Новые перспективы в инструментальной физиотерапии у людей и лошадей

Резюме по материалам доклада профессора Лоренцо Д’Апре на 33-м Московском международном ветеринарном конгрессе 9–11 апреля 2025 года.

Prof. Lorenzo D’Arpe Med. Vet. PhD
Всемирно известный эксперт в области дифференциальной диагностики 7 патологий стопы лошади, объединённых термином «ламинит», и 12 патологий с нарушением работы сосудов стопы, объединённых термином «навикулярный синдром».

Независимый учёный, сотрудничающий с факультетом хирургии ветеринарной медицины и факультетом спортивной медицины человека Института физико-инструментальной терапии Болонского университета.
Профессор кафедры хирургии лошадей «Ламинит и другие патологии стоп лошадей». Болонский университет, Италия (2017–2021).
Обладатель международной степени магистра по физиотерапии человека «Спорт и анатомия» в Пизанском университете, Италия.
С 2016 года по настоящее время — клинический специалист по прямой восстановительной физиотерапии людей, домашних животных и лошадей в компаниях Laserix (Serma Group), ESWT (EMS) и Tecartherapy (Wintecare).

Соавторы:

Dr. Arianna Fabbri, MS
Практикующий ветеринарный врач, специализирующийся на инструментальной физиотерапии, реабилитации и лечебном питании собак и кошек. Сотрудничает с различными консультационными центрами, ветеринарными клиниками и госпиталями.
2021–2022 — степень магистра (уровень II) в области спортивной медицины и реабилитации собак, Болонский университет, Италия.
2023–2024 — степень магистра (уровень II) в области клинического питания и диетологии для собак и кошек, Университет Терамо, Италия.

Prof. Paolo Mondardini
Врач спортивной медицины человека, заведующий кафедрой травматологии, реабилитации и инструментальной физиотерапии Университетского центра исследований в области спортивной медицины, Болонский филиал, профессор физической медицины и реабилитации Болонского университета, Италия.

Prof. Antonio Ammendolia
Специалист в области физической и реабилитационной медицины, ортопедии и травматологической хирургии, директор Школы специализации в области физической и реабилитационной медицины Университета Катандзаро, Италия.

Медицинские исследования в области терапии всегда были направлены на достижение максимальной эффективности при минимальной инвазивности в хирургической, фармакологической и инструментальной областях. В физиотерапии это стремление привело к разработке большого разнообразия электромедицинских приборов. Однако в последние годы было доказано, что многие из этих приборов имеют ограниченную клиническую эффективность или вообще не приносят никакой пользы, часто обещая паллиативные эффекты, подобные иглоукалыванию, или так называемую биостимуляцию эктодермальных тканей в зависимости от площади обрабатываемой поверхности [2]. Такие утверждения часто предполагали некое положительное воздействие на костно-мышечную систему, но редко подтверждались контрольной визуализацией.

Ограниченная эффективность лазерной терапии в прошлом в значительной степени может быть объяснена неадекватностью ранних приборов, которые изначально разрабатывались для теплового хирургического применения в дерматологии и офтальмологии, а не для терапевтического применения. Кроме того, отсутствие тщательных клинических и лабораторных исследований препятствовало прогрессу в этом направлении. Многие источники энергии и физико-биологические взаимодействия использовались без достаточной экспериментальной проверки или чётко определённого терапевтического обоснования, часто отдавая приоритет коммерческим интересам, а не доказательным дозозависимым эффектам восстановления тканей.

