→ Обструкция пищевода у собак и кошек

Краткая характеристика

Обструкция пищевода у собак и кошек — это частичное или полное нарушение прохождения корма, жидкости и слюны по пищеводу в желудок. Состояние может быть острым, чаще при инородном теле, или хроническим, например при стриктуре, новообразовании, сосудистой аномалии или внешнем сдавлении пищевода.

Наиболее клинически значимая форма — обструкция пищевода инородным телом. Она относится к неотложным состояниям, поскольку длительное нахождение предмета в просвете пищевода вызывает давление на слизистую оболочку, воспаление, некроз, перфорацию, медиастинит, пиоторакс, пневмоторакс, аспирационную пневмонию и последующее формирование стриктуры. Даже после успешного удаления инородного тела пациент требует наблюдения, так как осложнения могут развиться отсроченно.

Этиология

Причины обструкции пищевода условно делят на внутрипросветные, стеночные и внепищеводные.

К внутрипросветным причинам относятся инородные тела и пищевые массы. У собак чаще выявляют кости, фрагменты лакомств для жевания, сыромятную кожу, крупные куски корма, деревянные фрагменты, рыболовные крючки, игрушки. У кошек описаны иглы, нитки, леска, фрагменты игрушек, трихобезоары и другие мелкие предметы. Инородные тела чаще задерживаются в участках физиологического сужения пищевода: у входа в грудную полость, в области основания сердца и в каудальном отделе пищевода перед диафрагмой. Возможна фиксация предмета и в области верхнего пищеводного сфинктера.

Стеночные причины связаны с поражением самой стенки пищевода. К ним относятся стриктуры после эзофагита, гастроэзофагеального рефлюкса, анестезии, приёма раздражающих или каустических веществ, лекарственного эзофагита, травмы слизистой оболочки, а также опухоли, дивертикулы и рубцовые изменения после ранее перенесённого повреждения.

Внепищеводная обструкция возникает при внешнем сдавлении пищевода. У молодых животных важной причиной являются сосудистые кольцевые аномалии, прежде всего персистирующая правая дуга аорты. У взрослых животных сдавление может быть связано с новообразованиями средостения или другими объёмными процессами грудной полости.

Отдельно рассматривают функциональную обструкцию нижнего пищеводного сфинктера, при которой нарушается его расслабление в ответ на глотание. Такое состояние следует отличать от диффузного мегаэзофагуса и первичных нарушений моторики пищевода.

Эпизоотология

Точные популяционные данные ограничены, так как большинство сведений основано на ретроспективных исследованиях и материалах клинических наблюдений.

Инородные тела пищевода у собак встречаются чаще, чем у кошек. Это связывают с более частым поеданием собаками костей, лакомств и несъедобных предметов. В группе риска находятся собаки мелких пород, особенно если размер предмета несоразмерен диаметру пищевода. В ряде исследований кости указаны как наиболее частый тип инородного тела пищевода у собак. У кошек обструкция пищевода регистрируется реже, но потенциально опасна из-за риска поздней диагностики, перфорации и хронического течения.

Стриктуры пищевода встречаются реже, чем острые обструкции инородными телами, но имеют большое клиническое значение, поскольку приводят к стойкой регургитации и требуют повторных эндоскопических вмешательств. Врождённые сосудистые аномалии обычно проявляются у щенков и котят после перехода на твёрдый корм.

Патогенез и клиническая картина

При частичной обструкции жидкость иногда проходит в желудок, тогда как твёрдый корм задерживается в пищеводе. При полной обструкции задерживаются корм, вода и слюна. Проксимальнее препятствия пищевод расширяется, в его просвете накапливаются пищевые массы и жидкость. Давление инородного тела или стеноза нарушает кровоснабжение слизистой оболочки, вызывает отёк, эрозии, язвы, некроз и воспаление.

Острые предметы могут повреждать стенку пищевода непосредственно. При поверхностном повреждении формируется выраженный эзофагит и болевой синдром, при сквозном повреждении возможны медиастинит, плеврит, пиоторакс, пневмомедиастинум, пневмоторакс и септические осложнения. Длительное повреждение слизистой оболочки повышает риск рубцевания и формирования стриктуры пищевода. Регургитация и задержка содержимого в пищеводе создают условия для аспирации и развития аспирационной пневмонии.

