Isa Anna Maria Immonen1, Ninja Karikoski1, Anna Mykkanen1, Tytti Niemela1, Jouni Junnila2 and Riitta-Mari Tulamo1
1 Department of Equine and Small Animal Medicine, Faculty of Veterinary Medicine, University of Helsinki, Finland. 2 4 Pharma, Turku, Finland.
Предпосылки
За лошадьми, перенёсшими операцию по поводу кишечных колик, необходимо длительное время вести наблюдение. Локализация и выраженность повреждения, выполненные оперативные вмешательства, возраст, осложнения и наличие послеоперационных эпизодов колик у лошади влияет на время выздоровления и способность восстановить физические показатели лошади. Поэтому получение информации и учёт этих факторов помогает ветеринарам прогнозировать исход в долгосрочной перспективе для каждой отдельно взятой лошади, хозяевам — принимать оптимальное решение.
Несколько исследований, в которых оценивались результаты процесса реабилитации лошадей после операции по поводу колик, выявили, что продолжительность жизни 66–91% лошадей, перенёсших целиотомию, составила более 1 года [1–8]. Сравнительные исследования продолжительности жизни и возвращения к нормальному рабочему режиму проводить довольно непросто, поскольку значительное количество пациентов оказываются недоступны для длительного наблюдения [7]. Наиболее частые осложнения в отсроченном послеоперационном периоде — послеоперационные грыжи и колики [2–4]. Лошади, у которых развивалась послеоперационная грыжа, в 7–14 раз реже возвращались к своему прежнему рабочему режиму [6, 7]. Согласно данным имеющихся наблюдений, послеоперационные колики чаще всего возникают у лошадей со странгуляционными повреждениями небольших размеров или правосторонней дорсальной дисплазией толстой кишки и развиваются в течение 100 дней после операции [1, 9, 10]. Насколько известно авторам, на данный момент нет ни одного доклада о возникновении послеоперационных колик у лошадей при сроках более 1,7 лет после даты операции. Возвращение к прежним физическим показателям изучалось главным образом на английских чистокровных лошадях, и 63–76% из них возвращались к участию в скачках [11–13]. Два последних исследования были посвящены оценке возвращения лошадей разных пород к прежнему уровню физических нагрузок, среди прочих показателей учитывали также и субъективную оценку результатов владельцами лошадей. Согласно результатам этих исследований, 76–86% владельцев сообщали о том, что лошади восстановили свои прежние физические показатели [6, 7].
Целью данного ретроспективного исследования стала оценка отдалённых последствий целиотомии в гетерогенной (по полу и породам) популяции лошадей в Финляндии, в частности — определение следующих показателей: 1) выживаемость лошадей старше 8 лет в краткосрочной и долгосрочной перспективе; 2) оценка влияния на исход таких факторов, как возраст лошади на момент операции, локализация повреждения кишечной стенки (тонкая или толстая кишка), послеоперационные осложнения (инфицирование послеоперационной раны (surgical site infection, SSI), послеоперационная грыжа, колики у лошадей), общее время реабилитации и возвращения к нормальной физической активности; 3) сравнение частоты развития колик в долгосрочной перспективе в зависимости от локализации повреждения (тонкая кишка vs. толстая кишка); 4) субъективная оценка владельцем результатов лечения.
Ожидания
Ожидаемым результатом было возвращение большинства лошадей к прежнему образу жизни и уровню физических нагрузок, а также удовлетворённость большинства владельцев результатами лечения. Кроме того, мы предположили, что у лошадей с локализацией повреждений в тонкой кишке будет более длительный восстановительный период и меньшая продолжительность жизни по сравнению с теми, у кого была поражена толстая кишка. Исходя из этого, ожидалось увидеть у лошадей с поражениями тонкого кишечника бóльшую склонность к послеоперационным эпизодам колик. Последним предположением было то, что послеоперационные осложнения (колики у лошадей, инфицирование раны, грыжи) будут оказывать негативный эффект на скорость и степень восстановления.
Методы
В это ретроспективное исследование вошли 236 лошадей, перенёсших вентральную срединную целиотомию в Конском учебном госпитале университета Хельсинки, Финляндия, в период с 2006 по 2012 год. Наблюдение за пациентами велось либо до момента их смерти, либо до окончания данного исследования (30 ноября 2014 года).
Истории болезни были просмотрены на предмет следующих аспектов: возраст (0–14 лет/ >15 лет [7]); порода (американская стандартбредная/ полукровные породы/ финская лошадь/ другая порода/ пони); половой статус (кобыла/жеребец/мерин); статус страховки (есть/нет); локализация повреждения (тонкая кишка/ толстая кишка); категория диагноза, операционные находки и проведённые процедуры (удаление газа из полости кишечника было/нет; энтеротомия была/нет; резекция была/нет); послеоперационные осложнения в период госпитализации (SSI/ расхождение швов/ послеоперационная грыжа/ рефлюкс/ кишечная непроходимость/ продолжительные боли или колики у лошадей/ перитонит/ ламинит); проведение релапаротомии (время/ причина/ находки и произведённые манипуляции); смерть после операции во время госпитализации; дата выписки. Для оценки спортивных показателей лошадей использовались записи национальных соревнований по конкуру, выездке, троеборью и бегам (база данных Heppa® Финской рысистой ассоциации, Хельсинки, Финляндия; база данных Kipa® Федерации конного спорта Финляндии, Вало, Финляндия). Период краткосрочной выживаемости был определён с момента выхода из-под наркоза до момента выписки. Долгосрочный период выживаемости считался с даты выписки до смерти лошади/окончания исследования.
