Конфигурации комплекса QRS на электрокардиограммах в 12-ти отведениях собак с мономорфной желудочковой тахикардией или полной блокадой ветвей пучка Гиса

Manuela Perego¹*, Alessandra Maffei¹, Damiano Cavallini² and Roberto Santilli^1,3
1 Clinica Veterinaria Malpensa Anicura, Samarate, Italy
² Department of Veterinary Medical Sciences, University of Bologna, Bologna, Italy
³ Department of Clinical Sciences, College of Veterinary Medicine, Cornell University, Ithaca, NY, United States

Аннотация

Введение. Дифференцировать желудочковые тахикардии (ЖТ) и наджелудочковые тахикардии (НЖТ) с блокадой ножек пучка Гиса порой представляет сложную клиническую задачу. Целью этого исследования было определение морфологии комплекса QRS на 12-канальной электрокардиограмме при мономорфной ЖТ (МЖТ) и при блокаде ножек пучка Гиса.
Методы. 12-канальные электрокардиограммы были ретроспективно проанализированы вслепую и разделены на четыре группы: синусовый ритм с блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), синусовый ритм с блокадой правой ножки пучка Гиса (БПНПГ), МЖТ с конфигурацией БПНПГ, МЖТ с конфигурацией БЛНПГ. Измерения не имели нормального распределения и были нормализованы с помощью преобразования Бокса-Кокса. Для анализа были построены линейные модели со смешанным эффектом для повторных измерений на основе 3 выполненных измерений.
Результаты. Было ретроспективно проанализировано 103 12-канальные электрокардиограммы: 18 синусовый ритм с БПНПГ, 18 синусовый ритм с БЛПНГ, 33 МЖТ с БПНПГ, 34 МЖТ с БЛНПГ. Конкордантность отведений от конечностей была зарегистрирована в 100% случаев синусового ритма с БПНПГ, 100% случаев синусового ритма с БЛПНГ, 54,5% случаев МЖТ с БПНПГ, 70,6% случаев МЖТ с БЛПНГ. Дискордантность грудных отведений присутствовала в 100% случаев синусового ритма с БПНПГ, 100% случаев синусового ритма с БЛНПГ, 78,8% случаев МЖТ с конфигурацией БПНПГ, 88,2% случаев МЖТ с конфигурацией БЛНПГ. Переходная зона располагалась в области V1-V2 в 100% случаев синусового ритма с БПНПГ, 100% случаев синусового ритма с БЛНПГ, 50,5% случаев МЖТ с БПНПГ и 71,5% случаев МЖТ с БЛНПГ. Положительное отведение V1 с М-образной морфологией наблюдалось в 100% случаев синусового ритма с БПНПГ и в 12% случаев МЖТ с БПНПГ. Средняя электрическая ось во фронтальной плоскости составляла −108,15° (−118,29 / −101,52) при синусовом ритме с БПНПГ, 75,42° (71,78–80,46) при синусовом ритме с БЛНПГ, −93,46° (−102,75/−78,49) при МЖТ с БПНПГ и 82,27° (76,85–88,95) при МЖТ с БЛПНГ.
Обсуждение. При невозможности выявить признаки атриовентрикулярной диссоциации, наличие стандартной дискордантности отведений от конечностей, конкордантности или дискордантности грудных отведений с переходной зоной, отличной от V1-V2, дискордантности отведений от конечностей и левых грудных отведений, дискордантности aVR и V1 и отсутствия М-образной конфигурации комплекса QRS в отведении V1, вероятно, указывает на мономорфную желудочковую тахикардию (МЖТ).

Ключевые слова: широкий комплекс QRS, желудочковая тахикардия, блокада ножек пучка Гиса, 12-канальная электрокардиограмма, атриовентрикулярная диссоциация

Введение

Диагностика тахикардии с широким комплексом QRS (ширококомплексная тахикардия) остаётся распространённой и часто сложной клинической задачей, поскольку дифференциация между желудочковой тахикардией (ЖТ) и наджелудочковой тахикардией (НЖТ) с блокадой ножек пучка Гиса не всегда проста и интуитивно понятна, несмотря на то, что она имеет фундаментальное значение для эффективного лечения и оценки рисков [1–4]. У пациентов с устойчивой ширококомплексной тахикардией крайне важно быстро отличить потенциально опасную для жизни желудочковую тахикардию от наджелудочковой тахикардии с блокадой ножек пучка Гиса, поскольку последняя, как правило, имеет более благоприятный прогноз [1–4].

У людей желудочковая тахикардия и наджелудочковая тахикардия с блокадой ножек пучка Гиса составляют подавляющее большинство случаев ширококомплексных тахикардий (80 и 15–20% соответственно) [3; 4]. Другие редкие причины желудочковых тахикардий, такие как наджелудочковая тахикардия с предвозбуждением, лекарственная интоксикация, электролитные нарушения (гиперкалиемия), желудочковые ритмы, вызванные кардиостимуляцией, и электрокардиографические артефакты, составляют лишь небольшую часть случаев (1–5%) желудочковых тахикардий [3; 4]. Насколько известно автору, в настоящее время отсутствуют данные о дифференциации различных типов ширококомплексных тахикардий в ветеринарной медицине.