Клинические признаки зависят от локализации, степени и продолжительности обструкции. Наиболее характерны регургитация, дисфагия, частые глотательные движения, гиперсаливация, позывы к рвоте без продуктивной рвоты, кашель или давление в области шеи, беспокойство, отказ от корма, боль при глотании, вытягивание головы и шеи. При хронической обструкции развиваются похудение, обезвоживание, угнетение, гипорексия или анорексия. При аспирационной пневмонии возможны кашель, тахипноэ, лихорадка, одышка, патологические дыхательные шумы. Лихорадка, выраженная депрессия, плевральная боль или быстрое ухудшение состояния должны рассматриваться как признаки возможной перфорации или септического осложнения.

Важный клинический момент — разграничение регургитации и рвоты. Регургитация обычно пассивна, не сопровождается выраженными абдоминальными сокращениями и часто происходит вскоре после еды или питья. Рвота является активным рефлекторным актом и чаще сопровождается тошнотой, слюнотечением, позывами и сокращениями брюшной стенки.

Диагностика

Диагностика начинается с анамнеза: уточняют время появления признаков, возможность поедания костей, лакомств, игрушек, ниток, игл, рыболовных снастей, лекарственных препаратов, каустических веществ, а также наличие предшествующей анестезии, хронической рвоты, регургитации или заболеваний пищевода. При осмотре оценивают степень боли, гидратацию, дыхание, температуру тела, признаки аспирационной пневмонии и возможного шока.

Базовая визуальная диагностика включает рентгенографию шеи и грудной клетки в нескольких проекциях. Необходимо захватывать весь пищевод, включая шейный отдел, грудной вход, область основания сердца и каудальный отдел перед диафрагмой. Рентгеноконтрастные предметы, особенно кости, металлические иглы и крючки, часто видны на обзорных снимках. Рентгенопрозрачные предметы могут проявляться косвенными признаками: локальным расширением пищевода, скоплением газа, жидкости или корма, изменением контуров средостения.

Рентгенография грудной клетки также нужна для выявления осложнений: аспирационной пневмонии, пневмомедиастинума, плеврального выпота, пневмоторакса. При подозрении на перфорацию предпочтительны водорастворимые йодсодержащие контрастные препараты. Бариевые препараты не применяют при подозрении на перфорацию и стараются избегать перед эндоскопическим вмешательством, так как барий может осложнить визуализацию и последующие манипуляции.

Эзофагоскопия является ключевым методом диагностики и одновременно лечения. Она позволяет визуализировать инородное тело или стриктуру, оценить состояние слизистой оболочки, степень травмы, наличие эрозий, язв, некроза, перфорации и выполнить удаление объекта или лечебную дилатацию. При сложных случаях применяют компьютерную томографию, особенно если необходимо оценить перфорацию, медиастинит, плевральные осложнения или внешнюю компрессию. Видеофлюороскопия полезна при подозрении на функциональную обструкцию нижнего пищеводного сфинктера и нарушения моторики.

Лабораторные исследования не подтверждают обструкцию пищевода напрямую, но помогают оценить состояние пациента перед анестезией и вмешательством. Общий и биохимический анализ крови, электролиты и показатели воспаления важны при обезвоживании, длительной анорексии, подозрении на аспирационную пневмонию, сепсис или перфорацию.

Лечение

Обструкция пищевода требует быстрого принятия решения. До удаления причины обструкции пациенту обеспечивают стабилизацию: инфузионную терапию при обезвоживании и электролитных нарушениях, анальгезию, кислородную поддержку при дыхательной недостаточности, противорвотную терапию по показаниям, защиту дыхательных путей при анестезии. При аспирационной пневмонии, медиастините, плевральном выпоте или признаках перфорации назначают антибактериальную терапию и интенсивное лечение осложнений.

