Обстоятельства, при которых диагноз парвовироза у собак и кошек подвергается сомнению

Maria Luisa Marenzoni¹, Monica Momesso¹, Maria Chiara Marchesi¹, Elisabetta Manuali², Silvia Pavone², Elisa Sgariglia^1,2, Elena Tordo^1,3, Francesco Vescera³, Giuseppe De Nicola³, Valentina Stefanetti¹ и Chiara Brachelente^1
1 Department of Veterinary Medicine, University of Perugia, via S. Costanzo 4, 06126 Perugia, Italy
² Istituto Zooprofilattico Sperimentale of Umbria and Marche, via Salvemini 1, 06126 Perugia, Italy
³ Private Practitioner, Central Italy, via S. Costanzo 4, 06126 Perugia, Italy

Ключевые слова: кошка, диагностика, собака, пропущенный диагноз, парвовирусная инфекция, ПЦР.

Введение

Парвовирусы (PV), включая вирус панлейкопении кошек (FPV) и разновидности парвовируса собак (CPV), — мелкие ДНК-вирусы, высокорезистентные к условиям внешней среды. Они повсеместно являются причиной вспышек с высокой заболеваемостью и смертностью. Генетическая эволюция этих вирусов, особенно CPV, привела к постепенному появлению антигенных вариантов CPV-2, которые включают типы 2 (в настоящее время доступный только в качестве вакцинного штамма для собак), 2a, 2b и 2c [8; 9].

Недавнее исследование показало, что, согласно данным посмертной диагностики, в Италии парвовирусная инфекция (ПВИ, PVI) является основной причиной смертности собак [16]. Типичные случаи, зарегистрированные у щенков и котят в возрасте от 6 недель до 6 месяцев, с лихорадкой, рвотой, слизисто-геморрагической диареей и лейкопенией, как правило, легко диагностируются, хотя и с различным прогнозом [19; 26]. Ранее были исследованы некоторые факторы риска и прогностические факторы, полезные для диагностики ПВИ, особенно у животных с характерными симптомами [18; 19; 23]. Однако клинические проявления парвовироза могут быть чрезвычайно разнообразными, начиная от сверхострых неотложных состояний, требующих интенсивной терапии, и заканчивая случаями, характеризующимися незначительными клиническими признаками. И диагностика может стать сложной задачей, особенно если некоторые из типичных клинических признаков неясны или отсутствуют, а также если животное было вакцинировано, что предполагает наличие определённого уровня иммунитета и иммунной защиты [19; 17]. В связи с этим для постановки правильного диагноза необходима лабораторная диагностика [19]. Так как для парвовироза характерно острое течение, диагностическими являются только прямые тесты, которые позволяют выявить этиологический агент. Разработано несколько тестов с различной чувствительностью, специфичностью и ценами. К ним относятся антигенные (часто используемые в клинике) и молекулярные тесты, такие как традиционная полимеразная цепная реакция (ПЦР) и полимеразная цепная реакция в реальном времени [13; 8; 10; 25; 17]. Однако эти тесты проводятся только тогда, когда ветеринары включают ПВИ в дифференциальную диагностику или когда владельцы готовы за них заплатить, что ограничивает возможность постановки правильного диагноза. Пропущенный же диагноз ПВИ может привести к недооценке уровня распространённости вируса и вспышке заболевания среди восприимчивой популяции в клинике или приюте для животных, которая дорого обойдётся владельцам. Напротив, правильный диагноз является залогом контроля за распространением инфекции и снижения смертности от ПВИ.

Цель этой работы — ретроспективная оценка частоты постановки ошибочных диагнозов ПВИ, в частности пропущенных диагнозов, в 144 подозрительных случаях (88 клинических случаев и 56 вскрытий) с участием 96 собак и 48 кошек. В качестве золотого стандарта был выбран nested-ПЦР-тест. Для классификации первоначальных диагнозов, поставленных ветеринарными врачами, был введён индекс диагностической сомнительности (ИДС) для ПВИ, основанный на параметрах, о которых сообщается при сдаче проб. Даётся качественное описание факторов, приводящих к возникновению заболевания, или подробная информация о наиболее часто вводящих в заблуждение случаях.

Материалы и методы

Сбор данных

Проведено ретроспективное исследование случаев, наблюдавшихся в период с октября 2008 по декабрь 2014 года. Они включали, по крайней мере, один клинический признак ПВИ. Собранные образцы были подвергнуты молекулярно-биологическому исследованию на наличие ПВИ.

По каждому случаю, когда это было возможно, были собраны следующие данные: проба, отправленная на анализ (номер и тип), идентификация животного, вид, возраст, пол, происхождение (питомник, владелец, зоомагазин или другое), ветеринарное учреждение, направившее пробу на анализ, список клинических признаков, лечение, анамнез, прививочный статус, дата вакцинации (для оценки её возможного влияния на материнские антитела в случае недавней вакцинации щенков и котят), результаты лабораторных анализов (при наличии) и исход.