Точная и своевременная дифференциация между желудочковой тахикардией и наджелудочковой тахикардией с блокадой ножек пучка Гиса посредством интерпретации 12-канальной электрокардиограммы имеет важное значение для надлежащего, высококачественного и экономически эффективного лечения пациентов с ширококомплексными тахикардиями [5–22].

В медицине человека за последние 3 десятилетия было разработано несколько электрокардиографических критериев, помогающих определить основное желудочковое или наджелудочковое происхождение ширококомплексной тахикардии [5–22]. Среди них наиболее часто используются алгоритмы Brugada и Verekei [7; 9; 10; 13].

Эти критерии включают связь между предсердной и желудочковой деполяризацией, длительность комплекса QRS, продолжительность зубца R, начало зубца R в отведении aVR, среднюю электрическую ось комплекса QRS во фронтальной плоскости и морфологию комплекса QRS в отведениях от конечностей и прекордиальных отведениях [5–22].

Целью исследования было определение конфигурации комплекса QRS при мономорфной желудочковой тахикардии (МЖТ) и блокаде ножек пучка Гиса для облегчения точной диагностики регулярных мономорфных ширококомплексных тахикардий у собак.

Материалы и методы

12-канальные электрокардиограммы, записанные в ветеринарной клинике Мальпенсы в период с января 2019 по декабрь 2023 года, были ретроспективно и вслепую проанализированы ординатором третьего года обучения (AM) под непосредственным наблюдением двух сертифицированных кардиологов (RAS и MP). Всем включённым в исследование собакам была проведена 12-канальная электрокардиограмма, рентгенография грудной клетки (правая боковая и дорсально-вентральная проекции) и стандартная трансторакальная эхокардиография. Ни одна из включённых в исследование собак не получала антиаритмических препаратов.

12-канальные электрокардиограммы были записаны у собак, аккуратно зафиксированных в положении лёжа на правом боку без использования седативных препаратов. Были записаны стандартные отведения от конечностей (I, II и III), однополярные усиленные отведения от конечностей (aVR, aVL и aVF) и грудные отведения с V1, расположенным в точке реберно-хрящевого соединения правого первого межреберного промежутка. Область шестого межреберного промежутка использовалось для всех левосторонних отведений (V2–V6), при этом отведение V2 располагалось рядом с грудиной, V3 — посередине между V2 и V4, V4 — на уровне рёберно-хрящевого соединения, а V5 и V6 последовательно располагались дорсальнее V4 на расстоянии, равном расстоянию между V3 и V4, как описано ранее [23]. Для каждого широкого комплекса QRS выполнялись три непоследовательных измерения с использованием цифровой системы (Easy ECG Smart (EB Neuro).

Электрокардиограммы были разделены на четыре группы в соответствии со следующими критериями: синусовый ритм с полной блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), синусовый ритм с полной блокадой правой ножки пучка Гиса (БПНПГ), мономорфная желудочковая тахикардия с блокадой правой ножки пучка Гиса (МЖТ с БПНПГ) и мономорфная желудочковая тахикардия с блокадой левой ножки пучка Гиса (МЖТ с БЛНПГ).

Критерии включения в группу синусового ритма с БПНПГ были следующими: нормальный зубец P; нормальный и постоянный интервал PQ; широкий комплекс QRS (≥ 80 мс); глубокие зубцы S в отведениях I, II (>0,35 мВ), III и aVF и в левых грудных отведениях; отклонение средней электрической оси комплекса QRS вправо во фронтальной плоскости (−100°/−120°); и морфология комплекса QRS Rr’, rR’ или RR’ в отведении V1 [24].

Критерии включения в группу синусового ритма с БЛНПГ были следующими: нормальный зубец P; нормальный и постоянный интервал PQ; широкий комплекс QRS (≥ 80 мс); высокие зубцы R в отведениях I, II (> 1 мВ), III и aVF и в левых грудных отведениях; нормальная средняя электрическая ось комплекса QRS во фронтальной плоскости (0°/+100°); и морфология rS комплекса QRS в отведении V1 [24].

Критерии включения в группу МЖТ с БПНПГ были следующими: мономорфная ширококомплексная тахикардия (частота сердечных сокращений ≥180 уд/мин и стабильная морфология комплекса QRS), длительность комплекса QRS ≥80 мс, признаки атриовентрикулярной диссоциации (зубцы P, диссоциированные от комплекса QRS, сливные комплексы и захваченные комплексы) и морфология R/S > 1 комплекса QRS в отведении V1 с выраженным зубцом R и положительным комплексом QRS [4; 12; 25–27].

Критерии включения в группу МЖТ с БЛНПГ были следующими: мономорфная ширококомплексная тахикардия (частота сердечных сокращений ≥ 180 уд/мин и стабильная морфология комплекса QRS), длительность комплекса QRS ≥ 80 мс, признаки атриовентрикулярной диссоциации (зубцы P, диссоциированные от комплекса QRS, сливные комплексы и захваченные комплексы), а также морфология комплекса QRS R/S < 1 в отведении V1 со сглаженным и замедленным минимумом зубца S и отрицательным комплексом QRS [4; 12; 25–27].

Таблица 1. Морфология комплекса QRS в отведениях от конечностей (I, II, III, aVR, aVL, и aVF) и грудных отведениях (V1, V2, V3, V4, V5, и V6).

