→ Синдром конского хвоста у животных

Краткая характеристика

Синдром конского хвоста (cauda equina syndrome) — клинический синдром, возникающий при поражении или компрессии корешков спинномозговых нервов, формирующих «конский хвост» — пучок нервов, расположенных в позвоночном канале каудальнее окончания спинного мозга. У собак конский хвост образован корешками седьмого поясничного (L7), трёх крестцовых (S1–S3) и хвостовых (Cd1–Cd5) сегментов. Наиболее частой причиной развития синдрома у собак служит дегенеративный пояснично-крестцовый стеноз — приобретённое сужение позвоночного канала и (или) межпозвонковых отверстий на уровне перехода L7–S1, приводящее к компрессионной радикулопатии. Заболевание проявляется преимущественно болью в пояснично-крестцовой области с вторичной дисфункцией тазовых конечностей и, лишь в далеко зашедших случаях, — нарушением дефекации, мочеиспускания и движений хвоста. Синдром конского хвоста регистрируется главным образом у собак средних и крупных пород, у кошек встречается редко; у лошадей компрессия корешков конского хвоста описана преимущественно как следствие дискоспондилита, абсцессов и травм.

Этиология

Причины синдрома конского хвоста подразделяют на дегенеративные, врождённые (аномалии развития), инфекционно-воспалительные, неопластические и травматические.

Ведущей этиологией у собак является дегенеративный пояснично-крестцовый стеноз. В его основе лежит дегенерация межпозвонкового диска L7–S1 с потерей гидратации пульпозного ядра, снижением высоты дискового промежутка и протрузией фиброзного кольца (протрузия диска по Хансену второго типа). Сужение просвета канала усугубляют гипертрофия жёлтой связки и дорсальной продольной связки, остеоартроз суставных отростков с периартикулярным костеобразованием и гипертрофией капсулы сустава, а также спондилёз в зоне выхода корешков L7. Динамический компонент стеноза обусловлен вентральным смещением крестца относительно L7 (ретролистез) и «телескопированием» — вхождением суставных отростков в межпозвонковое отверстие при разгибании пояснично-крестцового сочленения.

К врождённым предрасполагающим аномалиям относят переходные пояснично-крестцовые позвонки (люмбализацию S1 или сакрализацию L7), врождённый стеноз позвоночного канала и остеохондрозоподобное поражение дорсальной замыкательной пластинки S1 (реже L7), описанное у немецкой овчарки.

Инфекционными причинами служат дискоспондилит, дисцит и эпидуральная эмпиема; неопластическими — опухоли нервных корешков (невромы, шванномы), первичные и метастатические новообразования позвонков (остеосаркома, гемангиосаркома, множественная миелома). К редким причинам относят эпидуральный липоматоз, эпидуральные и парасиновиальные кисты, синдром фиксированного спинного мозга. Травматическое сдавление возникает при переломах и вывихах позвонков пояснично-крестцовой области. У жеребят описано сочетание синдрома конского хвоста с дискоспондилитом и паравертебральным абсцессом, вызванным Rhodococcus equi.

Эпизоотология

Синдром конского хвоста дегенеративного генеза регистрируется преимущественно у собак средних и крупных пород массой более 25 кг, среднего и старшего возраста. Наиболее предрасположена немецкая овчарка — риск развития дегенеративного пояснично-крестцового стеноза у неё повышен многократно по сравнению с другими породами; значимый вклад вносят высокая частота переходных пояснично-крестцовых позвонков (от 3,5 до 29 % в разных популяциях) и сравнительно узкий позвоночный канал в пояснично-крестцовой области.

Часто поражаются бельгийская овчарка малинуа, лабрадор-ретривер, золотистый ретривер, боксёр, немецкий дог и другие крупные породы. Типичный возраст начала клинических признаков — от трёх до семи лет; средний возраст первичной диагностики в крупных исследованиях составил 5,5–5,8 года.

Отмечается преобладание кобелей: соотношение самцов к самкам превышает 1,7:1. Рабочие и спортивные собаки (полицейские, военные, охотничьи) поражаются чаще, что связывают с повторяющейся нагрузкой на пояснично-крестцовое сочленение при прыжках, подъёме на вертикальные препятствия и удержании.

По страховым данным Швеции, частота диагностики пояснично-крестцовой грыжи диска и дегенеративного пояснично-крестцового стеноза составила около 5,6 случая на 10 000 собако-лет риска; кумулятивная частота дегенеративных болезней межпозвонковых дисков у немецкой овчарки достигает 7% к 12-летнему возрасту.

