— Недавно вы в «Эндовете» впервые в мире провели операцию собаке с ахалазией кардии. Расскажите подробнее об этом случае.
— Кардиальный сфинктер является частью нижнего пищеводного сфинктера. Когда происходит глоток, сначала работает верхний пищеводный сфинктер, потом нижний. Кардия открывается, пища попадает в желудок. В норме это происходит в течение нескольких долей секунд. При ахалазии кардиальный сфинктер не расслабляется нормально, что приводит к так называемому аганглиозу этих структур, они всё время находятся в полуспазмированном состоянии. Животное глотает, но пища остаётся в области дистального отдела пищевода. Там скапливается пищевой комок. В результате пищевод очень агрессивно расширяется.
Все известные зарубежные литературные источники до последнего времени характеризовали ахалазию кардии лишь как ахалазиеподобное заболевание. Никто не упоминал об успешности нескольких типов операций, одну из которых мы в итоге эффективно провели без единого разреза на коже. Многие такие состояния с расширенным пищеводом просто характеризуются как мегаэзофагус, и с ним ничего не делают, эффективного хирургического метода при мегаэзофагусе, как считалось, нет. Применялись попытки заменить весь пищевод с помощью сложной хирургии, заместить кишечным или желудочным лоскутом. Это сильно травматично, животные просто не выживали. Есть описание хирургической дилатации этой зоны и использования ботулотоксина A. Чтобы лечить болезнь консервативно, создавались рекомендации по постуральному кормлению: животное находится кверху головой, пищевод в вертикальном положении, и пища имеет шанс просто стекать вниз. Нормальная же физиология подразумевает, что мышцы пищевода проталкивают пищевой комок. В целом консервативные методы лечения малоэффективны.
Более десяти лет назад в медицину человека с подачи японских докторов ворвался метод так называемой эндоскопической диссекции подслизистой зоны с выполнением кардиомиотомии. На сегодняшний день он уже оттеснил все другие способы по причине очень высокой эффективности. Идея заключается в том, что глотание нормализуется после рассечения кардиального сфинктера.
Лет восемь назад мы начинали вникать в заболевания пищевода и стали тесно знакомиться с подобными состояниями в медицине человека. Я начал вести диалог с доктором, который занимается хирургией таких нарушений, и проводить очевидные параллели между патологией этой структуры у собак и у людей. Имеются очень похожие изменения в пищеводе. Мы изучили, как эндоскопически выглядит кардиальный сфинктер на видео, записанном у медиков, сделали большое количество своих видео и поняли, что эндоскопическая картина при ахалазии кардии у людей и у собак идентична. После этого стало возникать понимание, что нужно более агрессивно воздействовать на эту зону. Мы применили эндоскопическую технологию, как в медицине человека, на пациенте породы доберман, и она оказалась рабочей.
— Насколько сложной была операция?
— У меня есть своя десятибалльная шкала сложности, по ней это где-то 9 баллов. Операция называется ПОЭМ – пероральная эндоскопическая миотомия. Это сложные технологии, и самое главное – сложно реализуемые. Я лично провёл, наверное, сотни часов за кадаврами, тренируясь.
Операция была проведена в городе Кургане, который известен в ветеринарном мире уже не только институтом Илизарова, но и многолетним трудом специалистов ветклиники «Эндовет». Мне посчастливилось, что я родился, вырос и работаю здесь.
Пациент, доберман, был из Екатеринбурга – 380 километров от нас. Он приезжал дважды — сначала на диагностику. Мы поняли, что можем помочь, но нужно дооснаститься, сразу ничего не стали делать. И потом полгода готовились. Клиент говорил: «Собаке хуже, давайте что-то делать». Но радикально мы могли помочь только после полной подготовки. И вот как только мы приобрели последний прибор — инсуффлятор для гастроскопии, то буквально на следующий день пациент к нам приехал, и мы его прооперировали. Очень сильно волновались. Команда состояла из докторов нашей клиники и коллег-медиков, которые приехали из Санкт-Петербурга. Вместе мы работали на этой удивительной эндохирургической операции, как одна команда.
— Насколько часто встречается такая патология? Получится ли проводить подобные операции ещё, чтобы нарабатывать практику?
— Мы сейчас говорим конкретно об ахалазии кардии, но в более общем плане речь идёт о генерализованном мегаэзофагусе, распространённость которого едва достигает 0,5%, и это довольно много. По нашим представлениям, это уже вторичные изменения по отношению к ахалазии. Но при этом мы не исключаем, что причиной мегаэзофагуса могут быть миастения или полинейропатия. По сути, каждый пациент с мегаэзофагусом требует исключения ахалазии кардии.