Для каждой электрокардиограммы учитывались следующие электрокардиографические измерения: частота сердечных сокращений, длительность комплекса QRS (мс), средняя электрическая ось комплекса QRS во фронтальной плоскости (°) с использованием ранее опубликованной формулы [(arctan Iamp, aVFamp) × 180/π] [28], продолжительность зубца R в грудных отведениях (мс), стандартная конкордантность или дискордантность отведений от конечностей, конкордантность или дискордантность грудных отведений, переходная зона комплекса QRS в грудных отведениях, конфигурация комплекса QRS в отведении V1 (Rr’, rR’ или RR’, также называемая M-образной формой), конкордантность отведений от левой конечности (I, II, III и aVF) и отведений от левой грудной области (V2-V6), а также конкордантность отведений от правой конечности (aVR) и отведений от правой грудной области (V1).

Пиковое время зубца R — это продолжительность распространения электрического импульса от эндокардиальной к эпикардиальной поверхности левого желудочка. Оно измеряется от начала комплекса QRS до пика зубца R. Конкордантность в левых отведениях от конечностей наблюдается, когда все комплексы QRS в отведениях I, II, III и aVF либо преимущественно положительные (положительная конкордантность), либо отрицательные (отрицательная конкордантность). Дискордантность в левых отведениях от конечностей означает, что комплексы QRS имеют направленность вниз в некоторых отведениях (I, II, III, aVF). Конкордантность грудных отведений означает, что комплексы QRS имеют одинаковую полярность, либо преимущественно положительную (положительная полярность), либо отрицательную (отрицательная полярность) от V1 до V6. Дискордантность грудных отведений возникает, когда комплексы QRS имеют направленность вниз в некоторых грудных отведениях. Переходная зона в грудных отведениях определяется как точка, где комплекс QRS меняет свою полярность с преимущественно отрицательной на преимущественно положительную или наоборот. Переходная зона определяется путём выявления в грудных отведениях момента, когда зубец R комплекса QRS становится выше зубца S или наоборот. Конкордантность между левыми отведениями от конечностей и грудными отведениями наблюдается, когда комплекс QRS имеет одинаковую полярность в отведениях I, II, III и aVF, а также в грудных отведениях V2-V6. Дискордантность между левыми отведениями от конечностей и грудными отведениями указывает на различную полярность комплекса QRS в указанных отведениях. Конкордантность между правым отведением от конечностей и грудными отведениями наблюдается, когда комплекс QRS имеет одинаковую полярность в отведении aVR и грудном отведении V1, тогда как дискордантность между правым отведением от конечностей и грудными отведениями указывает на различную полярность комплекса QRS в указанных отведениях.

Нормальное распределение данных проверено с помощью теста нормальности Шапиро-Уилка [29]. Измерения не имели нормального распределения и были нормализованы с помощью преобразования Бокса-Кокса [30]. Были построены линейные модели со смешанным эффектом для повторных измерений [31] на основе электрокардиографических измерений, полученных из трёх последовательных комплексов. Группа рассматривалась как фиксированный эффект, а каждый субъект — как экспериментальная единица. После анализа нормальное распределение данных было повторно оценено для получения остаточных явлений. Средние значения были представлены как средние значения, полученные методом наименьших квадратов, а попарные множественные сравнения проводились с использованием теста Тьюки в качестве апостериорного теста при обнаружении значимости [32]. Для категориальных переменных использовалась номинальная логистическая модель с применением тех же дискриминантных критериев, что и описано ранее [33].

Зубцы комплекса QRS обозначены заглавными буквами (Q, R, R’ и S), если амплитуда зубца ≥ 0,5 мВ, и строчными буквами (q, r, r’ и s), если амплитуда зубца < 0,5 мВ. Зубец Q определяется как первый отрицательный зубец комплекса QRS, зубец R — как первый положительный зубец, зубец R’ — как второй положительный зубец, а зубец S — как второй отрицательный зубец.

Результаты

В общей сложности были ретроспективно проанализированы 103 12-канальные электрокардиографические записи: 18 с БПНПГ и синусовым ритмом, 18 с БЛПНПГ и синусовым ритмом, 33 с конфигурацией БПНПГ и МЖТ и 34 с конфигурацией БЛПНПГ и МЖТ.

Средний возраст и вес собак, включенных в исследование, для группы с синусовым ритмом и БПНПГ составили 9 (1–14) лет и 28,5 (3–53) кг, для группы с синусовым ритмом и БЛПНПГ — 8 (0,5–12) лет и 28,5 (12–57) кг, для группы с МЖТ и БПНПГ — 9 (0,5–16) лет и 28 (6–54) кг, а для группы с МЖТ и БЛПНПГ — 8 (0,4–13) лет и 25,5 (3–61) кг. Статистически значимых различий между группами выявлено не было (p = 0,44 и 0,62 соответственно).

В таблицах 1 и 2 представлены данные о морфологии комплекса QRS в отведениях от конечностей и грудных отведениях, а также электрокардиографические измерения длительности комплекса QRS во II отведении, средней электрической оси комплекса QRS во фронтальной плоскости и пикового времени зубца R в грудных отведениях. В группе с синусовым ритмом и БПНПГ средняя частота сердечных сокращений составила 116 уд/мин (93–138); в группе с синусовым ритмом и БЛПНПГ — 136 уд/мин (130–167); в группе с МЖТ и БПНПГ — 260 уд/мин (229–290); и в группе с МЖТ и БЛПНПГ — 279 уд/мин (233–312).