У кошек дегенеративный пояснично-крестцовый стеноз редок; описаны отдельные случаи, в том числе потребовавшие пояснично-крестцовой стабилизации.

Патогенез и клиническая картина

Пусковым звеном дегенеративного пояснично-крестцового стеноза считают поражение межпозвонкового диска L7–S1 вследствие длительной или избыточной нагрузки, превышающей физиологические пределы. По мере потери протеогликанов и воды диск утрачивает эластичность и снижается в высоту; в ослабленном фиброзном кольце возникают разрывы, ведущие к протрузии пульпозного ядра. Сужение дискового промежутка уменьшает объём межпозвонковых отверстий, а разгибание сочленения дополнительно сдавливает сосудисто-нервный пучок L7 в зоне выхода. Компрессия корешков и их кровоснабжения вызывает радикулопатию с болевым синдромом, который носит как ноцицептивный, так и нейропатический характер: в дорсальных спинномозговых ганглиях собак с этой патологией показана гиперэкспрессия субъединицы альфа-2-дельта кальциевых каналов, субстанции P и кальцитонин-ген-родственного пептида.

Клинически доминирует боль в пояснично-крестцовой области, а не грубый неврологический дефицит. Владельцы чаще всего отмечают нежелание собаки запрыгивать (в автомобиль, на мебель), затруднение при вставании из положения лёжа, скованность и болезненность при физической нагрузке, низкое положение или снижение подвижности хвоста. Характерны перемежающаяся хромота на тазовую конечность, усиливающаяся при нагрузке и уменьшающаяся в покое (нейрогенная «перемежающаяся хромота» вследствие ишемии корешка), и удержание тазовой конечности в согнутом положении сразу после прыжка. При осмотре выявляют гиперестезию при пальцевом давлении на пояснично-крестцовый промежуток и болезненность при разгибании (лордозе) этого сочленения; наиболее специфичен тест наклона таза. Выраженные неврологические дефициты нехарактерны: атаксия встречается редко, проприоцептивные нарушения появляются лишь при тяжёлом поражении. В хронических случаях возможны снижение сгибательного рефлекса, атрофия мышц тазовых конечностей в зоне иннервации седалищного нерва, ослабление анального тонуса; недержание мочи и кала относится к поздним и нечасто встречающимся проявлениям. У лошадей компрессия конского хвоста инфекционного или травматического генеза проявляется парезом хвоста, нарушением дефекации и мочеиспускания, атаксией и слабостью тазовых конечностей.

Диагностика

Диагноз ставят комплексно на основании анамнеза, ортопедического и неврологического осмотра, данных лучевой диагностики и исключения дифференциальных диагнозов. Синдром конского хвоста — это клинико-топический синдром, поэтому критически важно установить его причину: помимо дегенеративного пояснично-крестцового стеноза его способны вызывать дискоспондилит, новообразования, травмы, аномалии развития. Обзорная рентгенография пояснично-крестцовой области используется прежде всего для исключения костной неоплазии, дискоспондилита, переломов и переходных позвонков; признаки дегенерации (сужение дискового промежутка, спондилёз, склероз замыкательных пластинок, вентральное смещение крестца, вакуум-феномен) неспецифичны и встречаются у клинически здоровых животных.

Методом выбора является магнитно-резонансная томография, наиболее чувствительная к дегенерации пульпозного ядра (снижение сигнала на Т2-взвешенных изображениях), протрузии диска, изменению сигнала эпидурального жира и состоянию нервных корешков; исследование целесообразно выполнять в положении разгибания пояснично-крестцового сочленения для выявления динамической компрессии. Компьютерная томография превосходит рентгенографию в оценке костных структур, латеральных карманов L7, зон межпозвонкового отверстия и степени протрузии кольца; объёмная реконструкция позволяет количественно оценить динамическое сужение отверстия при сгибании и разгибании. Объём межпозвонкового отверстия L7–S1 менее 90 мм³ в положении разгибания ассоциирован с клиническим дегенеративным пояснично-крестцовым стенозом. При подозрении на инфекционно-воспалительный или неопластический процесс дополнительно выполняют клинический и биохимический анализы крови, анализ спинномозговой жидкости (при дегенеративном стенозе — без изменений), посевы крови и мочи. Важнейшие дифференциальные диагнозы у собак — дегенеративная миелопатия (безболезненная, с прогрессирующей атаксией), дисплазия тазобедренных суставов, патология крестовидных связок, ишиас вследствие поражения подвздошно-поясничной мышцы.

