ЗООИНФОРМ-СИТИ
zooinform.ru
ЗООИНФОРМ-СИТИ
Ветеринария
Статьи по разделам
Вход для зарегистрированных пользователей
ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬСЯ
Войти через
НАВЕРХ
Наши партнеры

Статьи по разделам
30.12.2016.

Руководство по распознаванию, оценке и лечению боли, ч. 3

 

 

(Начало в № 4 и 5)

 

 

Члены Всемирного совета WSAVA по вопросам боли и соавторы этого документа: Кэрол Мэтьюс, DVM DVSc DACVECC (Канада); Петер В. Кронен, DVM DECVAA (Швейцария); Дункан Ласцеллес, BSc BVSc PhD DSAS DECVS DACVS MRCVS (США); Андреа Нолан, MVB DVA PhD DECVAA DECVPT MRCVS (Великобритания); Шейла Робертсон, BVMS (Hons) PhD DACVAA DECVAA DECAWBM (WSEL); DACAW MRCVS (США); Паоло В.М. Стигал, MV MS PhD DACVAA (Бразилия/Канада); Бонни Райт, DVM DACVAA (США); Казуто Ямашита, DVM MS PhD DJCVS (Япония).

 

 


Сокращения:

ЦНС — центральная нервная система; ПНС — периферическая нервная система; ПГ — простагландин; ЦОГ — циклооксигеназа;
НПВП — нестероидный противовоспалительный препарат; ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; ИПС — инфузия с постоянной скоростью; МА — местный анестетик; ИАПФ — ингибитор ангиотензин-превращающего фермента.


 

 

16. Техники и приспособления для доставки анальгетиков

 

Метод, с помощью которого препарат вводится в организм, может иметь существенное влияние на эффективность. Системы введения лекарств (СВЛ) имеют важное значение для минимизации токсичности и повышения эффективности.

 

Техники

Системы длительного высвобождения включают любые СВЛ, которые позволяют вводить препарат медленно в течение продолжительного периода времени (несколько дней). Такие системы предоставляют возможность осуществлять автоматизированную анальгезию, минимизировать системные побочные эффекты и аккумуляцию препаратов, устранять колебания концентрации препарата в плазме крови и могут не требовать приспособлений для инфузии [96].

Новые трансдермальные формы фентанила длительного действия показали уровень послеоперационной альгезии у собак, сходный с таковым при применении бупренорфина. Имеются публикации о популяционной фармакокинетике и безопасности данной формы выпуска для этого вида животных [97, 98]. Трансдермальные пластыри (фентанил, лидокаин и бупренорфин) наклеиваются на кожу и обеспечивают доставку определённой дозы препарата через кожу в плазму. Пластыри обеспечивают контролируемое высвобождение лекарственного вещества из резервуара сквозь порозные мембраны [73, 93, 99]. У кошек анальгетические эффекты фентаниловых пластырей могут значительно варьировать из-за индивидуальной вариабельности в их фармакокинетике. У собак после ортопедических оперативных вмешательств эти препараты применяются для обеспечения адекватной постоперационной анальгезии и используются совместно с НПВП [73]. Фентаниловые пластыри имеют длительный период наступления эффекта и должны наклеиваться заранее, за 12 (у кошек) — 24 (у собак) часов до момента, как будет необходима анальгезия. Таким образом, в этот период должны применяться другие анальгетики.

Инфузия с постоянной скоростью (ИПС): продолжительное введение выбранной дозы с применением электронного устройства для поддержания постоянной концентрации препарата в плазме.

Инфузия по целевой концентрации: для поддержания специфической концентрации в плазме (целевом месте) скорость введения управляется комплексным алгоритмом с целью достижения требуемого эффекта.

 

Приспособления

Приспособления для инфузии. Объёмные (волюметрические) инфузионные насосы работают с различными системами введения (перистальтическими, поршневыми, челночными). Они могут вводить большие объёмы с низкой точностью (±10%). Шприцевые насосы используют шаговый двигатель с приводным винтом и подходят для введения сильнодействующих и более концентрированных анальгетиков с высокой точностью (±5%). Функция расчета позволяет пользователю задавать массу тела пациента, концентрацию препарата и скорость инфузии [100].

Раневые инфузионные (перфорированные) катетеры: это гибкие катетеры для длительного размещения, которые вводятся в место хирургического вмешательства или рядом с ним и используются для перемежающихся инфузий местных анестетиков [101] (непрерывные инфузии приводят к неравномерному распределению) [102].

Электронейростимуляторы: эти устройства могут использоваться для облегчения проведения блокад плечевого сплетения, большеберцового или бедренного нервов, эпидуральной блокады и других местных блокад. Использование электронейростимуляторов в клинической практике помогает правильно ввести и расположить иглу, может уменьшить время до наступления эффекта, увеличить время действия и снизить риск повреждения нерва. Электронейростимуляторы состоят из генератора постоянного тока (низкой частоты и продолжительности), который подключается к покрытой изолятором игле, и дистанционного электрода, который крепится к коже. Игла вводится в направлении нерва, пока не появится ожидаемая двигательная реакция. Объём местного анестетика для введения варьируется от 0,05 до 0,3 мл/кг. После введения раствора нерв механически смещается, и двигательная реакция пропадает [103].

Эпидуральные катетеры: катетеризация обычно осуществляется с использованием коммерческих наборов (размеров 19G, 20G и 24G), которые содержат катетер и иглу Туохи, имеющую закруглённый скос, облегчающий введение гибкого катетера в эпидуральное пространство. Эти катетеры обычно вводятся через пояснично-крестцовое межпозвоночное пространство и позволяют осуществлять перемежающееся или постоянное ведение анальгетиков в течение длительного послеоперационного периода или у животных с сильной болью. Смещение или загиб катетера, а также его контаминация являются наиболее частыми осложнениями этого метода [104].

 

17. Вспомогательные препараты

 

Существует несколько препаратов, которые могут быть включены в протокол лечения боли, но которые не относятся к основным традиционным группам анальгетиков. Сюда относятся кетамин (в субанестетических дозах), амантадин, габапентин, имипрамин и амитриптилин. Эти препараты не могут рассматриваться как монопрепараты для анальгезии и чаще всего используются совместно с опиоидами, НПВП, местными анестетиками и агонистами альфа2-адреноцепторов. Кетамин используется внутривенно на кратковременной основе; амантадин, габапентин, имипрамин и амитриптилин применяются орально и используются длительно. Эти препараты могут получить более заметную роль в лечении хронической (маладаптивной) боли по мере накопления научной информации и данных клинических исследований по их применению у собак и кошек.

 

Кетамин

Механизм действия. Связываясь с NMDA-рецепторами, кетамин может регулировать центральную сенситизацию и вызывать антигипералгезический эффект. Кетамин также может взаимодействовать с опиоидными, моноаминэргическими и мускариновыми рецепторами и с потенциал-чувствительными кальциевыми каналами.

Показания: как часть мультимодального протокола лечения периоперационной боли при обширных хирургических вмешательствах, у пациентов с травмой или как часть десенситизативного лечения у пациентов с хронической болью. Лечение должно быть начато до хирургического вмешательства и продолжаться до 24 часов после его окончания. Кетамин применяется в качестве дополнения к другим анальгетикам, таким как опиоиды и НПВП. Были обнаружены положительные эффекты — улучшение аппетита и снижение уровня боли — после мягкотканных и больших ортопедических операций. У пациентов с травмой лечение должно начинаться как можно раньше после первичного триажа.1

Рекомендованные дозы. Собакам болюсно (нагрузочная доза) 0,5–1,0 мг/кг в/в, затем ИПС 0,12–0,6 мг/кг/ч; более высокую скорость инфузии используют во время хирургической операции, постепенно снижая дозу после её окончания, а также при состояниях с сильной болью, когда может требоваться доза > 2 мг/кг. Кошкам болюсно (нагрузочная доза) 0,5 мг/кг в/в, затем ИПС 0,3–1,2 мг/кг/ч; На некоторых кошек такая доза оказывает седативный эффект.