Таблица 2. Продолжительность комплекса QRS в отведении II, средняя электрическая ось комплекса QRS во фронтальной плоскости и пиковое время зубца R в грудных отведениях для опытных групп.

Длительность комплекса QRS была статистически значимо больше в группе с синусовым ритмом и БПНПГ по сравнению с группой с МЖТ и БПНПГ (p = 0,02), в то время как в группе с синусовым ритмом и БЛПНПГ по сравнению с группой с МЖТ и БЛПНПГ существенной разницы не наблюдалось.

Пиковое время зубца R в отведении V1 было статистически значимо больше в группе с синусовым ритмом и БПНПГ по сравнению с группой с синусовым ритмом и БЛПНПГ (p < 0,001) и в группе с МЖТ и БПНПГ по сравнению с группой с МЖТ и БЛПНПГ (p < 0,001). Однако не было значимой разницы в пиковом времени зубца R между группами с синусовым ритмом и БПНПГ и с МЖТ и БПГПН, а также между группами с синусовым ритмом и БЛПНПГ и с МЖТ и БЛПНПГ (p = 0,12 и p = 0,14 соответственно). Длительность пикового времени зубца R в левом грудном отведении V5 была статистически значимо больше в группе с синусовым ритмом и БЛПНПГ по сравнению с группой с синусовым ритмом и БПНПГ (p < 0,001), в группе с МЖТ и БЛНПГ по сравнению с группой с МЖТ и БПНПГ (p < 0,001) и в группе с МЖТ и БПНПГ по сравнению с группой с синусовым ритмом и БПНПГ (p < 0,001).

Конкордантность в левых отведений от конечностей наблюдалась в 100% случаев синусового ритма с БПНПГ с отрицательным комплексом QRS в отведениях I, II, III и aVF (илл. 1A) и в 100% случаев синусового ритма с БЛПНПГ (илл. 1B) с положительным комплексом QRS в отведениях I, II, III и aVF.

Конкордантность в левых отведениях от конечностей наблюдалась в 54,5% случаев МЖТ с БПНПГ (илл. 1C) и в 70,6% случаев МЖТ с ЛПНПГ (илл. 1D).

Дискордантность грудных отведений наблюдалась в 100% случаев синусового ритма с БПНПГ с положительным комплексом QRS в V1 и отрицательным комплексом QRS в V2-V6 (илл. 1A) и в 100% случаев синусового ритма с БЛПНПГ с отрицательным комплексом QRS в V1 и положительным комплексом QRS в V2-V6 (илл. 1B). Дискордантность в грудных отведениях наблюдалась в 78,8% случаев МЖТ с БПНПГ и в 88,2% случаев МЖТ с БЛПНПГ (таблица 3).

Таблица 3. Данные элетрокардиографии в группах СР с БПНПГ, СР с БЛПНПГ, МЖТ с БПНПГ и МЖТ с БЛПНПГ.

Переходная зона располагалась в отведениях V1-V2 в 100% случаев синусового ритма с БПНПГ (илл. 1А) , в 100% случаев синусового ритма с БЛПНПГ (илл. 1В), в 50,5% случаев МЖТ с БПНПГ и в 71,5% случаев МЖТ с БЛПНПГ. Переходная зона располагалась в области V2-V3 в 16,2% случаев МЖТ с БПНПГ и 8,8% случаев МЖТ с БЛПНПГ (илл. 1E), в области V3-V4 в 3% случаев МЖТ с БПНПГ и 5% случаев МЖТ с БЛПНПГ, в области V4-V5 в 8,1% случаев МЖТ с БПНПГ и 2,9% случаев МЖТ с БЛПНПГ (илл. 1F), а в области V5-V6 — ни в одном случае (таблица 3).

В отведении V1 комплекс QRS демонстрировал конфигурацию Rr’, rR’, RR’, также известную как М-образная форма, в 100% случаев синусового ритма с БПНПГ (илл. 1A) и в 12% случаев МЖТ с БПНПГ. В группах с синусовым ритмом и БЛПНПГ и МЖТ с БЛПНПГ М-образная конфигурация не была обнаружена.

Конкордантность между левыми отведениями от конечностей и левыми грудными отведениями (I, II, III, aVR и V2-V6) присутствовала в 100% случаев синусового ритма с БПНПГ (отрицательный комплекс QRS) (илл. 1A), в 100% случаев синусового ритма с БЛПНПГ (положительный комплекс QRS) (илл. 1B), в 30% случаев МЖТ с БПНПГ и в 56,25% случаев МЖТ с БЛПНПГ (рисунки 1C–F).

Конкордантность между правыми отведениями от конечностей и правыми грудными отведениями (aVR и V1) наблюдалась в 100% случаев синусового ритма с БПНПГ (положительный комплекс QRS) (илл. 1A), в 100% случаев синусового ритма с БЛПНПГ (отрицательный комплекс QRS) (илл. 1B), в 84,85% случаев МЖТ с БПНПГ и в 94,12% случаев МЖТ с БЛПНПГ (илл. 1C–F).

