→ Дефект межжелудочковой перегородки у собак

Краткая характеристика

Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) — врождённый порок сердца, характеризующийся наличием патологического сообщения между левым и правым желудочками, сохраняющимся в постнатальном периоде. Среди всех врождённых пороков сердца у собак ДМЖП занимает четвёртое место по распространённости, составляя от 4,8 до 14,4% случаев, и уступает лишь стенозу лёгочного ствола, субаортальному стенозу и открытому артериальному протоку. Приблизительно в половине случаев ДМЖП сочетается с другими врождёнными аномалиями сердца, наиболее часто — со стенозом лёгочного ствола и тетрадой Фалло. Гемодинамическая значимость порока варьирует от минимальной до критической в зависимости от размера и локализации дефекта: небольшие рестриктивные ДМЖП могут оставаться бессимптомными на протяжении всей жизни животного, тогда как крупные нерестриктивные дефекты приводят к объёмной перегрузке левых отделов сердца, развитию застойной сердечной недостаточности, а в ряде случаев — к синдрому Эйзенменгера с реверсией шунта.

Этиология

ДМЖП возникает вследствие нарушения эмбрионального развития межжелудочковой перегородки. В норме перегородка формируется в результате агрегации и коаптации трабекул миокарда с последующим формированием мышечной и мембранозной частей. У собак период органогенеза сердца приходится на 22–35 день гестации: примитивная сердечная трубка визуализируется уже на 21–22 день, разделение на четыре камеры — к 27 дню, а полное развитие внутренних органов, включая сердце, завершается к 35 дню.

Генетическая природа ДМЖП у собак подтверждена исследованиями, установившими полигенный путь наследования. Предполагается, что чем выше доля мутировавших генов, тем выраженнее тяжесть порока и множественность сопутствующих аномалий. Определены три уровня тяжести генетического поражения: первый уровень — доброкачественные морфологические изменения без клинической симптоматики (отсутствие папиллярной мышцы конуса, персистенция линии слияния конусной перегородки, аневризма межжелудочковой перегородки); второй уровень — собственно ДМЖП с сопутствующим стенозом лёгочного ствола; третий уровень — комплексные пороки, включающие ДМЖП, стеноз лёгочного ствола, декстрапозицию аорты, атрезию клапана лёгочного ствола и гипоплазию лёгочного ствола.

Для пороков конотрункального типа предполагался аутосомно-рецессивный путь наследования с мутацией единичного гена, однако исследования на семьях кеесхондов и биглей продемонстрировали олигогенный характер наследования с вовлечением трёх локусов — CFA2, CFA9 и CFA15. В исследовании на семье биглей скрещивание поражённых потомков дало поколение со 100% распространённостью ДМЖП, что поддерживает модель аутосомно-рецессивного наследования. В то же время в семье английских спрингер-спаниелей наблюдался аутосомно-доминантный путь — вероятно, как часть полигенной передачи.

Следует отметить, что гены, ответственные за формирование ДМЖП у человека, не обязательно идентичны таковым у собак. В частности, продемонстрировано, что один из главных генов, ассоциированных с ДМЖП и дефектом межпредсердной перегородки у человека, не вносит вклад в развитие порока у доберманов.

Эпизоотология

ДМЖП у собак — относительно редкий порок. По данным крупного исследования (1992–2013), охватившего 109 случаев, средний возраст постановки диагноза варьирует от 1 до 157 месяцев, что свидетельствует о значительной гиподиагностике порока. Половой предрасположенности не выявлено. Среди пород группы риска отмечаются французские бульдоги, английские бульдоги, вест-хайленд-уайт-терьеры, кокер-спаниели, английские спрингер-спаниели, кеесхонды, бордер-колли и флэт-коатед-ретриверы. Установлено, что у собак наиболее распространён перимембранозный тип ДМЖП: он встречается в 71% случаев. Вторым по частоте является дефект выводного тракта (субпульмональный), классифицируемый также как супракристальный. Мышечные дефекты и дефекты приточного типа (входные) регистрируются относительно редко и ограничены единичными случаями.

До 50% случаев ДМЖП у собак сочетаются с другими врождёнными пороками сердца. Наиболее частые сочетания: ДМЖП + стеноз лёгочного ствола; ДМЖП + субаортальный стеноз; ДМЖП + двухкамерный правый желудочек; тетрада Фалло (ДМЖП + гипертрофия правого желудочка + стеноз лёгочного ствола + декстрапозиция аорты). Описаны и более сложные комбинации: ДМЖП + двухкамерный правый желудочек + субаортальный стеноз + дисплазия трёхстворчатого клапана.

