→ Грыжа межпозвоночного диска у собак

Краткая характеристика

Грыжа межпозвоночного диска — одна из наиболее частых причин неврологических расстройств и паралича у собак. В основе заболевания лежит смещение (грыжевое выпячивание) содержимого межпозвоночного диска в позвоночный канал с последующей компрессией спинного мозга и (или) нервных корешков. В зарубежной литературе объединяющее понятие intervertebral disc disease (IVDD) охватывает широкий спектр поражений диска: от субклинической дегенерации без грыжи до различных вариантов смещения его вещества. Термином «грыжа» (herniation) обозначают любое локальное смещение части диска за пределы его нормальных границ. В рамках этого понятия выделяют два классических типа, описанных Хансеном: грыжа первого типа (экструзия) — разрыв фиброзного кольца с быстрым выпадением изменённого пульпозного ядра в позвоночный канал, и грыжа второго типа (протрузия) — постепенное выбухание фиброзного кольца в канал без его разрыва. Заболевание может развиваться в любом отделе позвоночника, однако у подавляющего большинства собак поражается грудопоясничный переход; реже страдают шейный и поясничный отделы.

Этиология

Непосредственной причиной грыжи служит дегенерация межпозвоночного диска, в основе которой лежит замена хордальных клеток пульпозного ядра хондроцитами (хрящевая метаплазия) с потерей протеогликанов, прежде всего хондроитинсульфата, и обезвоживанием ядра. Снижение концентрации протеогликанов ведёт к уменьшению содержания воды, диск теряет эластичность, в фиброзном кольце возникают трещины, после чего происходит выпадение содержимого диска.

Хансен в середине XX века разделил собак по типу преобладающей дегенерации диска на хондродистрофические и нехондродистрофические породы. У хондродистрофических пород хрящевая метаплазия и кальцификация ядра начинаются очень рано — уже к годовалому возрасту, вследствие чего обызвествлённое ядро остро выпадает через разорванное кольцо (грыжа первого типа). У нехондродистрофических пород с возрастом преобладает фиброзная метаплазия: коллаген замещает ядро, фиброзное кольцо медленно утолщается и выбухает в канал, формируя протрузию (грыжа второго типа).

Ключевым достижением в понимании генетической природы грыжи первого типа стало открытие экспрессии ретрогена фактора роста фибробластов 4 (FGF4) на хромосоме 12 у хондродистрофических собак — этот локус ассоциирован с ранней кальцификацией дисков и повышенным риском экструзии. Предрасполагающими факторами считают генетическую предрасположенность, избыточную массу тела и повторяющиеся биомеханические нагрузки; первичная травма позвоночника как самостоятельная причина грыжи у собак встречается редко.

Эпизоотология

Грыжа межпозвоночного диска регистрируется у собак всех пород, однако распространённость и возраст начала зависят от типа дегенерации диска. Грыжа первого типа характерна для хондродистрофических пород: такс, французского и английского бульдогов, пекинеса, бигля, бассет-хаунда, кокер-спаниеля, вельш-корги-пемброк. Заболевают преимущественно собаки среднего возраста — от двух до шести лет, однако у этих пород дегенеративные изменения начинаются уже с трёхмесячного возраста, поэтому грыжа возможна и у молодых животных. Грыжа второго типа встречается у нехондродистрофических пород старше семи лет: немецкой овчарки, лабрадора-ретривера, золотистого ретривера, боксёра, добермана; течение при этом хроническое и медленно прогрессирующее.

По локализации в 65–71% случаев грыжа развивается на уровне от одиннадцатого грудного до второго поясничного позвонка, с наибольшей частотой между одиннадцатым-двенадцатым грудными и вторым-третьим поясничными сегментами; второе место по частоте (6–7 %) занимает краниальная часть шейного отдела (между вторым-третьим и третьим-четвёртым шейными позвонками), третье — поясничный отдел. Поражения от первого до десятого грудного позвонка практически не встречаются, что объясняется фиксацией грудного отдела рёбрами и межрёберными структурами. Грыжа межпозвоночного диска — наиболее частая причина компрессионной травмы спинного мозга у собак в ветеринарной практике.

Патогенез и клиническая картина

Патогенез складывается из двух компонентов: механической компрессии спинного мозга выпавшим веществом и контузии (ушиба) при внезапном выпадении ядра, а также вторичного воспаления и нарушения кровоснабжения. Клинические признаки зависят от локализации грыжи, типа смещения и степени сдавления и варьируют от изолированной боли до полного паралича с потерей глубокой болевой чувствительности. Классическая картина грыжи первого типа — острое, болезненное и прогрессирующее поражение спинного мозга; грыжа второго типа даёт медленно нарастающую, часто малоболезненную миелопатию.

При поражении краниального шейного отдела (первый-пятый шейные позвонки) наблюдают боль, проприоцептивную атаксию вплоть до тетрапареза; рефлексы на всех конечностях усилены, возможна спастичность. Поражение каудоцервикальной зоны (шестой шейный — второй грудной позвонки) проявляется асимметричным снижением рефлексов грудных конечностей при усилении рефлексов тазовых. При грыже грудопоясничного отдела (третий грудной — третий поясничный позвонки) грудные конечности интактны: отмечают боль в спине, сгорбленную походку, проприоцептивную атаксию тазовых конечностей, парапарез или параплегию, нарушение мочеиспускания; рефлексы тазовых конечностей усилены или в норме. Поражение пояснично-крестцового отдела (четвёртый поясничный позвонок — крестец) проявляется признаками поражения периферического нейрона: снижение или отсутствие рефлексов тазовых конечностей, быстрая мышечная атрофия, снижение тонуса анального сфинктера и мочевого пузыря.