 

Амантадин

Механизм действия: Ингибирование NMDA-опосредованных эффектов; может приводить к необратимой деактивации NMDA-рецепторов.

Показания. Болевой синдром у собак с остеоартритом, рефрактерный к терапии НПВП. Амантадин может давать благоприятный эффект у пациентов и при других длительных болевых синдромах с нейропатическим компонентом.

Рекомендованные дозы. Собакам 3–5 мг/кг перорально 1 раз в сутки [105]. Фармакокинетические данные по кошкам доступны, но нет опубликованных данных по клиническому применению в качестве вспомогательного анальгетика; тем не менее для кошек рекомендованы такие же дозы, как и для собак. Амантадин выводится почками, и это должно приниматься во внимание у животных при снижении их функции. Известно, что высокие дозы (40 мг/кг и выше) могут вызывать судороги.

 

Габапентин

Механизм действия. До настоящего времени полностью не ясен. Габапентин может модулировать боль, подавляя перенос кальция по альфа2(S)-кальциевым каналам (эти каналы активируются только при развитии хронической боли — прим. научного редактора), подавляя глутамат и субстанцию P и изменяя ГАМК-рецепторы, расположенные в дорсальном роге спинного мозга [106]. Габапентин активирует нисходящие тормозные пути за счёт высвобождения норадреналина, который затем вызывает анальгезию за счёт стимуляции альфа2-адреноцепторов спинного мозга.

Показания. Разработанный как противосудорожное средство, габапентин использовался периоперационно у лабораторных животных с искусственно вызванными повреждениями нервов, а также как часть мультимодального протокола лечения у людей с длительной болью, включающей нейропатический компонент. Имеется очень небольшое число опубликованных исследований, оценивающих его анальгетическое действие для лечения острой хирургической боли у собак [107, 108] и использования его у кошек при боли, связанной с обширной травмой, рефрактерной к традиционной анальгетической терапии [109]. Исследования на людях и лабораторных животных, а также несистематические публикации клинических случаев говорят о необходимости дальнейших исследований профилактики и лечения длительной боли, когда имеется или предполагается наличие нейропатической составляющей (напр., диабетическая нейропатия, травма таза, ампутация, заболевание межпозвоночного диска) как у кошек, так и у собак [110, 111].

Рекомендованные дозы. Лечение начинают с дозы собакам 10 мг/кг перорально каждые 8–12 часов, кошкам
5 мг/кг перорально каждые 12 часов, далее дозу увеличивают или уменьшают в зависимости от терапевтического ответа. Лечение требуется обычно в течение нескольких недель, рекомендуется постепенная отмена. В качестве побочных эффектов могут наблюдаться седация и атаксия.

 

Имипрамин и ампитриптилин

Действие. Трициклические антидепрессанты (ТЦА) блокируют обратный захват катехоламинов, таким образом улучшая адренергическую передачу. Амитриптилин имеет также свойства антагониста NMDA-рецепторов и меньший потенциал серотониновой токсичности по сравнению в имипрамином.

Показания. ТЦА могут быть эффективными вспомогательными анальгетиками для ряда нейропатических состояний и могут использоваться в комбинации с модификации внешней среды для лечения кошек с воспалительным заболеванием кишечника и болезнью нижних мочевыводящих путей (FLUTD) [112, 113]. Введение в схему лечения имипрамина или амитриптилина может быть успешным при лечении рефрактерной хронической боли.

Рекомендованные дозы. Амитриптилин: собакам 1–2 мг/кг перорально каждые 12–24 часа, кошкам 2,5–12,5 мг на животное перорально каждые 24 часа. Имипрамин: собакам 0,5–1 мг/кг перорально каждые 8 часов, кошкам 2,5–5 мг на животное перорально каждые 12 часов. Многие препараты, которые содержат эти вещества, неприятны на вкус, и может потребоваться изобретательность при даче их животным. Клиническое улучшение при комбинации амитриптилина с другими анальгетиками или кортикостероидами при лечении воспалительного заболевания кишечника может проявляться в течение 48 часов после начала лечения, и в дальнейшем на протяжении применения может наблюдаться постоянное улучшение состояния. Имеются сообщения, что для достижения максимального эффекта эти препараты могут применяться 2–4 недели [113]. Однако необходимым компонентом лечения является модификация внешней среды.

 

Дулоксетин

Механизм действия. Селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН).

Показания. Дулоксетин, СИОЗСиН, показан у людей для лечения диабетической нейропатии [114]; была продемонстрирована его анальгетическая активность как при нейропатической, так и воспалительной боли [115]. Некоторые сообщения говорят о том, что эти препараты могут иметь благоприятный эффект при лечении нейропатической боли, тогда как вещества с большим сродством к игнибированию обратного захвата норадреналина могут быть более благоприятными при лечении висцеральной боли [115]. Поскольку эти препараты приобретают всё большую популярность для лечения нейропатической боли в медицине людей, у животных они, по-видимому, также могут использоваться более широко; однако нужно экстраполировать с людей на животных все предосторожности, кроме того, необходимо провести видоспецифические исследования.

Некоторые анальгетики (некоторые чистые мю-агонисты) или вспомогательные анальгетические препараты со способностью ингибирования обратного захвата серотонина (напр., трамадол, имипрамин, дулоксетин) могут в сочетании вызвать серотониновую интоксикацию. Проблема может стать существенной, если пациент также получает селективные ИОЗС (напр., флюоксетин (реконцил, прозак)), ТЦА, ингибиторы моноаминоксидазы (напр., селегилин (L-депренил, аниприл)), которые назначаются собакам при состояниях беспокойства [113]. Серотониновый синдром характеризуется нервно-мышечной гиперактивностью, лихорадкой, тахикардией, тахипноэ и возбуждением [114].

 

ПЛТ (Преднолейкотропин)

ПЛТ — это смесь двух лекарственных веществ: НПВП цинхофена и кортикостероида преднизолона. Он лицензирован в Великобритании для лечения остеоартрита у собак.

 

 

18. Неанальгетические препараты в лечении пациента с болью

 

Глюкокортикостероиды (ГК)

ГК относятся к препаратам, которыми в ветеринарной медицине более всего злоупотребляют. Клиническое использование с целью анальгезии основывается на слабой доказательной базе. Эти препараты полезны в лечении гипоадренокортицизма, аллергических и иммунных расстройств, а также ряда специфических воспалительных заболеваний. Выздоровление от этих болезней приносит избавление от боли. Комбинация ГК и НПВП противопоказана из-за повышения вероятности побочных эффектов [116].

 

Ингаляционые анестетики

Эти препараты используются для общей анестезии у животных. Они имеют хорошие фармакокинетические характеристики с предсказуемым и быстрым регулированием глубины анестезии. Наиболее распространёнными препаратами являются галотан, изофлюран и севофлюран, но ни один из них не имеет анальгетических свойств.

 

Маропитант

Маропитант — это антагонист нейрокинин-1-рецепторов (НК-1), используемый для лечения и профилактики рвоты у собак путём блокирования НК-1-рецепторов в хеморецепторной триггерной зоне ЦНС. НК-1 и их лиганд, вещество P, присутствуют в афферентных путях спинного мозга, вовлечённых в ноцицепцию, пузырьки вещества P присутствуют в спинном мозге, в его восходящих проекциях зон головного мозга, участвующих в ноцицептивной обработке. Изучение действия на мышах и кроликах показало, что антагонисты НК-1-рецепторов последовательно вызывают анальгезию висцеральной вредоносной стимуляции. После внутривенного введения маропитант может снизить необходимость в ингаляционных анестетиках у собак. Других явных доказательств того, что макропитант может быть использован для анальгезии в клинической практике, не существует [117].

