ЗООИНФОРМ-СИТИ
zooinform.ru
ЗООИНФОРМ-СИТИ
Ветеринария
Статьи по разделам
Вход для зарегистрированных пользователей
ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬСЯ
Войти через
НАВЕРХ
Наши партнеры

Статьи по разделам
16.09.2016.

Острое повреждение почек: лечение и профилактика

 

 

Роман Леонард, президент Российской научно-практической ассоциации ветеринарных нефрологов и урологов (www.vetnefro.ru), руководитель Уральского центра ветеринарной нефрологии и урологии, руководитель школы ветеринарной нефрологии и урологии, г. Челябинск
E-mail: vetnefro@mail.ru

 

 

Введение

 

Острое повреждение почек (ОПП) — широко распространённая, тяжёлая и быстропрогрессирующая патология, неразрывно связанная, по современным представлениям, прежде всего, с выраженными и часто необратимыми структурными изменениями в ренальной паренхиме, клинически проявляться которые начинают не сразу. Тоже можно сказать и об изменениях в биохимическом анализе крови. Так, повышение уровня креатинина при ОПП может начать прогрессирующе увеличиваться только спустя 48–72 ч после дебюта заболевания, т.е. тогда, когда тяжёлая и часто необратимая деструкция в ренальной паренхиме уже произошла.

По этой причине и в медицине человека и в ветеринарии термин ОПП пришёл на смену такой нозологической форме, как острая почечная недостаточность (ОПН), поскольку последняя захватывает лишь клинический этап этой нефропатии (можно сказать, что ОПН — это клинический этап ОПП). А в плане диагностики, возможностей в этиопатогенетическом лечении и определении прогноза заболевания и т. д. доклинический этап ОПП куда более значим, чем клинический (то же самое касается и большинства других нефропатий).

Этиологически ОПП подразделяют на собственно ренальное, а также на пре- и постренальное. Ведущим этиопатогенетическим фактором развития преренального ОПП является выраженное снижение почечного кровотока как на уровне магистральных сосудов органа, так и в первичной и вторичной микрокапиллярных сетях, возникающее обычно в результате гипотензивных и/или гиповолемических состояний (обезвоживание, массивная кровопотеря, острая сердечная недостаточность и т.д.). Острое/подострое аутоиммунное воспаление гломерулярного аппарата нефронов и тяжёлое токсическое и/или ишемическое поражение тубулоинтерстиция — основные причины возникновения ренального ОПП. Постренальное ОПП обычно развивается вследствие обструкции мочевыносящих путей (мочеточник(и) и уретра), приводящей к гидронефрозу различной степени выраженности или даже формированию уриномы.

При отсутствии своевременной и адекватной врачебной помощи пост- и особенно преренальное ОПП, обычно трансформируется в острое ренальное повреждение и в дальнейшем развивается уже по его законам, принимая тяжёлый и обычно необратимый характер.

Большой проблемой является так же то, что первый этап ренального ОПП, т. н. фаза инициирования, обычно протекает без каких-либо клинических проявлений и отклонений в анализах крови. Первоначально, как и при подавляющем числе других нефропатий, патологические изменения обнаруживаются в анализах мочи. А «почечная» симптоматика и азотемия развиваются тогда, когда большинство патологических изменений (часто необратимых) в ренальной паренхиме уже произошло.

 

Преренальное ОПП

 

Формально, с этиологической точки зрения, причиной развития преренального ОПП является резкое снижение уровня почечного кровотока, выходящего за границы саморегуляции этого органа (почки способны поддерживать необходимое для мочеобразования интрагломерулярное давление в широком диапазоне системного). Причинами этого чаще всего являются различные гиповолемические/гипотензивные (в т. ч. возникшие в результате выраженного снижения сократительной способности миокарда) состояния. Но тяжесть и необратимость ОПП при этом обусловлена во многом выраженностью патологических процессов, происходящих в первичной микрокапиллярной сети почек в частности и гломерулярном аппарате в целом, поскольку спадание петель клубочка (а их форма и функциональная способность практически на 100% зависит от кровенаполненности; фото 1) стремительно приводит к тому, что различные участки их эндотелиальной выстилки начинают активно слипаться друг с другом (фенестрированный эндотелий, как и любой другой участок этой железы внутренней секреции1 при повреждении, какой бы этиологии оно ни было, начинает активно вырабатывать различные коагулянты, вазоконстрикторы и агреганты). Таким образом, однажды соприкоснувшись даже на очень непродолжительное время, участки эндотелия первичной микрокапиллярной сети почек в последующем оказываются слипшимися (обычно необратимый процесс). Больше того, и вся интактная на момент первичного поражения гломерулярная петля застегнётся в последующем подобно молнии на одежде, даже если уровень кровотока в этой почке окажется восстановлен. В дальнейшем возможны два сценария развития событий, итогом которых, однако, всё равно станут процессы склерозирования почечной ткани различной степени выраженности. Во-первых, если поражена большая часть капиллярных петель клубочка, то уровень кровотока и во вторичной, оплетающей канальцы, капиллярной сети этого нефрона значительно снижается или прекращается вовсе, что неминуемо ведёт к развитию, вследствие дефицита кислорода, а также пластических и энергетических веществ, к дистрофии и атрофии клеток тубулоинтерстиция и к полному исключению этого форменного элемента почки из процессов мочеобразования. Во-вторых, если в процесс вовлечена только часть микрокапиллярных петель клубочка, просвет которых значительно сужен, то давление крови в оставшихся прогрессирующе начнёт возрастать, и возникнет феномен гломерулярной гиперфильтрации. А перерастяжение микрокапиллярных петель также приведёт к нарушению целостности их стенки и гиперактивации вазоконстрикторных, агрегантных и коагулянтных механизмов фенестрированного эндотелия. А восстановление целостности повреждённых участков гломерулярных артериол всегда приводит к частичному или полному исключению их из процессов мочеобразования, имеет своей конечной точкой гломерулосклероз и обозначается поэтому термином «фатальная репарация».

 

 

Фото 1. А — капиллярный просвет, В — мочевое пространство.
Электронная микроскопия. Кошка, ж., 11 мес. Гломерулярный аппарат нефрона, область просвета микрокапиллярных петель. Хорошо видно, насколько тонкая стенка у капилляра и какой широкий у него просвет

 

 

Из сказанного следует, что преренальное ОПП стремительно перерастает в ренальное, и тяжёлые и, как правило, необратимые морфологические изменения в почечной паренхиме возникают уже в результате сугубо интраренальных причин.

Поэтому, исходя из ключевых этиопатогенетических механизмов возникновения и развития преренального-ренального ОПП, следует, что основные усилия врачей должны быть направлены на профилактику эпизодов развития у пациентов тяжёлых гиповолемических/гипотензивных состояний и на как можно более быстрое восстановление физиологически обусловленного уровня гидратации организма и системного артериального давления крови.

