Lucy VA Metcalfe1, Peter J O’Brien2, Stratos Papakonstantinou2, Stephen D Cahalan3,
Hester McAllister1 and Vivienne E Duggan1
1 Section of Veterinary Clinical Studies, School of Veterinary Medicine, Veterinary Science Centre, Ireland.
2 Section of Veterinary Sciences, School of Veterinary Medicine, Veterinary Science Centre, Ireland.
3 Department of Pathology and Pathogen Biology, The Royal Veterinary College, England.
Вступление
Меланин является пигментом, который вырабатывается в базальном слое эпидермиса меланоцитов. Считается, что нарушение метаболизма меланина в процессе старения, сопровождающееся окраской шерсти в серый цвет, приводит к накоплению пигмента внутри клеток. Избыток пигмента стимулирует производство новых меланобластов и повышает их активность, в результате чего образуются зоны гиперпродукции или опухолевой трансформации меланоцитов. По последним данным, на долю меланоцитных приходится до 18,7% всех кожных новообразований у лошадей.
Хотя по данным статистики малигнизация меланом у лошадей происходит в 66% случаев, последние клинико-патологические исследования показывают другие результаты. MacGillivray докладывает, что в 14% кожных меланом они могут превращаться в злокачественные, однако подчёркивает, что эта цифра скорее преувеличена, поскольку доброкачественные меланомы подтверждаются достаточно редко. Более позднее исследование на 296 липпицианских лошадях выявило меланомы без признаков малигнизации у 50% лошадей.
Представленная статья описывает случай злокачественной меланомы, основной целью исследования является обзор доступных методик лечения и превентивных мер, разработанных на данный момент.
Описание случая
В Ветеринарный госпиталь Дублина (UCDVH) был доставлен 15-летний серый мерин чистокровной породы для обследования по поводу нарушения дыхания, продолжающегося в течение 3 недель. Также известно, что в течение последнего года конь постепенно терял вес, недавно появились нарушение аппетита, лихорадка, угнетённое состояние и отёк грудной области. Перианально расположенные пигментные массы, скорее всего являющиеся меланомами, были отмечены после приобретения животного, три года назад. Последнее назначенное лечение включало в себя комбинацию антибиотиков, НПВС и бронходилятаторов.
На общем осмотре конь был тихим, встревоженным, состояние тела было оценено на 3,5 из 9. Клинический осмотр выявил тахипноэ (ЧДД 30/мин), затруднённое дыхание. Слизистая была розового цвета, слегка липкая, время наполнения капилляров составило 3 секунды. Перианально располагались множественные пигментированные участки, предположительно меланомы, примерно 1,5 см в диаметре. Небольшие, плотные, чётко ограниченные образования пальпировались в правой паротидной области. При аускультации над дорсальной поверхностью лёгких с обеих сторон выслушивался усиленный лёгочный звук, над вентральной — ослабленный везикулярный звук. Поскольку у лошади было выраженно затруднено дыхание, респираторные пробы не проводились. Исходя из клинической картины гиповолемии, лошади был установлен венозный катетер и назначена капельница с раствором Рингера 2,5 мл/кг/час в/в. Лошадь оставили под наблюдением для проведения дальнейших анализов и исследований.
Диагностика
Газовый анализ артериальной крови был в пределах нормы. В общем анализе крови были выявлены признаки умеренного воспалительного процесса (лейкоциты 14,4×109/л, нейтрофилы 12,8×109/л). Биохимический анализ крови выявил общую гипербилирубинемию (194,2 ммоль/л). УЗИ грудной клетки выявило большое скопление жидкости в плевральной полости до уровня tuber ischii c обеих сторон.
Было выполнено дренирование левой плевральной полости на уровне VIII межреберья под контролем ультразвука, использовался троакар 24 Fr. В результате было получено 25 л мутной серозно-геморрагической жидкости. Повторное УЗИ плевральной полости выявило мягкотканное образование на протяжении от VI до XIII межреберья на левой стороне груди. Образование располагалось от дорсальной к вентральной части грудной полости. Рентгенография грудной области подтвердила наличие новообразования с левой стороны. Оно было прикрыто тенью средних грудных позвонков размером 12 см в дорсовентральном направлении (фото 1).