Опрос по телефону удалось провести у 125 владельцев лошадей. 10 владельцев предпочли ответить на вопросы в форме анкеты по электронной почте, ещё с 11 владельцами связаться не удалось. Первый контрольный осмотр проводился в течение 2010 года, второй — в течение 2014 года. Отмечалась следующая информация о лошадях: жива/умерла; дата и причина смерти; общая оценка состояния лошади владельцем (хорошее/удовлетворительное/плохое); время восстановления в месяцах (с даты выписки до возвращения к нормальным физнагрузкам); SSI (гнойное или серозное отделяемое из области операционной раны в течение первых 24 часов); послеоперационная грыжа и возможность пластики (да/нет); приблизительные размеры грыжевого мешка (в см); количество эпизодов кишечных колик у лошади после операции (в течение первого/второго/третьего/четвёртого/пятого года после операции или позже); релапаротомия (дата/причина/исход); род занятий лошади до и после операции (верховая спортивная лошадь/ лошадь как хобби/ бега/ молодая или в тренинге/ разведение/ пастбище или лошадь-компаньон/ пожилая или завершившая карьеру/ не восстановилась); восстановилась до прежнего или более интенсивного уровня активности (да/нет); вернулась к спорту или начала использоваться в спорте (да/нет); запас выносливости по сравнению с состоянием до операции (лучше/ так же/ хуже); удовлетворённость владельца исходом, стоимость лечения и общая стоимость операции (евро). Для молодых лошадей под возвращением к прежней активности подразумевалось использование лошади в тех видах деятельности, которые планировались для неё до операции. Лошади старше 15 лет считались пожилыми [7]. Если лошадь перенесла более одной операции, данные собирались начиная с даты последней операции. SSI расценивалось как осложнение отложенного послеоперационного периода. Во всех случаях появления SSI лошади выписывались, не дожидаясь полного заживления в стационаре. В некоторых случаях SSI появлялось уже после выписки.
Анализ данных
Была вычислена средняя продолжительность жизни после операции и построены диаграммы по методу Каплана — Мейера для оценки функции выживания во всей популяции. Метод Каплана — Мейера с нестратифицированным логранговым критерием применялся вместе с нестратифицированной регрессией Кокса для сравнения долгосрочной выживаемости между следующими группами: возрастные группы (0–14 лет/ >15 лет), локализация повреждения (тонкая кишка/ толстая кишка), порода (американская стандартбредная/ полукровные породы / финская лошадь/ другая порода/ пони) и наличие энтеротомии в процессе операции (да/нет).
Влияние ограничения выбора, накладываемого малым количеством вариантов ответа в анкетах типа «возвратилась к прежней/большей интенсивности нагрузок», «наличие эпизодов колик у лошади после операции» и «смерть на операционном столе» анализировалось с помощью унивариабельной логистической регрессии. Вариантами выбора для параметра «возвращение к прежней интенсивности нагрузок» были возрастная группа, локализация повреждения, эпизоды колик после операции, послеоперационная грыжа, для «частоты послеоперационных колик» — локализация повреждения и наличие энтеротомии в ходе операции, и для «смерти на операционном столе» — наличие энтеротомии. Каждый вариант анализировался отдельно. При выявлении статистически значимых результатов в ходе унивариабельного анализа было решено не прибегать к другим продвинутым статистическим техникам.
U-тест Манна — Уитни использовался для выявления связи между длительностью восстановительного периода и выбранным параметром (возрастная группа, локализация повреждения, SSI, частота колик у лошади после операции). Поскольку распределение в этом анализе явно отличалось от нормального распределения, был выбран непараметрический подход. Удовлетворённость владельцев оценивалась в ходе опроса, и из отдельных подгрупп был выведен средний показатель удовлетворённости. Связь между средней удовлетворённостью владельца и вариабельным параметром (продолжительность госпитализации, продолжительность восстановительного периода, общая сумма стоимости госпитализации, послеоперационная SSI, послеоперационные колики) изучалась с помощью кумулятивной логистической регрессии отдельно для каждого параметра. Данные анализировались для оценки вероятности бóльшей удовлетворённости владельцев.
В анализе выживаемости результаты оценивались с учётом отношения рисков (Hazard ratios, HR) и 95%-ными доверительными интервалами (confidence intervals, CI). В логистической регрессии и кумулятивной логистической модели результаты оценивались с учётом соотношения шансов (odds ratios, OR) и 95%-ными доверительными интервалами. P-значение <0,05 считалось статистически значимым. Все статистические анализы выполнялись в программе SAS® System для Windows, version 9.3 (SAS Institute, Cary, NC, USA).