Патогенез и клиническая картина

Гемодинамические последствия ДМЖП определяются размером дефекта, соотношением лёгочного и системного сосудистого сопротивления, а также относительной податливостью желудочков. Поскольку систолическое давление в левом желудочке в норме значительно превосходит таковое в правом, при наличии сообщения возникает лево-правый сброс крови. Объём сброса пропорционален диаметру дефекта: через малый (рестриктивный) дефект сбрасывается минимальный объём крови, не вызывающий значимых гемодинамических нарушений. Крупные нерестриктивные дефекты приводят к массивной объёмной перегрузке малого круга кровообращения и левых отделов сердца, что влечёт за собой дилатацию левого предсердия и левого желудочка, а впоследствии — развитие левосторонней застойной сердечной недостаточности.

Хронический гиперволемический стресс лёгочного сосудистого русла может индуцировать вазоконстрикцию и ремоделирование лёгочных артерий, сопровождающееся гиперпролиферацией эндотелиальных клеток, гладкомышечных клеток и фибробластов. При длительном существовании крупного дефекта лёгочное сосудистое сопротивление начинает превышать системное, что приводит к реверсии шунта (право-левый сброс), клинически проявляющейся цианозом. Данное состояние классифицируется как синдром Эйзенменгера. У собак и кошек синдром Эйзенменгера может развиться уже к 6-месячному возрасту — значительно быстрее, чем у человека.

При аускультации у большинства пациентов с рестриктивным ДМЖП выявляется громкий голосистолический, пансистолический или систолический шум, как правило, выслушиваемый справа, интенсивностью III–VI/VI. Существует обратная зависимость между громкостью шума и размером дефекта: чем громче шум, тем меньше дефект и тем благоприятнее прогноз. При крупных дефектах с выраженной правожелудочковой перегрузкой градиент давления между желудочками снижается, и шум может ослабевать или исчезать. При развитии аортальной регургитации, обусловленной ослаблением поддерживающих структур аортального кольца при близком расположении дефекта к синусу Вальсальвы, может присоединяться диастолический шум — формируя картину «to-and-fro» (систоло-диастолического) шума, который способен симулировать открытый артериальный проток.

Абсолютное большинство собак с малым рестриктивным ДМЖП остаются бессимптомными. Клиническая симптоматика развивается при гемодинамически значимых дефектах и включает: одышку, тахипноэ, кашель, непереносимость физической нагрузки, торакоабдоминальную асинхронию дыхания, отставание в росте. При развитии право-левого сброса присоединяются цианоз, синкопальные эпизоды, коллапс, асцит и полицитемия с гипервискозным синдромом. Описаны случаи спонтанного закрытия изолированных ДМЖП как у собак, так и у кошек.

Диагностика

Золотым стандартом диагностики ДМЖП является трансторакальная эхокардиография. Исследование позволяет определить локализацию дефекта, его диаметр, максимальную скорость потока через шунт, направление сброса и гемодинамическую значимость.

Диаметр ДМЖП у собак варьирует от 1,4 до 12 мм (среднее — 3,9 мм). Скорость потока через шунт у большинства пациентов составляет 4,8–6,75 м/с, что отражает значительную разницу давления между желудочками при лево-правом сбросе. Градиент давления при этом колеблется в диапазоне 43,6–157 мм рт. ст.

Ключевыми количественными показателями для оценки гемодинамической значимости ДМЖП служат:

• Соотношение Qp:Qs (отношение лёгочного кровотока к системному). Значение Qp:Qs менее 1,5 указывает на малый рестриктивный ДМЖП; от 1,5 до 2,5 — на умеренно рестриктивный; более 2,5 — на тяжёлый нерестриктивный. У собак более высокое Qp:Qs достоверно коррелирует с появлением клинических признаков.
• Соотношение VSD:Ao (диаметр дефекта к диаметру аорты). Значение более 0,4 ассоциировано с большей вероятностью клинической манифестации.
• Направление шунта. В большинстве случаев — лево-правый сброс. Появление двунаправленного или право-левого сброса при отсутствии сопутствующего стеноза лёгочного ствола свидетельствует о развитии синдрома Эйзенменгера.

Допплеровское исследование также оценивает признаки объёмной перегрузки левых отделов: дилатацию левого желудочка и левого предсердия, наличие митральной регургитации. При подозрении на лёгочную гипертензию оценивается степень уплощения межжелудочковой перегородки, парадоксальное движение перегородки в систолу и диастолу, дилатация правого предсердия и правого желудочка.

Рентгенография грудной клетки позволяет выявить кардиомегалию (преимущественно левых отделов), расширение лёгочных сосудов как признак гиперволемии малого круга, а в случаях декомпенсации — отёк лёгких. Электрокардиография может демонстрировать признаки увеличения левого желудочка (высокие зубцы R во II отведении), реже — правого желудочка, а также аритмии.

Лечение

Тактика ведения пациентов с ДМЖП определяется гемодинамической значимостью порока. Выделяют три основных направления: динамическое наблюдение, медикаментозную терапию и хирургическую коррекцию.