Для достижения этих терапевтических задач показана, в первую очередь, инфузия растворов кристаллоидов (прежде всего такого экспандера, как 0,9%-ный раствор натрия хлорида) в объёме, рассчитанном в зависимости от жидкостной потребности пациента/уровня гидратации (от 25 до 75 мл/кг в сутки). При введении больших объёмов 0,9%-ного раствора натрия хлорида следует учитывать, что он «в расчёте на 1 л содержит 154 ммоль натрия и 154 ммоль хлора, имеет рН 5,7 и осмолярность 308 мОсм/кг Н2О. Следовательно, он гипертоничен по отношению к плазме крови и имеет слабокислую реакцию» [24]. При недостаточном терапевтическом эффекте экспандеров, о котором можно судить по степени наполнения капилляров, появлению или увеличению диуреза и снижению интенсивности тахиаритмии) после 1–1,5 часа их введения, следует начать терапию симпатомиметиками (например, такого адрено- и допамин-стимулятора, как эпинефрин, Адреналин).

В тех случаях, когда эффект от использования кристаллоидов и симпатомиметиков недостаточен, у собак возможно использование гидроксиэтилкрахмала. У кошек терапию этим препаратом проводят с осторожностью, поскольку высокая порозность сосудов в малом круге кровообращения у этого вида животных при быстром увеличении объёма циркулирующей крови может стать причиной развития сердечной и дыхательной недостаточности из-за гидроторакса и гидроперикарда.

При развитии преренального ОПП, связанного с той или иной степенью сердечной недостаточности, в кратчайшие сроки требуется консультация кардиолога и при необходимости проведение реанимационных мероприятий.

 

Постренальное ОПП

 

Острая задержка мочи, возникающая в результате обструкции мочевыносящих путей, приводит к развитию двухстороннего (при препятствии в уретре или, многократно реже, одномоментно в обоих мочеточниках) или одностороннего (при препятствии в одном из мочеточников) гидронефроза. Стадии гидронефроза и макроструктурные изменения, визуализируемые при этом, приведены в схеме 1.

Несмотря на то, что макроструктурные изменения при гидронефротической трансформации при визуализации могут иметь выраженный характер (гидронефроз I и II степени), структурное восстановление целостности органа после ликвидации причин обструкции происходит в целом относительно быстро и не приводит в отдалённой перспективе к тяжёлым и необратимым микроструктурным изменениям (разумеется, речь при этом не идёт об уриноме и пограничных с ней состояниях).

Клинические проявления при обструкции уретры на начальных этапах достаточно специфичны и хорошо выражены (частые болезненные и малоэффективные/неэффективные позывы к мочеиспусканию). Хотя у некоторых животных острая задержка мочи, сопровождающаяся выраженным и длительным переполнением мочевого пузыря, может и не сопровождаться клиническими проявлениями или они носят неспецифичный характер (например, только астения и/или анорексия). Некоторые владельцы интерпретируют симптомы острой задержки мочи как признаки констипации и поэтому обращаются за ветеринарной помощью несвоевременно.

Как это ни странно, но разрыв мочевого пузыря у кошек и собак в результате крайнего его переполнения или тяжёлой травмы, например, после падения с высоты, не имеет для них, в отличие от человека, тяжелейших (часто летальных) последствий. Причём от момента разрыва мочевого пузыря до ухудшения общего состояния может пройти до 5–7 дней. Естественно, что уровень креатинина и мочевины при этом прогрессирующе возрастает до значений, превышающих верхние границы нормы в 5–10 раз, но при этом относительно мало коррелирует с общей симптоматикой у пациентов, иными словами, с тем уровнем клинических проявлений, которые можно было бы ожидать при прочих равных условиях у животных, например, с хронической болезнью почек.

При разрыве одного из мочеточников или его закупорке клиническое состояние пациентов может длительное время оставаться без изменений, а обнаружение патологических отклонений (азотемия, односторонняя уринома) часто является случайной находкой при обследовании животных по другим поводам. В некоторых случаях патологические изменения не удаётся зарегистрировать даже в анализах биологических жидкостей.

Формально, ориентируясь на уровень азотемии, почечную недостаточность, возникающую в результате разрыва одного мочеточника, можно отнести к постренальному ОПП. Однако в этом случае отсутствует основополагающее условие, необходимое для выставления данного диагноза, такое как наличие тяжёлых структурных изменений в почечной паренхиме (и та и другая почки при этом работают нормально). А попадающая в брюшную полость моча не только не вызывает развитие мочевого перитонита, но и может не провоцировать изменения в общем состоянии пациента.

Разумеется, что начинать лечение постренального ОПП необходимо с ликвидации обструкции мочевыносящих путей или ушивания дефекта стенки мочевого пузыря/мочеточника. В последующем проводят форсирование диуреза с использованием растворов кристаллоидов и низких доз петлевых диуретиков (торасемид, фуросемид). Применение осмотических диуретиков (маннитол), особенно у кошек, нежелательно.

 

Схема 1. Стадии и исходы гидронефроза

 

 

Ренальное ОПП

 

Ренальное ОПП в подавляющем числе случаев является диагнозом исключения и выставляется только после того, как пре- и постренальные механизмы развития этого патологического состояния у конкретного пациента были отвергнуты.

Ренальное ОПП развивается в результате:

  • выраженного клубочкового воспаления (различные острые или подострые гломерулонефриты, имеющие в большинстве случаев аутоиммунную природу) и сопутствующего ему поражения первичной и вторичной микрокапиллярных сетей почек;
  • процессов, приводящих к стремительной тубулярной дистрофии и/или атрофии (отравление нефротоксинами, нефротоксичная макропротеинурия);
  • острого воспаления интерстиция.

Вместе с тем следует учитывать, что в каком бы месте нефрона (а этот форменный элемент почки — структура и функционально, и даже отчасти анатомически замкнутая) и интерстиция ни находилось бы первичное поражение, оно стремительно распространяется и на остальные участки почечной паренхимы.

При лечении ренального ОПП первостепенной задачей в терапевтической тактике является выявление и устранение ведущего этиологического, провоцирующего или повреждающего фактора. При остром или подостром гломерулонефрите, вне зависимости от этиологического фактора, который может быть уже как полностью элиминирован из организма к моменту возникновения заболевания (чаще у собак и человека), так и присутствовать в нём (обычно для кошек), ведущим повреждающим механизмом являются аутоиммунные реакции в клубочках. Поэтому пациентам с этой группой заболеваний прежде всего необходима блокада аутоиммунных процессов в гломерулярном аппарате нефрона. Осуществляется она путём внутривенного введения глюкокортикостероидов в очень высоких или даже в сверхвысоких дозах (в режиме пульс-терапии) (таблица 1), а также — при недостаточной эффективности последних — и цитостатиков.

 

 

Таблица 1. Дозы ГКС, используемые для лечения нефропатий у собак и кошек

 

Дозы
(мг/кг/сут.)

Преднизолон

Метил-преднизолон

Кратность использования и предпочтительный способ введения

Низкие

<0,07–0,35

<0,05–0,25

1 раз/сут. или через 1–3 дня внутрь или п/к

Средние

0,15–1,3

0,1–1,25

1 раз/сут. внутрь или п/к

Высокие

1,8–6,5

1,75–6,0

2–3 раза/сут., обычно в/в или п/к

Очень высокие

3,5–13,0

3,2–12,0

2–3 раза/сут., обычно в/в или п/к

Сверхвысокие
(пульс-терапия)

14,0–37,0

13,0–35,0

только в/в капельно 1–4 раза/сутки

 

 

Поскольку при остром и подостром гломерулонефрите время контакта первичного повреждающего фактора, например ЦИКов2, находится в прямой зависимости от тяжести их патогенетического действия (микротромбозы и микронекрозы в петлях клубочка), то увеличение скорости мочеобразования и, следовательно, ускорения элиминации их из почечной паренхимы является одной из значимых тактик в лечении этих заболеваний. Форсирование диуреза при этом проводят растворами кристаллоидов, а при необходимости и петлевыми диуретиками.

