→ Хроническая постгеморрагическая анемия у собак и кошек

Краткая характеристика

Хроническая постгеморрагическая анемия — это состояние, развивающееся вследствие длительной или рецидивирующей кровопотери малого и умеренного объёма, при котором организм со временем истощает запасы железа, необходимого для адекватного эритропоэза. В отличие от острой геморрагической анемии, возникающей при однократной массивной кровопотере и характеризующейся нормоцитарной нормохромной картиной на ранних этапах, хроническая постгеморрагическая анемия закономерно эволюционирует в микроцитарную гипохромную форму. Это происходит потому, что потери железа при хроническом кровотечении превышают его поступление с пищей и высвобождение из депо. Заболевание широко распространено в клинической практике и требует от врача не только своевременного выявления анемического синдрома, но и настойчивого поиска источника кровопотери, без устранения которого любая терапия будет иметь временный эффект. Хроническая постгеморрагическая анемия у собак и кошек представляет собой классический пример железодефицитной анемии, в основе которой лежит нарушение баланса между потерей и поступлением железа в организм.

Этиология

Основные причины хронической постгеморрагической анемии у мелких домашних животных можно разделить на несколько групп. Ведущее место занимают желудочно-кишечные кровотечения — наиболее частый источник хронической кровопотери у собак и кошек. К ним относятся язвенно-эрозивные поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе индуцированные приёмом нестероидных противовоспалительных средств и глюкокортикостероидов, неопластические процессы (аденокарцинома, лейомиома, лейомиосаркома, лимфома желудочно-кишечного тракта), а также паразитарные инвазии, вызванные Ancylostoma caninum, Uncinaria stenocephala у собак и Ancylostoma tubaeforme у кошек. Особое место занимает ангиодисплазия слизистой оболочки — сосудистая мальформация, которая может служить причиной рецидивирующих, трудно диагностируемых кровотечений.

Вторая группа причин связана с патологией мочевыделительной системы: неоплазия мочевого пузыря (переходно-клеточная карцинома), хронический геморрагический цистит, мочекаменная болезнь, приводящая к микротравматизации слизистой оболочки, а также паразитарные заболевания, такие как диоктофимоз (Dioctophyme renale) и капилляриоз (Capillaria plica).

В группу кровотечений, обусловленных нарушением гемостаза, входят тромбоцитопении (иммуноопосредованная, вторичная на фоне инфекционных заболеваний — эрлихиоза, анаплазмоза, вирусной лейкемии кошек), тромбоцитопатии (в том числе наследственные, например, болезнь фон Виллебранда), а также дефицит факторов свёртывания (гемофилия A и B, отравление родентицидами антикоагулянтного типа). Примечательно, что при отравлении антикоагулянтными родентицидами хроническая форма анемии развивается в тех случаях, когда животное получает малые дозы яда на протяжении длительного времени.

Кожные кровотечения как причина хронической постгеморрагической анемии особенно актуальны для кошек и собак мелких пород при массивной инфестации блохами (Ctenocephalides felis) и иксодовыми клещами. Известны случаи анемии, вызванной хроническим кровотечением из новообразований кожи, таких как гемангиосаркома, а также из хронических ран и свищевых ходов. У кошек описана хроническая анемия, связанная с рецидивирующим носовым кровотечением на фоне хронического риносинусита, инородных тел носовой полости и назофарингеальных полипов.

Эпизоотология

Точных данных о распространённости хронической постгеморрагической анемии в популяции собак и кошек недостаточно, что связано с вторичным характером данного состояния: в статистических отчётах оно, как правило, кодируется по основному заболеванию. Тем не менее, по данным ряда клинических исследований, среди собак с желудочно-кишечной кровопотерей частота выявления железодефицитной анемии достигает 47–60%, а в выборках кошек — около 35–45%. У молодых животных хроническая постгеморрагическая анемия наиболее часто ассоциирована с паразитарными инвазиями, у взрослых и пожилых — с неопластическими процессами и язвенно-эрозивными поражениями желудочно-кишечного тракта. Породной и половой предрасположенности не выявлено, однако некоторые авторы отмечают повышенный риск развития ятрогенных гастропатий с хронической кровопотерей у собак, длительно получающих нестероидные противовоспалительные препараты по поводу остеоартрита.