 

Ацепромазин (АЦП)

АЦП — один из наиболее широко используемых транквилизаторов в ветеринарной медицине; у него нет анальгетических свойств. Применение АЦП снижает требуемое количество инъекционных и ингаляционных анестетиков, одновременно уменьшая кровяное давление, сердечный выброс и ударный объём [118]. АЦП широко используется в периоперационный период (нейролептанальгезия) и может вызвать гипотермию.

 

 

19. Физическая реабилитация

 

Физическая реабилитация представляет собой объективную оценку, диагностику и лечение скелетно-мышечных и неврологических нарушений, которые включают (но не ограничиваются таковыми) острую, подострую и хроническую боль в тканях, в т. ч. внутрисуставной, суставной, связочной, мышечной, центральной и периферической нервной ткани. Подход к пациенту в рамках физической реабилитации подразумевает тщательную оценку позы, походки, функции, силы, растяжимости мышц, пассивной амплитуды движения и суставов; на основе этой оценки составляется список проблем, делается суммарная оценка, что позволяет разработать и осуществить направленное лечебное вмешательство [119].

Лечение боли может включать физиотерапию, мануальную терапию и лечебные упражнения. Выбор вмешательства должен быть основан на оценке динамики выздоровления целевой ткани, а также степени длительности существования поражения, что определяет частоту, интенсивность и продолжительность лечебных процедур. Повторная оценка ответа на лечение должна проводиться после каждого лечебного сеанса. В целом наибольший эффект наблюдается при физических упражнениях и охлаждающих методах.

 

Лечебные упражнения

Упражнения улучшают ток крови и лимфы, усиливают поддержку скелетных структур со стороны мягких тканей, повышают эластичность сухожилий и связок. Простые упражнения, такие как статическое поддержание веса, могут быть в целом использованы в острой фазе повреждения, с постепенным повышением сложности по мере заживления и увеличения мышечной силы. У людей упражнения, связанные с растяжкой и аэробной нагрузкой, показали существенное уменьшение интенсивности боли с анальгетическим эффектом таким же или более сильным, что и при применении НПВП [120].

 

Физиотерапия

Физиотерапия может быть использована для уменьшения боли, ускорения заживления мягких тканей, повышения растяжимости и укрепления мышц. Физические методы, которые изучались на людях и при моделировании на животных, включают нижеперечисленные (но не ограничиваются ими).

Термотерапия (тепло). Тепловые аппликации повышают растяжимость и кровоток в тканях, что облегчает выздоровление. Тепло активирует теплочувствительные ноцицепторы и может быть проноцицептивным в ранних стадиях лечения, но может иметь анальгетический эффект после прохождения воспалительной стадии, когда преобладает ограничение движения мышц и фасций.

Криотерапия. Методики охлаждения недороги, всегда доступны, имеют чётко доказанное анальгетическое действие и могут существенно уменьшить степень поражения при острых повреждениях. Механизмы этих эффектов включают уменьшение кровотечения и отёчности благодаря местной вазоконстрикции, уменьшение боли в результате местных эффектов; также эти механизмы способствует нисходящему ингибированию боли [122].

Лазер. Применение лазерной терапии низкой мощности (660 нм, 9 Дж/см2) при индуцированной нейропатии периферических нервов у грызунов показало уменьшение проявлений нейропатической боли и улучшение функции [123].

Электростимуляция. Транскутанная электрическая нервная стимуляция (ТЭНС) обеспечивает анальгезию примерно у половины людей с болью средней тяжести [124].

Фонофорез. Применение пульсового терапевтического ультразвука для чрескожной абсорбции лидокаина улучшает анальгетический эффект по сравнении с непрерывным ультразвуком [125].

Пульсовая электромагнитная терапия. Применение нетермальной неинвазивной электромагнитной терапии может приводить к уменьшению боли у людей с остеоартритом коленного сустава [126].

Ударно-волновая терапия. Деформация тканей с использованием высокоинтенсивных звуковых волн вызывает каскад положительных эффектов, таких как внутренняя неоваскуляризация, реверсия хронического воспаления, стимуляция коллагена и анальгезии [127] и используется у людей с болью в области поясницы.

 

Мануальные техники

Мануальное лечение может воздействовать на ткани механически и физиологически с целью уменьшить боль, улучшить циркуляцию, устранить отёчность, улучшить растяжимость мягких тканей и нормализовать мобильность суставов.

Мобилизация суставов. У людей и при моделировании на крысах мануальное воздействие на воспалённые и невоспалённые суставы увеличивает механические ноцицептивные пороги [128].

Точечный массаж. Мануальное воздействие на активные точки может показывать положительный эффект, однако у здоровых людей механическая стимуляция активных точек вызывает центральную сенситизацию и активацию мышц-антагонистов [130]. Мануальное воздействие на активные точки должно быть дополнительным по отношению к другим методам лечения боли [131].

Массаж. См. главу 23 «Лечебный массаж».

 

 

20. Диета и пищевые добавки

 

Раздел основан на тексте «Диетические факторы и пищевые добавки с положительным влиянием на боль» Комитета по рекомендациям оценки питания WSAVA (см. ссылки на источники и другие материалы) [36, 132–152]. Необходимо отметить, что для того, чтобы продаваться, пищевые добавки не нуждаются в доказательствах безопасности, эффективности и контроля качества. Таким образом, важно аккуратно подбирать тип, дозировку и марку добавок, чтобы избежать отравлений или отсутствия эффекта.

 

Оптимальная кондиция тела (4–5 баллов из 9 согласно шкалам оценки кондиции)

Снижение массы тела у собак и кошек, которые имеют даже незначительный избыточный вес, может заметно уменьшить боль при остеоартрите и других ортопедических состояниях. Это одна из причин, по которой анализ рациона является критическим компонентом при обследовании каждого животного, в особенности при выявлении у него боли. Когда обнаруживается боль, необходим более тщательный анализ рациона для определения причины избыточной массы тела. На основе этой информации может быть разработана индивидуальная схема питания с целью достижения животным оптимальной кондиции.

 

Оптимальный рацион (особенно у растущих животных)

Быстрый рост может увеличивать риск развития ортопедических заболеваний, особенно у собак крупных и гигантских пород. Эти болезни могут влиять не только на молодое животное, но и на вероятность возникновения остеоартрита и боли в последующей жизни. Несбалансированный по питательным веществам рацион особенно нежелателен во время роста, поэтому необходимо очень внимательно отнестись к анамнестическим данным в отношении кормления в этот важный период. Рацион собак и кошек должен соответствовать требованиям растущего организма как минимум до достижения возраста 1 года (18 месяцев для собак гигантских пород).

 

 

Пищевые добавки, имеющие потенциальную пользу для лечения боли

Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты

Омега-3 жирные кислоты — эйкозапентаеновая (ЭПК) и докозагексаеновая (ДГК) — имеют противовоспалительные эффекты, которые могут уменьшить воспаление и боль при остеоартрите.

Показания: вспомогательное лечение хронической боли. Исследования, проведённые у собак и кошек, выявили небольшой положительный эффект ЭПК и ДГК на боль при остеоартрите. Высокие дозы омега-3 полиненасыщенных кислот могут изменять функцию тромбоцитов и вызывать побочные эффекты со стороны ЖКТ у некоторых животных.

Оптимальная доза неизвестна, но исследования воздействия пищевых омега-3 жирных кислот в дозе 0,41 г/100 ккал ЭПК и 0,34 г/100 ккал ДГК (приблизительно 170 мг/кг ЭПК и 140 мг/кг ДГК в исследовании у собак) выявили положительный эффект. Ветеринарные диеты, предназначенные для собак с остеоартритом, насыщены омега-3 жирными кислотами, но их количество в кормах разнится. Омега-3 жирные кислоты (напр., ЭПК + ДГК) также могут быть представлены в виде отдельных пищевых добавок.