Если причиной ренального ОПП является действие каких-либо нефротоксинов, поражающих обычно тубуло-интерстиций, то прежде всего необходимо прекратить их поступление в организм (например, лечение пациентов такими нефротоксичными препаратами, как аминогликозиды или НПВП, должно быть немедленно отменено), а также максимально снизить время их контакта с клетками тубулярного эпителия. Для этого также необходимо начать форсировать диурез кристаллоидами и, при низком уровне последнего, петлевыми диуретиками. Если вид нефротоксина известен или его можно предположить с большой долей вероятности, то необходимо также начать введение антидота (например, этилового спирта при интоксикации этиленгликолем).

При бабезиозах и лептоспирозе происходит массивное разрушение эритроцитов, и большое количество гемоглобина попадает в канальцевый аппарат почки, вызывая в нем тяжёлую обструкцию, что отчасти является причиной его ишемии. Кроме того, канальцевый эпителий активно пытается реабсорбировать гемоглобин, как и любой другой белок. Но поскольку его возможности в этом отношении ограничены, а процесс реабсорбции протекает с затратой большого количества энергии и лизосомальных ферментов, то такая сверхнагрузка быстро приводит к истощению собственных пластических и энергетических веществ эпителиоцитов и развитию их дистрофии и атрофии. Затем происходит разрушение базальной мембраны канальцев, в процесс вовлекается вторичная (оплетающая канальцы) микрокапиллярная сеть почек и интерстиций, и возникает острый тубуло-интерстициальный нефрит или даже острый канальцевый некроз. Поэтому одномоментно с введением препаратов, воздействующих на возбудителя заболевания, необходимо начать проведение мероприятий, направленных прежде всего на нефро-, а не на гепатопротекцию. Поскольку клетки печени, в отличие от клеток почечной ткани, имеют очень большой репарационный потенциал и хорошо восстанавливаются самостоятельно после того, как повреждающий агент был устранён, да и иктеричность при бабезиозах и лептоспирозе имеет сугубо предпечёночную этиологию.

Для нефропротекции при вышеназванных заболеваниях используются также кристаллоиды и блокатор кальциевых канальцев из группы фенилалкиламинов — верапамил (предпочтительно использование препарата с торговым названием Изоптин, содержащего как право- так и левовращающие изомеры активного вещества). Верапамил назначают также и при других состояниях, сопровождающихся тубулярной дисфункцией. Кошкам и собакам его вводят в/в медленно или капельно из расчёта 0,06–0,07 мг/кг 1–2 раза в сутки, а внутрь 1,5–2,0 мг/кг 1–2 раза в сутки. Курс лечения обычно составляет 1–3 месяца. При лечении первично- и вторично-хронических тубуло-интерстициальных нефритов время терапии Изоптином может составлять 6 и более месяцев.

А вот развитие олиго- и тем более анурической формы острого тубуло-интерстициального нефрита или острого тубулярного некроза при несвоевременной диагностике и лечении кровепаразитарных заболеваний и лептоспироза практически всегда означает смертельный приговор пациенту.

 

 

Таблица 2. Медикаменты, способствующие развитию гиперкалиемии [по Смирнов А.В., Добронравов В.А., 2015]

 

Препарат

Комментарий

Амилорид и триамтерен

Уменьшает экскрецию калия

Аминокислоты

Лизин, аргинин и ε-аминокапроновая кислота проникают в клетки в обмен на калий

Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину

Снижают экскрецию калия за счёт угнетения синтеза альдостерона

Азоловые противогрибковые препараты (флуконазол, итраконазол, кетоконазол и миконазол)

Подавляют синтез стероидов в надпочечниках, что может приводить к дефициту альдостерона

β-блокаторы

Снижают активность Na-K-АТФазы; препятствуют действию -агонистов

Циклоспорин

Угнетает выработку ренина, приводя к снижению синтеза альдостерона и уменьшению секреции калия в собирательных канальцах почек

Дигоксин

Снижает активность Na-K-АТФазы

Эплеренон

Блокирует связывание альдостерона с рецепторами минералокортикостероидов

Этинил эстрадиола/ дроспиренон

Аналог спиронолактона

Маннитол

Вызывает повышение осмотического давления крови

Инфузия глюкозы или дефицит инсулина

Гипертоничность плазмы крови, обусловленная гипергликемией в результате инфузии глюкозы, может способствовать выходу калия из клеток, приводя к гиперкалиемии. Гиперкалиемия может развиваться как при постоянной инфузии, так и при болюсном введении гипертонического раствора глюкозы

Гепарин и его производные

Может вызывать гиперкалиемию у больных со сниженной функцией почек; подавляет синтез альдостерона

Растительные препараты, действие которых подобно наперстянке

Молочай, ландыш, сибирский женьшень, боярышник или лекарства из кожи лягушки (Буфо, Чансу, Сенсо).

Перечисленные медикаменты угнетают активность Na-K-АТФазы, в результате чего повышается неклеточное содержание калия

НПВП

НПВП и селективные ингибиторы ЦОГ угнетают синтез простагландинов, что приводит к снижению кровотока по афферентным артериолам, угнетая синтез альдостерона вторично по отношению к снижению секреции ренина

Пищевые и растительные добавки

Некоторые растения содержат большое количество калия (например, люцерна, одуванчик, хвощ, крапива)

Эритромасса

При хранении более 7 суток происходит лизис эритроцитов

Калиевая соль пенициллина

Может обусловливать гиперкалиемию у пациентов с нарушением функции почек

Калиевые добавки или заменители соли

К основным пищевым источникам калия относят бананы, виноград, изюм, дыню и цитрусовые

Спиронолактон

Подавляет связывание альдостерона с рецепторами почечных канальцев

Сукцинилхолин

Связывается с никотиновыми ацетилхолиновыми рецепторами, количество которых в повреждённых скелетных мышцах (например, при травме или ожогах) повышено

Такролимус

Угнетает выработку ренина, приводя к снижению синтеза альдостерона и уменьшению секреции калия в собирательных канальцах почек

Триметоприм и пентамидин

Угнетает секрецию калия в собирательных канальцах почек

 

 

Дизэлектролитемия и метаболический ацидоз

 

Важной частью ведения пациентов с ренальным ОПП является коррекция электролитного и кислотно-основного баланса, а также нивелирование последствий уремической интоксикации. У животных с ОПП, прежде всего с ренальным (в т. ч. причиной которого является предренальное ОПП), могут возникнуть такие стремительно развивающиеся и угрожающие жизни состояния, как дизэлектролитемия и метаболический ацидоз. Поэтому им необходим регулярный (не реже одного раза в сутки) мониторинг волемического статуса, ионограммы и кислотно-основного состояния крови. Причём тяжёлые нарушения электролитного состава крови (как гипер-, так и гипосостояния) и метаболический ацидоз могут развиваться при ОПП, сопровождающимся как олигоурическим, так неолигоурическим профилем. Кроме того, эти осложнения ОПП обычно усугубляют течение друг друга.