В 41,2% случаев МЖТ с БЛПНПГ комплекс QRS демонстрировал положительную конкордантность в отведениях от конечностей и дискордантность грудных отведений с переходной зоной в V1-V2, положительную конкордантность между левыми отведениями от конечностей и левыми грудными отведениями, а также отрицательную конкордантность между правым отведением от конечностей и правым грудным отведением (илл. 1G). В 21,2% случаев МЖТ с БПНПГ комплекс QRS демонстрировал отрицательную конкордантность отведений от конечностей с дискордантностью в грудных отведениях и переходную зону в V1-V2, отрицательную конкордантность между левыми отведениями от конечностей и левыми грудными отведениями, а также положительную конкордантность между правыми отведениями от конечностей и правыми грудными отведениями.

Илл. 1. Морфология комплекса QRS в отведениях от конечностей (I, II, III, aVR, aVL и aVF) и грудных отведениях (V1, V2, V3, V4, V5 и V6). (A) Иллюстрирует морфологию комплекса QRS при блокаде правой ножки пучка Гиса, характеризующейся положительной полярностью комплекса QRS в V1, отрицательной конкордантностью отведений от конечностей, дискордантностью грудных отведений с переходной зоной в V1-V2, отрицательной конкордантностью между левыми отведениями от конечностей (I, II, III и aVF) и левыми грудными отведениями (V2-V6), положительной конкордантностью правого отведения от конечностей (aVR) и правого грудного отведения (V1), а также М-образной конфигурацией комплекса QRS в V1. (B) Показана морфология комплекса QRS при блокаде левой ножки пучка Гиса, характеризующаяся отрицательной полярностью комплекса QRS в отведении V1, положительной конкордантностью отведений от конечностей, дискордантностью грудных отведений с переходной зоной в отведениях V1-V2, положительной конкордантностью между отведениями от конечностей и левыми грудными отведениями (V2-V6) и отрицательной конкордантностью отведения от конечностей и правого грудного отведения. (C) Показана морфология комплекса QRS при мономорфной желудочковой тахикардии с блокадой правой ножки пучка Гиса, характеризующаяся положительной полярностью комплекса QRS в отведении V1, дискордантностью отведений от конечностей, положительной конкордантностью грудных отведений, дискордантностью между отведениями от конечностей и левыми грудными отведениями, а также положительной конкордантностью отведения от конечностей и правого грудного отведения. (D) Показана морфология комплекса QRS при мономорфной желудочковой тахикардии с блокадой левой ножки пучка Гиса, характеризующаяся отрицательной полярностью комплекса QRS в отведении V1, положительной конкордантностью отведений от конечностей, отрицательной конкордантностью грудных отведений, отрицательной конкордантностью между отведениями от конечностей и левыми грудными отведениями, а также дискордантностью отведения от конечностей и правого грудного отведения. (E) Показана морфология комплекса QRS при мономорфной желудочковой тахикардии с блокадой левой ножки пучка Гиса, характеризующаяся отрицательной полярностью комплекса QRS в отведении V1, положительной конкордантностью отведений от конечностей, дискордантностью грудных отведений с переходной зоной в отведениях V2-V3, дискордантностью между отведениями от конечностей и левыми грудными отведениями, а также положительной конкордантностью отведения от конечностей и правого грудного отведения. (F) Иллюстрирует морфологию комплекса QRS при мономорфной желудочковой тахикардии с блокадой правой ножки пучка Гиса, характеризующейся положительной полярностью комплекса QRS в отведении V1, отрицательной конкордантностью отведений от конечностей, дискордантностью грудных отведений с переходной зоной в отведениях V4-V5, дискордантностью между отведениями от конечностей и левыми грудными отведениями, а также положительной конкордантностью отведения от конечностей и правого грудного отведения. (G) Показана морфология комплекса QRS мономорфной желудочковой тахикардии с БЛНПГ, исходящей из выносящего тракта правого желудочка, характеризующейся положительной полярностью комплекса QRS в отведении V1, положительной конкордантностью отведений от конечностей, дискордантностью грудных отведений с переходной зоной в отведениях V1-V2, положительной конкордантностью между отведениями от конечностей и левыми грудными отведениями (V2-V6) и отрицательной конкордантностью отведения от конечностей и правого грудного отведения. СР-БПНПГ: синусовый ритм с блокадой правой ножки пучка Гиса, СР-БЛПНПГ: синусовый ритм с блокадой левой ножки пучка Гиса, МЖТ-БПНПГ: мономорфная желудочковая тахикардия с морфологией блокады правой ножки пучка Гиса, МЖТ-БЛПНПГ: мономорфная желудочковая тахикардия с морфологией блокады левой ножки пучка Гиса, МЖТ-ВТПЖ: мономорфная желудочковая тахикардия, возникающая из выносящего тракта правого желудочка.

Обсуждение

Насколько известно авторам, это первое исследование по электрокардиографии собак, в котором оценивается конфигурация комплекса QRS на 12-канальных электрокардиограммах при МЖТ и синусовом ритме с блокадой ножек пучка Гиса (таблица 3).

Как сообщается в медицинской литературе, дифференциальная диагностика МЖТ и наджелудочковой тахикардии с блокадой ножек пучка Гиса включает различные этапы [5–25]. Первый этап — выявление наличия атриовентрикулярной диссоциации [5–25]. При МЖТ происходит диссоциация предсердной и желудочковой активности, и обычно комплексов QRS больше, чем зубцов P. Наличие атриовентрикулярной диссоциации делает диагноз МЖТ более вероятным. В медицине человека доказано, что чувствительность атриовентрикулярной диссоциации высокая (100%), в то время как специфичность низкая (20–50%) [9]. Этот связано с тем, что трудно определить зубцы P при ширококомплексной тахикардии, поскольку они часто скрыты внутри комплекса QRS или зубца T, в добавок желудочково-предсердная проводимость присутствует у примерно 50% пациентов с МЖТ [4; 12; 18]. У собак идентификация предсердных волн сложнее по сравнению с людьми из-за более высокой скорости деполяризации желудочков. В исследованиях на людях вероятность обнаружения атриовентрикулярной диссоциации выше при использовании отведений, где зубец P более выражен, таких как стандартные отведения от конечностей, включая некоторые нижние отведения (в частности, отведения I, II и III) [33; 34].

