→ Нефрит у собак и кошек

Краткая характеристика

Нефрит — обобщающий термин, обозначающий воспаление паренхимы почек. У мелких домашних животных под этим понятием объединяют группу заболеваний, различающихся по локализации воспалительного процесса, этиологии, течению и прогнозу. В клинической практике выделяют две основные формы: гломерулонефрит — иммуноопосредованное поражение почечных клубочков, и тубулоинтерстициальный нефрит — воспаление канальцев и интерстициальной ткани, частным случаем которого является пиелонефрит (бактериальное воспаление почечной лоханки с вовлечением прилежащей паренхимы). По течению различают острый и хронический нефрит. Хроническая форма неизбежно ведёт к нефросклерозу и прогрессирующей хронической болезни почек (ХБП). Нефрит — одна из ведущих причин почечной недостаточности у собак и кошек, требующая своевременной диагностики и комплексной терапии.

Этиология

Этиология нефрита мультифакториальна и зависит от формы заболевания.

Гломерулонефрит в подавляющем большинстве случаев имеет иммуноопосредованную природу. Ведущий механизм — образование и отложение в клубочковом аппарате циркулирующих иммунных комплексов (антиген-антитело), которые фиксируются на базальной мембране, активируют систему комплемента и запускают воспалительный каскад. Источником хронической антигенной стимуляции могут выступать инфекционные заболевания (лейшманиоз, пироплазмоз, дирофиляриоз, боррелиоз, эрлихиоз, хронические бактериальные инфекции кожи и зубов), вирусные инфекции (вирусный иммунодефицит кошек, вирусная лейкемия кошек, панлейкопения, чума плотоядных, парвовирусный энтерит, вирусный гепатит собак), неопластические процессы, аутоиммунные заболевания. У кошек гломерулонефрит чаще ассоциирован с хроническими инфекциями и аутоиммунными процессами, у собак — с опухолями и инфекциями. В значительной части случаев (идиопатический гломерулонефрит) провоцирующий фактор остаётся невыясненным.

Наследственный нефрит обусловлен генетическими мутациями, затрагивающими синтез коллагена IV типа базальной мембраны клубочков. Х-сцепленная форма описана у самоедских лаек (мутация гена COL4A5), аутосомно-рецессивная — у английских кокер-спаниелей, аутосомно-доминантная — у бультерьеров и далматинов. К наследственным нефропатиям также относят подоцитопатии мягкошёрстных пшеничных терьеров и эрдельтерьеров, а также почечную дисплазию (ши-тцу, лхасские апсо, золотистые ретриверы, боксёры).

Тубулоинтерстициальный нефрит вызывается инфекционными агентами (наиболее значимый — лептоспироз), нефротоксинами, лекарственными препаратами и ишемическими повреждениями. К нефротоксинам относятся этиленгликоль, тяжёлые металлы (свинец, ртуть), виноград и изюм (у собак), растения семейства лилейных (у кошек). Лекарственно-индуцированный нефрит развивается на фоне применения нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), аминогликозидов, сульфаниламидов, некоторых химиотерапевтических агентов. Пиелонефрит является следствием восходящей бактериальной инфекции из нижних отделов мочевыводящих путей; наиболее частый возбудитель — Escherichia coli.

Эпизоотология

Точная распространённость нефрита в общей популяции собак и кошек неизвестна, поскольку диагноз часто устанавливается на поздних стадиях или посмертно. По данным ретроспективных исследований, пиелонефрит выявляется на аутопсии лишь у 0,4–1,3% собак, поступающих в реферальные ветеринарные центры. Вместе с тем гломерулонефрит признаётся одной из ведущих причин ХБП у обоих видов, а тубулоинтерстициальный нефрит является основным гистопатологическим паттерном при ХБП кошек.

Гломерулонефрит регистрируется у животных любого возраста, однако пик заболеваемости приходится на средний и пожилой возраст. У собак породная предрасположенность отмечена у биглей, ризеншнауцеров, шелти, лабрадоров-ретриверов, боксёров, доберманов. У кошек повышенный риск у персидских и бурманских пород. Наследственный нефрит самоедских лаек манифестирует протеинурией уже в трёхмесячном возрасте у кобелей с быстрым прогрессированием до азотемии в течение года; у сук прогрессия медленнее.