Прежде всего, необходимо постараться установить и при возможности устранить те причины развития дизэлектролитемии, которые не связаны непосредственно с самим ОПП. Чаще всего при ОПП развивается гиперкалиемия, поэтому пациентам следует ограничить, снизить дозу или отменить терапию лекарственными препаратами, провоцирующими или усугубляющими тяжесть этого состояния (таблица 2).

Для лечения гиперкалиемии рационально использовать именно фуросемид, а не торасемид, который имеет определённый калийсберегающий эффект (таблица 6).

Метаболический ацидоз — одно из тяжёлых и угрожающих осложнений ОПП. Даже незначительные изменения в рН крови могут приводить к серьёзным нарушениям в течении ферментативных и электрохимических процессов в клетках, крайне негативно сказаться как на состоянии отдельных тканей и органов (например, метаболический остеопороз), так и на работе организма в целом (метаболическая кома). В норме организм поддерживает постоянство рН с помощью ряда внутри- и межклеточных буферных систем: бикарбонатной, белковой и фосфатной. Наибольшую буферную ёмкость имеет бикарбонат-угольная система, работающая во внеклеточной жидкости.

Роль почек в поддержании рН внутренней среды состоит в выведении ионов водорода, входящих в состав постоянно образующихся в организме неорганических кислот, и в восстановлении достаточного количества бикарбоната для их нейтрализации, осуществляемом за счёт процессов реабсорбции и синтеза в канальцевом аппарате почек.

Существенную роль при ОПП в процессы уменьшения буферных резервов крови может вносить и анорексия. При голодании в качестве основного источника энергии начинает использоваться жировая ткань, при окислении которой выделяется большое количество кислот. Поэтому восполнение физиологичных источников энергии и пластических материалов в организме кошек (путём использования растворов для парентерального питания и принудительного кормления через зонды) является одним из методов борьбы с ацидозом.

Первоначально при так называемом компенсированном метаболическом ацидозе в процессы поддержания постоянства рН вовлекается бикарбонатный буфер крови, который и нейтрализует избыток кислот в организме. Следствием уменьшения содержания бикарбоната натрия является относительное увеличение концентрации угольной кислоты (Н2СО3), которая распадается на воду и СО2. Повышение же в крови концентрации углекислого газа возбуждает дыхательный центр и приводит к компенсаторной гипервентиляции лёгких, способствующей удалению из организма избытка СО2 и ионов Н+. Ещё одним компенсаторным механизмом, способным до определённой степени удержать прогрессирование ацидоза, является связывание ионов водорода с гемоглобином эритроцитов. В результате этого процесса происходит замещение Na+, Са2+ и К+ в этом белке на ионы водорода.

В борьбе с метаболическим ацидозом принимает участие также и костная ткань. Карбонат и фосфат кальция начинают интенсивно выделяться из остеоцитов и оказывают буферное противодействие метаболическим кислотам, образованным в организме. Участие в компенсаторных реакциях при метаболическом ацидозе за короткое время наносит тканям скелета больший урон.

Если, несмотря на первичные компенсаторные механизмы, выраженность ацидоза нарастает, в процессы компенсации включаются почки, которые увеличивают экскрецию Н+ и усиливают реабсорбцию бикарбоната натрия (NaHCO3). Но эффективная работа так называемого почечного компонента в борьбе с ацидозом возможна только в том случае, если эпителий канальцев не находится в состоянии дистрофии или атрофии. А ОПП, какой бы формы оно ни было, обычно характеризуется выраженными тубулярными расстройствами.

Полное истощение, недостаточность или невозможность первичных и вторичных компенсаторных механизмов обусловливает развитие декомпенсированного метаболического ацидоза.

Клинически у собак и кошек при декомпенсированном метаболическом ацидозе наблюдаются угнетение деятельности сердечно-сосудистой (ССС) и центральной нервной системы (ЦНС), поверхностное и/или «брюшное» дыхание, нарастают признаки кислородного голодания тканей, возникающие вследствие гипоксемии. При снижении рН крови ниже 7,2 обычно наступает коматозное состояние (таблица 3).

Лечение и профилактику метаболического ацидоза при ОПП осуществляется при помощи 0,8–4,0%-х растворов бикарбоната натрия. Их введение производят в/в капельно в течение 1–2 часов, а затем повторно определяют показатели кислотно-основного состояния, после чего принимается решение о продолжении терапии. Следует учитывать, что стремительное восстановление кислотно-щелочного равновесия даже до значений нормы может привести к таким тяжёлым последствиям, как гипернатриемия, или вызвать развитие алкалоза. Использование в борьбе с метаболическим ацидозом при ОПП растворов, содержащих вещества, метаболизирующиеся в организме в бикарбонат натрия (натрия ацетат, натрия лактат), таких как Рингер-лактат, Рингер-ацетат, Хартмана, нерационально (что, однако, не является ограничением для использования их, например, для форсирования диуреза).

 

 

Таблица 3. Степени метаболического ацидоза и связанные с ними клинические симптомы ХПН

 

Норма

pH 7,35

 

Компенсированный ацидоз

pH 7,35

Тахикардия и учащённое дыхание

Субкомпенсированный ацидоз

pH 7,34-7,25

Одышка, рвота, понос

Некомпенсированный или почечный канальцевый ацидоз

pH< 7,25

Угнетение ЦНС и ССС (снижение сократительной способности миокарда, аритмии, резистентность к сосудосуживающему действию катехоламинов с явлениями артериальной гипотензии), расстройства в работе ЖКТ, нарушение ритма дыхания, кома, смерть

 

 

При неолигоурических формах ОПП для коррекции гипернатриемии и метаболического ацидоза возможно использование 3,66%-го раствора трометамола (Трисамин, Трометамол Н) в дозе 5–10 мл/кг в сутки. Трометамол является антацидным средством системного действия и обладает выраженными буферными свойствами. При в/в введении снижает концентрацию ионов водорода и повышает щелочной резерв крови, устраняет ацидоз. В отличие от натрия гидрокарбоната он не повышает концентрацию CO2 в крови, а также, проникая через клеточные мембраны, способен устранять внутриклеточный ацидоз, оказывает гипогликемическое и осмотическое диуретическое действие. Однако при олиго- и анурических состояниях применение этого экскретирующегося в неизменном виде с мочой препарата приобретает непредсказуемую фармакокинетику и фармакодинамику и может привести к значимому повышению осмолярности крови, что чревато, особенно у кошек, развитием диареи, гидроторакса и гидроперикарда, а также усугублением тяжести гиперкалиемии.

 

Петлевые диуретики

 

Одной из самых значимых проблем ОПП является олиго- или анурия, поскольку во-первых, на почки, находящиеся в состоянии физиологического покоя (т. е. тогда, когда в них отсутствует кровоток), никакое терапевтическое воздействие не возможно (в т. ч. и через нервную систему), во-вторых, прогрессирующее усугубление тяжести эндогенной интоксикации у пациентов с этими симптомами происходит значительно более интенсивно и, в-третьих, и без того скудный лекарственный арсенал терапевта в этой ситуации сводится практически на нет из-за накопления в крови как самих лекарственных препаратов, так и их метаболитов (в т. ч. токсичных).

