Дизурия у котёнка. Клинический случай

Надежда Шляпникова, ветеринарный врач визуальной диагностик, терапевт, нефролог — уролог, ВК «Клевер», Тюмень
Надежда Крутицкая, ветеринарный врач, нефролог — уролог, президент АВВ «Нефроуровет», ВК «Ковчег», Москва

Введение

Дизурия — общее название группы симптомов, которые развиваются при заболеваниях урогенитального тракта, неврологических заболеваниях. Иногда такие симптомы появляются при ортопедических заболеваниях, травмах и заболеваниях органов брюшной полости, не связанных с репродуктивной или мочевыводящей системой.

Причины развития дизурии у этих групп пациентов часто связаны с болевым синдромом, отёком уретры или окружающих тканей, утратой способности принять привычную для мочеиспускания позу. Нередко причиной дизурии становится стресс, вызванный непривычным местом, шумом, манипуляциями, отсутствие привычного места для физиологических отправлений.

Дизурия проявляется странгурией, поллакиурией, ишурией и недержанием мочи. Недержание мочи может быть вызвано как слабостью сфинктеров, так и их повышенным тонусом в сочетании с нарушением опорожнения мочевого пузыря. В этом случае возникает подтекание мочи из-за переполнения мочевого пузыря под действием повышенного давления.

Заболевания мочевыводящей системы, которые сопровождаются дизурией:

• Цистит.
• Функциональная обструкция уретры:
  — спазм уретральных сфинктеров;
  — гипотония/атония детрузора.
• Обструкция мочевыводящих путей, вызванная новообразованиями, уролитами или гиперплазией предстательной железы у взрослых самцов.
• Врождённые аномалии развития (наиболее вероятны у педиатрических пациентов). Следует учитывать пороки не только мочевыводящих путей, но и связанных с ними систем: репродуктивной и нервной (спинной и головной мозг).

Более четырёхсот регуляторных генов вовлечены в эмбриогенез мочевыделительной системы. И развитие этой системы зависит от их скоординированного и упорядоченного взаимодействия. Генетические или приобретённые заболевания могут влиять на их дифференцировку. Изменение в одном или нескольких генах, нарушение их работы, неизбежно приведёт к аномалии развития, выраженной в том или ином виде.

Первоначальная оценка и лечение пациентов с заболеванием уретры зависят от тяжести признаков и потенциальных дифференциальных диагнозов. Симптомы могут ограничиваться дизурией, поллакиурией, странгурией или гематурией. Длительное подтекание мочи в парауретральные ткани приводит к воспалению и некрозу. При полной обструкции или массивной реабсорбции мочи развиваются жизнеугрожающие системные нарушения: уремия, метаболический ацидоз и гиперкалиемия.

Аномалии развития урогенитального тракта — нечастая патология в рутинной практике врача. Из этих нарушений наиболее часто встречается эктопия мочеточника и дисплазия почек, реже — ретрокавальный (охватывающий) мочеточник.

Наиболее редкими аномалиями являются пороки развития уретры, влагалища и полового члена. Необходимо помнить о таких аномалиях развития урогенитального тракта, как:

• аплазия участков урогенитального тракта;
• гипоплазия;
• дупликация;
• гипоспадия;
• уретроректальныеили уретровлагалищные свищи;
• дивертикулы уретры.

Кроме того, возможны и другие пороки развития, а также их сочетание у одного пациента.

Аплазия уретры — редкая врождённая аномалия, характеризующаяся полным отсутствием полноценной уретры.

Гипоплазия уретры, описанная у неполовозрелых самок кошек, связана с недержанием мочи в ювенильном возрасте. Диагноз ставится на основании клинических признаков и данных визуализации. Рентгенографические признаки включают укорочение уретры и аплазию влагалища. Эта патология может быть связана с другими врожденными аномалиями и бактериальной инфекцией мочевыводящих путей. Часть пациентов демонстрирует положительный ответ на терапию симпатомиметиками, в то время как у других хирургическая реконструкция шейки мочевого пузыря может улучшить или устранить клинические признаки.

Гипоплазия уретры сочетается с гипоплазией матки и аплазией влагалища, при которой рога матки заканчиваются в области тела мочевого пузыря. Это также называется врождённой недостаточностью механизма сфинктера уретры. Недержание мочи встречается практически во всех случаях этой патологии.

