→ Нефроз у собак и кошек

Краткая характеристика

Нефроз — заболевание почек невоспалительного характера, в основе которого лежат дистрофические и дегенеративные изменения преимущественно эпителия почечных канальцев при минимальном вовлечении клубочкового аппарата. По течению различают острый и хронический нефроз. Патоморфологически выделяют три основные формы: некротический нефроз (острый канальцевый некроз), амилоидный нефроз (отложение амилоида в клубочках или интерстиции) и липоидный нефроз (жировая дистрофия канальцевого эпителия). В современной ветеринарной литературе термин «нефроз» всё чаще замещается более точными патоморфологическими и клиническими определениями — «острое повреждение почек» (ОПП) с острым тубулярным некрозом, «амилоидоз почек», «нефротический синдром», — однако в русскоязычной ветеринарной традиции понятие «нефроз» сохраняет клиническое значение как обобщающий термин для невоспалительных дистрофических поражений канальцевого аппарата.

Этиология

Этиология нефроза разнообразна и определяется конкретной патоморфологической формой.

Некротический нефроз (острый канальцевый некроз) развивается вследствие прямого токсического или ишемического повреждения эпителия проксимальных канальцев. К нефротоксинам, вызывающим острый канальцевый некроз у собак и кошек, относятся:

• этиленгликоль (антифриз) — ведущая причина острого канальцевого некроза у обоих видов; метаболизируется до гликолевой и щавелевой кислот, вызывая тяжёлый метаболический ацидоз и образование кристаллов оксалата кальция в просвете канальцев;
• растения семейства лилейных (Lilium, Hemerocallis) — высокотоксичны для кошек, поражают любые части растения; точный токсин не идентифицирован;
• виноград и изюм — вызывают острый канальцевый некроз у собак; механизм токсичности не установлен, предполагается индивидуальная чувствительность;
• аминогликозидные антибиотики (гентамицин, амикацин) — накапливаются в эпителии проксимальных канальцев, вызывая митохондриальную дисфункцию и некроз;
• нестероидные противовоспалительные средства — вызывают ишемический канальцевый некроз за счёт блокады синтеза вазодилатирующих простагландинов, особенно на фоне дегидратации;
• холекальциферол (витамин D3) — родентициды и некоторые препараты для лечения псориаза у людей; поражение почек развивается вследствие гиперкальциемии и кальцификации канальцев;
• соли тяжёлых металлов (ртуть, свинец, мышьяк, висмут), хлорорганические соединения, фосфорорганические пестициды;
• эндогенные токсины: миоглобин (при рабдомиолизе), гемоглобин (при гемолитических анемиях).

Ишемический канальцевый некроз возникает при шоке любой этиологии (гиповолемическом, геморрагическом, септическом), тяжёлой гипотензии, длительной анестезии, тепловом ударе, синдроме системного воспалительного ответа.

Амилоидный нефроз является следствием системного амилоидоза. У собак и кошек преобладает реактивный (вторичный) амилоидоз, при котором в различных тканях, включая почки, откладывается амилоид А — белок острой фазы, вырабатываемый печенью в ответ на хроническое воспаление. Предрасполагающими факторами выступают хронические инфекционные и воспалительные процессы, неоплазии. Семейный амилоидоз описан у китайских шарпеев (с отложением амилоида преимущественно в мозговом слое) и абиссинских кошек.

Липоидный нефроз развивается при тяжёлых нарушениях обмена веществ, кетозах, сахарном диабете, длительной гиперлипидемии, а также при некоторых инфекционных заболеваниях (бруцеллёз, лейкоз).

Эпизоотология

Точная распространённость нефроза в популяции собак и кошек неизвестна, что связано как с разнородностью форм, так и с постепенным отходом от самого термина в пользу более специфичных диагнозов. Острый канальцевый некроз является ведущей причиной острого повреждения почек у собак и кошек, составляя, по экстраполированным из гуманной медицины данным, 10–45% всех случаев ренального ОПП.

Отравление этиленгликолем остаётся одной из наиболее частых причин острого канальцевого некроза у обоих видов, с летальностью 96–100% у кошек и 59–70% у собак. Отравление виноградом и изюмом регистрируется исключительно у собак; в ретроспективном исследовании 43 собак исход был неблагоприятным в большинстве случаев независимо от проводимой терапии. Отравление лилейными у кошек характеризуется смертностью более 50%.