В ходе аспирации из новообразования было получено небольшое количество тёмных пигментированных тканей, которые были направлены на цитологическую экспертизу вместе с образцами плевральной жидкости.
 |
|
Фото 1. Латеральный снимок с левой стороны грудной клетки. Чётко ограниченное образование определяется вентрально, прикрыто грудными позвонками и тянется от межрёберных промежутков 6–13 |
Цитологический анализ определил плевральную жидкость как транссудат; были обнаружены большие клетки с большим количеством пенистой цитоплазмы, содержащие пигментный материал (вероятно, меланофаги) (фото 2). При анализе аспирата были найдены меланоциты, которые по многим цитологическим критериям являлись злокачественными (различная степень пигментации, мультинуклеарные, от умеренной до сильной степени анизоцитоза и анизокариоза, различное соотношение объёмов цитоплазмы и ядра) (фото 3). Был поставлен диагноз злокачественной меланомы, и после консультации с хозяином лошади было принято решение об усыплении животного.
На вскрытии были обнаружены большие мультифокальные и сливающиеся чёрные узловатые образования, растягивающиеся вдоль средостения, вдоль межрёберных промежутков и над поверхностью диафрагмы. Такие же ткани были в правом гортанном кармане, прилегающие к внутренней сонной артерии и в правой подчелюстной слюнной железе. Единичный чёрный узел был найден на твёрдой оболочке спинномозгового ствола на уровне Т13 и под менингеальной оболочкой между ростральной границей мозжечка и дорсальной стороной среднего мозга. Гистологический анализ тканей из перианальной зоны, лёгких, плевры, мозга спинномозгового ствола и пищевода выявил многоузловое неинкапсулированное инфильтративное новообразование с экспансивным ростом, состоящее из эпителиальных клеток, хаотично располагающихся в виде узелков и пластов. Клетки опухоли отличались выраженным плеоморфизмом, имели от овальной до круглой формы ядра и эозинофильную цитоплазму, содержащую различное количество меланина. Митотические клетки попадались в поле зрения в количестве 2–5 шт. Множественные эмболы из опухолевых клеток были найдены в лимфатических узлах между долями лёгких. По результатам всех этих исследований был подтверждён диагноз злокачественной меланомы.
 |
|
Фото 2. Цитологический препарат из плевральной жидкости. Видны клетки с пигментированной вакуолью, скорее всего меланофаги (стрелки) |
 |
|
Фото 3. Аспират из опухоли. Видны некоторые из признаков злокачественной опухоли — анизокарицитоз (чёрная стрелка), окантовка ядра (красная стрелка) |
Обсуждение
У лошади, описанной в статье, изначально были выявлены множественные небольшие пигментированные массы в перианальной области, оказавшиеся доброкачественной меланомой, которая встречается у 80% взрослых серых лошадей. Пока не развились и не стали прогрессировать клинические симптомы, не было никаких признаков метастазирования опухоли.
Меланомы у лошадей традиционно классифицировались по типу роста на 3 группы: доброкачественные, растущие медленно в течение нескольких лет без метастазирования, малигнизация первично доброкачественной меланомы и первичная злокачественная меланома. Более позднее сравнительное исследование навело на предположение о наличии четырёх клинически различающихся форм: меланоцитный невус, кожная меланома, кожный меланоматоз и анапластичная злокачественная меланома. Меланоцитный невус возникает у молодых лошадей независимо от масти. Часто они появляются единично, в атипичных местах, и являются доброкачественными. Кожные меланомы — это всегда одиночные массы, располагающиеся в типичных местах — под хвостом и в области промежности у лошадей серой масти, поддающиеся хирургическому лечению. Кожный меланоматоз гистологически не отличается от кожной меланомы, однако иначе проявляет себя клинически — в виде множественных поражений, часто сливающихся, располагающихся в типичных местах у серых лошадей старше 15 лет. Такие опухоли не операбельны и имеют высокий риск метастазирования. Анапластическая злокачественная меланома возникает у взрослых лошадей не серой окраски и является наиболее агрессивной формой, приводящей к распространённым метастазам в течение года после установления диагноза.