Таблица 1. Признаки, краткосрочный и долгосрочный исходы и пред- и послеоперационный род занятия лошади
|
Признак |
Тонкая кишка (%a) |
Толстая кишка (%a) |
Общее |
|||
| Всего прооперировано | 72 (30,5%) | 164 (69,5%) | 236 (100%) | |||
| Пол | ||||||
| Кобыла | 30 (25,9%) | 86 (74,1%) | 116 (49,2%) | |||
| Мерин | 23 (29,1%) | 56 (70,9%) | 79 (33,5%) | |||
| Жеребец | 19 (46,3%) | 22 (53,7%) | 41 (17,4%) | |||
| Возрастная группы (в годах) | ||||||
| 0–14 | 58 (29,1%) | 141 (70,9%) | 199 (84,3%) | |||
| Больше 15 | 14 (37,8%) | 23 (62,2%) | 37 (15,7%) | |||
| Порода | ||||||
| Полукровные породы | 24 (26,4%) | 67 (73,6%) | 91 (38,6%) | |||
| Финская лошадь | 19 (25,0%) | 57 (75,0%) | 76 (32,2%) | |||
| Американская стандартбредная |
17 (58,6%) | 12 (41,4%) | 29 (12,3%) | |||
| Другая порода | 7 (25,0%) | 21 (75,0%) | 28 (11,9%) | |||
| Пони | 5 (41,7%) | 7 (58,3%) | 12 (5,1%) | |||
|
Род занятий |
До операции |
После операции (n = 135) |
||||
| Верховая спортивная лошадь | 48 (35,6%) | 39 (28,9%) | ||||
| Лошадь как хобби | 46 (34,1%) | 54 (40,0%) | ||||
| Бега | 19 (14,1%) | 20 (14,8%) | ||||
| Молодая/в тренинге | 13 (9,6%) | 1 (0,7%) | ||||
| Разведение | 8 (5,9%) | 11 (8,1%) | ||||
| Пастбище/ лошадь-компаньон |
1 (0,7%) | 4 (3,0%) | ||||
| Пожилая/ окончила карьеру |
0 (0,0%) | 1 (0,7%) | ||||
| Не восстановилась | – | 5 (3,7%) | ||||
|
Исход |
Тонкая кишка (n=72) |
Толстая кишка (n=164) |
Общее |
| Вышла из-под наркоза | 53 (73,6%) | 142 (86,6%) | 195 (82,6%) |
| Эвтаназия в ходе операции |
19 (26,4%) | 22 (13,4%) | 41 (17,4%) |
| Смерть после операции в стационаре | 15 (20,8%) | 34 (20,7%) | 49 (20,8%) |
| Выписана из госпиталя | 38 (52,8%) | 108 (65,9%) | 146 (61,9%) |
| Нет информации, длительный срок наблюденияb | 2 (2,8%) | 6 (3,7%) | 8 (3,4%) |
| Нет информации после выпискиc |
1 (1,4%) | 2 (1,2%) | 3 (1,3%) |
Лошади (n = 236), перенёсшие операцию по поводу колик в период с 2006-го по 2012 год в Конском учебном госпитале при университете Хельсинки, Финляндия.
a Процент вычислен исходя из значения в колонке «общее».
b С владельцами лошадей не удалось связаться, и данные по постоперационному периоду недоступны. Эти лошади были включены в исследование, поскольку были записи о дате и причине их смерти в архиве госпиталя или национальной базе данных (база данных Heppa® of the Finnish Trotting Association Hippos, Helsinki, Finland).
c Об этих лошадях нет информации после выписки. Они были исключены из всех статистических анализов
Результаты
Группировка по признакам
Возраст, пол, порода и дооперационный род занятий лошадей представлены в таблице 1. Средний возраст для всех лошадей с коликами на момент операции — 8,9 лет (от 4 дней до 22 лет). Представителей полукровных пород в данной популяции было больше всего — 38,6%. Группа «другие породы» (n = 28) состояла из девяти исландских лошадей, шести помесей, трёх ирландских кобов, двух торийских лошадей, двух фризских, двух шайрских, одной эстонской, одной арабской, одной шведской и одного хафлингера. В группу «пони» (n = 12) попали пять помесей, четыре шетландских пони, один готландский, один коннемара и один нью-форестский. Приблизительно 2/3 лошадей (67,4%; 159/236) были застрахованы на момент первой лапаротомии, и 85,5% (12/14) — на момент релапаротомии.
Операция и краткосрочная выживаемость
Выживаемость и исход представлены в таблице 1. В целом 17,4% (41/236) лошадей подвергли эвтаназии в ходе операции, 82,6% (195/263) отошли от наркоза и впоследствии 20,8% (49/236) лошадей были усыплены в ходе госпитализации после операции, а 74,9% (146/195) лошадей, переживших операцию, были успешно выписаны. Категория диагноза, хирургические находки, выполненные процедуры и послеоперационные осложнения представлены в таблице 2. Самыми распространёнными диагнозами были нестрангуляционная дисплазия толстой кишки (37,3%; 88/236), странгуляция тонкой кишки (22,0%; 48/236) и странгуляционная дисплазия толстой кишки (20,3%; 48/236). У пяти пациентов был разрыв желудка или перфорация его стенки без других находок на операции. Энтеротомия выполнялась в 50,4% всех операций. Послеоперационный рефлюкс (определяемый как рефлюкс чаще, чем 2 к 1) был самым распространённым осложнением непосредственно после операции и был у 27,2% всех прооперированных лошадей. Эффект энтеротомии и локализации повреждения по отношению ко времени выписки, частоте послеоперационных колик и вероятности возвращения к исходному уровню нагрузок представлен в таблице 3. Повторная лапаротомия в связи с послеоперационными коликами у лошадей проводилась в 5,9% (14/195) случаев, в 11 из которых непосредственно в ранний послеоперационный период, а 3 — после выписки. Двух лошадей пришлось усыпить в ходе повторной лапаротомии. Среднее время госпитализации составило 7,2 дня (0–31 дня); для пациентов с повреждением тонкой кишки — 6,0 дней (0–21 дня), с повреждением толстой кишки — 7,7 дней (0–31 дня).