Амилоидоз почек чаще поражает животных среднего и пожилого возраста. Породная предрасположенность отмечена у китайских шарпеев, биглей, колли, уокер-хаундов, абиссинских кошек. Семейная форма амилоидоза диагностируется в более молодом возрасте. У шарпеев и значительной части абиссинских кошек амилоид откладывается преимущественно в мозговом слое, вызывая непротеинурическую хроническую болезнь почек; у большинства собак других пород — в клубочках, что ведёт к выраженной протеинурии.

Патогенез и клиническая картина

Некротический нефроз. Патогенез острого канальцевого некроза определяется природой повреждающего агента. При токсическом повреждении нефротоксин после фильтрации в клубочках реабсорбируется клетками проксимальных канальцев, где достигает критической внутриклеточной концентрации, вызывая митохондриальную дисфункцию, истощение АТФ, нарушение работы натрий-калиевого насоса, отёк клеток и некроз. При ишемическом повреждении снижение почечного кровотока ведёт к гипоксии наиболее метаболически активных сегментов нефрона — S3-сегмента проксимальных канальцев и толстого восходящего отдела петли Генле, расположенных в наружном мозговом слое, который в норме существует в условиях относительной кислородной депривации. Падение уровня АТФ нарушает функцию ионных насосов, вызывает отёк клеток, обструкцию канальцев и сосудистый застой. Дополнительными факторами, усугубляющими почечную недостаточность, служат обратный ток фильтрата через повреждённый эпителий, внутрипросветная обструкция цилиндрами и клеточным детритом, внепросветная обструкция за счёт отёка интерстиция, а также первичная фильтрационная недостаточность вследствие афферентной вазоконстрикции.

Клиническая картина острого канальцевого некроза развивается стремительно. На начальном этапе (латентная фаза и фаза индукции) клинические признаки могут быть стёртыми или ограничиваться неспецифической рвотой, вялостью, снижением аппетита. Характерный ранний признак — полиурия, быстро приводящая к тяжёлой дегидратации. При лабораторном исследовании мочи выявляются глюкозурия при нормогликемии, цилиндрурия, умеренная протеинурия, изостенурия. В осадке мочи могут обнаруживаться клетки почечного эпителия. В течение 24–48 часов полиурия может смениться олигурией или анурией, что знаменует переход в фазу поддержания ОПП и является прогностически неблагоприятным признаком. Нарастает азотемия (повышение креатинина и мочевины), развиваются гиперфосфатемия, метаболический ацидоз, гиперкалиемия (при олигурии/анурии) или гипокалиемия (при сохранённой полиурии). При отравлении этиленгликолем дополнительно отмечаются неврологические симптомы (угнетение сознания, атаксия), метаболический ацидоз с высокой анионной разницей, гипокальциемия, кристаллурия (моногидрат оксалата кальция). При уремии присоединяются рвота, уремический галитоз, изъязвления слизистых ротовой полости, анемия.

Амилоидный нефроз. Отложение амилоида в клубочках вызывает прогрессирующее повреждение фильтрационного барьера с развитием массивной протеинурии. Потеря белка ведёт к гипоальбуминемии, снижению коллоидно-осмотического давления плазмы и формированию отёков (конечностей, межчелюстного пространства, асцита). При отложении амилоида в мозговом слое (шарпеи, абиссинские кошки) нарушается концентрационная способность почек, развивается полиурия-полидипсия без выраженной протеинурии. Клиническая картина при клубочковом амилоидозе включает прогрессирующую потерю веса, мышечную атрофию, отёки, асцит, признаки хронической болезни почек. Нефротический синдром — сочетание массивной протеинурии, гипоальбуминемии, гиперхолестеринемии и отёков — является грозным осложнением, ассоциированным с тромбоэмболиями и неблагоприятным прогнозом.

Липоидный нефроз. Жировая дистрофия канальцевого эпителия нарушает реабсорбционную функцию канальцев, что проявляется протеинурией, цилиндрурией, снижением концентрационной способности почек. Клинически отмечаются полиурия-полидипсия, потеря веса, тусклость и ломкость шерсти, сухость кожи. При прогрессировании присоединяются отёки и признаки хронической почечной недостаточности.