Общая доза ЭПК + ДГК является основным фактором, который необходимо учитывать; соотношение омега-3 и омега-6 жирных кислот представляется фактором гораздо менее существенным.

Отметим, что существуют другие омега-3 жирные кислоты (напр., альфа-линоленовая кислота растительного происхождения), которые не имеют эффектов, сходных с ЭПК и ДГК. Таким образом, более важно оценивать общее содержание ЭПК и ДГК, нежели просто содержание омега-3 жирных кислот в целом.

Глюкозамин и хондроитин

Глюкозамин и хондроитин могут оказывать положительное действие при остеоартрите за счёт своих противовоспалительных свойств. Не существует доказательств «хондропротекторных» эффектов.

Показания: вспомогательное лечение хронической боли. Результаты различных исследований глюкозамина и хондроитина противоречат друг другу в отношении благоприятного воздействия на боль; эффекты разнятся от слабых до, в лучшем случае, средних. Глюкозамин относится к аминосахарам и, хотя в исследованиях не установлено наличия у него негативных эффектов на регуляцию глюкозы, необходимо иметь в виду, что информации об изучении применения глюкозамина у животных с диабетом нет.

Оптимальные дозы не были определены.

 

Зеленогубые мидии (Perna canaliculus)

Продукты из зеленогубых мидий содержат омега-3 жирные кислоты (ЭПК, ДГК и эйкозатетраеновую кислоту (ЭТК)), хондроитин, глутамин, цинк, медь, марганец, витамины C и E. Хотя точный механизм действия неизвестен, продукты из зеленогубых мидий имеют противовоспалительный эффект.

Показания: вспомогательная терапия хронической боли. Зеленогубые мидии в качестве пищевых добавок и составной части рациона исследовались у собак. Не во всех исследованиях были выявлены положительные результаты, но это может быть следствием проблем в дизайне исследований.

Неблагоприятные эффекты маловероятны

Оптимальная доза неизвестна. В одном исследовании при даче в дозе 11 мг/кг массы тела в сутки не было выявлено заметных эффектов, тогда как исследования, в которых дозы варьировались от 17 до 75 мг/кг массы тела в сутки, показали положительные результаты. Зеленогубые мидии входят в состав некоторых ветеринарных и повседневных готовых кормов.

 

Степень доказательств положительного влияния прочих пищевых добавок на боль и мобильность является низкой (гидроксилимонная кислота, экстракт куркумы (P54FP), бета-1,3/1,6 глюканы, желатин-гидролизат, неденатурированный коллаген II типа, специальный концентрат молочного белка). Неомыляемые соединения авокадо и сои являются жировыми структурами, в отношении которых был выявлен лечебный эффект при болезнях у собак, людей и лошадей. Эти добавки стандартизированы и содержат одну часть авокадо и 2 части сои. В доклинических исследованиях были выявлены ингибирование IL-1p и стимуляция синтеза коллагена хондроцитами. Очень скудные клинические данные у собак и лошадей свидетельствуют об эффектах, улучшающих течение заболевания, но усиление анальгезии не имеет веских доказательств [153–155].

 

 

21. Сестринский уход и поддерживающие процедуры

 

Необходимо обеспечить качественный сестринский уход (забота с любовью) за мелкими животными как дополнение к другим лечебным процедурам при лечении боли и стресса. Важно создать такую окружающую обстановку, в которой животному будет эмоционально и физически комфортно [156–159].

Необходимо оценивать состояние животного в целом, не только больной участок. Нередко при этом обнаруживаются другие болезненные участки. Стресс и беспокойство могут усилить боль. Следующие действия могут уменьшить стресс и беспокойство: сидение с животным, приглушение света, уменьшение шума, раздельное содержание кошек и собак. Окружающая обстановка может влиять на ощущение боли.

 

Техники сестринского ухода

Массаж. Аккуратное надавливание, сжатие и потряхивание могут успокоить привыкших к тесному контакту с человеком пациентов как физически, так и психологически.

Тёплые или холодные аппликации. Холодные компрессы при острых повреждениях могут уменьшить отёчность и оказать обезболивающее действие. Для достижения эффекта обычно необходимо размещать холодный компресс на 15–20 минут. Тёплые компрессы в стандартных ситуациях подходят для применения в стадии, следующей за острой фазой, также они могут способствовать расслаблению тканей и использоваться как процедуры, предшествующие массажу или растягиванию. Тёплые компрессы обычно следует размещать на 10–15 минут.

Обращение с пациентом. При обращении с животным и его перемещении необходимо избегать болезненных участков (места операционных ран и травм, поражённые остеоартритом суставы и т. д.), даже если животное находится под анестезией и седацией, во избежание причинения болевых воздействий, которые могут вызвать новый болевой каскад. Перед перемещением пациента повреждённые длинные кости всегда должны быть иммобилизированы с применением гипса или лангеты.

Укладывание и размещение. Мягкая подстилка помогает предотвратить дополнительную боль. Лежание в течение долгого периода на жёсткой или холодной поверхности крайне некомфортно и предрасполагает к появлению беспокойства, усиления чувства боли, потенциально способствует появлению пролежневых язв. Свёрнутые одеяла или подушки могут дать пациенту возможность выбрать наиболее комфортное положение тела. Кроме того, пациенту можно помочь, придав повреждённой конечности такое положение, которая расположит её выше для снижения отёчности и облегчения вентиляции.

Изменение позы. Переворачивание пациента (нижней стороной вверх) каждые 4 часа предотвращает онемение мышц, появление пролежневых язв, лёгочных ателектазов и даёт возможность оценить боль и ввести анальгетик, если это необходимо.

 

 

22. Акупунктура

 

Что это такое

Акупунктура — это введение тонких игл в определённые участки тела, богатые нейроваскулярными или мышечными структурами с целью стимулировать эндогенный ответ, который выражается в анальгезии, заживлении и иммуномодуляции. Акупрессура — это применение давления на те же специфические точки с теми же показаниями [160].

 

Механизм действия

Нейроанатомический подход. Ввиду сложности организации и интерпретации плацебо-контролируемых исследований в акупунктуре, практика метода основывается главным образом на определении концентрации измеримых эндогенных анальгетиков. Имеются достоверные доказательства эффекта в отношении таких физиологических факторов, как концентрация энкефалинов, эндорфинов, серотонина, норадреналина, пуринов, глутамата, нейрокинина, каннабиноида, модификаторов ионых каналов, изменение транскрипции, а также дополнительных изменений вспомогательных клеток, таких как интернейроны, микроглия и астроциты. В процессе практического применения сложилось представление об эффектах акупунктуры как о нейромодуляции. На основе этих доказательств может быть осуществлён логический и рациональный подход к лечению, использующий расположение точек, базирующееся на известной нейроанатомии; эффекты оцениваются на основе фМРТ, химических изменений и микроскопических изменений структур мягких тканей [161]. Поскольку эти точки часто находятся в тех же местах, что и точки меридианов, рациональное обоснование их применения зачастую отличается от традиционного метафизического. Практика акупунктуры на доказательной основе считается более эффективной и воспроизводимой [162].

Метафизический подход. Акупунктура может основываться на метафизическом базисе, который подразумевает подвижную невидимую энергию, именуемую «чи» или «ци». Этот подход используется в клинике акупунктурного лечения боли, но он не может быть подтверждён исследованиями, поскольку «чи» по определению неизмеряема.