Основной метод лечения инородных тел пищевода — удаление под контролем эндоскопии. Гибкий эндоскоп позволяет оценить слизистую оболочку и работать с различными инструментами: петлями, корзинами, щипцами, захватами. Ригидная эзофагоскопия может быть полезна при некоторых проксимальных инородных телах и острых предметах, но требует осторожности из-за риска ятрогенной травмы. Острые объекты извлекают так, чтобы минимизировать повторное повреждение слизистой оболочки; иногда используют защитные трубки или проводят объект в просвет тубуса.

Если предмет нельзя безопасно извлечь через рот, его иногда продвигают в желудок. Такой подход допустим только после оценки формы, размера, давности нахождения и риска травмы. Пищевые массы или кости в отдельных случаях могут перевариться или пройти дальше, но недигестируемые, острые или крупные предметы после перемещения в желудок требуют эндоскопического удаления или гастротомии. При выраженном вклинении, подозрении на некроз или перфорацию грубые «слепые» манипуляции противопоказаны.

Хирургическое лечение показано при невозможности эндоскопического удаления, перфорации пищевода, выраженном повреждении стенки, утечке содержимого, медиастините, пиотораксе, а также при некоторых опухолях, сосудистых аномалиях и внешней компрессии. Эзофаготомия является технически сложной операцией из-за особенностей кровоснабжения и заживления пищевода, поэтому при возможности предпочтение отдают менее инвазивным методам.

После удаления причины обструкции лечат эзофагит и предотвращают осложнения. Применяют препараты, снижающие кислотность желудочного содержимого, гастропротекторы, сукральфат в форме суспензии, анальгезию, мягкий корм малыми порциями. При тяжёлом эзофагите или риске повторной травмы может потребоваться временное энтеральное питание через гастростомическую или другую питательную трубку, чтобы дать пищеводу функциональный покой. При выраженном циркулярном повреждении слизистой оболочки рекомендован контроль через 1–2 недели, так как в этот период может проявиться стриктура.

Стриктуры лечат эндоскопической баллонной дилатацией или бужированием, часто в несколько этапов. При сосудистых кольцевых аномалиях лечение хирургическое, но прогноз зависит от длительности обструкции и степени вторичного расширения пищевода. При новообразованиях тактика определяется типом опухоли, локализацией, стадией процесса и общим состоянием животного.

Профилактика

Профилактика направлена прежде всего на снижение риска поедания предметов, способных застрять в пищеводе. Владельцам следует объяснять опасность костей, особенно трубчатых и острых фрагментов, неподходящих жевательных лакомств, мелких игрушек, рыболовных крючков, игл, ниток, лент, шнуров и других линейных предметов. Размер игрушек и лакомств должен соответствовать размеру животного; собаки, склонные к быстрому заглатыванию пищи и предметов, требуют контроля во время кормления и игр.

У кошек особое внимание уделяют недоступности ниток, иголок, ёлочной мишуры, лент, резинок и швейных принадлежностей. У собак важны подбор безопасных жевательных предметов, исключение доступа к мусору, костям после приготовления пищи и мелким бытовым предметам.

Профилактика стриктур включает своевременное лечение эзофагита, гастроэзофагеального рефлюкса, хронической рвоты, корректное введение потенциально раздражающих лекарственных препаратов, особенно у кошек, и контроль пациентов после анестезии или эпизодов выраженного эзофагита. Животным с регургитацией, дисфагией или повторяющимися глотательными движениями не следует ждать самостоятельного разрешения симптомов: ранняя визуальная диагностика снижает риск некроза, перфорации и рубцового стеноза.

Заключение

Обструкция пищевода у собак и кошек — клинически значимое и потенциально опасное состояние, требующее быстрой диагностики и своевременного устранения причины. Наиболее частой причиной у собак являются инородные тела, но в дифференциальный ряд обязательно входят стриктуры, новообразования, сосудистые аномалии, внешняя компрессия и функциональная обструкция нижнего пищеводного сфинктера.

Прогноз зависит от причины, длительности обструкции, глубины повреждения стенки пищевода и наличия осложнений. Ранняя рентгенография, эзофагоскопия, стабилизация пациента и аккуратное эндоскопическое удаление инородного тела в большинстве случаев дают наилучшие шансы на благоприятный исход. После устранения обструкции не менее важно наблюдать пациента на предмет эзофагита, аспирационной пневмонии и формирования стриктуры.