконазол (Dactarin )
Имеет очень широкий спектр действия и относится к приоритетным лекарственным препаратам для лечения кератомикозов (A.B. Marlar, P.E. Miller, D.D. Canton, R. Scagliotti, C.J. Murphy, 1994). Он может использоваться топически, парентерально в 1%-ной концентрации без предварительного разведения (4 — 6 раз в сутки). Вполне возможны субконъюнктивальные инъекции из расчета 5 — 10 мг на 1 инъекцию (A. Regnier, P.L. Toutain, 1991).
Кетоконазол (Ketofungol, Nizoral )
Его активность сопоставима с таковой миконазола (A. Regnier, P.L. Toutain, 1991). Он используется локально в лечении таких болезней глаз кошек и собак, как блефариты, микозные кератоконъюнктивиты или системно при фунгоидных эндофтальмиях (L. Bouhanna, 1996; A.B. Marlar, P.E. Miller, D.D. Canton, R. Scagliotti, C.J. Murphy, 1994). Его готовят в виде капель, растворяя таблетку, содержащую 200 мг в 5 мл искусственной слезы (A. Regnier, P.L. Toutain, 1990).
Тиабендазол
Эффективен на лошадях. Паста как формообразующее вещество, используемая в гельминтологии, в офтальмологии может быть пригодной в качестве мази.
СВМ № 5/2010