Согласно последней классификации, в нашем случае был представлен клинический вариант кожного меланоматоза, т. е. множественные перианальные поражения, возникшие у взрослой серой лошади. В любом случае, наличие мультифокальных инфильтративных опухолей с экспансивным ростом и метастазами в лимфатические узлы вкупе с хроническими поражениями на коже свидетельствуют о малигнизации ранее доброкачественной меланомы. Эти гистологические находки коррелируют с традиционной классификацией Scott и Miller. Подобные расхождения подчёркивают ограниченность существующих классификационных систем, и авторы считают, что взгляд на меланомы у лошадей с точки зрения стадии и прогрессирования приводит к лучшим результатам лечения и прогнозам. Ветеринарные онкологи в своей практике пользуются человеческой классификацией стадий опухолевого роста TNM. Эта классификация основана на результатах общего клинического осмотра, данных инструментальных и лабораторных исследований и может быть адаптирована под лошадей.
Хотя многочисленные доклады говорят о том, что метастазы меланом у лошадей редко проявляют себя клинически, в нашем случае решение об усыплении лошади было принято именно по этой причине. Острая дыхательная недостаточность появилась по ряду причин, связанных с метастазированием опухоли: сдавление лёгких опухолью в области средостения и большой объём плеврального выпота. Скопление выпота скорее всего произошло из-за совокупности экссудации самой опухоли и эффекта сдавления лёгких. И хотя лёгкие являются наиболее подверженным метастазированию органом, грудная меланома встречается очень редко; есть только один задокументированный случай возникновения плеврального выпота вследствие меланомы. В этом случае меланоцитов в выпоте не было найдено, что ещё раз подчёркивает важность дополнительных исследований, проясняющих этиогенез этого синдрома.
К тому моменту, как был поставлен окончательный диагноз, болезнь уже перешла в неизлечимую стадию. Однако наружная меланома была диагностирована много лет назад, и адекватное лечение на более ранних стадиях могло привести к положительному результату.
Обзор
Хирургическое иссечение, иссечение СО2, лазером и криохирургия чаще всего оказываются эффективными в случаях небольших, чётко ограниченных кожных меланом. Но в более поздних стадиях полностью удалить опухоль уже не представляется возможным. Последние разработанные тактики лечения включают в себя иссечение опухоли в комбинации с противоопухолевыми препаратами, в т. ч. цисплатин. Цисплатин — соединение тяжёлых металлов, ингибирующее синтез ДНК. Эмульсия цисплатина (порошок цисплатина, адреналин и кунжутовое масло) вводится непосредственно в меланому на коже, что позволяет контролировать рост опухоли в 81% случаев; это не оказывает никакого эффекта на рост новых опухолей в других местах. Имплантация цисплатин-содержащих капсул с рассасывающимся покрытием в целях снизить послеоперационный риск рецидива дала положительный эффект у всех 12 наблюдаемых лошадей серой масти, которым была проведена эта процедура. Цисплатин является, возможно, единственным на данный момент препаратом, подходящим для лечения меланом с эффектом накопления и на ранних стадиях перед метастазированием. При лечении другими методами (5-флюороурацил, БЦЖ и криотерапия) положительного результата добиться не удаётся.
Циметидин, антагонист Н2-гистаминовых рецепторов, обладает противоопухолевым эффектом и может улучшить выживаемость у пациентов с меланомой. Его механизм действия мультифакторный, поскольку гистамин считается потенциальным фактором роста для опухолевых клеток меланомы, рака груди и толстой кишки; также он вовлечён в процесс регуляции ангиогенеза и является ингибитором иммунного ответа. У людей с солидными злокачественными опухолями уровень гистамина выше примерно в 3 раза. Циметидин также ингибирует секрецию Е-селектина, что мешает опухоли прорастать сосудами. Goetz докладывает о достижении частичной или полной ремиссии у 3 лошадей, которым перорально был назначен циметидин (2,5 мг/кг в течение 4–12 месяцев). Других докладов о таком клиническом эффекте нет, возможно, это связано с тем, что циметидин наиболее эффективен в случае быстро развивающихся опухолей.