Не следует путать эти состояния с острой задержкой мочи, когда мочеобразование в той или иной степени происходит, но опорожнение мочевого пузыря естественным образом значительно затруднено или невозможно. Назначение любых диуретиков (как и подавляющего числа иных препаратов) при ситуациях, возникающих в результате закупорки мочеиспускательного канала, категорически противопоказано, до тех пор, пока не будет восстановлена проходимость уретры и не опорожнён мочевой пузырь, поскольку это приведёт к усугублению тяжести гидронефроза, а значит, и постренального ОПП. Только после этого вопрос о назначении петлевых или осмотических диуретиков (другие группы мочегонных препаратов из-за крайне низкого эффекта ни при ОПП, ни при ХБП не используются3) может быть рассмотрен.

Прямым показанием к назначению фуросемида (предпочтительнее в/в) или торасемида является ОПП, сопровождающееся гиперволемией. Лечение фуросемидом начинают из расчёта 1–2 мг/кг массы тела болюсно. При отсутствии достаточного мочегонного эффекта через 1–1,5 часа введение повторяют уже из расчёта 2–4 мг/кг, затем при необходимости через такой же промежуток в дозе 6–8 мг/кг. Введение этого петлевого диуретика в дозе более 10 мг/кг в сутки при ОПП нерационально. Следует также учитывать, что большие дозы фуросемида, особенно при многократном введении в течение суток, могут вызвать у пациентов большое число значимых побочных эффектов, в т. ч. гиповолемию, тяжёлую дизэлектролитемию (гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия), метаболический алкалоз и гипотонию, а также гиперактивировать альдостероновую систему и даже вызвать тяжёлое тубулярное поражение (причины развития рикошетной олигоурии при использовании этого диуретика). У торасемида значимость и число побочных эффектов в разы меньше, чем у фуросемида (таблица 6).

Гиповолемические состояния, по крайне мере до момента адекватной гидратации организма, являются категорическим противопоказанием к использованию петлевых диуретиков, поскольку это приведёт к усугублению тяжести гипоперфузии почек и снижению (возможно, катастрофическому) кровотока и СКФ. И во всех остальных случаях к применению фуросемида следует относиться с осторожностью. В медицине человека доказано, что при ОПП использование фуросемида не снижает у пациентов в ближайшей и отдалённой перспективе необходимости в заместительной почечной терапии и не имеет положительного влияния на продолжительность их жизни4.

Кроме того, «независимо от патогенетического механизма развития ОПП низкий диуретический эффект фуросемида (и в меньшей степени торасемида. — Р.Л.) может быть вызван сочетанием различных механизмов, включающих в себя гипопротеинемию5, низкую канальцевую секрецию и слабое действие на Na-K-2Cl- котранспортёр в петле Генле… Применение маннитола в раннем периоде ОПП преимущественно ограничено рабдомиолизом» [Смирнов А.В., Добронравов В.А., 2015].

Поэтому при форсировании диуреза у пациентов с ОПП основной упор должен делаться на растворы кристаллоидов и только при низких диуретических эффектах последних — на петлевые диуретики, приоритет среди которых нужно отдавать торасемиду.

Открытым на сегодняшний день остаётся вопрос о возможности/целесообразности применения петлевых и осмотических диуретиков при ОПП у кошек с такими угрожающими жизни явлениями, как гидроторакс и гидроперикард (у собак с нефропатиями эти виды патологического перераспределения жидкости в организме встречаются на порядок реже), и особенно если эти состояния развиваются на фоне гиповолемии.

 

Анорексия при ОПП и методы её коррекции

 

Одним из клинических проявлений ОПП является анорексия, возникающая при этой патологии по целому ряду причин (интоксикация, коморбидность, побочные эффекты использующихся для лечения препаратов и т.д.). Кроме того, «энтеральное питание при ОПП может быть затруднено из-за явлений пареза кишечника или развития синдрома мальабсорбции вследствие отёка слизистой оболочки кишечника» [Casaer MP. и соавт., 2008; Scheinkestel CD. и соавт., 2003]. Эти явления при ОПП (как и при ХБП на клиническом её этапе), особенно у животных с гиперволемией или патологическим перераспределением жидкости в организме, могут явиться причиной развития диареи или ректальных плевков.

Часто ситуация усугубляется и тем, что анорексия сопровождается ещё и тяжёлой рвотой или непродуктивными рвотными позывами, причиной которых является как интоксикация организма в целом, так и поражение слизистой желудка. Это, кроме прочего, до определённой степени нивелирует ценность кормления пациентов, например, через гастростомы, поскольку та пища, которая все же остаётся в ЖКТ, по вышеперечисленным причинам усваивается далеко не полностью. Причём рвота при ОПП плохо поддаётся лечению различными противорвотными препаратами. Что, однако, не отменяет необходимости в попытках поставить этот симптом ОПП под контроль у каждого конкретного пациента. Рационально для этого использовать метоклопрамид (Церукал) и маропитант (Сирения).

С другой стороны, «естественный путь поступления пищи является физиологическим стимулом перистальтики, что снижает вероятность транслокации бактерий и эндотоксинов из просвета кишечника (в т. ч. и креатинина, до 75–95% которого при значительном повышении его уровня в крови при ОПП попадает в различные участки ЖКТ. — Р.Л.). Благодаря этому снижается возможность развития эрозивных изменений и кровотечений из желудочно-кишечного тракта» [Wu PC. Т соавт. 2015]. Поэтому от попыток энтерального питания, предпочтительно небольшими порциями дробно в течение суток, отказываться нежелательно. По этой же причине рационально назначение препаратов, содержащих микрокристаллическую целлюлозу (прокинетик), пре- и пробиотиков, энтеропротекторов (сукральфат (Вентер), висмут трикалия дицитрат (Де-нол, Улькавис) и блокаторов протонной помпы (омепразол, эзомепразол и т.д.) в составе комплексной терапии расстройств ЖКТ при ОПП. Хотя и здесь, особенно если пациент кошка, могут возникнуть определённые сложности, поскольку принудительная дача чего-либо в принципе (еда, лекарственные препараты, жидкость) для многих животных является стрессовой ситуацией и может усугубить дистресс, являющийся неотъемлемой частью ОПП. А использование противострессовых препаратов при ОПП ограничено тем, что они метаболизируются и/или экскретируются из организма почками, что делает плохо прогнозируемыми эффекты от их использования.