— Сколько прошло со времени операции?
— Уже почти три месяца.
— Пациент в порядке?
— Не просто в порядке, у него не было ни одной регургитации. Помимо этого, произошла нормализация всех обменных процессов, кожа стала приходить в порядок, вес начал активно прибавляться. Нечасто встречаются ситуации, когда налицо такая эффективность выполненной операции. Что очень интересно, размеры пищевода стали уменьшаться. У больных мегаэзофагусом наблюдается мешок на шее, связанный с дилатацией пищевода в результате скопления пищи. У нашего пациента он уже уменьшился, даже появились лишние кожные складки. И пища проходит в желудок без задержки. Когда мы оперировали собаку, ей был год и восемь месяцев, она практически всё время болела, симптоматика появилась в возрасте около шести месяцев.
— А в среднем, по статистике, до какого возраста живут собаки с такой патологией?
— У меня нет таких статистических данных, я их не встречал. Собаки могут умирать уже в первый год жизни. Некоторые кое-как доживают до среднего возраста, но при агрессивном течении мегаэзофагус сочетается с тяжёлыми эзофагитами и дивертикулами в пищеводе. Чем агрессивнее протекает процесс, тем раньше умирает животное от разных осложнений, в том числе последствий аспирации.
— Сколько у вас ещё было случаев в практике, когда вы успешно применяли какие-то методы лечения впервые в мире?
— Существует несколько технологий, которые мы разработали впервые в мире. Это стерилизация через влагалище у кошек. Она применяется нами с 2015 года. Метод запатентован на территории Российской Федерации. Есть уникальная технология, которая называется TRUST. Это английская аббревиатура, трансуретральная сфинктерная терапия. Мы протезируем зону сфинктера мочевого пузыря, чтобы устранить гормон-ассоциированное недержание мочи, которое иногда возникает после стерилизации. Занимались разработкой этой технологии с 2010 года. Практически все пациенты, которые проходят через эту операцию, выходят с сухостью в тот же день. Никакого сравнения с другими существующими методами лечения. Например, искусственный сфинктер, который устанавливается в эту зону – очень травматичная вещь, имеющая много осложнений. Для собак мы проводим такую же операцию, но ими-то в мире и раньше занимались. Есть доктора в Бразилии, Иране, Польше, которых я знаю лично. Мы же впервые поставили таких пациентов на поток.
Ещё один метод, который мы также запатентовали на территории России, связан с хирургией промежностных грыж через лапароскопический доступ. Мы не делаем разрезов в области промежности при этой патологии, все доступы – через мини-проколы величиной 5–10 миллиметров в брюшной стенке. То же самое относится к хирургии перитонеально-перикардиальной диафрагмальной грыжи. Это очень сложный сочетанный дефект перикарда и диафрагмы. Часто он сочетается ещё и с слабостью апоневроза белой линии живота. Эта патология может быть вылечена с применением лапароскопии через мини-проколы. Метод проверен годами, очень интересен.
Существует метод протезирования передней крестовидной связки у собак с помощью артроскопии. Аналогичные операции делают, когда синтетический протез у собак устанавливают открыто, с разной степенью эффективности. Мы научились это делать именно с помощью мини-проколов. Есть ещё метод, который существует в мире лишь в качестве экспериментальной работы. Мы его уже запатентовали. Это ассистированная гастропексия, применяемая для профилактики острых заворотов или лечения хиатиальной грыжи, когда мы с помощью гибкого эндоскопа, который вводится через рот, подшиваем желудок к брюшной стенке без всяких разрезов через кожу. Ещё один запатентованный метод – лапароскопически ассистированная нефроскопия у собак. Эту технологию мы сейчас очень активно используем для лечения уролитиаза и стриктур в проксимальном отделе мочеточников. Эндоскоп также вводится через кожный прокол.
— Все эти технологии активно применяются?
— Это то, что уже запатентовано и реализовано. Вы можете свободно в русскоязычном интернете найти эти способы. Мы давно учим этим методам. Уже есть единичные последователи в России. Во всеобщую практику эти методы придут через несколько лет. Я, когда разрабатываю какие-то новые методики, продумываю всё очень активно, отрабатываю на тренажёрах. 10 лет только накапливаю опыт. Потом публикую в отечественной или зарубежной прессе. У нас есть три очень больших публикации в виде глав в испанском, английском, итальянском атласах по ветеринарной эндоскопии. И только потом мы их внедряем в отечественную медицину с точки зрения обучения – когда есть ссылочные материалы, отработки на тренажёрах, в эксперименте и на практике.