Клетки опухоли имеют антигены, которые распознаются иммунной системой как чужеродные. Текущее исследование сфокусировано на развитии иммунотерапевтических подходов к лечению — иммунизация или иммуностимуляция. Ранние исследования сообщают об успешном лечении меланом лошадей с использованием экспериментальной аутогенной вакцины, однако эта неспецифичная иммуностимуляция опровергается другими исследователями. Существует методика подкожного вживления замороженного кусочка опухолевой ткани, которая дала положительные результаты у небольшой группы лошадей. По нашему мнению, эта техника была опробована без видимого результата в качестве превентивного лечения меланомы и требует проведения исследования на большем количестве животных с более длительным периодом последующего наблюдения.
Поскольку механизмы вторичной иммуносупрессии изучены, возможно, мы сможем влиять на определённые специфические звенья и функции. Heinzerling et al. в своих исследованиях производили инъекции в ткани меланом плазмиды, которые кодируют человеческий интерлейкин-12, что привело к уменьшению опухоли примерно на 60%. Более поздние исследования с плацебо-контролем и использованием лошадиных ИЛ-12 и ИЛ-18 сообщают об активации иммунной системы и значительной регрессии опухоли. В ходе других исследований был разработан экспериментальный протокол, включающий в себя цитокин-потенциирующую вакцинацию опухоли и suicide gene терапию. Это привело к значительному уменьшению размеров опухоли (50–100%) и заметному улучшению качества жизни.
В США существует ДНК-плазмидная вакцина, кодирующая человеческую тирозиназу (HuTyr), лицензированная для лечения меланом у собак. Тирозиназа человека гомологична тирозиназе собак на 92%, что позволяет вакцине провоцировать тирозин-специфический противоопухолевый иммунный ответ. Тирозиназа лошади идентична человеческой на 90%, что требует дальнейших исследований в этой области для применения HuTyr вакцины у лошадей.
Несмотря на то, что наследуемость меланомы доказана, сам механизм наследования до конца ещё не изучен. Rieder с соавторами открыли генетические механизмы, вовлечённые в замедление метастазирования у больных лошадей серой масти. Они предположили, что у серых одноцветных лошадей не происходит эволюционного совершенствования процессов защиты, вследствие чего у таких лошадей отмечается ускоренный рост меланом, что подразумевает связь между «серым геном» и «геном восприимчивости к меланоме». Этим можно руководствоваться при селективном выведении породы; такой метод приводит к хорошим результатам в борьбе с меланомами у свиней.
Заключение
Без сомнения, ветеринары должны понимать, что кожные меланомы представляют угрозу для жизни животного. Как профессионалы мы в ответе за то, чтобы донести эти знания до владельцев животных, чтобы они осознавали, к чему может привести появление у их питомцев «доброкачественных» кожных опухолей.
Литература
1. Patterson-Kane JC, Sanchez LC, Uhl EW, Edens LM: Disseminated metastatic intramedullary melanoma in an aged grey horse. J Comp Path 2001, 125:204–207.
2. Scott DW, Miller WH: Equine Dermatology. St. Louis: Saunders Elsevier; 2003.
3. Gorham S, Robl M: Melanoma in the grey horse: the darker side of equine ageing. Vef Med 1986, 81:446–448.
4. MacGillivray KC, Sweeney RW, Del Piero F: Metastatic melanoma in horses. J Vet Intern Med 2002, 16:452–456.
5. Seltenhammer MH, Simhofer H, Scherzer S: Equine melanoma in a population of 296 grey Lippizaner horses. Equine Vet J 2003, 35:153–157.
6. Valentine BA: Equine melanotic tumors: a retrospective study of 53 horses (1988-1991). J Vet Intern Med 1995, 9:291–297.
7. Fleury C, Berard F, Balme B, Thomas L: The study of cutaneous melanomas in Camargue-type gray-skinned horses (1): Clinical-pathological characterization. Pigment Cell Res 2000, 13:39–46.