В связи с тем, что белково-энергетическая недостаточность, возникающая как следствие анорексии и/или рвоты, является значимым фактором смертности при ОПП, то при лечении этой патологии возникает насущная необходимость в проведении пациентам интенсивной нутритивной поддержки. Причём в случае кошек необходимость в парентеральном питании появляется значительно раньше, чем у собак, поскольку даже непродолжительный дефицит пластических и энергетических веществ для этих облигатных хищников чреват рядом необратимых последствий (например, развитием липидоза печени). У собак и кошек для парентерального питания рационально использовать растворы аминокислот (Нефротек, Инфезол, Аниносол и т.д.) в сочетании с жировыми эмульсиями (Интралипид, Липофундини т.д.) и гипертоническими (25–40 %) растворами глюкозы (с добавлением инсулина). Введение препаратов производят внутривенно медленно и под контролем противорвотных средств (однако даже в этом случае у пациентов могут развиться беспокойство, учащённое дыхание и рвотные позывы). Необходимый и возможный объём введения препаратов оценивается индивидуально, исходя не только из степени белково-энергетической недостаточности у пациента, но и уровня его гидратации, объёма диуреза и вероятности развития патологического перераспределения жидкости в организме. Сложность заключается ещё и в том, что оптимальная потребность в белке у животных с ОПП на сегодняшний день не установлена. А избыточное поступление в организм аминокислот может стать причиной развития или усугубления тяжести метаболического ацидоза и азотемии. У человека (и с высокой долей вероятности у собак и кошек) «ОПП сопровождается развитием периферической инсулинорезистентности и активацией глюконеогенеза в печени, главным образом, за счёт аминокислот, получаемых при распаде белков [Basi S. и соавт, 2010]. Одновременно с этим могут наблюдаться снижение клиренса экзогенных липидов и гипертригицеридемия за счёт угнетения липолиза [Yang RL. И соавт. 2014]». Поэтому восполнение энергетических потребностей организма пациента при ОПП должно осуществляться за счёт углеводов и жиров.

 

Таблица 4. Ренальные осложнения ОПП

 

Осложнения этапа олиго-/анурии

Связанные с нарушениями водно-электролитного баланса (гиперволемия, дизэлектролитемия): гидроторакс, гидроперикард, отёчные явления в ЦНС, патологическое перераспределение жидкости между клетками и межклеточным пространством

Связанные с нарушениями рН внутренней среды организма (кислотно-основного состояния): метаболический ацидоз

Связанные с метаболическими нарушениями: дефицит пластических и энергетических веществ

Связанные с накоплением токсичных продуктов обмена в организме: тяжёлая уремия

Осложнения этапа полиурии

Гиповолемия

Дегидратация

Дизэлектролитемия

 

 

Таблица 5. Экстраренальные осложнения ОПП

 

Осложнения
заболевания,
ставшего
причиной развития ОПП

Системные осложнения ОПП

Осложнения, связанные с лечением ОПП

Сердечная недостаточность

Гепатоцеллюлярная недостаточность

Энцефалопатии

Нарушение свёртываемости крови

Анемия

Острый и хронический дистресс (у кошек значительно чаще, чем у собак)

 

Гиперволемия и дизэлектролитемия (при некорректном использовании инфузионных растворов)

Белково-энергетическая недостаточность (при неадекватном уровне парентерального питания)

 

 

Профилактика ОПП

 

Меры профилактики развития ОПП предполагают прежде всего своевременное выявление факторов риска развития почечного поражения, снижение вероятности их поступления в организм, минимизацию их прямого и опосредованного нефродеструктивного действия (прежде всего увеличения скорости их элиминации из организма), а также контроль и нивелирование различных факторов риска и сопряжённых с ними состояний (таблицы 4 и 5). Животным с повышенными рисками развития ОПП (прежде всего кошачьи, пациенты с диагнозом ХБП и т. д.) показано наблюдение у ветеринарного нефролога.

Важнейшей превентивной мерой профилактики ОПП является мониторинг уровня гидратации организма, а также полноценного (полнообъёмного) и регулярного диуреза. Контроль волемического статуса у пациентов с рисками развития ОПП необходимо проводить с помощью растворов кристаллоидов. Регулярность диуреза и его объём должны оценивать как владельцы животных, так и при необходимости ветеринарные специалисты, в т. ч. с помощью визуализирующих методов диагностики (например, наполненность мочевого пузыря после пассажа мочи). Для профилактики олиго- или анурических состояний у животных с нормальным уровнем гидратации организма или у пациентов с угрозой развития периферических отёков или патологического перераспределения жидкости в организме (гидроторакс и/или гидроперикард) терапией первого выбора является внутривенное введение петлевых диуретиков6 (фуросемид, торасемид). А для поддержания в последующем диуреза на необходимом уровне, целесообразно использование только торасемида (имеющего по сравнению с фуросемидом целый ряд терапевтических, фармакокинетических и фармакодинамических преимуществ) любым доступным и рациональным для каждого конкретного пациента способом (инъекционно7, внутрь). Сравнение особенностей фармакодинамики и фармакокинетики торасемида и фуросемида приведены в таблице 6.

Использование допамина, в т. ч. низких или т.н. почечных его доз (менее 1–3 мкг/кг/мин), для профилактики и лечения олиго- и анурических состояний при ОПП противопоказано или, по крайней мере, нерационально. Связано это с тем, что, во-первых, допамин имеет очень узкий терапевтический индекс, не позволяющий произвести корректный подпор его доз для каждого конкретного пациента. А даже незначительное превышение дозы допамина способно привести к развитию у пациента анурического состояния, резистентного к действию в т. ч. и мочегонных препаратов. Иными словами, одна доза допамина ещё не вызовет у пациента мочегонного эффекта, связанного с расширением почечных артериол, а другая доза, лишь незначительно превосходящая предыдущую и уже обладающая выраженным вазоконстрикционным действием на первичную микрокапиллярную сеть, может полностью прекратить процессы микрофильтрации. Во-вторых, в экспериментах на животных не было получено данных о наличии у допамина каких-либо ренопротективных эффектов. В-третьих, «даже низкие дозы допамина способны провоцировать нарушения сердечного ритма, особенно при часто встречающихся при ОПП дизэлектролитемии и метаболическом ацидозе» [Friedrich J.O. и соавт, 2005].

Животные, которым по тем или иным причинам необходимо проведение выделительной урографии, нуждаются в профилактике контраст-индуцированного (КИ) ОПП. Связано это с тем, что даже самые современные препараты (йоксагловая кислота, йодиксанол, йогексол, йопромид и т.д.), использующиеся для проведения контрастной урографии, обладают определёнными нефротоксическими свойствами, выраженными в большей или меньшей степени у различных пациентов (поэтому доза препарата должна быть минимально необходимой), а также способны спровоцировать у пациентов различные аллергические реакции. Для профилактики КИ-ОПП за 1 час до использования препаратов этой группы и в течение, по крайней мере, 2–3 часов после необходимо в/в капельное введение растворов кристаллоидов из расчёта 25 мл/кг. Приемлемым также является введение необходимого объёма раствора собакам и кошкам подкожно за 1 час до проведения рентгеноконтрастного исследования. Для профилактики аллергических/анафилактических реакций за 30–60 минут до начала процедуры необходимо инъекционно ввести пациенту преднизолон или метилпреднизолон в дозе 0,15–1,3 и 0,1–1,25 мг/кг соответственно. Использование при этом (в монотерапии или сочетанно с ГКС) любых антигистаминных или противоаллергических препаратов нерационально в виду низкой их эффективности у собак и кошек.

Профилактика вирусных и бактериальных осложнений ОПП. Поскольку ренальное ОПП и его последствия являются значимым иммунодефицитным фактором для организма, то требуется профилактика и лечение, в первую очередь вирусных заболеваний8. Для этого могут быть использованы как препараты, содержащие интерферон, так и индукторы эндогенного интерферона. А также при необходимости антибиотикотерапия секундарных бактериальных осложнений как мочевыделительной, так и иных систем организма. Препаратами первого выбора в случае ОПП являются бета-лактамные антибиотики-пенициллины (например, Амоксициллин/Клавулановая кислота) в дозе, учитывающей по возможности уровень снижения скорости мочеобразования.