Лечение

Выбор тактики зависит от выраженности клинических признаков и установленной причины. При лёгком течении дегенеративного пояснично-крестцового стеноза с изолированным болевым синдромом применяют консервативное лечение: ограничение физической нагрузки (покой на срок от четырёх до восьми недель), нестероидные противовоспалительные препараты, контроль массы тела и физическую реабилитацию с укреплением мышц кора. Для воздействия на нейропатический компонент боли используют габапентиноиды. Эпидуральное введение метилпреднизолона ацетата (1 мг/кг, по схеме с интервалами, например на 1-й, 14-й и 42-й дни) эффективно у значительной части собак с болью и минимальным неврологическим дефицитом — улучшение отмечают примерно у 79–80% пациентов, однако рецидивы нередки, а при наличии неврологического дефицита метод не показан.

Хирургическое лечение показано при неэффективности консервативной терапии, нарастающем или выраженном неврологическом дефиците, а также у рабочих собак, которым требуется возврат к нагрузкам. Основной метод — декомпрессия: дорсальная ламинэктомия L7 и краниальной части крестца, при необходимости дополняемая дорсальной аннулэктомией протрузированного диска; для устранения сдавления корешка L7 в зонах межпозвонкового отверстия выполняют латеральную фораминотомию. Дискэктомию и фенестрацию диска L7–S1 избегают из-за риска коллапса дискового промежутка и усугубления фораминального стеноза. Альтернативная стратегия — стабилизация пояснично-крестцового сочленения (трансартикулярная фиксация винтами, педикулярная фиксация винтами и стержнями) для ограничения избыточной подвижности. После операции сообщается о хороших и отличных результатах у 70–95% собак; предсуществующее недержание мочи после декомпрессии часто не разрешается. При дискоспондилите и эпидуральной эмпиеме основу лечения составляет длительная антибиотикотерапия (цефалоспорины третьего-четвёртого поколения, фторхинолоны, линкозамиды, карбапенемы) по результатам посева; при новообразованиях применяют хирургическую циторедукцию, лучевую или химиотерапию в зависимости от гистологического типа. Обязательным компонентом восстановительного этапа служит физиотерапия (электростимуляция, плавание) для профилактики мышечной атрофии.

Профилактика

Специфической профилактики дегенеративного пояснично-крестцового стеноза не разработано, поскольку в основе лежит многофакторный процесс с существенным наследственным компонентом. Рациональными мерами являются: поддержание нормальной упитанности для снижения нагрузки на пояснично-крестцовое сочленение, дозирование прыжковых и стартовых нагрузок у рабочих и спортивных собак, укрепление мышц, стабилизирующих поясницу, а также своевременное выявление ранних признаков боли в пояснично-крестцовой области.

У пород с высокой распространённостью переходных пояснично-крестцовых позвонков и остеохондроза крестца (немецкая овчарка) целесообразно учитывать эти аномалии при отборе животных для разведения и для службы, требующей максимальных физических нагрузок.

Вторичная профилактика заключается в предотвращении обострений у уже диагностированных животных путём ограничения провоцирующих нагрузок и регулярной физической реабилитации.

Профилактика дискоспондилита и травматических повреждений сводится к своевременной санации очагов инфекции, предотвращению проникающих ран и адекватному ведению животных с системными бактериальными процессами.

Заключение

Синдром конского хвоста у животных — собирательное клиническое понятие, обозначающее компрессионное поражение корешков каудальных сегментов спинного мозга, а не самостоятельную нозологию. У собак его подавляющее большинство случаев обусловлено дегенеративным пояснично-крестцовым стенозом, тогда как у кошек и лошадей на первый план выходят более редкие инфекционно-воспалительные, неопластические и травматические причины. Ключом к правильной тактике служит установление этиологии: обзорная рентгенография в сочетании с магнитно-резонансной или компьютерной томографией позволяет не только подтвердить компрессию, но и исключить заболевания, требующие принципиально иного лечения. Прогноз при своевременной декомпрессии благоприятный, однако отсутствие высококачественных сравнительных исследований оставляет вопрос о соотношении консервативной и хирургической тактики предметом дальнейшего изучения.

Читайте статьи о синдроме конского хвоста:

5 февраля, 2007

Хирургическое лечение синдрома конского хвоста, вызванного травмой, у кошки