Таблица 2. Диагнозы, хирургические находки, выполненные манипуляции и послеоперационные осложнения
|
Группа диагнозов (n = 236) |
Общее |
% |
||||||
| Тонкая кишка | ||||||||
| Странгуляционная дисплазия | 52 | 22,0 | ||||||
| Неосложнённая обструкция | 8 | 3,4 | ||||||
| Толстый кишечник | ||||||||
| Нестрангуляционная дисплазия и обструкция | 55 | 23,3 | ||||||
| Нестрангуляционная дисплазия | 33 | 14,0 | ||||||
| Странгуляционная дисплазия и обструкция | 27 | 11,4 | ||||||
| Неосложнённая обструкция | 26 | 11,0 | ||||||
| Странгуляционная дисплазия | 21 | 8,9 | ||||||
| Другие | ||||||||
| Энтерит | 5 | 2,1 | ||||||
| Перфорация стенки желудка/кишки без других находок | 5 | 2,1 | ||||||
| Первичное скопление газа | 4 | 1,7 | ||||||
|
Хирургические находки |
Тонкий кишечник |
Слепая кишка |
Толстая кишка |
Сигмовидная кишка |
Общее |
|||
| Дисплазия толстого кишечника | – | – | 136 | – | 136 (57,6%) | |||
| Правосторонняя дисплазия | – | – | 49 | – | 49 | |||
| Дисплазия другого типа | 36 | 36 | ||||||
| Перегиб толстого кишечника |
– | – | 27 | – | 27 | |||
| Левосторонняя дисплазия | – | – | 24 | – | 24 | |||
| Грыжи | 32 | – | – | – | 32 (13,6%) | |||
| Сальниковое отверстие | 13 | – | – | – | 13 | |||
| Паховая связка | 10 | – | – | – | 10 | |||
| Другая | 9 | – | – | – | 9 | |||
| Скопление песка | – | – | 28 | – | 28 (11,9%) | |||
| Аномалия внутренних органов | 17 | – | 1 | – | 18 (7,6%) | |||
| Разрыв стенки кишки | – | – | 11 | – | 11 (4,7%) | |||
| Липома | 10 | – | – | – | 10 (4,2%) | |||
| Инородные тела | – | – | – | 3 | 3 (1,3%) | |||
| Спайки | 1 | – | 1 | – | 2 (0,8%) | |||
| Круглые черви | 1 | – | – | – | 1 (0,4%)Х | |||
|
Хирургические манипуляции |
Тонкий кишечник |
Слепая кишка |
Толстая кишка |
Сигмовидная кишка |
Общее |
|||
| Энтеротомия | 2 | – | 117 | – | 119 (50,4%) | |||
| Удаление газаb | NI | NI | NI | NI | 95 (40,3%) | |||
| Резекция | 17 | – | 1 | – | 18 (7,6%) | |||
|
Послеоперационные |
Общее |
% |
||||||
| Краткосрочные (n = 195) | ||||||||
| Рефлюкс/непроходимость | 53 | 27,2 | ||||||
| Перитонит | 14 | 7,2 | ||||||
| Релапаротомия | 11 | 5,6 | ||||||
| Расхождение швов | 4 | 2,1 | ||||||
| Ламинит | 3 | 1,5 | ||||||
| Сердечная недостаточность | 2 | 1,0 | ||||||
| Печёночная недостаточность или коагулопатия |
1 | 0,5 | ||||||
| Первичное скопление газа | 4 | 1,7 | ||||||
| Долгосрочные (n = 135) | ||||||||
| Эпизоды колик в течение 8 лет 10 мес. | 52 | 38,5 | ||||||
| Эпизоды колик в первый год после операции | 27 | 20,0 | ||||||
| Единичный эпизод колик | 21 | 15,6 | ||||||
| Релапаротомия по поводу колик | 3 | 2,2 | ||||||
| Эпизоды колик/возраст лошади | 0,18 | |||||||
| Инфекция операционной раны (SSI) | 39 | 28,9 | ||||||
| Послеоперационная грыжа | 15 | 11,1 | ||||||
Лошади (n = 236), перенёсшие операцию по поводу колик в период с 2006-го по 2012 год в Конском учебном госпитале при университете Хельсинки, Финляндия.
a У одной лошади могло быть несколько находок или процедур, поэтому перечисленные находки и процедуры не являются взаимоисключающими.
b Сегмент кишечника: Nl — нет информации.
c Релапаротомия в ходе госпитализации в связи с продолжительными болями, коликами, рефлюксом или расхождением швов.
Кривые выживаемости
Рисунки 1, 2, 3 и 4 иллюстрируют кривые выживаемости для перенёсших операцию по поводу колик лошадей. Выраженный уровень смертности можно увидеть непосредственно после операции на рисунке 1. Рисунок 2 иллюстрирует выживаемость всех выписанных лошадей. После 5 лет кумулятивная выживаемость составила приблизительно 0,6, после 10 лет и 8 месяцев (дата окончания исследования) — 0,4. Рисунок 3 демонстрирует кривые выживаемости групп с повреждениями толстой и тонкой кишки. В последней группе смертность была выше приблизительно до 40 месяца после операции. С 3 до 7 лет статистика выживаемости была почти одинаковой для обеих групп. На рисунке 4 представлены графики выживаемости разных возрастных групп лошадей. У пожилых лошадей (>15 лет) кривая изначально менее кривая, но с 30 до 70 месяцев кривые обеих групп приходят к одному градиенту. Кумулятивная выживаемость пожилых лошадей с 6 до 9 лет после операции составила 0,1.
 |
| Рис. 1. График по Каплану — Мейеру общей выживаемости после операции. Количество пациентов — 236, начало отсчёта времени ведётся с момента операции |
 |
| Рис. 2. График по Каплану — Мейеру общей выживаемости после операции. Количество выписанных пациентов — 143, начало отсчёта времени ведётся с момента выписки |
 |
| Рис. 3. График по Каплану — Мейеру сравнения выживаемости между группами с разной локализацией повреждения. Количество пациентов — 236, начало отсчёта времени ведётся с момента операции |
 |
| Рис. 4. График по Каплану — Мейеру сравнения выживаемости между разными возрастными группами. Количество пациентов — 236, начало отсчёта времени ведётся с момента операции. Группы от 0 до 14 лет и >15 лет |
Восстановительный период
Информация о выживаемости (дата и причина смерти) была получена в 97,9% (143/146) случаев. Мы не смогли получить информации о дальнейшей судьбе после выписки 8 лошадей. Поэтому эти 8 лошадей были исключены из дальнейшего исследования, за исключением анализа выживаемости. Полные данные (включая информацию о восстановлении) удалось получить в 92,5% (135/146) случаев за весь период 8 лет и 10 месяцев исследования. Средняя продолжительность жизни выписанных лошадей составила 79,2 месяца (рис. 2). Показатели выживаемости на 6, 12, 24, 36, 48 и 60+ месяцы были следующими: 90,2% (129/143), 83,9% (120/143), 73,4% (105/143), 52,4% (75/143), 37,1% (53/143) и 28,7% (41/143). Возрастная группа и локализация повреждения не оказывают значительного влияния на общую вероятность выживаемости пациента после операции по поводу колик в долговременной перспективе.