Для оценки тяжести используют модифицированную шкалу Френкеля от нуля до шести степеней: от параплегии с отсутствием поверхностной и глубокой болевой чувствительности до нормы. Наиболее грозным осложнением грыжи первого типа является прогрессирующая миеломаляция — некротическое размягчение спинного мозга, встречающееся почти исключительно у собак с потерей глубокой болевой чувствительности и часто приводящее к гибели.

Диагностика

Диагноз устанавливают на основании неврологического осмотра, позволяющего оценить степень неврологического дефицита и топическую локализацию компрессии, и методов визуализации. Обзорная рентгенография выявляет косвенные признаки — сужение межпозвонкового пространства и отверстий, обызвествлённые диски (предиктор риска экструзии), при грыже второго типа — склероз замыкательных пластинок, спондилёз; однако точную локализацию выпавшего вещества рентгенография не даёт.

Миелография долгое время служила стандартом диагностики, но уступает современным методам из-за инвазивности и плохой визуализации при кровоизлиянии и отёке. Методом выбора являются компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). КТ хорошо визуализирует кальцифицированное выпавшее вещество и костные структуры, МРТ дополнительно оценивает состояние спинного мозга: дегенерированный диск даёт снижение сигнала на Т2-взвешенных изображениях, а отёк, некроз и воспаление — гиперинтенсивный сигнал. Распространённость гиперинтенсивного сигнала спинного мозга на МРТ имеет прогностическое значение: при его протяжённости, равной или превышающей длину тела второго поясничного позвонка, вероятность восстановления снижается. К редким формам, требующим отдельной трактовки, относят острую некомпрессионную экструзию пульпозного ядра (ANNPE), экструзию гидратированного ядра (HNPE) и экструзию с обширным эпидуральным кровоизлиянием.

Лечение

Выбор тактики определяется степенью неврологического дефицита и частотой рецидивов. Консервативное лечение применяют при изолированном болевом синдроме и лёгком парезе: строгое ограничение подвижности, обезболивающие и противовоспалительные препараты (нестероидные противовоспалительные средства, в ряде случаев глюкокортикоиды), контроль функции мочевого пузыря и физиотерапия. Важно понимать, что выпавшее вещество диска невозможно вернуть в анатомическое положение медикаментозно.

Хирургическая декомпрессия показана собакам с неамбулаторным парапарезом и более тяжёлым дефицитом, поскольку обеспечивает более высокую частоту и скорость восстановления. По данным систематического обзора и метаанализа, после декомпрессии амбулаторную функцию восстанавливают 93% собак с параплегией при сохранной глубокой болевой чувствительности против 62% при консервативном ведении, а при параплегии с её потерей — 61% против 10%; среднее время восстановления ходьбы при параплегии с сохранной чувствительностью составляет около 15 дней после операции против 84 дней при консервативной терапии. Основной операцией при грудопоясничной грыже служит гемиламинэктомия или мини-гемиламинэктомия, при шейной — вентральный слот; декомпрессию дополняют фенестрацией разорванного диска. Профилактическая фенестрация смежных дисков, доступных из того же доступа, существенно снижает риск повторной грыжи: по данным крупных исследований, частота рецидива при многоуровневой фенестрации составляет около 2–7% против 18–19% без неё. Рекомендация о неотложной декомпрессии (в идеале в течение 12–24 часов) обоснована для собак с потерей глубокой болевой чувствительности ввиду риска прогрессирующей миеломаляции. Нейропротективные стратегии (высокие дозы метилпреднизолона, полиэтиленгликоль) не рекомендованы из-за отсутствия доказанного эффекта в рандомизированных исследованиях.

Профилактика

Первичная профилактика направлена на снижение факторов риска: поддержание нормальной упитанности, исключение избыточных прыжковых и компрессионных нагрузок у предрасположенных пород, ответственный подход к разведению с учётом высокой наследуемости ранней кальцификации дисков, связанной с ретрогеном FGF4. У пород с высокой распространённостью кальцификации (таксы) умеренная регулярная физическая нагрузка ассоциирована с меньшей частотой обызвествления дисков. Вторичная профилактика у собак, перенёсших грыжу, включает ограничение провоцирующих нагрузок, контроль массы тела и укрепление мышечного корсета. Профилактическая фенестрация дисков во время декомпрессивной операции снижает вероятность повторного эпизода, поскольку повторные грыжи у ранее оперированных собак чаще возникают именно на нефенестрированных уровнях.

Заключение

Грыжа межпозвоночного диска у собак — самая частая причина компрессионной травмы спинного мозга, клинически проявляющаяся спектром состояний от изолированной боли до паралича с потерей глубокой болевой чувствительности. Современная классификация, дополняющая классическую схему Хансена, включает ряд редких вариантов смещения диска, распознаваемых преимущественно с помощью МРТ и КТ. Ключом к исходу служат своевременная оценка неврологического статуса и правильный выбор тактики: при тяжёлом дефиците хирургическая декомпрессия значимо превосходит консервативное лечение по частоте и скорости восстановления, тогда как при лёгких формах допустимо консервативное ведение. Прогноз определяется прежде всего сохранностью глубокой болевой чувствительности и степенью вторичного поражения спинного мозга.