Эктопическая уретра характеризуется аномальным положением наружного отверстия уретры. Эмбриологически эктопия уретры возникает в результате аномального морфогенеза мочеполового синуса, парамезонефральных протоков (мюллеровы протоки) или мезонефральных протоков. Клинические признаки зависят от локализации устья уретры и других сопутствующих аномалий мочеполовой системы. Длительное недержание мочи было преобладающим клиническим признаком у животного с эктопической уретрой, заканчивающейся в дистальном отделе влагалища.

В единственном найденном в литературе случае данной аномалии у 2-месячного котёнка (домашняя короткошерстная кошка) эктопированная уретра открывалась в вентральную стенку прямой кишки, что клинически проявлялось выделением мочи через анус.

Гипоспадия — врождённый порок развития, обусловленный неправильным расположением урогенитальных складок в период внутриутробного развития. В результате мочеиспускательный канал открывается на вентральной поверхности пениса или в дистальной его части. Препуций часто недоразвит, у некоторых животных отсутствует часть соединительной ткани и кожи на его вентральной поверхности, возможно также полное отсутствие ткани препуция. В результате такого порока может возникнуть дерматит вследствие раздражения мочи, затруднённого мочеиспускания, поллакиурии и раздражения. Гипоспадия нередко сочетается с другими врождёнными аномалиями, такими как крипторхизм, гипоплазия полового члена, гермафродитизм, псевдогермафродитизм или персистирующая уздечка. Тяжесть проявлений и составных частей физических дефектов обычно тем больше, чем проксимальнее гипоспадия и чем каудальнее расположение отверстия мочеиспускательного канала. Описанный случай гипоспадии у 2-месячного котёнка включал комплекс сочетанных аномалий: атрезию ануса, ректоуретральный свищ и дисгенезию гениталий — редукцию полового члена до головки, отсутствие крайней плоти и раздвоение мошонки (илл. 1).

Хирургическая коррекция была направлена на разделение мочевого и пищеварительного тракта и включала промежностную уретростомию, а также формирование неоануса с анастомозом прямой кишки. При плановой кастрации в возрасте 9 месяцев гистологическое исследование семенников выявило признаки гипоплазии: отсутствие зрелых сперматозоидов и недоразвитие как герминативных клеток, так и клеток Лейдига.

Уретра, расширенная в тазовой части, формирует дорсальную гипоспадию, сообщающуюся с просветом прямой кишки. На уровне, соответствующем нормальному аногенитальному расстоянию у самок, расположено единое отверстие — клоака, служащая общим выходом как для пищеварительного, так и для мочевыводящего тракта. Головка полового члена у самцов была недоразвита, имелась только рудиментарная крайняя плоть.

Дивертикулы уретры — аномалия развития, которая реже других описывается в доступной литературе. Имеются единичные сообщения о дивертикулах различной локализации в мочевыводящих путях, включая тело мочевого пузыря, его дно, шейку и даже почечную лоханку. Некоторые из них связаны с нарушениями смыкания эмбриональных структур.

Анализ доступной литературы, посвящённой аномалиям развития мочевыделительной системы, показал, что в ветеринарии описано лишь три случая дивертикулов уретры. Первые два случая касались взрослых кастрированных кобелей 2 и 7 лет. У обоих пациентов отмечался отёк промежности и симптомы заболевания нижних мочевыводящих путей.

У первого животного в анамнезе присутствовало постоянное недержание мочи и рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей (ИМВП). У второго, после проведённой цистостомии, по поводу удаления уролитов, в течение месяца наблюдалась странгурия. В обоих случаях хирургическая резекция дивертикула привела к купированию дизурических явлений.

Третий случай был зафиксирован у 3-месячного котёнка с дизурией, странгурией и эпизодической обструкцией уретры, сопровождавшейся недержанием мочи. Контрастная рентгенография выявила дилатацию внутритазовой уретры, которая дистально разделялась на нормальную пенильную уретру и суженный шейный тракт, соединённый с дивертикулом в мошонке и сопутствующей фистулой яичка. Авторы отмечали схожий клинический синдром (анурию и дизурию).