Другие признаки атриовентрикулярной диссоциации включают сливные сокращения и захваченные импульсы. Сливные комплексы возникают в результате одновременной желудочковой активации возбуждения от наджелудочкового импульса и преждевременного желудочкового эктопического импульса. Образующийся комплекс QRS не идентичен ни преждевременному желудочковому эктопическому сокращению, ни комплексу QRS, вызванному наджелудочковым импульсом; вместо этого он представляет собой гибрид этих двух форм [16; 34; 35]. Захваченные импульсы возникают, когда синусовый импульс проходит через атриовентрикулярный узел и захватывает желудочек, образуя узкий комплекс QRS между широкими комплексами QRS тахикардии. Интервал RR между последним широким комплексом QRS и узким комплексом QRS короче по сравнению с интервалом RR при ширококомплексной тахикардии.

Хотя наличие признаков атриовентрикулярной диссоциации весьма характерно для МЖТ, их отсутствие не исключает диагноз [34; 35]. При отсутствии атриовентрикулярной диссоциации или сложности ее идентификации необходимо оценивать морфологию комплекса QRS в разных отведениях, чтобы определить возможную природу аритмии — МЖТ или наджелудочковую тахикардию с блокадой пучка Гиса — на основе характеристик векторов деполяризации желудочков (полярность, амплитуда и длительность) [12; 13; 34; 35].

Скорость сердечной деполяризации варьируется в зависимости от проводящих свойств вовлеченной ткани, она будет выше в специализированной проводящей системе и ниже в клетках миокарда. Как при блокаде ножек пучка Гиса, так и при МЖТ это приводит к расширению комплекса QRS не только по его общей длительности, но главным образом за счет его начальной части, так называемого времени активации желудочков или пикового времени зубца R, которое определяется как интервал от самого раннего начала комплекса QRS до пика зубца R (или волны R’, если она присутствует) и соответствует времени эндоэпикардиальной активации [24]. В медицине человека значение более 140 мс при МЖТ с БПНПГ и значение более 160 мс при МЖТ с БЛПНПГ указывают на МЖТ [5; 7; 35]. В настоящем исследовании не было обнаружено статистически значимых различий в длительности комплекса QRS во II отведении и в пиковом времени зубца R в грудных отведениях между группами с синусовым ритмом и БПНПГ и МЖТ с БПНПГ или между группами с синусовым ритмом и БЛПНПГ и МЖТ с БЛПНПГ.

Знание последовательности активации желудочков в случае полной правой или полной левой блокады пучка Гиса имеет решающее значение для дифференциации желудочковой тахикардии от наджелудочковой тахикардии с блокадой ножек пучка Гиса [35].

При полной блокаде правой ножки пучка Гиса первый и третий септальные векторы имеют нормальное направление и последовательность активации. Первый септальный вектор обычно движется слева направо, снизу вверх и сзади вперед, в то время как третий септальный вектор движется справа налево, сверху вниз и спереди назад. Второй вектор правого желудочка замедлен и имеет нормальную последовательность активации: слева направо, снизу вверх и сзади вперед [35]. Эти векторные особенности коррелируют со следующими электрокардиографическими данными: отрицательная конкордантность отведений от конечностей (отведения I, II, III и aVF), дискордантность грудных отведений с положительным комплексом QRS в V1 и переходной зоной в V1-V2, отрицательная конкордантность левых отведений от конечностей и левых грудных отведений (отведения I, II, III, aVF и V2-V6), а также положительная конкордантность правых отведений от конечностей и правых грудных отведений (aVR и V1) в 100% случаев в группе с синусовым ритмом и БПНПГ. Нарушения вектора желудочковой активации также коррелируют со смещением вправо средней электрической оси QRS во фронтальной плоскости (медианное значение: −108,15) [35].

При полной блокаде левой ножки пучка Гиса первый и второй септальные векторы имеют нормальное направление и последовательность активации: слева направо, снизу вверх и сзади вперед для первого вектора, а слева направо, снизу вверх и сзади вперед для второго вектора. Третий вектор левого желудочка задерживается с нормальной последовательностью активации: справа налево, сверху вниз и спереди назад [35]. Эти векторные особенности коррелируют со следующими электрокардиографическими данными: положительная конкордантность отведений от конечностей (отведения I, II, III и aVF), дискордантность грудных отведений с отрицательным комплексом QRS в V1 и переходной зоной в V1-V2, положительная конкордантность отведений от конечностей и левых грудных отведений (отведения I, II, III, aVF и V2-V6) и отрицательная конкордантность правого отведения от конечностей и правых грудных отведений (aVR и V1) в 100% случаев в группе с синусовым ритмом и БЛПНПГ. Векторная активация желудочков также коррелирует с нормальной средней электрической осью комплекса QRS во фронтальной плоскости (медианное значение: 75,42) [35].