 

Показания

Соматическая боль, включая: патологии позвоночника, постоперационные состояния, травма, раны, состояния хронической боли, такие как остеоартриты [163]. Висцеральная боль: результат может быть достигнут поверхностным воздействием, таким как акупунктура, благодаря частичному совпадению иннервации миотомов, дерматомов и общих участков спинномозговой иннервации. Миофасциальная боль триггерных точек: часто описывается физиотерапевтами как «сухое иглоукалывание».

 

Побочные эффекты

Риск побочных эффектов при акупунктуре очень низок, сюда относится непреднамеренный прокол жизненно важных структур (в особенности лёгких), инфекция (главным образом, если не используются стерильные одноразовые иглы) и внедрение инородных тел. Намеренная имплантация инородных тел (таких как золотые шарики или кусочки металла) не могут быть рекомендованы, имеются свидетельства, что они причиняют длительный вред пациенту.

 

Специальные замечания

Акупунктура является комплексным вмешательством и требует специального обучения. Тем не менее источники информации об этом методе являются доступными, и акупунктура редко законодательно регулируется таким же образом, как и медикаментозные средства для контроля боли.

Необходимо использовать стерильные одноразовые иглы. Дополнительное обучение акупунктуре доступно во многих регионах во всём мире. Акупунктура может быть интегрирована в лечение боли в ветеринарии при понимании функции и анатомии мышц и нервов.

Некоторые исследования акупрессуры у людей говорят о её эффективности, и применение этого метода не ограничивается специалистами, обученными работе с иглами.

Акупунктура при должном применении является ценным дополнением к фармацевтическим методам, т. е. в большинстве случаев может быть использована скорее в мультимодальном режиме, нежели как монотерапия.

 

 

23. Лечебный массаж

 

Что это такое

Манипуляции с мягкими тканями с целью изменения в консистенции, подвижности, кровотоке и лимфодренирование; а также устранить явления стресса, беспокойства и боли.

 

Действие

Давление, производимое массажными действиями, вызывает изменения различных измеримых физиологических феноменов на тканевом и клеточном уровне, цепи электрохимических реакций в массируемой области, а также в организме в целом [164, 165],

Тканевые эффекты. Деформация коллагена устраняет фасциальную напряжённость и улучшает регионарный кровоток. Прямое давление снимает напряжение в области миофасциальных триггерных точках в поражённых и компенсирующих мышечных группах. Мягкие, поглаживающие массажные техники улучшают отток отёчной жидкости и лимфы.

Клеточные эффекты. При прямом механическом давлении сигнал быстро передаётся от рецепторов клеточной поверхности к различным структурам внутри клетки и ядра, включая ионные каналы, ядерные поры, ядрышки, хромосомы и, возможно, даже индивидуальные гены, независимо от текущих химических сигнальных механизмов [166]. Кроме того, было выявлено, что механические раздражители (массаж или смещение мягких тканей) стимулируют лечение через функцию фибробластов и восстановление формы [166].

Гомеостатические эффекты. Массаж и смещение тканей приводят к снижению содержания стрессовых гормонов и увеличению эндорфинов, серотонина, норадреналина [167].

 

Показания

После того, как была проведена тщательная оценка миофасциального и болевого статусов и начато соответствующее лечение, ветеринарные врачи и/или средний персонал могут применять лечебный массаж при следующих ситуациях [166–171]:

— стресс и беспокойство: прикосновение, аккуратные поглаживания, аккуратное давление и потряхивание;

— аллодиния: аккуратное давление, наложение рук;

— постоперационные состояния: фокусируясь на компенсирующих группах мышц;

— желудочно-кишечные болезни/дискомфорт: воздействие на мышцы спины;

— ампутация: фокусируясь на компенсирующих мышцах, массаж противоположной конечности;

— гериатрия: аккуратный массаж напряжённых мышц может способствовать облегчению боли, связанной с возрастными заболеваниями, даже если напряжение не связано напрямую с причиной госпитализации;

— вестибулярные: фокусируясь на шейных мышцах, при необходимости оценивая и массируя лопаточные мышцы;

— респираторные (терапия зависит от уровня стресса пациента): можно проводить успокаивающий массаж (животное лежит на руках, аккуратное давление, потряхивание) или специфическое воздействие на компенсирующие мышцы;

— пневмония: аккуратные постукивания (ладонь «чашечкой» или попеременные постукивания) краниально и каудально по всей грудной клетке, массаж широчайшей мышцы спины.

 

Противопоказания [172]:

— гипертермия (>39,5°C);

— массаж отёкшей конечности после операции, если в результате возможен выход кровяных сгустков в сосудистое русло;

— шок, открытая или кровоточащая рана, острое растяжение или травма — разрыв мышцы, внутреннее кровотечение, заболевания нервной системы, острое нервное возбуждение, беременность, новообразование, воспалительные состояния, грибковые поражения кожи, острые стадии вирусных заболеваний, пациенты, у которых невозможна обратная связь (под сильной седацией, анестезией, с нарушением ментального статуса, с потерей чувствительности из-за неврологических повреждений и т. д.);

— массаж должен дозироваться аккуратно в зависимости от индивидуальных нужд и потребностей. Слишком сильный массаж может привести к большим мышечным или фасциальным напряжениям и усилить стрессовый ответ.

 

 

24. Хирургическое лечение

 

В ряде случаев приемлемым способом устранения боли является хирургическое вмешательство. Оно может быть выбрано, если фармакологическая и вспомогательная терапия, например акупунктура, реабилитация и диетологические методы, не дали результатов, например при тяжёлом и нарушающем жизненные функции дегенеративном заболевании суставов. Примеры таких техник перечислены ниже. Многие пациенты, подвергающиеся этим процедурам, будут испытывать боль в течение значительного периода времени, и должны быть использованы все необходимые методы анальгезии для предотвращения острой боли у сенситизированных пациентов.

 

Ампутация конечности

Показания: неоперабельный перелом конечности; остеосаркома конечности и другие неоперабельные иным образом неоплазии; в качестве альтернативы комплексной внешней или внутренней фиксации при переломе конечности; при авульсии плечевого сплетения — для предотвращения повреждений дистального (денервированного) участка конечности; безуспешное хирургическое лечение перелома.

В большинстве случаев время восстановления невелико, животное приспосабливается пользоваться тремя конечностями. Ампутацию лучше проводить только у животных, у которых нет скелетно-мышечных заболеваний на других конечностях, а также избыточного веса или ожирения.

 

Тотальная артропластика (замена сустава)

Показания: для устранения боли в поражённом суставе.

Эти процедуры (тотальная артропластика тазобедренного сустава, тотальная артропластика локтевого сустава, тотальная артропластика коленного сустава, традиционная артропластика) являются технически продвинутыми и сложными и требуют специального оборудования. При правильном выполнении они могут полностью устранить суставную боль.

 

Эксцизионная артропластика

Показания: Для устранения боли в поражённом суставе.

Состояния, которые вызывают боль в суставе, включают дегенеративное заболевание суставов, подвывих, вывих и внутрисуставной перелом. Даная процедура наиболее часто выполняется на тазобедренном суставе (иссечение головки и шейки бедренной кости) и является менее сложной технически, чем тотальное протезирование суставов; она может быть успешно проведена с целью устранения боли в тазобедренном суставе у собак (особенно мелких и средних пород) и кошек. Тем не менее для оптимизации исхода обязательно применение эффективной периоперационной анальгезии и интенсивная физическая реабилитация.

 

Артродез

Показания: Для устранения боли в поражённом суставе.

Техника артродеза имеет целью устранить подвижность в суставе и боль, связанную с этим. Однако эта процедура обычно приводит к механической (функциональной) хромоте.

 

Денервация

Показания: для устранения боли, когда терапевтическое лечение не приносит успеха, и как альтернатива артродезу.