При физикальном обследовании патологии выявлено не было, за исключением отверстия диаметром 1 мм в мошонке между яичками. При мануальной компрессии мочевого пузыря моча выделялась именно через это отверстие, а не через половой член. Контрастное исследование показало, что моча поступала из мочевого пузыря в предпростатическую уретру, затем в расширенную внутритазовую уретру. На уровне седалищной дуги поток расходился: одна часть попадала в облитерированную половую уретру, а другая — в область мошонки, где скапливалась в дивертикуле и выходила через его небольшое отверстие. Контрастное вещество (моча) поступает из мочевого пузыря через дилатированную внутритазовую часть уретры (изогнутая стрелка) в пенильную уретру (длинная прямая стрелка). Одновременно происходит заполнение через узкий ход (короткая стрелка) дивертикула уретры, расположенного в тканях мошонки (илл. 2).

Временное устранение обструкции было достигнуто бужированием (расширением) выходного отверстия дивертикула. При хирургической ревизии (разрез 4 мм в мошонке) была обнаружена полость, выстланная слизистой оболочкой. Котёнку успешно выполнена промежностная уретростомия, послеоперационный период протекал без осложнений.

Пациенты с сочетанными пороками развития, такими как атрезия ануса или уретры, как правило, погибают в раннем возрасте. Однако при аномалиях, допускающих частичный отток мочи, животные могут жить долго, демонстрируя хронические симптомы дизурии или рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей (ИМП). Следовательно, при обращении в клинику педиатрического пациента с симптомами дизурии, в первую очередь необходимо исключить врождённые аномалии развития мочевыделительной системы (МВС).

Разбор клинического случая

Представлен клинический случай дизурии у 2,5-месячной кошки.

В клинику поступил котёнок (самка, домашняя короткошёрстная, 2,5 месяца), подобранный на улице за несколько дней до визита. Информация о родителях и раннем анамнезе отсутствует; профилактические обработки не проводились. Основная жалоба владельцев — странгурия: животное подолгу сидит в лотке, моча отходит каплями. Состояние осложняется тенезмами и повторяющимся выпадением прямой кишки.

По результатам осмотра:

• Тургор кожи снижен, складка расправляется за 3 секунды.
• Слизистые оболочки ротовой полости бледно-розовые.
• СНК = 2 секунды.
• При пальпации брюшной полости болезненность. Мочевой пузырь сильно наполнен и напряжен. При попытках мануального отведения моча отходит каплями с примесью крови.
• Увеличен объем живота, при пальпации умеренная болезненность. Нельзя исключить наличие жидкости в брюшной полости.

Пациенту были назначены следующие диагностические процедуры:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости.
• Общий клинический анализ крови (смотри таблицу 1).
• Биохимический анализ сыворотки крови (смотри таблицу 2).
• ПЦР-диагностика на вирусный лейкоз (FeLV) и вирусный иммунодефицит (FIV).

Результаты исследований

Таблица 1. Результаты общего клинического анализа крови

Таблица 2. Результаты биохимического анализа крови

Заключения ультразвуковой диагностики

При первом исследовании мочевой пузырь значительно наполнен, стенка утолщена, визуализируется анэхогенное содержимое с гипоэхогенной флотирующей взвесью. Уретра значительно расширена, до 6,5мм, извилистая.

После цистоцентеза, во время которого удалось отвести 35 мл коричневатой мочи, произвели повторную процедуру ультразвуковой диагностики, в ходе которой установили: мочевой пузырь практически опорожнён, стенка органа утолщена до 3,5 мм. В проекции уретры визуализируется извилистая трубчатая структура, соответствующая аномалии развития, без чёткой дифференциации просвета. Ультразвуковая картина соответствует врождённой аномалии уретры и острому циститу. Заключение повторной ультразвуковой диагностики: признаки врождённой аномалии уретры, острого цистита.

Для точной визуализации аномалии и планирования операции, учитывая ограничения УЗИ-диагностики, рекомендовано выполнение компьютерной томографии (КТ) брюшной полости. Окончательным методом лечения данной патологии является хирургическая коррекция.

В ожидании плановой компьютерной томографии котёнок был оставлен в стационаре клиники. В ходе наблюдения отмечалась высокая активность и сохранённый аппетит. Самостоятельное мочеиспускание было неполноценным: моча отходила малыми порциями с примесью крови. Попытка катетеризации мочевого пузыря не удалась из-за отсутствия проходимой уретральной полости. Вероятно, изначально существовавшая аномалия уретры осложнилась хроническим воспалением, приведшим к формированию стриктуры и полной обструкции. В связи с этим было принято решение о проведении регулярных цистоцентезов для эвакуации мочи в условиях стационара.