А вот назначение антибактериальных препаратов для лечения самого ОПП (как и в случае с ХБП) является грубой врачебной ошибкой, поскольку патогенез этих нефропатий никаким образом не связан с бактериальной флорой. Исключениями могут быть названы только острый пиелонефрит и заболевания почек, возникшие в результате бактериемии, например, апостематозный (гнойничковый) нефрит, развивающийся при вирусном перитоните у кошек.

Поскольку ОПП часто перетекает в те или иные хронические нефропатии, то перенёсшие его животные должны быть дополнительно обследованы доступными неинвазивными методами (анализы биологических жидкостей, УЗИ) не только после того, как ОПП было купировано, но и в последующем, по крайней мере дважды–трижды в течение полугода. При появлении очевидных признаков хронизации заболеваний почек (стойкая протеинурия, гипостенурия, агранулоцитурия и т.д.) пациентом показано пожизненное наблюдение у нефролога и проведение комплексной нефропротективной терапии.

 

 

Таблица 6. Сравнительная характеристика фармакодинамики и фармакокинетики фуросемида и торасемида

 

Фуросемид

Торасемид

Связывается с компонентами пищи. Поэтому требуется значительное увеличение дозы при приёме внутрь.

Практически не связывается с компонентами пищи. Корректировка дозы при пероральном применении не требуется.

После в/в введения диуретический эффект развивается стремительно, но, достигнув максимума через 20–40 минут, так же быстро исчезает. После в/м, п/к и перорального введения также имеются пики мочегонного действия. Для достижения стойкого пролонгированного мочегонного эффекта необходимо введение от 4 до 6 раз в сутки.

Равномерный диуретический эффект в течение суток развивается при одно-двукратном приёме, что обеспечивает лучшее качество жизни болеющих животных и облегчает уход за ними.

Для развития терапевтического эффекта необходима прочная связь с альбуминами, что требует более высоких доз при гипоальбуминемии, гидротораксе, гидроперикарде и нефротическом синдроме.

Связь с альбуминами остаётся высокой и при попадании в первичную мочу, что требует увеличения доз при выраженной протеинурии из-за больших потерь с мочой.

Связь с альбуминами при любом способе введения менее прочная, чем у фуросемида, что позволяет не корректировать дозы при гипоальбуминемии, протеинурии и нефротическом синдроме.

Биодоступность и эффективность снижается при гипоальбуминемии, а также при снижении СКФ из-за уменьшения поступления препарата в первичную мочу и, как следствие, взаимодействие его с таргетными клетками толстой восходящей части петли Генле.

Высокая биодоступность даже при гипоальбуминемии и значительном снижении СКФ.

При введении 3–6 раз в сутки в монотерапии более 3–5 дней диуретические свойства значительно снижаются.

Незначительно теряет диуретические свойства даже при длительной терапии в высоких дозах.

В период действия фуросемида выведение Na+ резко возрастает. Однако после его прекращения скорость выведения падает ниже исходного уровня (синдром «рикошета», или «отмены»), что может привести к рецидиву отёчного синдрома и гипертонии.

Феномен обусловлен активацией ренин-ангиотензиновой и других антинатрийуретических нейрогуморальных звеньев регуляции в ответ на массивный диурез и резкое снижение гидратации организма.

Синдром «рикошета», или «отмены», отсутствует. Выраженный натрийурез сохраняется даже при длительной монотерапии, что позволяет, помимо прочего, эффективно контролировать уровень кровяного давления.

При использовании средних и больших доз 3–6 раз в сутки более 2–5 дней стимулирует аргинин-вазопрессивную, ренин-ангиотензин-альдостероновую (РААС) и симпатическую системы, что приводит к вазоконстрикции сосудов почек.

Обладает рядом нефропротективных свойств. Даже при использовании в дозах, значимо не влияющих на диурез (0,05–0,1 мг/кг один или два раза в сутки), ингибирует некоторые периферические эффекты РААС, гиперактивированной вследствие процессов фатальной репарации в гломерулах (т. е. обладает определённым вазодилатирующим действием). Тормозит или, по крайней мере, замедляет процессы фиброгенеза и дезадаптивной гипертрофии в миокарде, сосудистых стенках и почечной паренхиме. Это свойство торасемида связано с устранением т.н. долгосрочных «геномных» эффектов альдостерона в этих тканях-мишенях и ингибированием образования альдестерон-синтетазы. Даже в дозах, значительно превышающих терапевтические, не стимулирует аргинин-вазопрессивную и симпатическую системы.

Длительная интенсивная терапия (более 3–5 дней) в средних и больших дозах требует сочетанной терапии с диуретиками из группы антагонистов альдестерона (спиронолактон) из-за компенсаторной активации выработки альдостерона.

Комбинация с другими мочегонными препаратами не целесообразна. Является антагонистом рецепторов альдостерона и ингибирует синтез альдостерон-синтетазы. Может использоваться для профилактики и лечения гиперплазии надпочечников, ассоциированной с ХПН, особенно сопровождающейся гипокалиемией.

При длительном использовании средних и больших доз велика вероятность значимого нарушения электролитного гомеостаза.

Даже при длительном использовании средних и больших доз не усугубляет почечные потери калия и практически не влияет на экскрецию кальция и магния.

При прогрессирующем увеличении дозы возможно развитие значимых побочных эффектов.

При увеличении дозы не повышается количество и значимость побочных эффектов.

 

 

Заключение

 

Краткосрочный и долгосрочный прогноз при ОПП определяется целым рядом экстра- и интраренальных факторов, которые включают в себя серьёзность и длительность первичного повреждения, его этиопатогенез, сопутствующие расстройства и параллельные осложнения (коморбидность состояния), а так же своевременность, адекватность и всесторонность врачебной помощи. Эти же причины определяют и обратимость почечного поражения. Хотя, к несчастью, патогенез ОПП предполагает целый каскад патологических изменений в ренальной паренхиме, который приводит либо к полному выключению большинства эндокринных, экзокринных и метаболических функций почек и, в итоге, к гибели животного, либо к формированию у пациента хронических нефропатий различной степени тяжести. О большой вероятности такого развития событий владельцы должны быть проинформированы изначально, равно как и о значительных материальных затратах, которые могут потребоваться для лечения и ухода за животным с ОПП.

Определённые успехи в лечении ОПП (особенно тогда, когда этиопатогенез его связан с нефротоксинами) в медицине человека идут параллельно с прогрессом в области гемодиализа. Однако в ветеринарной медицине распространённость, качество, размер- и видоспецифичность аппаратов «искусственной почки» оставляет желать лучшего (использование «человеческих» гемодиализаторов, например, у такого небольшого животного как кошки, обычно заканчивается генерализованной эндотелиальной дисфункцией).

Больше того, убедительных данных о том, что гемодиализ у собак и кошек значимо влияет на их выживаемость при ОПП пока не получено. Так в ряде исследований смертность собак с ОПП, комплексное лечение которых проводили без использования гемодиализа, составила 56%, а с его применением 53% [7; 19; 21]. У кошек в аналогичных экспериментах летальность составляла 42% при лечении пациентов без гемодиализа, а с его использованием 40–48% [22; 15; 17].