Техника сенсорной денервации описана у собак для тазобедренного и локтевого сустава. В большинстве случаев эта техника проводится при боли, связанной с дегенеративным заболеванием указанных суставов, когда другое лечение — медикаментозное, хирургическое или вспомогательная терапия — не приносят успеха. При правильном проведении этой процедуры двигательная функция обычно может быть в достаточной степени сохранена.

 

Процедуры, указанные выше, представляют собой серьёзные оперативные вмешательства, которые могут вызвать сильную боль (острую и персистирующую), если не проведена адекватная периоперационная анальгезия на достаточном протяжении времени. Рекомендован мультимодальный подход с упором на местную анестезию.

 

 

Раздел 3. Протоколы лечения боли

 

25. Кастрация и овариогистерэктомия/ овариоэктомия: кошки

 

Кастрация и овариогистерэктомия/овариоэктомия, которая проводится у кошек, связана с болью различной тяжести, в зависимости от степени хирургической травматизации. По этой причине операция должна сопровождаться аккуратными манипуляциями с тканями и соблюдением принципов хирургии. Настоятельно рекомендуются общая анестезия и превентивная/мультимодальная анальгезия. Существует много вариантов периоперационного контроля боли. Протокол, приведённый ниже, является одним из примеров. Постоперационный контроль с применением анальгетиков может потребоваться в течение до 3 дней после операции.

 

Кастрация

Предоперационно:

— Нейролептанальгезия, включающая опиоид + ацепромазин (0,01–0,05 мг/кг) ИЛИ агонист альфа2–адреноцепторов +/– кетамин (5–10 мг/гк в/м; более высокие дозы предназначены для кошек, которых сложно удержать).

— Индукция анестезии: для некоторых кошек сочетание опиоида, агониста альфа2-адреноцепторов и кетамина позволяет провести достаточную анальгезию и анестезию для кастрации.

— Внутривенно: пропофол до достижения эффекта (3–10 мг/кг), кетамин (3–5 мг/кг) + диазепам или мидазолам (0,25 мг/кг), или алфаксалон (3–5 мг/кг). Примечание: если предоперационно использовался агонист альфа2-адреноцепторов, эти дозы могут быть ниже.

— Внутримышечно: агонист альфа2-адреноцепторов + кетамин (5–10 мг/кг) или тилетамин/золазепам (3–4 мг/кг).

Поддержание анестезии: ингаляционная анестезия или кетамин, или пропофол, или алфаксалон в/в до достижения эффекта. Примечание: во многих случаях кастрация может быть завершена без необходимости применения препаратов поддерживающей анестезии; однако необходимо иметь план для продолжения анестезии в случае, если кошка проявляет чувствительность или в процессе возрастает сложность процедуры. Также должно быть доступно оборудование для эндотрахеальной интубации.

Применение местных анестетиков: интратестикулярная блокада и пред- и/или постоперационная инфильтрация кожи лидокаином.

Постоперационная анальгезия: НПВП.

 

Протокол без препаратов, оборот которых контролируется государством

Предоперационно: комбинация НПВП и агониста альфа2-адреноцепторов. Далее — как указано выше.

 

Протокол с ограниченной доступностью анальгетиков

Предоперационно: агонист альфа2-адреноцепторов ± НПВП.

Индукция и поддержание анестезии: любые доступные препараты для индукции, инъецируемые или ингаляционные.

Применение местных анестетиков: интратестикулярная блокада и пред- и/или постоперационная инфильтрация кожи лидокаином.

Постоперационная анальгезия: НПВП.

 

Овариогистерэктомия/овариоэктомия

Предоперационно:

— Анальгезия: опиоид +/– кетамин (5–10 мг/гк в/м: более высокие дозы предназначены для кошек, в отношении которых более сложно проводить процедуру).

— Седация: ацепромазин (0,01–0,05 мг/кг в/м) или агонист альфа2-адреноцепторов.

 

Индукция анестезии:

— Внутривенно: пропофол до достижения эффекта (3–10 мг/кг), кетамин (3–5 мг/кг) + диазепам или мидазолам (0,25 мг/кг), или алфаксалон (3-5 мг/кг). Примечание: если предоперационно использовался агонист альфа2-адреноцепторов, эти дозы могут быть ниже.

— Внутримышечно: агонист альфа2-адреноцепторов + кетамин (5–10 мг/кг) или тилетамин/золазепам (3–4 мг/кг).

Поддержание анестезии: ингаляционная анестезия или кетамин, или пропофол, или алфаксалон в/в до достижения эффекта (1/3 или начальной дозы). Примечание: во многих случаях овариогистерэктомия или овариоэктомия может быть завершена без необходимости продления анестезии; однако необходимо иметь план для продолжения анестезии в случае, если кошка проявляет чувствительность или возрастает сложность процедуры; рекомендован венозный доступ.

Применение местных анестетиков: лидокаиновая блокада, инцизионная и интраперитонеальная/яичниковой связки.

Постоперационная анальгезия: НПВП.

 

Протокол без препаратов, оборот которых контролируется государством

Предоперационно: комбинация НПВП и агониста альфа2-адреноцепторов. Далее — как указано выше.

Протокол с ограниченной доступностью анальгетиков

Предоперационно: агонист альфа2-адреноцепторов ± НПВП.

Индукция и поддержание анестезии: любые доступные препараты для индукции, инъецируемые или ингаляционные.

Применение местных анестетиков: эпидурально или лидокаиновая блокада, инцизионная и интраперитонеальная/яичниковой связки.

Постоперационная анальгезия: НПВП.

Анальгезия после большинства хирургических техник может быть усилена применением немедикаментозных методов, таких как хладотерапия, лазеротерапия, акупунктура, уход, лёгкие физические упражнения и массаж.

 

 

26. Кастрация и овариогистерэктомия/овариоэктомия: собаки

 

Кастрация и овариогистерэктомия/овариоэктомия, которая проводится у собак, связана с болью различной тяжести, в зависимости от степени хирургической травматизации. Настоятельно рекомендуются общая анестезия и превентивная/мультимодальная анальгезия. Существует много вариантов периоперационного контроля; ниже приведены примеры таковых. Постоперационный контроль с применением анальгетиков может потребоваться в течение до 5 дней после операции. Те же НПВП должны использоваться пред- и постоперационно.

 

Протокол для кастрации

Предоперационно:

— Анальгезия: опиоид.

— Седация: ацепромазин и/или бензодиазепины (мидазолам или диазепам 0,25–0,4 мг/кг в/м; диазепам лучше применять в/в — в/м применение является болезненным); агонист альфа2-адреноцепторов

Индукция анестезии:

— Внутривенно: пропофол до достижения эффекта (3–5 мг/кг), кетамин (3–5 мг/кг) + диазепам или мидазолам (0,25 мг/кг), или алфаксалон (1–2 мг/кг).

— Внутримышечно: агонист альфа2-адреноцепторов + кетамин (3–5 мг/кг) или тилетамин/золазепам (3–4 мг/кг).

Поддержание анестезии: ингаляционная анестезия или пропофол, алфаксалон или кетамин (1/3 или начальной дозы) до достижения эффекта; рекомендуется венозный доступ. Также должно быть доступно оборудование для эндотрахеальной интубации.

Применение местных анестетиков: интратестикулярная блокада, инцизионная блокада.

Постоперационная анальгезия: НПВП.

 

Протокол без препаратов, контролируемых государством:

Предопеационно: комбинация НПВП и агониста альфа2-адреноцепторов ± трамадол (2–5 мг/кг в/м).

Остальное — как указано выше.

 

Протокол с ограниченной доступностью анальгетиков.

Предоперационно: агонист альфа2-адреноцепторов ± НПВП.

Индукция и поддержание анестезии: любые доступные инъекционные или ингаляционные препараты: рекомендуется венозный доступ.

Применение местных анестетиков: интратестикулярная блокада, инцизионная блокада.

Постоперационная анальгезия: НПВП.