Патогенез и клиническая картина

В основе патогенеза хронической постгеморрагической анемии лежит прогрессирующее истощение запасов железа. В норме общее содержание железа в организме составляет у собак примерно 35–45 мг/кг, у кошек — 40–55 мг/кг, при этом основная часть (60–70%) находится в составе гемоглобина. Каждый миллилитр цельной крови содержит около 0,5 мг железа. При хронической потере небольших объёмов крови организм в течение определённого времени компенсирует потери за счёт усиленного всасывания железа в двенадцатиперстной кишке и мобилизации депо (ферритин печени и селезёнки, гемосидерин). Однако при сохранении кровопотери запасы истощаются, и развивается состояние абсолютного дефицита железа.

Ключевое звено патогенеза — нарушение синтеза гема. При дефиците железа протопорфирин IX не может связать ион Fe2+ с образованием гема, вследствие чего замедляется образование гемоглобина. Активированный эритропоэз, стимулируемый эритропоэтином в ответ на гипоксию, приводит к дополнительным циклам митотического деления эритроидных предшественников в костном мозге, что даёт на выходе микроцитарные гипохромные эритроциты. Важную роль играет и вторичный (компенсаторный) тромбоцитоз, обусловленный перекрёстной стимуляцией тромбопоэтина — он нередко наблюдается у животных с хронической кровопотерей и может служить косвенным диагностическим признаком. Потеря белков плазмы при длительных кровотечениях способствует снижению онкотического давления и развитию гипопротеинемии, что клинически проявляется периферическими отёками и асцитом в тяжёлых случаях.

Клиническая картина разворачивается постепенно. Владельцы отмечают снижение толерантности к физическим нагрузкам, вялость, сонливость. При осмотре выявляется бледность слизистых оболочек (от фарфорово-белого до бледно-розового), нередко — тахикардия и функциональный систолический шум, связанный с гемодилюцией и снижением вязкости крови. Характерны признаки извращённого аппетита (пикацизм): животные могут поедать землю, штукатурку, облизывать бетонные поверхности — данное поведение связывают с дефицитом железа в центральной нервной системе. При желудочно-кишечном источнике кровопотери возможны мелена, периодическая рвота содержимым цвета «кофейной гущи», болезненность при пальпации брюшной стенки. При длительном течении регистрируются потеря массы тела, сухость и ломкость шёрстного покрова, койлонихия (ложкообразная деформация когтей). Поскольку компенсаторные гемодинамические механизмы (увеличение сердечного выброса, перераспределение кровотока) развиваются постепенно, животные могут адаптироваться к довольно низким показателям гематокрита — вплоть до 12–15% — без выраженной клинической декомпенсации, что отличает хроническую анемию от острой.

Диагностика

Диагностический алгоритм при подозрении на хроническую постгеморрагическую анемию складывается из трёх этапов: подтверждение анемии и её характера, оценка статуса железа и поиск источника кровопотери.

Общий клинический анализ крови выявляет снижение гематокрита, концентрации гемоглобина и количества эритроцитов. Характерными морфологическими изменениями эритроцитов являются микроцитоз (снижение среднего объёма эритроцита, MCV менее 60 фл у собак и менее 37 фл у кошек) и гипохромия (снижение средней концентрации гемоглобина в эритроците, MCHC менее 32 г/дл). Индекс распределения эритроцитов по объёму (RDW), как правило, повышен, что отражает анизоцитоз, обусловленный одновременным присутствием в крови нормальных и микроцитарных клеток. Количество ретикулоцитов часто увеличено, однако следует помнить, что на поздних стадиях истощения запасов железа ретикулоцитарный ответ может быть неадекватно низким относительно степени анемии.

Биохимические показатели обмена железа включают определение сывороточного железа (снижено), общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС, повышена), процента насыщения трансферрина (снижен, менее 15–20 %) и концентрации сывороточного ферритина (снижен, отражает истощение тканевых запасов). Следует учитывать, что ферритин является белком острой фазы, и его уровень может быть нормальным или повышенным при сопутствующем воспалении, маскируя истинный дефицит железа. В таких случаях дополнительную информацию даёт определение концентрации растворимого рецептора трансферрина (sTfR).

Исследование мазка периферической крови позволяет выявить микроцитоз, гипохромию, пойкилоцитоз, фрагментированные эритроциты, а также оценить количество тромбоцитов (компенсаторный тромбоцитоз или, напротив, тромбоцитопению при коагулопатиях). Исследование костного мозга, хотя и не является рутинным, при проведении демонстрирует гиперплазию эритроидного ростка с преобладанием поздних нормобластов и снижением содержания сидеробластов при окраске на железо (окраска по Перлсу).