Поэтому так важна профилактика ОПП и своевременные и адекватные меры его лечения, основанные на знаниях о причинах и следствиях различных патологических процессов в почечной паренхиме.

 

Примечания

1 Эндотелий сосудов сегодня относят к железам внутренней секреции, поскольку эта внутренняя выстилка сосудов продуцирует колоссальное количество разнообразных и разнонаправленных по действию (в зависимости от конкретных потребностей как ССС, так и всего организма) биологически активных веществ. Масса эндотелиального дерева у взрослого человека колеблется от 1,5 до 2,0 кг.

2 Циркулирующий иммунный комплекс (АГ + АТ + С3).

3 Исключение составляет нетиазидный диуретик из фармподгруппы сульфонамидов — индапамид, который используется, однако, обычно не в качестве диуретика, а как нефропротектор.

4 В связи с этим, следуя рекомендациям KDIGO 2012, фуросемид рационально использовать, только если у пациента диагностирована гиперволемия [10].

5 Мочегонное действие торасемида не зависит, в отличие от фуросемида, от связывания с белками плазмы, и поэтому гипопротеинемия не препятствует реализации его диуретического эффекта.

6 Только при в/в введении фуросемида и торасемида происходит стимуляция выработки вазодилятирующих простаноидов (простагландины E2 и I2), возникает эндотелий-зависимая дилятация сосудов и мочегонный эффект от их использования становится выше приблизительно на 25%.

7 В РФ нет зарегистрированных инъекционных форм торасемида. Однако они доступны для покупки на специализированных сайтах, торгующих медицинскими препаратами через интернет.

8 Прежде всего у кошек, большинство которых являются носителями различных вирусных инфекций, часто обостряющихся при ОПП.

 

 

Литература

1. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P, Acute Dialysis Quality Initiative workgroup. Acute renal failure — definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care 2004;8:R204–R212.

2. Berg, R.I., Francey, T. and Segev, G.: Resolution of acute kidney injury in a cat after lily (Lilium lancifolium) intoxication. J. Vet. Int. Med. 21:857–859, 2007.

3. Bonventre J.V., Vaidya V.S., Schmouder R. et al. Next-generation biomarkers for detecting kidney toxicity. Nat Biotechnol 2010; 28 (5): 436–440.

4. Chertow G.M., Burdick E., Honour M. et al. Acute kidney injury, mortality, length of stay, and costs in hospitalized patients. J Am Soc Nephrol 2005; 16 3365–3370.

5. Conti M., Moutereau S., Zater M. et al. Urinary cystatin C as a specifi c marker of tubular dysfunction. Clin Chem Lab Med 2006; 44(3): 288–291.

6. Cowgill, L.D. and Francey, T.: Acute uremia. In: Ettinger S.J., Feldman, E.C. Eds.. Textbook of Veterinary Internal Medicine. 6th ed. Philadelphia: Saunders WB. pp. 1731–1751, 2005.

7. Francey, T. and Cowgill, L.D.: Use of hemodialysis for the treatment of acute renal failure (ARF) in the dog: 124 cases (1990–2001). J. Vet. Int. Med. 16:352, 2002.

8. Hardie, E., Jayawickrama, J., Duff, L. and Becker, K.: Prognostic indicators of survival in high risk canine surgery patients. J. Vet. Emerg. Crit. Care.5:42–49, 1995.

9. http://www.iris-kidney.com.

10. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Inter. Suppl. 2012; Issue 1: 1–126.

11. King, G., Stevence, M., Ostro, E., Drobatz, K. and Shankar, R.: A model of prediction of survival in critically ill dogs. J. Vet. Emerg. Crit. Care.;4:85-98, 1994.

12. Knaus, W.A., Draper, E.A., Wagner, D.P. and Zimmerman, J.E.: APACHE II: A severity of disease classification system. Crit. Care Med. 13:818–829, 1985.

13. Kyles, A.E., Hardie, E.M., Wooden, B.G., Adin, C.A., Stone, E.A., Gregory, C.R., Mathews, K.G., Cowgill, L.D., Vaden, S., Nyland, T.G. and Ling, G.V.: Clinical, clinicopathologic, radiographic, and ultrasonographic abnormalities in cats with ureteral calculi: 163 cases (1984–2002). JAVMA. 15;226:932–936, 2005.

14. Langston, C.E., Cowgill, L.D. and Spano, J.A.: Applications and outcome of hemodialysis in cats: a review of 29 cases. J. Vet. Int. Med. 11:348–355, 1997.

15. Langston, C.E., Cowgill, L.D. and Spano, J.A.: Applications and outcome of hemodialysis in cats: a review of 29 cases. J. Vet. Int. Med. 11:348–355, 1997.

16. Langston, C.E.: Acute renal failure caused by lily ingestion in six cats. JAVMA. 220:49–52, 36. 2002.

17. Pantaleo, V., Francey, T., Fischer, J.R. and Cowgill, L.D.: Application of hemodialysis for the management of acute uremia in cats: 119 cases (1993–2003). J. Vet. Int. Med. 18. 418. 2004.

18. Segev, G. Outcome Prediction of Acute Kidney Injury in Dogs and Cats. Israel Journal of Veterinary Medicine Vol. 66 (3) September 2011.

19. Segev, G., Kass, H.P., Francey, T. and Cowgill, L.D.: Novel clinical scoring system for outcome prediction in dogs with acute kidney injury managed by hemodialysis. J. Vet. Int. Med. 22:301– 308, 2008.

20. Tesch G.H. Review: Serum and urine biomarkers of kidney disease: A pathophysiological perspective. Nephrology (Carlton) 2010; 15(6): 609–616.

21. Vaden, S.L., Levine, J. and Breitschwerdt, E.B.: A retrospective case-control of acute renal failure in 99 dogs. J. Vet. Int. Med. 11:58–64, 1997.

22. Worwag, S. and Langston, C.E.: Acute intrinsic renal failure in cats: 32 cases (1997-2004). JAVMA. 232:728–732, 2008. 7. Cowgill, L. and Francey, T.: Hemodialysis. In: DiBartola, S. Ed. Fluid therapy in small animal practice. 3rd ed. Philadelphia: Saunders WB. pp. 650–677, 2006.

23. Zhang Z., Lu B., Sheng X. et al. Cystatin C in prediction of acute kidney injury: a systemic review and meta-analysis. Am J Kidney Dis 2011; 58(3): 356–365

24. Ассоциация Нефрологов России, Научное общество нефрологов России. Национальные рекомендации. Острое повреждение почек: основные принципы диагностики и терапии. Рабочая группа под руководством Смирнова А.В. и Добронравова В.А., 2015 г.

25. Смирнов А.В, Добронравов В.А, Каюков И.Г. Кардиоренальный континуум: патогенетические основы превентивной нефрологии. Нефрология 2005; 9(3): 7–15.

26. Смирнов АВ. Клиника и диагностика острого повреждения почек. В: Смирнов, А.В., Добронравов В.А., Румянцев А.Ш. Острое повреждение почек. МИА, М., 2015; 393–414.


 

 

СВМ № 4/2016

 

 

 

 

 

 

 

Facebook
Вконтакте
Комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь или зарегистрируйтесь, чтобы оставить комментарий.
КОММЕНТАРИИ (0)
Календарь мероприятий