Для медицинских работников важно доскональное понимание как технических аспектов терапевтических приборов, так и биологических механизмов, лежащих в основе их взаимодействия с организмом. Эти знания позволяют им выбирать наиболее подходящие инструменты для конкретных случаев и разрабатывать эффективные протоколы лечения. Крайне важно понимать, что устройство, подходящее для лечения одного патологического состояния, может не подходить для другого, и что наилучшие терапевтические результаты часто достигаются при совместном использовании нескольких устройств, нацеленных на различные биологические процессы. За последнее десятилетие технический прогресс привёл к созданию мощных, но в то же время удобных в использовании терапевтических устройств. Этот прогресс также оживил исследования в этой области. Примечательно, что внедрение высокомощной лазерной терапии (HPL, PP > 500 Вт), которая позволяет облучать глубокие слои мезодермальных тканей без значительных тепловых эффектов, позволило по-новому взглянуть на электромагнитное воздействие лазерного излучения на патологические ткани. Это также облегчило изучение биологических реакций in vivo с помощью фотобиомодуляции (PBM), эффективность которой теперь можно проверить с помощью сравнительной визуализации до и после лечения.

PBM — это нетепловой процесс, в котором участвуют эндогенные хромофоры, которые запускают фотофизические (как линейные, так и нелинейные) и фотохимические процессы на различных биологических уровнях. Этот процесс приводит к нескольким положительным клиническим результатам, включая непосредственное облегчение боли в месте первичного повреждения. Наиболее важно то, что он оказывает значительное воздействие на тканевом уровне, такое как модуляция биохимических процессов острого и хронического воспаления, стимуляция процессов клеточной репарации для заживления соединительной ткани и, в частности, пролиферация мезодермальных клеток в повреждённых тканях.

Биологические эффекты, как тепловые, так и нетепловые, возникающие в организме, зависят от количества энергии, доставляемой ВЭЖХ-излучением к целевой патологической ткани, объёма ткани, поглощающей световую дозу, и способа введения. ЭФФЕКТИВНАЯ ДОЗА определяется суммарной энергией (в джоулях, Дж), распределённой в определённом объёме (см3) мезодермальной ткани, обеспечивающей биохимический и клеточный стимул. При этом ДОЗИРОВКА определяется количеством сеансов лечения за определённый период.

Благодаря достижениям в области исследований PBM и доступности нового поколения автоматических, не зависящих от оператора лазеров высокой мощности (HPL Pp > 500 Вт), терапевтическая доза и дозировка, необходимые для лечения мезодермальных костно-мышечно-суставных патологий, в настоящее время хорошо известны. Эти знания открывают путь для эволюции физиотерапевтических подходов, начиная с этапов диагностики и классификации патологических состояний, включая оценку степени тяжести, и заканчивая разработкой и совершенствованием протоколов лечения и реабилитации. Эта развивающаяся методология направлена на полное излечение острых поражений (например, периартрита, артрита), когда это возможно, с помощью консервативного лечения, а также на пожизненное лечение хронических заболеваний, таких как остеоартрит и тендиноз, с использованием целевых начальных и поддерживающих доз. В этом сообщении описываются параметры излучения HPL (Pp > 500 Вт), основные биологические эффекты PBM и терапевтическое обоснование для разработки новых протоколов лечения артропатий, тендинопатий, посттравматических поражений позвоночника и других потенциальных, ещё не изученных терапевтических применений. Кроме того, в нём подчёркивается растущая роль нетепловой ВЭЖХ-терапии и её синергетический потенциал с внешней ударно-волновой терапией (ESWT) в обычной ветеринарной практике.

Цель этого сообщения — предоставить обновлённую информацию об эволюции нетепловой лазерной терапии высокой мощности (HPL) и её новых терапевтических применениях, особенно в сочетании с внешней ударно-волновой терапией (ESWT). В настоящее время эти технологии внедряются в повседневную практику лечения ювенильного артрита и старческого артроза — заболеваний, которые до недавнего времени лечились в основном паллиативными методами. У взрослых спортивных лошадей методы лечения исторически ограничивались лечением фиброзно-кальцинозных образований связок, хронических тендинопатий и остеофитов, что часто требовало седативных препаратов или анестезии и часто в недостаточных дозах приводило лишь к паллиативному эффекту, а не к истинному восстановлению тканей, что часто подтверждалось методами контрольной визуализации.