Ещё есть несколько методов, которые сейчас в разработке и уже прошли несколько этапов публикации, эксперимента, практики. Будет внедряться лечение эктопии мочеточников, стерилизация собак через желудок. Сейчас некоторые вещи кажутся фантастическими, но всё очень быстро меняется. Ветеринарному врачу нужно просто немножечко расширить свои горизонты понимания хирургии. Мы меняем профессию, а это очень непросто. Когда даже тем, кто занимается эндоскопией, объясняешь некоторые более сложные вещи, они сразу не воспринимаются. Люди мыслят так: «Зачем мне заниматься этими сложными вещами, когда я по-другому сделаю?»
— То есть присутствует консерватизм в профессии?
— Да. «Зачем стерилизовать через влагалище, когда я через брюшную стенку прекрасно тысячами это делаю»? Пусть так. Но когда-то в 1990-е бизнесмен считал высшим пилотажем владение 15 ларьками. Всё поменялось, и сейчас это не нужно вообще никому. То же самое будет и с медициной, и с хирургией. Нужно думать о том, как ты будешь применять в своей практике новые технологии, в данном случае эндоскопические, и тогда будешь на голову выше других, востребованным доктором, который всю свою жизнь будет на устах клиентов и врачей. На мой взгляд, это и есть шаг в саморазвитии, планирование на перспективу.
Мы 15 лет преподаём, у нас есть ветврачи, которых мы обучаем все эти годы. Они идут по пути, который мы же проходим сами, когда создаём технологии. Мы их обучаем шаг за шагом, они внедряют эти технологии у себя. Уже есть больше 40 таких последовательных докторов – суперпрофессионалов, у нас даже можно найти список на сайте. Мы выдаём патентные соглашения этим докторам. Некоторые современные специалисты привыкли просто копировать то, что они видят в интернете, и потом экспериментировать на своих пациентах. Мы же на специализированном тренинге предлагаем сразу обучаться методу, который имеет официальную регистрацию в агентстве по интеллектуальной собственности: это значит, что он работает, зарегистрирован официально в нашей стране как способ, проверен годами опыта, уникальность проверена патентоведческой экспертизой, самими авторами, которые несут ответственность, обучая ему и передавая знания из рук в руки.
— Среди врачей, которые у вас учатся, больше молодых или же более опытных? Или нет зависимости от возраста и стажа работы?
— Средний возраст обучающихся в «ВетЭндоШколе» – 32–35 лет. Казалось бы, куда уже выше? Оказывается, есть куда.
Эндоскопия довольно разноплановая, есть разные уровни сложности. У нас три ступени обучения в школе: вводная, базовая и специализированная. На вводном уровне как раз средний возраст 32–35. Многие с вводного уровня идут дальше на базовый. На базовом возраст поменьше, потому что он более детализированный, и именно молодые доктора понимают, что это им нужно. Программа там сложнее. А специализированный уровень уже для тех, кто действительно знает и проработал минимум 3, а то и 10 лет в эндоскопии. Так вот, на специализированном уровне средний возраст – под 40 лет.
Обучение мы организовали в 2010 году совместно с компанией Karl Storz и лично с Борисом Меляковым, который является нашим партнёром. Мы с 2012 по 2019 год очень активно занимались обучением в Литве, Латвии, Испании, Италии, Болгарии, Сербии, Норвегии, Франции. В этих странах средний возраст тех, кто с нами работал, был выше, чем в России.
— Сейчас вы не преподаёте за рубежом так же активно, как раньше?
— Сейчас нет, хотя у меня очень широкие контакты. Недавно я вернулся из Болгарии, из Софии. Через неделю к нам приезжает на обучение доктор из Индии. Приезжал специалист из Турции. Контакты есть, но разовые.
— Вы активно сотрудничаете со специалистами-медиками?