 

Протокол для овариогистерэктомии/овариоэктомии

Предоперационно:

— Анальгезия: опиоид.

— Седация: ацепромазин и/или бензодиазепины, или агонист альфа2-адреноцепторов.

Индукция анестезии:

— Внутривенно: пропофол до достижения эффекта (3–5 мг/кг), кетамин (3–5 мг/кг) + диазепам/мидазолам (0,25 мг/кг), или алфаксалон (1–2 мг/кг).

— Внутримышечно: агонист альфа2-адреноцепторов + кетамин (5,0–7,5 мг/кг) или тилетамин/золазепам (3–4 мг/кг).

Поддержание анестезии: ингаляционная анестезия или пропофол, алфаксалон, кетамин (1/3 или от начальной дозы) до достижения эффекта; рекомендуется венозный доступ.

Применение местных анестетиков: блокада инцизионная и интраперитонеальная/яичниковой связки.

Постоперационная анальгезия: НПВП.

 

Протокол без препаратов, контролируемых государством

Предоперационно: комбинация НПВП и агониста альфа2-адреноцепторов ± трамадол (2–5 мг/кг в/м).

Остальное — как указано выше.

 

Протокол с ограниченной доступностью анальгетиков

Предоперационно: агонист альфа2-адреноцепторов ± НПВП.

Индукция и поддержание анестезии: любые доступные индукционные препараты: рекомендуется венозный доступ.

Применение местных анестетиков: блокада эпидуральная или инцизионная и интраперитонеальная/яичниковой связки.

Постоперационная анальгезия: НПВП.

Анальгезия после большинства хирургических операций может быть дополнена применением немедикаментозных методов, таких как применение холода, лазеротерапия, акупунктура, лёгкие физические упражнения, уход и массаж.

 

 

27. Ортопедические операции

 

Ортопедические операции могут вызвать постоперационную боль от средней до сильной. Вмешательство должно проходить под общей анестезией в сочетании с агрессивной периоперационной анальгезией. Превентивные и мультимодальные техники обезболивания должны сопровождать процедуру на всем ее протяжении. Баланс между пред-, интра- и постоперационной анальгезией зависит от тяжести предоперационного состояния, локализации и магнитуды операционной травматизации. Должна проводиться частая оценка боли, и когда боль не контролируется полностью, для обеспечения комфорта пациента должны применяться альтернативные или дополнительные техники обезболивания, или местная анестезия. НПВП осуществляют превосходную периоперационную анальгезию и должны использоваться при отсутствии противопоказаний. Рекомендуется применение одобренных НПВП. Те же НПВП, которые применялись предоперационно, должны использоваться постоперационно; необходимо избегать смены препаратов. Пересечение нервов (напр., при ампутации конечности) или манипуляции с нервом могут привести к тяжёлой хронической боли (нейропатическая боль). В таких случаях несистемные литературные источники рекомендуют габапентин, включая применение в мультимодальном режиме, что может иметь значение в предотвращении хронической нейропатической боли у ветеринарных пациентов; однако организованные должным образом клинические исследования, исследующие этот вопрос, отсутствуют (см. Разделы 17 «Дополнительные препараты» и 36 «Нейропатическая боль»).

Замечание. Выбор используемого опиоида, агониста альфа2-адреноцепторов или НПВП в значительной степени основан на доступности, предпочтениях персонала и противопоказаниях. Настоятельно рекомендуется применение до и/или после операции локально-регионарных анестезиологических техник, таких как внутрисуставные, инцизионные блокады и блокады специфических нервов, раневые перфорированные катетеры или комбинация вышеперечисленных методов. Эти техники становятся обязательными, когда недоступны опиоиды и другие контролируемые государством анальгетические препараты. Местные анестетики более длительного действия, такие как бупивакаин или ропивакаин, рекомендованы вследствие их пролонгированного действия. Системное применение лидокаина противопоказано у кошек из-за его угнетающего кардиоваскулярного эффекта.

 

Протокол для ортопедических операций

Предоперационно: комбинация опиоида и НПВП ± агонист альфа2-адреноцепторов ± кетамин (кошки).

Интраоперационно: опиоид болюсно и/или инфузионно, агонист альфа2-адреноцепторов, кетамин и/или лидокаин. Эти препараты могут не потребоваться, если проведена эффективная местная блокада.

Ранний постоперационный период (24 часа): комбинация НПВП (если не применялся предоперационно) и продолжение интраоперационной инфузии или болюсов анальгетиков с постепенным снижением доз. Вспомогательные анальгетики, нелекарственная терапия (особенно применение холода), мягкая подстилка и правильное укладывание животного, аккуратный массаж «компенсаторных» участков (спина и неоперированные конечности).

Отдалённый постоперационный период. Применение опиоидов (инъекционно, чрескожно, орально, чресслизисто) с титрованием до достижения эффекта и постепенной отменой, и/или назначение НПВП. Охлаждение повреждённых участков должно продолжаться минимум 3 дня, после чего оно должно быть заменено тепловой терапией, которая предшествует растягиванию мышц и аккуратной нагрузке (с охлаждением после этих процедур). Вспомогательные анальгетики, включая лидокаиновые пластыри (имеются доказательства их эффективности в исследованиях на людях), нелекарственная терапия, применение местных анестетиков через перфорированные катетеры могут применяться до выписки из клиники, если это необходимо.

 

Пример протокола для собак при остеосинтезе бедра

Предоперационно. НПВП (24-часовая доза; в идеале — одобренный для применения у собак), морфин 0,5 мг/кг в/м, ацепромазин 0,05 мг/кг в/м. Индукция анестезии: пропофол до достижения эффекта в/в.

Поддержание анестезии: ингаляционная анестезия с люмбосакральным эпидуральным введением бупивакаина 0,5% (1 мл/5 кг перед операцией).

Ранний постоперационный период (24 часа): морфин 0,3–0,5 мг/кг в/м (каждые 4–6 ч в зависимости от оценки состояния или при необходимости), охлаждение, пассивное движение конечности и другие нелекарственные техники.

Отдалённый постоперационный период. Бупренорфин 0,01 мг/кг в/м каждые 6–8 ч до 3 дней и НПВП (тот же препарат, что применялся предоперационно, первое введение — через 24 часа после предоперационного) каждые 24 часа до 7 дней после операции, далее — немедикаментозные техники.

 

Пример протокола для кошек при остеосинтезе бедра

Предоперационно. НПВП (24-часовая доза; в идеале — одобренный для применения у кошек препарат), морфин 0,3 мг/кг в/м, медетомидин 0,01 мг/кг в/м. Индукция анестезии: пропофол до достижения эффекта в/в.

Поддержание анестезии: ингаляционная анестезия с люмбосакральным эпидуральным введением бупивакаина 0,5% (1 мл/5 кг перед операцией).

Ранний постоперационный период (24 часа): морфин 0,2–0,3 мг/кг в/м (каждые 4–6 ч. в зависимости от оценки состояния или при необходимости), охлаждение, пассивные движения конечности и другие нелекарственные методы.

Отдалённый постоперационный период. Бупренорфин 0,02 мг/кг в/м или оротрансмукозно каждые 6–8 ч. До 3 дней после операции и НПВП (тот же препарат, что применялся предоперационно, первое введение — через 24 часа после предоперационного) каждые 24 часа до 7 дней после операции. Пожалуйста, обращайте внимание на то, одобрен ли препарат для кошек2. Далее — немедикаментозные методы.

 

Протокол без препаратов, контролируемых государством

Так же, как выше, без опиоидов. В периоперационный период может вводиться трамадол инъекционно. Если опиоиды недоступны, необходимым становится применение местных анестезиологических техник, в особенности регионарных блокад, внутривенные инфузии лидокаина интра- и постоперационно, нелекарственная терапия в сочетании с НПВП.