Пиелонефрит чаще диагностируется у самок, что связывают с более короткой уретрой и предрасположенностью к восходящей инфекции. В ретроспективном исследовании 47 гистологически подтверждённых случаев пиелонефрита у собак медиана возраста составила 7,7 года, 70% пациентов были самками, у 75% имелись сопутствующие заболевания, среди которых преобладали уротелиальные повреждения (30%), неоплазии вне мочеполового тракта (21%), обструктивные уропатии (19%), иммуносупрессивная терапия (17%), изменённый состав мочи (23%) и недержание (21%). Хроническая форма пиелонефрита (55% случаев) преобладала над острой (26%) и подострой (19%).

Патогенез и клиническая картина

Гломерулонефрит. Отложение иммунных комплексов в клубочках активирует систему комплемента, что приводит к хемотаксису нейтрофилов и макрофагов, высвобождению лизосомальных ферментов, цитокинов и активных форм кислорода. Повреждение базальной мембраны и подоцитов увеличивает проницаемость фильтрационного барьера — возникает протеинурия. Длительная массивная протеинурия вызывает повреждение канальцевого эпителия (белковая перегрузка), мезангиальную пролиферацию и обструкцию канальцев белковыми цилиндрами. Итогом становится гломерулосклероз, тубулоинтерстициальный фиброз и необратимая утрата нефронов.

Клиническая картина гломерулонефрита на ранних стадиях стёрта. Ведущий лабораторный признак — персистирующая протеинурия при неактивном мочевом осадке. По мере прогрессирования развиваются полиурия и полидипсия, снижение аппетита, потеря веса, вялость, периодическая рвота. При выраженной гипоальбуминемии появляются отёки конечностей, межчелюстного пространства, асцит. Артериальная гипертензия регистрируется у значительной части пациентов и может вызывать отслойку сетчатки, кровоизлияния и слепоту. Нефротический синдром — сочетание массивной протеинурии, гипоальбуминемии, гиперхолестеринемии и отёков — является грозным осложнением, ассоциированным с тромбоэмболиями и неблагоприятным прогнозом. При прогрессировании до ХБП присоединяются азотемия, анемия, уремический гастрит с рвотой, уремический запах из пасти, изъязвления слизистых.

Тубулоинтерстициальный нефрит. При остром интерстициальном нефрите воспалительный инфильтрат (нейтрофилы при остром, лимфоциты и плазматические клетки при хроническом процессе) повреждает канальцевый эпителий и интерстиций. Канальцы теряют щёточную каёмку, эпителий некротизируется, нарушаются процессы реабсорбции и концентрации мочи. При хроническом течении воспаление сменяется фиброзом — необратимым замещением паренхимы соединительной тканью.

Острый тубулоинтерстициальный нефрит проявляется внезапной олигурией или анурией, рвотой, угнетением, отказом от корма, повышением температуры тела (непостоянно). При пальпации поясничной области — болезненность. При лептоспирозе характерны лихорадка, геморрагический синдром, желтуха. Хронический интерстициальный нефрит длительное время протекает бессимптомно; клинические признаки — полиурия, полидипсия, постепенная потеря веса, периодическая рвота — появляются при значительной утрате функционирующей паренхимы.

Пиелонефрит. По данным ретроспективного исследования Bouillon et al. (2018), клиническая картина пиелонефрита у собак чаще всего неспецифична: анорексия или снижение аппетита (57%), вялость (51%), рвота (36%), диарея (28%), дегидратация (26%). Классические признаки — лихорадка (21%), полиурия-полидипсия (17%), болезненность при пальпации брюшной стенки (17%) — присутствуют менее чем у четверти пациентов. Признаки инфекции нижних мочевыводящих путей (странгурия, гематурия, поллакиурия) отмечаются у части больных. У 38% собак с гистологически подтверждённым пиелонефритом отсутствовали какие-либо специфические признаки инфекции мочевыводящих путей. Лихорадка статистически значимо ассоциирована с гистопатологически подострым пиелонефритом (P = 0,01).