— Часть наших разработок мы создавали на основе методик из медицины человека, но недостаточно просто копировать, всё нужно адаптировать под наших пациентов. Возвращаясь опять к нашей собаке с ахалазией кардии: всё было на поверхности, но нам пришло в голову провести операцию подобным образом именно потому, что мы очень глубоко были в теме, изучили технологию, поняли до конца, оснастили операционную действительно сложными приборами. Нам пришлось вложиться только в оборудование больше чем на ₽10 млн. Конечно, это оборудование применяется и в других ситуациях – например, при эндоскопии пищеварительного тракта. Но в целом это очень дорогостоящие методики, потому что это высокие технологии. В медицине все высокотехнологичные вещи связаны с денежным затратами. При этом доступного оборудования для эндоскопии стало очень много, можно купить, где хочешь. Нужно просто знать, что приобретать и как применять, потому что всё стало намного сложнее, чем лет 20 назад. В операции по устранению ахалазии, например, мы применяли электрохирургический блок, который по настройкам очень сложен. Мы только за пять лет эксплуатации поняли, как его применять полноценно. Причём для этой операции усовершенствовали блок, сделали перепрошивку «мозгов», чтобы добавить новые режимы, которые сочетают коагуляцию и разрезание тканей в одном нажатии на кнопку. Конечно, большим препятствием по внедрению этих технологий является затратность. Но так развивается медицина и человечество вообще. Деньги есть, нужно просто знать, как их разумнее и эффективнее тратить.
Почему так мало применяются эти технологии сейчас? В России, по существу, нет серьёзной конкуренции в области ветеринарной эндоскопии. И поэтому среднестатистическому врачу-эндоскописту на сегодняшний день не хочется заниматься чем-то сложным. У него и так востребованы другие, более рутинные операции, и пациентов море. Но как только будет желание заниматься чем-то другим, конкурентным, он начинает приходить к нашим методам, которые уникальны. Кривая обучения у них значительно выше (дольше). Но такого пути своего развития как профессионала мы рекомендуем придерживаться думающим «вдолгую» докторам.
— Можете ли вы сказать, что ветеринарная эндоскопия в России перестала быть экзотикой?
— Конечно. Базовые навыки доступны практически всем. Я считал когда-то, что в стране будет 7–10% клиник, в которых можно будет делать эндоскопию. Обучили сотни специалистов этим основам в России. Прошло 15 лет, и сейчас эндоориентированных клиник уже процентов 20–25.
Но сложная эндоскопия остаётся экзотикой. То, что мы делаем в «Эндовете», не сравнить с уровнем многих, даже ведущих клиник России и мира. Поэтому говорить однозначно, что в нашей стране эндоскопические технологии развиты очень хорошо, я не могу. Может быть намного лучше. Больше 40 докторов сейчас имеют патентные соглашения на применение методов, рождённых в России, в глубинке нашей Родины. Все программы обучения у нас на год вперёд расписаны. Но я считаю, что этого недостаточно.
— Чем сложнее операция, тем она затратнее с точки зрения оборудования и прочего. Как вы упомянули, только стоимость оборудования может быть более 10 млн. Как с финансовой точки зрения эти технологии применять на практике? Ведь мало у какого владельца найдутся средства, чтобы оплатить подобную операцию, хотя бы покрыв затраты на неё.
— Это проблема любой затратной технологичной процедуры. Но если клиника может позволить себе долгосрочные инвестиции в технологию, она видит в этом перспективу. Ко мне приезжают владельцы больных животных из разных ближайших городов и со всех уголков России, часто из зарубежья, Казахстана. Уже много лет мы вкладываем большие деньги в аппаратную часть. Эндоскопы – это лишь малая доля. Нужно постоянно докупать, нужно ремонтировать приборы, которые ломаются. И для врача встаёт вопрос: каким же образом найти клиента на эту технологию? Я считаю, что в России высокотехнологичная ветеринарная медицина недооценена самими же врачами и руководителями клиник. Клиенты сейчас получают очень низкие счета по сравнению с тем, как мы себя должны ценить. А финальный счёт должен включать в себя, разумеется, частичку заработной платы, частичку затрат, амортизации оборудования, которое используется, и риски, за возможную поломку аппаратуры, а также расходные материалы. И самое главное, в этом счёте должна быть ещё и частичка затрат на обучение. Понимаете, какое количество слагаемых?
Выставляемые счета должны быть больше. И, соответственно, заработная плата врачам должна быть выше, чем есть. Тогда и появится ещё больше возможностей внедрять высокие технологии. Сейчас этого не происходит по причине ценовой политики клиник. Да и во всём мире так. Руководитель клиники или врач просто сразу говорит: «Мой клиент не может этого себе позволить». Но у меня-то в Кургане всё получается на протяжении многих лет, когда у нас счета больше средних московских раза в три, не только за счёт дорогостоящих расходных материалов. Надо просто найти в себе уникальность. На каждый метод есть клиент. Нужно просто грамотно выстроить маркетинговую составляющую промотирования. Нужно искать этих клиентов, создать условия, чтобы они пришли к вам.