Диагностика

Диагностика нефроза требует комплексного подхода, включающего лабораторные, инструментальные и, в ряде случаев, патоморфологические методы.

Лабораторные исследования. Общий анализ мочи — первичный скрининговый метод. Для острого канальцевого некроза характерны изостенурия, глюкозурия при нормогликемии, цилиндрурия (гиалиновые, зернистые, эпителиальные цилиндры), умеренная протеинурия; возможно обнаружение клеток почечного эпителия и кристаллов оксалата кальция (при отравлении этиленгликолем). Для амилоидного и липоидного нефроза ведущим признаком является выраженная протеинурия. Количественная оценка протеинурии проводится путём определения соотношения белок/креатинин мочи (UPC). Согласно рекомендациям IRIS, UPC > 0,5 у собак и > 0,4 у кошек считается патологическим; UPC > 2,0 с высокой вероятностью указывает на гломерулярное происхождение протеинурии.

Биохимический анализ крови выявляет азотемию (при ОПП или ХБП), гипоальбуминемию, гиперхолестеринемию (при нефротическом синдроме), гиперфосфатемию, электролитные нарушения. При остром канальцевом некрозе характерны метаболический ацидоз с высокой анионной разницей (особенно при отравлении этиленгликолем), гипокальциемия. В клиническом анализе крови при остром процессе может отмечаться лейкоцитоз, при хроническом — нерегенеративная анемия.

Для раннего выявления острого канальцевого некроза на фоне терапии аминогликозидами может использоваться определение соотношения гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ) к креатинину в моче: нарастание этого показателя в 10–20 раз по сравнению с исходным уровнем свидетельствует о начавшемся повреждении канальцевого эпителия и требует немедленной отмены препарата.

Визуальная диагностика. Ультразвуковое исследование почек при остром канальцевом некрозе выявляет нормальные или увеличенные почки, нередко с гиперэхогенным кортико-медуллярным ободком (характерно для отравления этиленгликолем). При амилоидозе почки могут быть увеличены, с диффузной гиперэхогенностью; при хроническом течении — уменьшены, с неровными контурами. УЗИ также позволяет исключить постренальные причины азотемии (обструкцию мочеточников, уроабдомен).

Биопсия почек. Гистологическое исследование — золотой стандарт для дифференциации формы нефроза. При некротическом нефрозе выявляются некроз эпителия проксимальных канальцев, десквамация клеток в просвет, внутриканальцевые цилиндры при минимальных изменениях клубочков. При амилоидозе — отложение эозинофильного гомогенного материала в клубочках и/или интерстиции, окрашивающегося конго красным с яблочно-зелёным двойным лучепреломлением в поляризованном свете. При липоидном нефрозе — жировая дистрофия канальцевого эпителия. Для полноценной оценки клубочкового аппарата необходимы трансмиссионная электронная микроскопия и иммунофлюоресценция. Биопсия сопряжена с риском кровотечения и должна выполняться после исключения коагулопатии и неконтролируемой гипертензии.

Лечение

Терапия нефроза определяется формой, стадией и идентифицированной причиной заболевания.

Острый канальцевый некроз. Лечение направлено на устранение причины, поддержание адекватной почечной перфузии и создание условий для регенерации канальцевого эпителия.

Инфузионная терапия — основа лечения. Проводится коррекция дегидратации в течение первых 6–8 часов с последующим поддержанием оптимальной гидратации без перегрузки жидкостью. Объём вводимой жидкости рассчитывается по формуле «входы-выходы» с учётом нечувствительных потерь (22 мл/кг/сут), потерь с мочой и текущих патологических потерь (рвота, диарея). Предпочтительны сбалансированные полиионные растворы (раствор Рингера лактат, Плазма-Лит, Нормосол). Форсированный диурез не рекомендуется, поскольку жидкостная перегрузка ухудшает исход.

При отравлении этиленгликолем специфическая терапия заключается во введении ингибиторов алкогольдегидрогеназы: этанол (7% раствор, 8,6 мл/кг внутривенно, затем инфузия с постоянной скоростью 1,43 мл/кг/час в течение 48 часов) или фомепизол (4-метилпиразол; в РФ недоступен). Эффективность терапии максимальна при начале в первые 8–12 часов после отравления.