Протокол с ограниченной доступностью анальгетиков

Так же, как и выше, без опиоидов. В интраоперационный период можно использовать нелекарственную терапию, кетамин, лидокаиновые инфузии и акупунктуру. В ранний постоперационный период применяются комбинации низких доз агонистов альфа2-адреноцепторов, трамадола, НПВП (если не применялись предоперационно), нелекарственная терапия, дальнейшие регионарные блокады или продолжение раневых блокад (раневые перфорированные катетеры). Продолжающиеся внутрисуставные инфузии местных анестетиков противопоказаны, поскольку это может привести к существенному повреждению хряща, а также несёт риск серьёзной контаминации и последующей значительной инфекции. В отдалённый послеоперационный период применяются НПВП, как предписано, используются парацетамол (ацетаминофен) (не у кошек) или дипирон, амантадин и/или габапентин,

При наличии сильной боли, которая не купируется доступными средствами и, вероятно, будет продолжаться, должна быть рассмотрена возможность эвтаназии.

 

 

28. Хирургия мягких тканей

 

Операции на мягких тканях могут вызвать постоперационную боль лёгкой, средней или сильной тяжести. Необходимо применение превентивных и мультимодальных методов анальгезии, также включаются техники местной анестезии, когда это возможно. Соотношение между пред-, интра- и постоперационной анальгезией зависит от тяжести предоперационного состояния, локализации и магнитуды хирургической травмы. Когда постоперационная боль не купируется успешно с применением НПВП, должны быть использованы альтернативные или дополнительные анальгетики или местная анестезия. Обширные хирургические вмешательства на мягких тканях могут привести к хронической боли, которая может иметь нейропатический компонент. К настоящему времени не предпринималось ветеринарных исследований, оценивающих пользу введения в схему лечения габапентина в периоперационный протокол анестезии и анальгезии при хирургических ситуациях с серьёзным повреждением нервов. Тем не менее, основываясь на использовании этого препарата в медицине у людей, можно предположить его потенциальную ценность для предотвращения нейропатической боли.

Замечание. Выбор используемого опиоида, агониста альфа2-адреноцепторов или НПВП в значительной степени основан на доступности и противопоказаниях. Во всех случаях настоятельно рекомендуется применение до и/или после операции местной анестезии, например, внутрисуставных, инцизионных блокад, блокады специфических нервов, раневых перфорированных катетеров, или комбинаций вышеперечисленных методов. Эти методы становятся обязательными, когда недоступны опиоиды и другие контролируемые анальгетические препараты.

 

Малые мягкотканные операции

Пред- и интраоперационно: комбинация опиоида, НПВП ± агонист альфа2-адреноцепторов ± кетамин (кошки).

Местная анестезия.

Постоперативная анальгезия: НПВП (если не применялись предоперационно) ± опиоид и/или нелекарственная терапия.

 

Протокол без препаратов, контролируемых государством: то же, что и выше без опиоидов.

 

Протокол с ограниченной доступностью анальгетиков

Пред- и интраоперационно: комбинация агониста альфа2-адреноцепторов, трамадол, НПВП и местная анестезия.

Ранний и отдалённый (24 ч) постоперационный период: НПВП (если не применялся предоперационно), парацетамол (ацетаминофен) (не у кошек) или дипирон и нелекарственная терапия.

 

Обширные мягкотканные операции

Предоперационно: то же, что и для небольших операций мягких тканей.

Интраоперационно: болюсно или инфузионно: опиоиды ± агонист альфа2-адреноцепторов ± кетамин ± лидокаин. Эти препараты могут не потребоваться, если проведена эффективная местная блокада.

Ранний и отдалённый (24 ч) постоперационный период: НПВП (если не применялся предоперационно), продолжение ИПС или болюсного применения препаратов, использовавшихся интраоперационно, если необходимо ± другие вспомогательные препараты и нелекарственная терапия, такая как хладотерапия и акупунктура.

 

Пример протокола для собаки при устранении промежностной грыжи

Предоперационно: НПВП (24-часовая доза; в идеале одобренный для собак), морфин 0,5 мг/кг в/м и ацепромазин 0,02 мг/кг в/м.

Индукция анестезии: кетамин 5 мг/кг и диазепам 0,25 мг/кг в/в или до достижения эффекта.

Поддержание анестезии: ингаляционная анестезия, люмбосакральное эпидуральное введение 0,5% бупивакаина (1 мл/5 кг до операции).

Ранний постоперационный период (24 ч): морфин
0,3 мг/кг в/м (каждые 4–6 ч в зависимости от наличия признаков боли, или по необходимости), нелекарственные техники, например хладотерапия.

Отдалённый постоперационный период: НПВП (те же препараты, что и предоперационно, первое введение — через 24 ч после предоперационного) каждые 24 ч и бупренорфин 0,01 мг/кг в/м каждые 8 ч до 3 дней постоперационно.

 

Пример протокола для кошки при хирургическом удалении постинъекционной саркомы

Предоперационно: НПВП (24-часовая доза; в идеале применяется для кошки однократно), морфин 0,2 мг/кг в/м, кетамин 5 мг/кг и мидазолам 0,25 мг/кг в/м.

Индукция анестезии: пропофол до достижения эффекта в/в.

Поддержание анестезии. Ингаляционная анестезия с введением фентанила (ИПС) 10 мкг/кг/ч, после этого нагрузочная доза 2 мг/кг в/в и кетамин 0,6 мг/кг/ч. Инфильтрационая анестезия с местными анестетиками.

Ранний послеоперационный период (24 ч): ИПС фентанила 1–3 мкг/кг/ч и кетамина 0,12 мг/кг/ч. Хладотерапия ± акупунктура. Раневой терапевтический катетер с введением бупивакаина 0,5% (до 2 мг/кг).

Отдалённый постоперационный период: НПВ (те же препараты, что и перед операцией, первое введение через 24 ч после предоперационной дозы) и бупренорфин 0,02 мг/кг в/м каждые 6–8 ч. до 3 дней после операции.

 

Протокол без препаратов, контролируемых государством

Так же, как выше, без опиоидов. В периоперационнный период может вводиться трамадол в виде инъекций. Если опиоиды недоступны, необходимым становится применение местных анестезиологических техник, в особенности регионарных блокад, внутривенные инфузии лидокаина интра- и постоперационно, нелекарственная терапия в сочетании с НПВП.

 

Протокол с ограниченной доступностью анальгетиков

Так же, как выше, без опиоидов. Применяются комбинации низких доз агонистов альфа2-адреноцепторов, НПВП (если не применялись предоперационно), габапентина, парацетамола (ацетаминофена) (не у кошек) или дипирона, амантадина, нелекарственная терапия, дальнейшие регионарные блокады или продолжение раневых блокад (раневые катетеры).

Отдалённый постоперационный период: НПВП, если требуется, нелекарственная терапия, дальнейшие регионарные блокады или продолжение раневых блокад (раневые катетеры).

Если боль не купируется или не наблюдается никаких улучшений в ответ на доступную терапию и прогноз является неблагоприятным, рекомендуется проведение эвтаназии.

 


1     Прим. науч. редактора: триаж — это осмотр и сортировка пациентов с целью определения тяжести состояния, необходимости и очерёдности оказания неотложной помощи. Триаж включает оценку кровообращения, дыхания, нервной системы и уровня боли.

2     Прим. научного редактора. Также необходимо обращать внимание на рекомендованные дозы для продлённого (более 1 суток) применения, у кошек они значительно отличаются от дозы для однократного применения.

 

 (Продолжение в следующем номере)

 

СВМ № 6/2016

 

 

 

 

 

 

Пожалуйста, авторизуйтесь или зарегистрируйтесь, чтобы оставить комментарий.
КОММЕНТАРИИ
Календарь мероприятий