— Испытываете ли вы сейчас проблемы с оборудованием, которое нужно подновлять, в связи с тем, что некоторые зарубежные компании перестали работать с Россией?
— Конечно, испытываем. Сложности есть. Но они решаемы. Например, сейчас трудности есть с одноразовыми клипсами, которые мы используем для ушивания дефектов слизисто-подслизистого слоя в пищеводе, желудке или кишечнике (при чреспросветных NOTES-операциях для удаления опухолей). Они стали на порядок дороже, но они есть! Из-за этого только прямая затратная стоимость на востребованные операции, например, на прямой и толстой кишке, может быть ₽50–150 тысяч.
— Удаётся ли сегодня оставаться частью мирового ветеринарного сообщества? Насколько органично вы себя ощущаете сейчас в мировой ветеринарии?
— Конечно, возникла изоляция. Но… Я человек немолодой, за годы пережил разное. И та изоляция, о которой вы сейчас говорите, пойдёт лично мне на пользу. Она даст мне шанс развить что-то, не глядя на других, не получив по шапке при попытке внедрения. Я всю жизнь свою занимаюсь решением некогда неразрешимых задач. Причём в некоторых случаях они были «неразрешимыми» просто потому, что никто о них не думал. Как, например, трансвагинальная стерилизация у кошек. Если бы я смотрел на всё мировое сообщество, то и считал бы, что так делать невозможно. Так что периодически на какое-то время такая изоляция даже полезна.
На первой своей большой конференции в Италии в 2014 году я познакомился с представителями самых разных стран. И лично мне она дала возможность понять даже не то, какие все, а то, какой я. И вот это важно. Конечно, нужно знать, на каком ты уровне находишься, периодически общаясь с представителями других государств. В этом отношении изоляция вредит. Но глобально каких-то персональных ущемлений я не чувствую. Уникальность не от этого зависит, а только от твоей лично-персональной тяги. Если её развивать, то никакого дефицита нет. Хотя, если говорить о том, чтобы идти в одной канве с общемировым сообществом, то очевидный дефицит контактов налицо.
— Как вы можете оценить перспективы развития эндоскопии в России на ближайшие 5 лет?
— Я могу заглянуть даже на 10–15 лет вперёд. За последние 15 лет нашей общероссийской активности мы очень сильно обогнали практически всю Европу. Я уже не говорю о восточных странах. Что касается североамериканской ветеринарной медицины и эндоскопии, там существует лишь точечное проявление активности, которое представлено государственными вузами – там просто фантастические условия. Но мы говорим о частной ветеринарной медицине, а она в России за последние годы шагнула вперёд. Если мы эту тенденцию раскачки и развития не остановим, то за 10–15 лет внедрим наши нынешние разработки, и все наши молодые специалисты в клиниках будут уметь делать то, что профессора в других странах преподают как высший пилотаж. Уже и сейчас навыки в некоторых видах эндоскопии у наших молодых специалистов намного выше, чем у профессоров в зарубежных школах. Я знаю это точно.
— Какой пациент за всю вашу практику оказался самым сложным?
— Трудно сказать, вспоминаются всегда последние. Если говорить о пациентах, то я бы сказал не о самом сложном, а о том, что поразило. Это пациенты с недержанием мочи, которые как снежный ком стали появляться в последнее время. Почему именно сейчас возникла такая ситуация, хотя метод протезирования сфинктеров мочевого пузыря существовал много-много лет? Потому что по определённым причинам в Россию некоторое время не завозился препарат фенилпропаноламин, который применяется для консервативного лечения при недержании. И оказалось, что запрос на этот препарат просто фантастический, и со стороны врачей, и со стороны владельцев. И запрос на оперативное лечение стал запредельным. Как только мы начали более активно рассказывать об этой операции, работы стало хватать на всех докторов, которых мы обучили. Метод более эффективный, чем приём препарата, который содержит эфедрин.
Парадоксальным образом оказалось, что перебой в поставках вдруг пошёл на пользу развития этой технологии. Сейчас это буквально стало трендом в России. Причём можно делать эту операцию несколько раз, если по какой-то причине ввёл препарат не в ту зону, ошибся. И это не травматично.
Мы можем оперировать и собак, и кошек, и мужских, и женских особей. Недержание – это жуткий эмоциональный и физический дискомфорт и для клиента, и для животного. Последний раз я лично такого пациента оперировал 3 дня назад. В год их бывает у меня 15–20, это много. И подобные факты не перестают меня удивлять в нашей работе.