8. Pulley LT, Stannard AA: Tumors of the skin and soft tissues. In Tumors in Domestic Animals. 3rd edition. Edited by Moulton JE. Iowa: University of California Press; 1990:75–82.
9. Theon AP, Wilson WD, Magdesian KG, Pusterla N, Snyder JR, Galuppo LD: Long-term outcome associated with intratumoral chemotherapy with cisplatin for cutaneous tumors in equidae: 573 cases (1995–2004).
J Am Vet Med Ass 2007, 230:1506–1512.
10. Hewes CA, Sullins KE: Use of cisplatin-containing biodegradable beads for treatment of cutaneous neoplasia in equidae: 59 cases (2000–2004).
J Am Vet Med Ass 2006, 229:1617–1622.
11. Adams WJ, Morris DL: Short-course cimetidine and survival with colorectal cancer. Lancet 1994, 344:1768–1769.
12. Moriarty CM, Stucky JL, Hamburger KW, Patil KD, Foley JF, Koefoot RR: Blood histamine and solid malignant tumours. J Cancer Res Clin Oncol 1988, 114:588–592.
13. Kubecova M, Kolostova K, Pinterova D, Kacprzak G, Bobek V: Cimetidine: an anticancer drug? Eur J Pharm Sci 2011, 42:439–444.
14. Goetz TE, Ogilvie GK, Keegan KG, Johnson PJ: Cimetidine for treatment of melanomas in three horses. J Am Vet Med Ass 1990,196:449–452.
15. Laus F, Cerquetella M: Evaluation of cimetidine as a therapy for dermal melanomatosis in grey horse. Israel J Vet Med 2010, 65:48–52.
16. Argyle DJ: New developments in immunotherapy, Proceedings of 35th World Small Animal Veterinary congress. Geneva; 2010.
17. Jeglum KA: Melanomas. In Current Therapy in Equine Medicine. 4th edition. Edited by Robinson NE. Pennsylvania: WB Saunders Company; 1999:399–400.
18. Milner R, Salute M, Farese J: Immune response to Melanoma Surface Antigen (GD3) Vaccine in normal dogs, Proceedings of 4th Annual Canine Cancer Conference. Chicago; 2006.
19. Knottenbelt DC: The non-surgical management of the equine sarcoid, Proceedings of the Annual Journal of the Association of French Veterinarians. 2009.
20. Kinnunen RE, Tallberg T, Stenback H, Sarna S: Equine sarcoid tumour treated by autogenous tumour vaccine. Anticancer Res 1999,19:3367–3374.
21. Heinzerling LM, Feige K, Rieder S, Akens MK, Dummer R, Stranzinger G, Moelling K: Tumor regression induced by intratumoral injection of DNA coding for human interleukin 12 into melanoma metastases in gray horses. J Mol Med 2001, 78:692–702.
22. Muller JV, Feige K, Wunderlin P, Heinzerling LM: Double-blind placebo- controlled study with interleukin-18 and interleukin-12-encoding plas- mid DNA shows antitumor effect in metastatic melanoma in gray horses. J Immunother 2011, 34:58–64.
23. Finocchiaro LME, Riveros MD, Glikin GC: Cytokine-enhanced vaccine and suicide gene therapy as adjuvant treatments of metastatic melanoma in a horse. Vet Rec 2009, 164:278–279.
24. Rosengre PG, Golovko A, Sundstrom E, et al: A cis-acting regulatory mutation causes premature hair graying and susceptibility to melanoma in the horse. Nat Genet 2008, 40:1004–1009.
25. Rieder S, Stricker C, Joerg H, Dummer R, Stranzinger G: A comparative genetic approach for the investigation of ageing grey horse melanoma. J. anim Breed Genet 2000, 117:73–82.
26. Millikan LE, Hook RR, Manning PJ: Immunobiology of melanoma. Gross and ultrastructural studies in a new melanoma model: the sinclair swine. Yale J Biol Med 1973, 46:631–645.
Источник: Irish Veterinary Journal 2013, 66:22. Licensee BioMed Central Ltd. This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
СВМ № 5/2015