Кроме вышеописанного, у лошадей, особенно при терапии дистальных отделов запястья и предплюсны, где нет мышц, ранее многообещающий эффект показывала длительная непрерывная криотерапия (PCC) (VanEps et al., 2004) с использованием воды, но в настоящее время температура ниже 0 °C даёт многообещающие результаты как в профилактике, так и в лечении острого и хронического воспаления у лошадей в ежедневной практике, и не только на экспериментальных моделях. Недавние технологические достижения привели к разработке сухого, удобного в использовании и высокоэффективного оборудования для локальной криотерапии, специально разработанного для лошадей (не приспособленного для использования человеком). Эти новые системы обеспечивают непрерывный контроль температуры 24 часа в сутки / 7 дней в неделю, обеспечивая постоянную и контролируемую температуру в диапазоне от –5 °C до +2 °C, измеряемую непосредственно на коже и копыте, а не только в резервуаре для жидкости в приборе. Они также прошли тщательные стресс-тесты на предмет сохранения эффективности даже в экстремальных условиях, таких как восстановление после тренировки и при температуре окружающей среды до +35 °C.

Это кардинальный прорыв в криотерапии. До сих пор охлаждение кубиками льда считалось наиболее эффективным методом (Т. Дайверс, 2012), но, как известно каждому практикующему коннику, поддержание лошади с ламинитом при длительной ледяной терапии в течение нескольких недель на практике является чрезвычайно трудоёмким занятием. Традиционная охлаждающая терапия требует замены большого количества кубиков льда каждые 2–4 часа, а длительные влажные условия часто могут привести к вторичному заболеванию стоп (D’Arpe L., 2010).

Самое главное, из опыта автора, большинство устройств для криотерапии за последние 20 лет были недостаточно мощными в плане эффективного регулирования температуры кожи и внутренних тканей у лошадей, особенно после тренировки или в жарких условиях окружающей среды. Потребовались десятилетия исследований и разработок для того, чтобы наконец создать специализированное высокоэффективное оборудование для криотерапии лошадей, которое может надёжно подавлять активность ММР (матриксных металлопротеиназ) в повседневной ветеринарной практике, а не только в экспериментальных условиях. В настоящее время существует множество новомодных системных крио-терапевтических устройств с описанным воздействием на нарушение регуляции циркадных гормонов, которые не следует путать с этой местной регенеративной прямой инструментальной физиотерапией. Интересно наблюдать, как ранее недооценённые и маломощные методы лечения, такие как световая, механическая волновая и холодовая терапия, теперь превращаются из простых процедур для облегчения симптомов заболеваний кожи и внеклеточного матрикса в точно дозированные, основанные на фактических данных методы прямой регенерации мезодермальных тканей. Благодаря этим достижениям ветеринарные врачи теперь могут консервативно лечить острые и хронические патологические состояния, которые ранее считались неизлечимыми, такие как рассеивающий остеохондрит (ОКР), тендиноз и кориумит, а также кориумоз, который обычно называют ламинитом. Эти разработки могут вскоре, в ближайшем будущем, открыть двери для новых терапевтических решений, протоколов и методик лечения других заболеваний, включая остеоартрит и многие другие потенциальные патологические состояния.

Отдельные благодарности: Prof. Jole Marinella, руководителю Кафедры неонатальной патологии лошадей Болонского университета, Италия; Prof. Riccardo Rinnovati, руководителю Кафедры хирургии лошадей Болонского университета, Италия; Giada Polacco, владельцу центра переподготовки лошадей Pod Rivola CRPVet Palesio (Бо), Италия; Massimo Nelti, владельцу и заводчику чистокровных скаковых лошадей Падуи (Pd), Италия; Daniele Salardi, владельцу центра подготовки, разведения и тренировки лошадей-чемпионов мира CD Horses, Биббиано (Ре), Италия.

СВМ № 3/2025