Учитывая вышеупомянутые характеристики комплекса QRS как в отведениях от конечностей, так и в грудных отведениях, ширококомплексная тахикардия, вероятно, является МЖТ, если эти электрокардиографические данные отсутствуют [35].

Основываясь на характере активации желудочков во фронтальной плоскости, стандартная дискордантность отведений от конечностей менее вероятна при синусовом ритме с блокадой ножек пучка Гиса. Мономорфная желудочковая тахикардия с БПНПГ и МЖТ с БЛПНПГ показали стандартную дискордантность отведений от конечностей в 45,5 и 29,4% случаев соответственно. Наличие стандартной дискордантности отведений от конечностей исключает блокаду ножек пучка Гиса, даже если стандартная конкордантность отведений от конечностей не полностью исключает МЖТ.

Основываясь на продемонстрированных векторах активации желудочков, наблюдаемых в горизонтальной (поперечной) плоскости, конкордантность прекордиальных отведений менее вероятна при синусовом ритме с блокадой ножек пучка Гиса по сравнению с МЖТ. Конкордантность грудных отведений была обнаружена в 21,2% случаев МЖТ с БПНПГ. Кроме того, дискордантность грудных отведений с переходной зоной, отличной от V1-V2, маловероятна при синусовом ритме с блокадой ножек пучка Гиса. Наличие дискордантности грудных отведений (V1-V6) с переходной зоной, отличной от V1-V2, наблюдалось в 27,3% случаев МЖТ с блокадой правой ветви пучка Гиса и в 16,7% случаев МЖТ с блокадой левой ветви пучка Гиса. Наличие конкордантности грудных отведений или дискордантности грудных отведений с переходной зоной, отличной от V1-V2, исключает блокаду ножек пучка Гиса, при том, что наличие дискордантности грудных отведений с переходной зоной между V1 и V2 не полностью исключает МЖТ.

Эти данные согласуются с данными медицинской литературы, в которой конкордантность грудных отведений определяется как очень специфический паттерн МЖТ со 100% специфичностью, хотя его чувствительность низкая (26%) [7; 35].

Комплексный анализ векторной активации во фронтальной и горизонтальной плоскостях показал, что дискордантность между отведениями левой конечности и левыми грудными отведениями (отведения I, II, III, aVF и V2-V6), а также дискордантность между отведениями от правой конечности и правыми грудными отведениями (aVR и V1) вряд ли коррелирует с блокадой ножек пучка Гиса. Дискордантность между отведениями от левой конечности и левыми грудными отведениями (I, II, III, aVF и V2-V6) была выявлена в 70% случаев МЖТ с БПНПГ и в 43,75% случаев МЖТ с БЛПНПГ.

При этом положительная конкордантность левых отведений от конечностей и левых грудных отведений (I, II, III, aVF и V2-V6) типична для полной блокады левой ножки пучка Гиса, это открытие не полностью исключает МЖТ. Ранее было описано, что МЖТ, происходящая из каудальной свободной стенки выносящего тракта правого желудочка, обычно демонстрирует положительную конкордантность отведений конечности и дискордантность грудных отведений с точкой переходной зоной в V1-V2, положительную конкордантность левых отведений от конечностей и левых грудных отведений и отрицательную конкордантность правых отведений от конечностей и правых грудных отведений [36]. Включение МЖТ, происходящей из выносящего тракта правого желудочка, в настоящее исследование может объяснить 41,2% случаев в группе МЖТ с блокадой левой ножки пучка Гиса, имеющих морфологию комплекса QRS, аналогичную блокаде левой ножки пучка Гиса. Для объяснения 21,2% случаев в группе МЖТ с БПНПГ, проявляющихся морфологией комплекса QRS, аналогичной блокаде правой ножки пучка Гиса, необходимы дальнейшие исследования с электрофизиологическим картированием для правильной локализации МЖТ.

Дискордантность правых отведений от конечностей и отведений от правого грудного отведения наблюдалось в 15,15% случаев МЖТ с БПНПГ и в 5,88% случаев МЖТ с БЛПНПГ. Конфигурация комплекса QRS в отведении V1 является важным электрокардиографическим признаком, который следует учитывать. В случае полной блокады правой ножки пучка Гиса замедленная активация правого желудочка приводит к многопиковому паттерну с начальной волной R, соответствующей активации межжелудочковой перегородки, и второй волной R (волной R’), соответствующей медленной активации правого желудочка [35]. Такая конфигурация также может называться М-образной в отведении V1, и она была обнаружена в 100% случаев с синусовым ритмом и БПНПГ и в 12% случаев МЖТ с БПНПГ, что позволяет предположить, что отсутствие М-образной конфигурации в отведении V1 исключает блокаду правой ножки пучка Гиса, но ее наличие не исключает желудочковую тахикардию.