Динамическое наблюдение показано при малых рестриктивных дефектах (Qp:Qs менее 1,5; отсутствие признаков объёмной перегрузки левых отделов; отсутствие клинических симптомов). Такие пациенты не требуют лечения, живут нормальной по продолжительности жизнью и нуждаются лишь в периодическом эхокардиографическом контроле для исключения прогрессирования. Рекомендуется антибиотикопрофилактика перед стоматологическими процедурами для снижения риска инфекционного эндокардита, хотя данная практика остаётся дискуссионной.

Медикаментозная терапия назначается при развитии застойной сердечной недостаточности или лёгочной гипертензии. Схема включает диуретики (фуросемид) для контроля отёчного синдрома, ингибиторы АПФ (эналаприл, беназеприл) для снижения постнагрузки и замедления ремоделирования миокарда, а также пимобендан при снижении сократимости. При развитии лёгочной гипертензии применяется силденафил — ингибитор фосфодиэстеразы-5, продемонстрировавший эффективность в снижении давления в лёгочной артерии у собак. Терапия вазодилататорами, снижающими системное сосудистое сопротивление, способствует уменьшению степени лево-правого сброса. Важно подчеркнуть, что медикаментозное лечение не устраняет анатомический дефект, а лишь контролирует его гемодинамические последствия.

Хирургическая коррекция — единственный радикальный метод лечения гемодинамически значимых ДМЖП. Показания к операции включают: Qp:Qs более 1,5; признаки объёмной перегрузки левых отделов; прогрессирующую кардиомегалию; клинические симптомы сердечной недостаточности, не поддающиеся медикаментозному контролю. Существует два основных хирургических подхода:

• Открытая пластика дефекта в условиях искусственного кровообращения — высокоэффективная, но технически сложная процедура, требующая специализированного оборудования и опыта хирургической бригады. Дефект ушивается или закрывается заплатой непосредственно под визуальным контролем.
• Транскатетерная окклюзия — малоинвазивный метод, при котором окклюдер доставляется через периферический сосуд и устанавливается в область дефекта. Данный подход применим преимущественно для мышечных ДМЖП; при перимембранозных дефектах его использование ограничено близостью к аортальному клапану и риском повреждения проводящих путей.

Описана также паллиативная процедура суживания лёгочного ствола (pulmonary artery banding), направленная на повышение сопротивления выводного тракта правого желудочка и уменьшение лево-правого сброса. Данная методика чаще применяется у мелких пациентов.

При развившемся синдроме Эйзенменгера хирургическое закрытие дефекта противопоказано, поскольку это приведёт к острой правожелудочковой недостаточности. Лечение в этих случаях паллиативное: контроль полицитемии (флеботомии, гидроксимочевина), терапия лёгочной гипертензии, симптоматическая поддержка. Прогноз при синдроме Эйзенменгера от осторожного до неблагоприятного.

Профилактика

Поскольку ДМЖП — врождённый порок развития, первичная профилактика невозможна на уровне конкретного животного. Профилактические мероприятия реализуются на популяционном уровне и сводятся к выбраковке из разведения собак с подтверждённым ДМЖП, а также их сибсов и потомков. Учитывая полигенную и олигогенную природу порока, фенотипически здоровые носители мутантных генов могут передавать их потомству, поэтому скрининг только по клиническим признакам недостаточен. Рекомендуется обязательное эхокардиографическое обследование племенных собак пород группы риска, выполняемое сертифицированным ветеринарным кардиологом.

Важнейшим компонентом вторичной профилактики является раннее выявление порока. Рутинная аускультация сердца при первой вакцинации щенков позволяет заподозрить ДМЖП по характерному шуму и своевременно направить животное на эхокардиографию. Ранняя диагностика обеспечивает возможность динамического наблюдения, своевременного начала терапии при прогрессировании и, в соответствующих случаях, направления на хирургическую коррекцию до развития необратимых изменений.

Заключение

Дефект межжелудочковой перегородки у собак представляет собой врождённый порок сердца с широким спектром клинических проявлений — от бессимптомного течения на протяжении всей жизни до развития тяжёлой рефрактерной сердечной недостаточности и синдрома Эйзенменгера. Прогноз определяется в первую очередь размером и локализацией дефекта, а также наличием сопутствующих врождённых аномалий. Малые рестриктивные ДМЖП имеют отличный долгосрочный прогноз без необходимости лечения. Крупные гемодинамически значимые дефекты при отсутствии коррекции приводят к неуклонному прогрессированию сердечной недостаточности, однако успешное хирургическое закрытие радикально улучшает исход. Ключевая роль ветеринарного врача состоит в своевременном выявлении порока, точной эхокардиографической оценке его гемодинамической значимости и определении оптимальной тактики ведения пациента. Стандартизация номенклатуры ДМЖП в ветеринарной кардиологии (на основе классификации ISNPCHD) и накопление данных о результатах транскатетерной окклюзии будут способствовать дальнейшему улучшению исходов у данной группы пациентов.