На фоне декомпрессии мочевого пузыря на вторые сутки наблюдалась нормализация акта дефекации. Однако при контрольном УЗИ через два дня после первичного обращения были выявлены новые патологические изменения: свободная жидкость в брюшной полости, наполненные анэхогенным содержимым рога матки, а также снова переполненный мочевой пузырь. Кроме того, визуализировался свищевой ход, соединяющий просвет мочевого пузыря с брюшной полостью.

Был проведён диагностический лапароцентез, в ходе которого получена геморрагическая жидкость с запахом мочи. По финансовым соображениям владельцев анализ перитонеального выпота выполнен не был, хотя данное исследование является крайне важным для подтверждения диагноза и выбора тактики лечения. В ходе лапароцентеза было эвакуировано около 120 мл геморрагического выпота из брюшной полости. Параллельно методом цистоцентеза из мочевого пузыря отведено около 100 мл мочи без видимой примеси крови. В последующие дни процедуры цистоцентеза и терапевтического лапароцентеза проводились ежедневно, общий суточный объем эвакуированной жидкости достигал 500 мл.

После стабилизации состояния пациента было планово выполнено компьютерно-томографическое исследование (КТ) (илл. 3). Полученные данные позволили определить тактику хирургического вмешательства.

Результаты проведения КТ:

1. Определяется большое количество свободной жидкости в брюшной полости.
2. Правый мочеточник: не расширен, прослеживается на всем протяжении и впадает в мочевой пузырь в типичном месте. Устье мочеточника визуализируется и открывается в просвет мочевого пузыря в анатомически правильном положении.
3. Левый мочеточник: не расширен, прослеживается на всём протяжении до области впадения в мочевой пузырь. Непосредственно устье достоверно не визуализируется. Косвенные признаки указывают что открытие происходит в просвет мочевого пузыря в области его шейки и признаков эктопии нет.
4. Мочевой пузырь: без патологических изменений. После наполнения контрастным препаратом в ходе выделительной урографии была предпринята попытка его мануальной компрессии. При этом выявлено выраженное вторичное расширение уретры (до 6 мм в диаметре) с ретроградным забросом контраста в правый, расширенный рог матки.

Заключение: дивертикулезное расширение уретры, убедительных данных за эктопию мочеточников не получено, однако нельзя исключить что левый или правый мочеточники имеют атипичные устья.

Вероятен уретровагинальный или утеровагинальный свищ с сообщением между мочевыделительной системой и правым рогом матки.

Пациентка была направлена для хирургического лечения в ветеринарную клинику «СтарВет» (г. Тюмень) к хирургу Старковой К.А. Было принято решение провести ревизию аномалии интраоперационно, восстановить нормальный отток мочи и, при необходимости, выполнить уретростомию.

В ходе операции было установлено, что уретра слепо заканчивается, а наружное отверстие уретры и влагалища как отдельные структуры отсутствуют, сформировано уровагинальное сообщение. Мочевой пузырь был наполнен, устья обоих мочеточников расположены анатомически правильно. При компрессии мочевого пузыря отмечался заброс мочи в тело и рога матки через имеющееся соустье. Была выполнена дорсальная цистотомия.

Попытка проведения катетера через преддверие влагалища оказалась неудачной из-за отсутствия сформированного дистального отдела уретры — катетер упирался в слепой карман. Было выполнено выделение слепо заканчивающегося отдела уретры и формирование уретральной стомы. Интраоперационно подтверждена её проходимость: моча свободно оттекала как через установленный катетер, так и мимо него.

После операции животное было помещено в стационар для послеоперационного наблюдения. Проводимая терапия включала: антибактериальные и гемостатические препараты, системную аналгезию и местную обработку швов. В ходе ежедневного мониторинга состояния выполнялись контрольные ультразвуковые исследования.

В послеоперационном периоде котёнок чувствовал себя хорошо, проявлял умеренную активность, аппетит и прибавлял в весе. Мочеиспускание осуществлялось как через мочевой катетер, так и самостоятельно. Катетер был удалён на седьмые сутки. После успешного лечения и реабилитации через четыре месяца котёнок обрёл новых хозяев.

Вывод

При обращении пациентов педиатрической группы с жалобами на дизурию или анурию рекомендуется провести комплексную диагностику с обязательным учётом высокой вероятности врождённых аномалий урогенитального тракта.

СВМ 2/2026