Среднее время восстановления, по информации от владельцев, составило 6,0 месяцев (0–20 мес.). Большинство владельцев (87,4%; 118/135) сообщили, что лошади вернулись к прежним показателям после этого периода. Влияние возраста, локализации повреждения, послеоперационных колик у лошадей и SSI на время выздоровления представлены в таблице 4. Лошади с повреждениями тонкой кишки имели немного большее время восстановления (P = 0,06). Инфицирование операционной раны продлевало время восстановления, но этот эффект не оказался статистически значимым.
Таблица 3. Влияние и значение различных переменных на параметры исхода
|
Исход |
Параметр |
P -значение |
Отношение шансов |
95% CIa |
| Выписана из госпиталя |
Энтеротомия (не было vs. была) |
0,09 | 0,63 | 0,37; 1,07 |
| Послеоперационные колики | Энтеротомия (не было vs. была) |
0,31 | 0,69 | 0,34; 1,40 |
| Локализация повреждения (LI vs. SIb) |
0,01 | 3,27 | 1,31; 8,19 | |
| Вернулась к прежним нагрузкам | Возраст (0–14 vs. >15) |
0,88 | 1,10 | 0,33; 3,62 |
| Колики после операции (нет vs. есть) | 0,47 | 1,41 | 0,56; 3,54 | |
| Грыжа (не было vs. была) |
0,74 | 0,77 | 0,16; 3,68 | |
| Локализация повреждения (LI vs. SIb) |
0,49 | 1,42 | 0,53; 3,83 |
a 95% CI — доверительный интервал.
b Толстый кишечник vs. тонкий кишечник.
Осложнения в долговременной перспективе
Осложнения в долговременной перспективе и различные переменные, которые на них влияют, представлены в таблицах 2 и 3. В течение первого года после операции 20,0% (27/135) лошадей страдали от одного или больше эпизодов колик. Эпизоды колик присутствовали у 38,5% (52/135) выписанных лошадей в ходе длительного наблюдения. Частота колик составила 0,18 на лошадь в год. У лошадей с повреждением толстой кишки колики наблюдались в 3,3 раза чаще (CI 1,3; 8,2, P = 0,01). Три лошади (2,2%; 3/135) после выписки перенесли повторную операцию по поводу колик. SSI наблюдалась в 28,9% (39/135) случаев, и у 11,0% (15/135) лошадей развилась послеоперационная грыжа.
Показатели после операции
Область использования лошади до и после операции показана в таблице 1. Большинство прооперированных лошадей (83,7%; 113/135) вернулись к своей работе, 78,5% (106/135) достигли своих прежних показателей или повысили их. По словам владельцев, 72,8% (59/81) лошадей, ранее участвовавших в соревнованиях, как минимум один раз после операции участвовали в них снова, и 89,8% (53/59) выступали на том же или более высоком уровне. Из записей в национальной базе данных мы выяснили, что из всех выписанных лошадей в спорте до операции были задействованы 48,9% (66/135) лошадей, после операции — 35,6% (48/135). Влияние различных переменных на вероятность восстановления своих физических показателей представлено в таблице 3. Ни одна переменная в итоге не оказала значительного влияния на эту вероятность.
Удовлетворённость владельцев
Почти все владельцы (96,3%) дали оценку работе ветеринарных специалистов, и у 98,5% владельцев она была от «хорошо» до «удовлетворительно». Разные факторы (продолжительность лечения, количество колик у лошадей после операции, SSI, время восстановления, возврат или нет к исходным показателям, стоимость лечения) не оказали значительного влияния на средний уровень удовлетворённости владельцев.
Таблица 4. Влияние и значимость переменных по отношению ко времени выздоровления
|
Влияние переменной на длительность реабилитации (мес.) |
Z-значение |
P -значение |
| Возрастная группа (0–14 vs. >15) | –0,59 | 0,55 |
| Локализация повреждения (LI vs. SIa) |
1,90 | 0,057 |
| Колики после операции (не было vs. были) |
–1,42 | 0,15 |
| SSI (инфицирование шва) (не было vs. были) |
0,99 | 0,32 |
a Толстая кишка vs. тонкая кишка.
Обсуждение
Данное исследование является ретроспективным за 8-летний период наблюдения за пациентами, перенёсшими операцию по поводу колик. Обычно такие исследования достаточно затруднительно проводить, так как от 14 до 44% пациентов обычно теряются для последующих осмотров и наблюдения [2, 7, 14–16]. Недостаток данных и малая популяция могут стать причиной ошибки в статистике и интерпретации результатов. Информация по выживаемости в нашем случае была получена практически по всем пациентам (97,9%; 143/146), а полные данные по наблюдению и показателям — по 92,5% (135/146) выписанных лошадей.
Краткосрочная выживаемость оказалась несколько ниже (82,6%; 195/236) по сравнению с последними исследованиями (85,7–87,0%) [11, 17, 18]. Две трети (67,4%; 159/236) лошадей были застрахованы на момент первой операции, а на момент второй — 85,7% (12/14). Большинство финских страховых компаний не выплачивают страховку по жизни животного, если не были предприняты все показанные меры к её спасению. Поэтому страховой статус мог побудить владельцев в случае заведомо плохого прогноза направить лошадь на операцию с последующей эвтаназией непосредственно в ходе операции или в ближайшие сутки. Кроме того, в южной части Финляндии сейчас действуют только два госпиталя, принимающие пациентов в экстренном порядке круглосуточно. Это может привести к задержке лечебных процедур и ухудшить состояние и прогноз лошади с коликами [14, 16, 17, 19].