Для выявления источника кровопотери применяют анализ кала на скрытую кровь, однако его чувствительность ограничена, а специфичность снижается при мясной диете. Предпочтительным методом считается определение фекального гемоглобина с помощью иммунохимического теста, более специфичного для гемоглобина собак и кошек. Эндоскопическое исследование (гастродуоденоскопия, колоноскопия) является золотым стандартом в диагностике желудочно-кишечных кровотечений, позволяя не только визуализировать источник, но и выполнить прицельную биопсию. Важную роль играют методы визуальной диагностики — ультразвуковое исследование брюшной полости (для выявления неоплазий, язв, утолщения стенки органов), рентгенография и компьютерная томография. При подозрении на лёгочной источник кровопотери выполняют рентгенографию грудной клетки и бронхоскопию. Паразитологическое исследование фекалий методом флотации и седиментации обязательно для всех животных с анемией неясного генеза.

Лечение

Терапевтическая стратегия при хронической постгеморрагической анемии строится на трёх ключевых направлениях: остановка кровопотери, восполнение дефицита железа и коррекция анемического синдрома.

Устранение источника кровопотери является первоочередной задачей и зависит от этиологии. При паразитарных инвазиях проводят дегельминтизацию препаратами широкого спектра (фенбендазол, фебантел, мильбемицина оксим); при язвенно-эрозивных поражениях назначают ингибиторы протонной помпы (омепразол), блокаторы H2-гистаминовых рецепторов (фамотидин) и гастропротекторы (сукральфат); при неопластических процессах рассматривают хирургическое удаление новообразования или химиотерапию. При иммуноопосредованной тромбоцитопении применяют иммуносупрессивную терапию глюкокортикостероидами и адъювантными препаратами (азатиоприн, циклоспорин, микофенолата мофетил).

Восполнение дефицита железа осуществляют препаратами железа для парентерального введения (железа декстран, железа гидроксид-сахарозный комплекс). Преимуществом парентерального пути является быстрое и надёжное насыщение депо железа, что особенно важно при нарушении всасывания в желудочно-кишечном тракте. Доза железа декстрана составляет обычно 10–20 мг/кг внутримышечно с повторением через 7–10 дней под контролем показателей красной крови. Пероральные препараты железа (сульфат, фумарат, глюконат) применяют реже ввиду риска раздражения желудочно-кишечного тракта и ограниченной биодоступности.

Гемотрансфузия показана при тяжёлой анемии (гематокрит ниже 12–15%) или при появлении признаков гемодинамической нестабильности, однако следует помнить, что переливание не решает проблему дефицита железа и служит лишь временной мерой до вступления в силу эффекта препаратов железа. При переливании цельной крови или эритроцитарной массы необходимо соблюдать правила перекрёстной совместимости. Применение рекомбинантного эритропоэтина человека ограничено ввиду риска образования антиэритропоэтиновых антител (особенно у собак), поэтому его назначение требует тщательной оценки соотношения «польза-риск». В качестве поддерживающей терапии обеспечивают полноценное кормление с высоким содержанием легкоусвояемого белка.

Профилактика

Профилактика хронической постгеморрагической анемии сводится к своевременному выявлению и устранению потенциальных источников кровопотери. Регулярная дегельминтизация (не реже одного раза в три месяца для животных с доступом на улицу) и обработка от эктопаразитов значительно снижают риск развития паразит-ассоциированных анемий. Применение нестероидных противовоспалительных средств у пациентов из группы риска (пожилые, с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта) должно сопровождаться гастропротективной терапией и мониторингом фекального гемоглобина. Ежегодные профилактические осмотры с обязательным общим клиническим анализом крови позволяют выявить анемию на ранней, субклинической стадии, когда источник кровопотери ещё может быть устранён с минимальными последствиями для организма. Животным, перенёсшим хроническую постгеморрагическую анемию, показан регулярный контроль гематокрита и показателей обмена железа в динамике для своевременного выявления рецидива.

Заключение

Хроническая постгеморрагическая анемия у собак и кошек остаётся одной из наиболее сложных в диагностическом плане форм анемического синдрома. Её коварство заключается в длительном субкомпенсированном течении, при котором владельцы долгое время не замечают патологических изменений, а организм животного адаптируется к прогрессирующему снижению кислородной ёмкости крови. Ключом к успешному лечению является не столько восполнение железа и гемотрансфузионная поддержка, сколько настойчивый и методичный поиск источника кровопотери, требующий от ветеринарного врача клинической эрудиции, владения всем арсеналом диагностических методов и, в ряде случаев, готовности к междисциплинарному взаимодействию. При своевременной диагностике и устранении причины прогноз, как правило, благоприятный: восстановление показателей красной крови происходит в течение 3–6 недель после купирования кровопотери и восполнения запасов железа.