При отравлении холекальциферолом показаны индукция кальциуреза (инфузионная терапия с фуросемидом), введение кальцитонина лосося (5 МЕ/кг подкожно каждые 2–3 часа) и памидроната (1,3–2,0 мг/кг внутривенно, медленно).

При олигурии/анурии применяются петлевые диуретики (фуросемид 2–6 мг/кг внутривенно) или осмотические диуретики (маннитол 0,25–1 г/кг внутривенно медленно). Диуретики не улучшают исход ОПП, однако позволяют контролировать жидкостный баланс и дают возможность для введения других препаратов и питания. При неэффективности медикаментозной терапии и развитии жизнеугрожающей гиперкалиемии, перегрузки жидкостью или некупируемой уремии показана заместительная почечная терапия (гемодиализ, перитонеальный диализ).

Коррекция метаболических нарушений: гидрокарбонат натрия при метаболическом ацидозе; глюконат кальция и инсулин с глюкозой при гиперкалиемии; фосфат-биндеры при гиперфосфатемии.

Амилоидный нефроз. Терапия направлена на снижение протеинурии, контроль осложнений и лечение основного заболевания (хронического воспаления или неоплазии). Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл, беназеприл) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (телмисартан) — препараты первой линии для снижения протеинурии. Целевое снижение UPC — на 50% и более от исходного уровня. При нефротическом синдроме с UPC > 3,5 показана антикоагулянтная терапия (клопидогрел 1–4 мг/кг/сут или аспирин 1–5 мг/кг/сут) для профилактики тромбоэмболий. Диетотерапия: ренальные рационы с умеренным ограничением белка, низким содержанием фосфора и натрия, обогащённые омега-3 жирными кислотами. При развитии ХБП — стандартная терапия согласно стадии по IRIS.

Липоидный нефроз. Лечение направлено на коррекцию основного обменного нарушения. Назначается диета с ограничением жиров, при необходимости — гиполипидемические препараты. Симптоматическая терапия включает ингибиторы АПФ/БРА при протеинурии, гепатопротекторы, антиоксиданты (витамин Е).

Профилактика

Профилактика нефроза включает:

• Предотвращение доступа животных к нефротоксинам: хранение антифриза, пестицидов, родентицидов, бытовой химии в недоступных местах; исключение доступа кошек к лилейным растениям; недопущение скармливания собакам винограда и изюма.
• Рациональное применение нефротоксичных лекарственных препаратов: назначение аминогликозидов только по строгим показаниям, обязательная коррекция дегидратации до начала терапии, мониторинг соотношения ГГТ/креатинин мочи; применение НПВС в минимальной эффективной дозе коротким курсом на фоне адекватной гидратации; отказ от одновременного назначения нескольких нефротоксичных препаратов.
• Своевременное выявление и лечение хронических воспалительных и инфекционных заболеваний, являющихся источником длительной антигенной стимуляции и фактором риска развития амилоидоза.
• Ежегодный скрининг (общий анализ мочи, биохимический анализ крови) у животных старше 7 лет и у пород с наследственной предрасположенностью к амилоидозу (шарпеи, абиссинские кошки).
• Исключение из разведения животных с подтверждённым семейным амилоидозом.

Заключение

Нефроз у собак и кошек — собирательное понятие, объединяющее группу невоспалительных заболеваний почек с преимущественно дистрофическим поражением канальцевого аппарата. Острый канальцевый некроз, амилоидоз и липоидная дистрофия различаются по этиологии, патогенезу и прогнозу, однако их объединяет общая черта — первичное повреждение канальцевого эпителия при относительной сохранности клубочков на ранних стадиях. В современной ветеринарной нефрологии термин «нефроз» уступает место более точным нозологическим определениям, что отражает прогресс в понимании патогенеза и совершенствование диагностических возможностей. Тем не менее, знание классических форм нефроза сохраняет практическую ценность для ветеринарного врача, позволяя выстроить логику дифференциальной диагностики и выбрать оптимальную терапевтическую стратегию. Раннее распознавание острого канальцевого некроза и своевременное начало интенсивной терапии являются решающими факторами, определяющими исход заболевания.