Частота возникновения колик у лошадей в первый год после операции составила 20,0% (27/135), а за весь период исследования наблюдалось в среднем 0,18 случаев на лошадь в год. В нескольких других исследованиях послеоперационные колики были названы самыми распространёнными последствиями таких операций в долгосрочной перспективе, наблюдавшимися в 11–35% случаев, что является негативным фактором для выживаемости [1–4, 14, 17, 19, 20]. В работе, проведённой Tinker et all [21], заявленная частота колик в большой популяции лошадей, не переносивших операции, варьировалась от 0 до 30%, составив 0,106 случаев на лошадь в год [21]. Лошади в данном исследовании после операции в 1,7 раз чаще страдали эпизодами колик по сравнению с неоперированными лошадьми в исследовании Tinker et all [21]. В предыдущих исследованиях сообщалось, что после операции лошади в 2,8–7,6 раз чаще страдают коликами по сравнению с неоперированными [1].
Количество послеоперационных эпизодов колик у лошадей в этом исследовании оценивалось владельцами субъективно. Не все эпизоды требовали лечения у ветеринара. В связи с этим способность владельцев распознавать такие эпизоды вызывает сомнения, и это может внести ошибку в статистику. Как бы то ни было, в нашем исследовании колики после операции беспокоили лошадей с локализацией повреждения в толстой кишке в 3,3 раза чаще по сравнению со второй группой. В этом исследовании у 28 лошадей было выявлено скопление песка в толстой кишке. Судя по предыдущим докладам о случаях накопления песка в кишечнике, это является довольно частой причиной колик и дискомфорта в животе у финских лошадей [22]. Если условия жизни лошади не меняются или не устраняются факторы риска, такая лошадь будет более подвержена коликам в будущем. Энтеротомия в связи с вторичной обструкцией в данном исследовании выполнялась в большинстве случаев в области перегиба таза. Тем не менее это статистически не увеличило частоту послеоперационных колик у лошадей. Поэтому увеличенный риск послеоперационных колик не может быть объяснён изолированно возможным перитонитом и спайками. В течение раннего послеоперационного периода 5,6% (11/195) пациентов прошли через вторую лапаротомию в связи с рецидивом колик, непроходимостью или расхождением швов.
Релапаротомии выполнялись в 7,2% (14/195) случаев; 11 в течение раннего послеоперационного периода и 3 — после выписки. Количество повторных лапаротомий было выше, чем в других исследованиях (9,6–20,0%) [1, 11, 22–25]. Финансовое положение владельцев и род занятий лошадей, скорее всего, сыграли свою роль в принятии решения, поскольку большинство этих лошадей использовались для хобби. Стоит заметить, однако, что большинство повторно прооперированных лошадей с коликами в нашем исследовании были застрахованы, а страховой статус также оказывает влияние на принятие решения. Владельцы, не застраховавшие своих лошадей и принявшие решение об эвтаназии вместо повторной операции, скорее всего сделали это из финансовых соображений.
Инфицирование послеоперационной раны отмечалось как в ходе госпитализации, так и самими владельцами в анкетах. SSI было принято считать осложнением позднего послеоперационного периода, поскольку лошади выписывались до того, как рана заживала. В некоторых случаях инфекция стала заметна только после выписки. SSI обычно впоследствии приводила к появлению грыжи [2], которая развивалась в 11,1% (15/135) случаев. Всего 3 грыжи были убраны хирургическим путём, размерами по 10, 30 и 35 см. Обычно грыжи выявляются на 2–12 неделе после операции [14]. Длительный период наблюдения позволил нам выявить осложнения, которые развивались после выписки. Интересно, что наличие грыжи не повлияло на способность лошадей восстановиться до прежнего уровня физических показателей. В других исследованиях SSI регистрировалась в 11–42% [1, 14, 19] случаев, а грыжи — в 6–17% [6, 7, 14]. Лошади, у которых развилась послеоперационная грыжа, имели менее благоприятный прогноз и исход, и в 7–14 раз реже возвращались к спорту или тяжёлому физическому труду [6, 7]. С другой стороны, в предыдущих исследованиях количество лошадей с послеоперационной грыжей было довольно ограничено: 12/195 лошадей в одном из них [7]. В другом исследовании количество лошадей с грыжей не было указано при общей численности популяции в 79 лошадей, и отношение шансов, подсчитанное авторами, ассоциировалось с довольно широким доверительным интервалом [6]. Ограниченные финансовые возможности, не позволяющие провести хирургическую коррекцию, могли также подвигнуть владельцев пытаться тренировать и использовать лошадей с привычной интенсивностью. По нашему опыту, небольшой дефект передней брюшной стенки не мешает лошади заниматься атлетической активностью.