Диагностика

Диагностика нефрита опирается на комплекс лабораторных, инструментальных и морфологических методов.

Лабораторные исследования. Общий анализ мочи — первостепенный скрининговый метод. Для гломерулонефрита характерна выраженная протеинурия при неактивном осадке. Для тубулоинтерстициального нефрита и пиелонефрита — сниженная удельная плотность мочи (гипостенурия), возможны пиурия, гематурия, бактериурия, цилиндрурия. Однако, согласно данным Bouillon et al., у 13,6% собак с пиелонефритом осадок мочи был нормальным, а у 34,8% пациентов с подтверждённой инфекцией мочевыводящих путей пиурия отсутствовала. Бактериурия выявлялась в 68% случаев.

Для количественной оценки протеинурии определяют соотношение белок/креатинин мочи (UPC). Согласно рекомендациям International Renal Interest Society (IRIS), UPC > 0,5 у собак и > 0,4 у кошек считается патологическим и при персистенции требует дальнейшего обследования. UPC > 3,5 ассоциирован с повышенным риском тромбоэмболий и неблагоприятным прогнозом.

Биохимический анализ крови выявляет азотемию (повышение мочевины и креатинина), гипоальбуминемию, гиперхолестеринемию, электролитные нарушения. В клиническом анализе крови — анемия (при ХБП), лейкоцитоз (при остром воспалении). При пиелонефрите лейкоцитоз регистрируется в 56% случаев.

Бактериологический посев мочи обязателен при подозрении на пиелонефрит. У собак с пиелонефритом положительная культура мочи получена в 79% случаев, при этом E. coli — наиболее частый изолят (37%), за ней следуют Staphylococcus spp. (20%), Streptococcus spp. (14%), Enterococcus spp. (9%). В 21% случаев инфекция была полимикробной. Отрицательный результат посева не исключает пиелонефрит, особенно на фоне предшествующей антибиотикотерапии.

Серологическая и ПЦР-диагностика лептоспироза показана при остром тубулоинтерстициальном нефрите. Тестирование на лейшманиоз, боррелиоз, эрлихиоз, дирофиляриоз — при подозрении на гломерулонефрит.

Визуальная диагностика. Ультразвуковое исследование почек — ключевой метод. При пиелонефрите выявляются пиелоэктазия (66%), гидроуретер или дилатация мочеточника (41%), снижение кортико-медуллярной дифференциации (14%), изменение размеров почек. Ультразвуковые признаки пиелонефрита обнаружены у 72% собак с гистологически подтверждённым диагнозом; однако у 7% пациентов ультразвуковая картина была нормальной. УЗИ также позволяет выявить предрасполагающие факторы: уролитиаз (27%), обструктивные уропатии (17%), новообразования (10%). При хроническом гломерулонефрите и тубулоинтерстициальном нефрите почки уменьшены, с неровными контурами и диффузной гиперэхогенностью.

Биопсия почек. Гистологическое исследование — золотой стандарт диагностики, позволяющий дифференцировать тип нефрита, оценить активность, стадию и тяжесть процесса. Биопсия сопряжена с риском кровотечения (гемотрансфузия требуется у 10% собак и 17% кошек) и летальностью около 3%. Показания к биопсии: персистирующая протеинурия с UPC > 3,5, нефротический синдром, прогрессирующая азотемия неясной этиологии, необходимость обоснования иммуносупрессивной терапии. При гистологическом исследовании пиелонефрита у собак воспалительный инфильтрат представлен нейтрофилами (38%), смешанной популяцией лимфоцитов, нейтрофилов и плазматических клеток (38%), лимфоцитами и плазматическими клетками (17%).

Лечение

Терапия нефрита определяется его формой, стадией и идентифицированной причиной.

Гломерулонефрит. Терапия направлена на снижение протеинурии, контроль артериальной гипертензии и замедление прогрессирования ХБП.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл у собак, беназеприл у кошек) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (телмисартан, лозартан) — препараты первой линии. Цель — снижение UPC минимум на 50% у собак и на 90% у кошек. При недостаточном ответе возможна комбинация иАПФ и БРА. Спиронолактон может быть добавлен при рефрактерной протеинурии у собак.