У людей установлено, что наличие зубца Q в отведении aVR коррелирует с нормальной деполяризацией межжелудочковой перегородки. Поэтому наличие положительного начального зубца R в отведении aVR является признаком с высокой специфичностью для МЖТ, достигающей 99%. Этот признак включен в алгоритм, используемый для дифференциации МЖТ от блокады ножек пучка Гиса. Наличие начального зубца R в широком комплексе QRS подразумевает, что источник возбуждения находится в желудочке, что исключает блокаду ножек пучка Гиса [3; 4; 10; 12; 20; 35]. Этот электрокардиографический признак также был описан в ретроспективном исследовании в ветеринарной медицине, где авторы описали использование алгоритма, включающего морфологические критерии комплекса QRS в отведении aVR для диагностики МЖТ. Эти критерии включали начало комплекса QRS с доминирующим зубцом R, начало комплекса QRS с волной Q или R длительностью более 40 мс и зазубренность нисходящей части преимущественно отрицательного комплекса QRS [1]. В настоящем исследовании, в отличие от предыдущих, зубец R был обнаружен в 33,32% случаев с синусовым ритмом и БПНПГ и 54,54% случаев МЖТ с БПНПГ. Следовательно, наличие зубца R в отведении aVR не следует рассматривать как полезный электрокардиографический признак для диагностики МЖТ. Эти данные, вероятно, связаны с различной ориентацией и, следовательно, различным векторным направлением межжелудочковой перегородки во фронтальной плоскости у собак по сравнению с людьми.

Средняя электрическая ось во фронтальной плоскости была описана в медицине человека как критерий для дифференциации МЖТ от блокады ножек пучка Гиса [35]. Настоящее исследование подтвердило ранее описанные значения для синусового ритма с БПНПГ и синусового ритма с БЛПНПГ, но статистически значимых различий между синусовым ритмом с БПНПГ и МЖТ с БПНПГ или синусовым ритмом с БЛПНПГ и МЖТ с БЛПНПГ обнаружено не было, хотя в медицине человека описано, что отклонение оси вправо (северо-запад) указывает на МЖТ. В частности, отклонение влево (северо-восток) при МЖТ с БПНПГ или отклонение вправо (юго-запад) при МЖТ с БЛПНПГ подтверждает диагноз [12] (Таблица 1).

Широкий комплекс QRS с отрицательной конкордантностью отведений от конечностей и дискордантностью грудных отведений с положительным V1 и переходной зоной в V1-V2, наряду со средним электрическим отклонением в фронтальной плоскости вправо (−118,29°/−101,52°), указывает на блокаду правой ножки пучка Гиса. Напротив, широкий комплекс QRS с положительной конкордантностью отведений от конечностей и дискордантностью грудных отведений с отрицательным значением V1 и переходной зоной в V1-V2, наряду с нормальной средней электрической осью во фронтальной плоскости (71,78° – 80,46°), указывает на блокаду левой ножки пучка Гиса.

Ограничения

Данное исследование имеет некоторые ограничения: у всех собак в группах с синусовым ритмом и БПНПГ и синусовым ритмом и БЛПНПГ были нормальные эхокардиографические показатели, в то время как у некоторых собак в группах МЖТ и БПНПГ и МЖТ и БЛПНПГ было сопутствующее структурное заболевание сердца, которое могло повлиять на некоторые электрокардиографические параметры, такие как длительность комплекса QRS и средняя электрическая ось комплекса QRS во фронтальной плоскости. Популяция собак была сгруппирована на основе электрокардиографических отклонений, а не по морфотипу грудной клетки. Кроме того, в группах МЖТ, несмотря на наличие атриовентрикулярной диссоциации, электрофизиологическое картирование не проводилось для подтверждения диагноза и локализации источника желудочковой тахикардии.

Заключение

Использование одного электрокардиографического показателя вряд ли позволит точно дифференцировать МЖТ и блокаду ножек пучка Гиса. Однако широкие комплексы QRS, проявляющиеся стандартной дискордантностью отведений от конечностей, конкордантностью грудных отведений или дискордантностью грудных отведений с переходной зоной, отличной от V1-V2, дискордантностью левых отведений от конечности и левых грудных отведений, дискордантностью отведений от правой конечности и правых грудных отведений, а также отсутствием М-образной конфигурации комплекса QRS в отведении V1, являются признаками, убедительно указывающими на мономорфную желудочковую тахикардию.

Доступность данных. Исходные данные, подтверждающие выводы данной статьи, будут предоставлены авторами без каких-либо необоснованных ограничений.
Вклад авторов. MP: концептуализация, подготовка данных, исследование, методология, администрирование проекта, программное обеспечение, руководство, проверка достоверности, визуализация, написание — первоначальный вариант, написание — рецензирование и редактирование. AM: подготовка данных, формальный анализ, исследование, программное обеспечение, руководство, написание — первоначальный вариант. DC: подготовка данных, формальный анализ, исследование, программное обеспечение, написание — первоначальный вариант. RS: концептуализация, подготовка данных, исследование, методология, администрирование проекта, программное обеспечение, руководство, проверка достоверности, визуализация, написание — первоначальный вариант, написание — рецензирование и редактирование.
Финансирование. Авторы заявляют, что не получали финансовой поддержки для исследования и/или публикации данной статьи.
Конфликт интересов. Авторы заявляют, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.
Заявление об использовании генеративного ИИ. Авторы заявляют, что при создании данной рукописи не использовался генеративный ИИ.

Источник: Front. Vet. Sci. 12:1579951. © 2025 Perego, Maffei, Cavallini and Santilli. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (CC BY). The use, distribution or reproduction in other forums is permitted, provided the original author(s) and the copyright owner(s) are credited and that the original publication in this journal is cited, in accordance with accepted academic practice. No use, distribution or reproduction is permitted which does not comply with these terms.

2026