Если лошадь пережила выписку, средняя продолжительность её жизни составила 79,2 месяцев (рис. 2). Выживаемость к 12 месяцу (83,9%; 120/143) сравнима с более ранним докладом из Дании, выполненным Christophersen et all (86,6%) [6]. Общая выживаемость как в их, так и в нашем исследовании составила до 36 месяцев после операции. В нашем исследовании лошади были старше (средний возраст 9,2 года против 6 лет), популяция больше (143 против 79), а срок наблюдения дольше (8 лет 10 мес. против 5 лет)[6]. Остановка наблюдения за продолжительностью жизни после 5 лет, скорее всего, была связана с ожидаемой продолжительностью жизни пациентов. Как и ожидалось, выживаемость лошадей с коликами с повреждением тонкой кишки оказалась немного ниже по сравнению с лошадьми с повреждением толстой кишки в долгосрочной перспективе при наблюдении до 36–40 месяцев после операции. Любопытно, что после 40 месяцев кривые выживаемости обеих групп становятся практически идентичны, что сохраняется до 90+ месяцев. Для повреждений тонкой кишки достаточно свойственны осложнения во время и после операции, и, согласно другим докладам, такие лошади склонны иметь несколько худший прогноз [1, 2, 11, 14, 22, 26]. Тем не менее в этом исследовании подтверждается факт того, что многие из таких лошадей вполне способны жить активной жизнью удивительно долго, в некоторых случаях до 10 лет после операции [14]. Возраст лошади (0–14 лет/>15 лет) не оказал значимого эффекта на общую выживаемость (рис. 4). Схожие результаты были в двух предыдущих исследованиях [4, 27] за краткосрочный период, но в них не было результатов наблюдения за долгосрочный период. В нашем исследовании количество пожилых лошадей было достаточно мало — 16% популяции.
Большая часть выписанных лошадей в нашем исследовании вернулась к своему роду деятельности (83,7%; 113/135), и многие из них восстановили или улучшили свои показатели производительности (78,5%; 106/135). На момент операции 13 лошадей с коликами были молоды или только тренировались, и на момент опроса после операции 12 из них уже были заняты в какой-то определённой дисциплине. Тягловая сила и производительность оценивались владельцами субъективно, и их оценке можно доверять. Тем не менее нельзя сравнивать субъективную абстрактную оценку с объективными числовыми показателями, такими как количество стартов и занятые места в соревнованиях, что отражает измеримые результаты и изменения. Однако не стоит забывать, что большинство лошадей в нашем исследовании использовались для хобби, в связи с чем нам не доступны какие-либо измеримые показатели их производительности. Все же, для чего бы владелец ни использовал лошадь, ему важно знать прогноз по её восстановлению и производительности.
Мы также изучили официальные записи базы данных соревнований, которые подтверждают, что 72,8% (59/81) лошадей, занимавшихся спортом, официально состязались после своей реабилитации. Разница между оценкой владельцев и записями соревновательных баз данных может быть объяснена тем, что записи небольших соревнований не включаются в национальную базу данных. Существует лишь несколько исследований на тему восстановления спортивных показателей лошадей в долгосрочном периоде после операции по поводу колик [6, 7]. Кроме того, на их результаты могут влиять различия в популяциях и видах дисциплин. В недавно опубликованной работе исследовалась выживаемость лошадей через 6 месяцев после операции. 86,1% (68/79) лошадей вернулись к своим спортивным нагрузкам через 6 месяцев после выписки, а 83,5 (66/79) уже достигли своего прежнего уровня производительности [6]. В другом исследовании отмечалось, что через год после выписки 76% (145/190) лошадей вернулись к своему роду деятельности, а 66% (101/153) достигли своих прежних показателей или улучшили их [7]. Английские чистокровные обычно попадают в исследования как спортивные или скаковые, но они обычно заканчивают свою карьеру достаточно рано [11–13]. В двух ретроспективных исследованиях чистокровных большинство лошадей (69,0% (59/85) и 76,0% (45/59)) вернулись к соревнованиям после как минимум одной операции по поводу колик без каких-то серьёзных изменений производительности [12, 13]. Различия в популяциях и дисциплинах весьма вероятно повлияло на результаты, в связи с чем результаты этих исследований нельзя сравнивать напрямую.
Выводы
Находки нашего исследования подразумевают, что лошади с повреждением тонкой кишки имеют более длительный период реабилитации, а частота послеоперационных колик у лошадей относительно не велика по сравнению с предыдущими исследованиями. Тем не менее лошади с повреждениями толстой кишки более склонны к развитию колик после операции (в 3,3 раза). Кроме того, послеоперационная грыжа и частота возникновения колик — в контрасте с предыдущими исследованиями — так же, как и возраст, локализация повреждения и время реабилитации, не снижают вероятность достижения прежних результатов лошади. Важнее всего то, что большинство выписавшихся лошадей имели хороший прогноз долгосрочной выживаемости, могли вернуться к своему роду занятий и работать или даже соревноваться на прежнем или более высоком уровне производительности. Большинство владельцев оценило уровень оказанной ветеринарной помощи и общую удовлетворённость результатом от «удовлетворительно» до «хорошо».
Вклад авторов
I.I. и T.R.-M. участвовали в разработке дизайна исследования и написании рукописи. J.J. выполнил статистический анализ. K.N., M.A. и N.T. также участвовали в написании работы. Все авторы прочитали и утвердили финальный вариант статьи.
Благодарности
Авторы благодарят хирургов, оперировавших и ведущих пациентов из этого исследования. Авторы также выражают благодарность всем владельцам лошадей за их искренний интерес, активное сотрудничество и комплаентность в ходе исследования.
Конкурирующие интересы
Авторы заявляют, что не имеют конкурирующих интересов.
Финансирование исследования
Первая часть исследования (2010) велась за счёт студенческого гранта от Morris Animal Foundation. Результаты были представлены на конгрессе Morris Animal Foundation Research Congress 2011 в Портленде (США) в виде короткого выступления Исы Иммонена.
Литература
1. Proudman C.J., Smith E., Edwards G.B., French N.P. Long-term survival of equine surgical colic cases. Part 1: patterns of mortality and morbidity. Equine Vet J. 2002;34:435–7.
2. Mair T.S., Smith L.J. Survival and complication rates in 300 horses undergoing surgical treatment of colic. Part 3: long-term complications and survival. Euine Vet J. 2005;37:310–4.