Диетотерапия: специализированные ренальные рационы с умеренным ограничением белка, низким содержанием фосфора и натрия, обогащённые омега-3 жирными кислотами. Дополнительное назначение омега-3 жирных кислот показано при персистирующей протеинурии.

Контроль гипертензии: амлодипин (при недостаточном эффекте иАПФ/БРА). Целевое систолическое давление — менее 160 мм рт. ст.

Иммуносупрессивная терапия (микофенолата мофетил, преднизолон, хлорамбуцил) рассматривается при гистологически подтверждённом иммуноопосредованном гломерулонефрите с активным воспалением и быстрым прогрессированием. Решение принимается строго на основании результатов биопсии, поскольку иммуносупрессия при инфекционной этиологии или выраженном фиброзе неэффективна и опасна.

Антикоагулянтная терапия (низкодозовый аспирин, клопидогрел) показана при нефротическом синдроме и UPC > 3,5 для профилактики тромбоэмболий.

Острый тубулоинтерстициальный нефрит. Неотложная инфузионная терапия для коррекции дегидратации, электролитных нарушений и кислотно-основного дисбаланса. При олигурии/анурии — фуросемид, при неэффективности — маннитол. Специфическая терапия зависит от этиологии: антибиотики при лептоспирозе (доксициклин) и пиелонефрите, антидотная терапия при отравлении этиленгликолем (фомепизол, этанол). При лекарственно-индуцированном нефрите — немедленная отмена причинного препарата.

Пиелонефрит. Антибиотикотерапия — основа лечения. Стартовый выбор антибиотика эмпирический (фторхинолоны, цефалоспорины третьего поколения) с последующей коррекцией по результатам посева и антибиотикограммы. Длительность терапии — не менее 4–6 недель. Контрольный посев мочи через 7–10 дней после завершения курса. При обструктивных уропатиях — хирургическое устранение обструкции.

Хронический нефрит и ХБП. Терапия направлена на замедление прогрессирования: ренальная диета, контроль фосфора (фосфат-биндеры), коррекция анемии (дарбэпоэтин), контроль гипертензии и протеинурии, поддержание гидратации (подкожные инфузии при необходимости), симптоматическая терапия (противорвотные, гастропротекторы, стимуляторы аппетита).

Профилактика

Профилактика нефрита включает:

• Своевременную вакцинацию против лептоспироза (собакам из групп риска — ежегодно).
• Рациональное применение НПВС: минимальная эффективная доза, короткий курс, обеспечение адекватной гидратации, отказ от одновременного назначения нескольких нефротоксичных препаратов.
• Предотвращение доступа животных к нефротоксинам (антифриз, виноград, изюм, лилии для кошек).
• Своевременное лечение хронических очагов инфекции (одонтогенные, кожные, инфекции мочевыводящих путей).
• Ежегодный скрининг (общий анализ мочи, биохимический анализ крови) у животных старше 7 лет и у пород с наследственной предрасположенностью к нефропатиям.
• Исключение из разведения животных с подтверждённым наследственным нефритом.
• Контроль артериального давления у пациентов с диагностированной ХБП.

Заключение

Нефрит у собак и кошек — гетерогенная группа заболеваний, объединённая воспалительным поражением почечной паренхимы. Гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит и пиелонефрит различаются по этиологии, патогенезу и клиническому течению, однако их объединяет общий исход при отсутствии лечения — прогрессирующая хроническая болезнь почек. Ранняя диагностика, основанная на выявлении персистирующей протеинурии и своевременном проведении бактериологического посева мочи, позволяет начать терапию на этапе, когда замедление прогрессирования ещё возможно. Комплексный подход, включающий ингибицию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, диетотерапию, контроль гипертензии и, при необходимости, антимикробную или иммуносупрессивную терапию, составляет основу современного ведения пациентов с нефритом.

Читайте статьи о нефрите:

17 февраля, 2013

Эндотелиальная дисфункция и её роль в патогенезе хронических гломерулонефритов и ХБП