3. Mezerova, Zert Z. Long-term survival and complications of colic surgery in horses: analysis of 331 cases. Vet Med Czech. 2008;53:43–52.
4. Krista K.M., Kuebelbeck K.L. Comparison of survival rates for geriatric horses versus nongeriatric horses following exploratory celiotomy for colic. J Am Vet Med Assoc. 2009;235:1069–72.
5. Muller J.M.V., Wehli-Eser M., Waldmeier P., Rohn K., Feige K. Short- and long-term survival of surgical colic patients. Small intestinal resection does not influence the prognosis of horses with small intestinal colic following their first laparotomy. Tierarztl Prax. 2009;4:247–54.
6. Christophersen M.T., Tnibar A., Pihl H., Andersen P.H., Ekstrom C.T. Sporting activity following colic surgery in horses: a retrospective study. Equine Vet J. 2011;43(Suppl 40):3–6.
7. Davis W., Fogle C.A., Gerard M.P., Levine J.F., Blikslager A.T. Return to use and performance following exploratory celiotomy for colic in horses: 195 cases (2003–2010). Equine Vet J. 2013;45:224–8.
8. Freeman D.E., Hammock P., Baker G.J., Goetz T., Foreman J.H., Schaeffer D.J., Richter R.A., Inoue O., Magid J.H. Short- and long-term survival and prevalence of the postoperative ileus after small intestinal surgery in the horse. Equine Vet J. 2000;32(Suppl 32):42–51.
9. Smith L.J., Mair T.S. Are horses that undergo an exploratory laparotomy for correction of a right dorsal displacement of the large colon predisposed to postoperative colic, compared to other forms of large colon displacement? Equine Vet J. 2010;42:44–6.
10. Proudman C.J., Edwards G.B., Barnes J., French N.P. Factors affecting long-term survival of horses recovering from surgery of the small intestine. Equine Vet J. 2005;37:360–5.
11. Santschi E.M., Slone D.E., Embertson R.M., Clayton M.K., Markel M.D. Colic surgery in 206 juvenile thoroughbreds: survival and racing results. Equine Vet J. 2000;32(Suppl 32):32–6.
12. Tomlinson J.E., Boston R.C., Brauer T. Evaluation of racing performance after colic surgery in thoroughbreds: 85 cases (1996–2010). J Am Vet Med Assoc. 2013;243:532–7.
13. Hart S., Southwood L.L., Aceto H.W. Impact of colic surgery on return to function in racing thoroughbreds: 59 cases (1996–2009). J Am Vet Med Assoc. 2014;244:205–11.
14. Freeman D.E., Schaefer D.J., Cleary OB. Long-term survival in horses with strangulating obstruction of the small intestine managed without resection. Equine Vet J. 2014;46:711–7.
15. Stewart S., Southwood L.L., Aceto H.W. Comparison of short- and long-term complications and survival following jejunojejunostomy, jejunoileostomy and jejunocaecostomy in 112 horses: 2005–2010. Equine Vet J. 2014;46:333–8.
16. Freeman K.P., Southwood L.L., Lane J., Lindborg S., Aceto H.W. Postoperative infection, pyrexia and perioperative drug use in surgical colic patients. Equine Vet J. 2012;44:476–81.
17. Mair T.S., Smith L.J.. Survival and complication rates in 300 horses undergoing surgical treatment of colic. Part 1: short-term survival following a single laparotomy. Equine Vet J. 2005;37:296–302.
18. Munos E., Arguelles D., Areste L., San Miguel L., Prades M. Retrospective analysis of exploratory laparotomies in 192 Andalusian horses and 276 horses of other breeds. Vet Rec. 2008;162:303–6.
19. Mair T.S., Smith L.J. Survival and complication rates in 300 horses undergoing surgical treatment of colic. Part 2: short-term complications. Equine Vet J. 2005;37:303–9.
20. Granot N., Milgram J., Bdolah-Abram T., Shemesh I., Steinman A. Surgical management of sand colic impactions in horses: a retrospective study of 41 cases. Aust Vet J. 2008;86:404–7.
21. Tinker M.K., White N.A., Lessard P., Thatcher C.D., Pelzer K.D., Davis B., Carmel D.K. Prospective study of equine colic incidence and mortality. Equine Vet J. 1997;29:448–53.
22. Niinisto K., Hewetson M., Kaikkonen R., Sykes B.W., Raekallio M. Comparison of the effect of enteral psyllium, magnesium sulphate and their combination for removal of sand from the large colon of horses. Vet J. 2014;202:608–11.
23. Gorvy D.A., Edwards G.B., Proudman C.J. Intra-abdominal adhesions in horses: a retrospective evaluation of repeat laparotomy in 99 horses with acute gastrointestinal disease. Vet J. 2008;175:194–201.
24. Smith L.J., Mellor D.J., Marr C.M, Reid S.W.J., Mair T.S. Incisional complications following exploratomy celiotomy: does an abdominal bandage reduce the risk? Equine Vet J. 2007;39:277–83.
25. Mair T.S., Smith L.J. Survival and complication rates in 300 horses undergoing surgical treatment of colic. Part 4: early (acute) re-laparotomy. Equine Vet J. 2005;37:315–8.
26. Archer D.C., Pinchbeck G.L., Proudman C.J. Factors associated with suvival of epiploic foramen entrapment colic: a multicentre, international study. Equine Vet J. 2011;43(Suppl 39):56–62.
27. Gazzerro D.M., Southwood L.L., Lindborg S. Short-term complications after colic surgery in geriatric versus mature non-geriatric horses. Vet Surg. 2014;44:256–64.
Источник: Acta Veterinaria Scandinavica (2017) 59:5. This article is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided you give appropriate credit to the original author(s) and the source, provide a link to the Creative Commons license, and indicate if changes were made.
СВМ № 4/2017