В клинических случаях пациентов направлял на анализ врач общей практики или специалист по внутренним незаразным заболеваниям. В случае посмертного вскрытия направляющим был патологоанатом, как правило, назначаемый клиницистом.

Классификация диагностической сомнительности в случаях, когда проводилась молекулярно-биологическая диагностика ПВИ, была ретроспективно обобщена на основе индекса диагностической сомнительности (ИДС) для ПВИ. Это результат диагностической оценки, проведённой ветеринарным специалистом (клиницистом или патологоанатомом) на основе клинических признаков, клинико-патологических параметров, истории болезни пациента и/или общего обследования. Случаи были классифицированы на слабые и сильные диагностические признаки PVI. Высокий ИДС определялся при наличии по крайней мере двух типичных клинических признаков или клинико-патологических биомаркеров ПВИ (наличие острых или сверхострых желудочно-кишечных симптомов: рвота, кровянистые выделения, слизистая диарея, геморрагическая диарея, мелена, лихорадка, лейкопения или нейтропения) или при наличии признаков ПВИ в анамнезе или типичных гистологических поражений (некрогеморрагический гастроэнтерит с некрозом крипт и притуплением ворсинок; внутриядерные базофильные включения в желудочно-кишечном тракте; некроз и истощение лимфоидной ткани) [8; 26; 21]. В этих случаях ПВИ, как правило, при дифференциальной диагностике считался первым или одним из первых трёх заболеваний. Слабый ИДС был определён, когда ветеринарный врач счёл ПВИ маловероятной причиной заболевания, а критерии высокого ИДС не были выполнены (присутствовал только один из клинических признаков, упомянутых выше). При слабом ИДС пробы, по крайней мере на начальном этапе, зачастую подвергались другим исследованиям.

По возможности, особенно после отрицательного результата в ПЦР, связывались с ветеринаром, к которому направляли пациента, для обсуждения случая и попытки постановки окончательного диагноза.

Патологоанатомическое исследование

При наличии возможности трупы животных подвергались тщательному исследованию. Ткани фиксировали в 10%-м нейтральном забуференном формалине, подвергали обычной обработке, заливали в парафин и окрашивали гематоксилин-эозином с целью гистопатологического исследования, результаты которого в целом соответствовали результатам молекулярно-биологического тестирования.

Отбор проб

Материал для исследования включал ректальные мазки (РМ), взятые у живых животных, или ткани, полученные при вскрытии (кишечник в случае кишечных поражений или совокупность органов, включая кишечник, печень, селезёнку и лёгкие, когда не было явных серьёзных поражений). Ректальные мазки были взяты стерильными ватными тампонами, помещёнными затем в пробирки с 0,5 мл физиологического раствора, забуференного фосфатом (PBS).

Материал от каждого пациента обрабатывали сразу по прибытии, что ограничивало риск контаминации.

Молекулярно-биологические исследования

ДНК выделяли из 200 мкл РМ или 20 мг тканей с помощью коммерческого набора (DNeasy Tissue kit, Qiagen, Милан, Италия). Концентрацию и чистоту выделенной ДНК определяли количественно с помощью спектрофотометра NanoDrop (NanoDrop 2000, Thermo Fisher Scientific, Милан, Италия).

Для выделения ДНК парвовируса, включая как FPV, так и варианты CPV, была использована обычная ПЦР, нацеленная на фрагмент длиной 583 п. н. гена, кодирующего капсид-белок VP2, для выявления ДНК PV, включающей как FPV, так и варианты CPV (таблица 1 [1]). Этот протокол позволил амплифицировать ДНК всех штаммов ПВ, включая сайт рестрикции Mboll, способный распознавать мутацию в положении 426, которая характеризует тип 2c и некоторые варианты 2a CPV [1; 14]. Это позволило распознать наличие вакцинной интерференции в случае одновременного присутствия ДНК вакцинного (вариант 2 или 2b) и полевого (варианты 2a, 2b и 2c) штаммов.

Таблица 1. Протокол ПЦР-анализа, используемый для выявления парвовирусной инфекции

Кроме того, для повышения чувствительности теста был разработан протокол nested-ПЦР: с помощью программного обеспечения Primer3 были разработаны два внутренних праймера внутри фрагмента, амплифицированного ранее опубликованной парой праймеров [1] (таблица 1). Однако этот nested-протокол не смог распознать штаммы ПВ, поскольку он не амплифицирует сайт, специфичный для штамма.

Аликвоту из 10 мкл ДНК РМ или 100 нг ДНК из тканей дважды тестировали методом ПЦР (Microtech, Италия). 25 мкл реакционной смеси содержали 10-кратный буфер, 3 мМ MgCl2, по 200 мкм дезоксирибонуклеотидтрифосфата, по 1 мкм каждого праймера (Sigma-Genosys), 0,5 Ед ДНК-полимеразы Taq (Microtech, Италия) и ДНК, как описано выше. 1 мкл ДНК из первого теста был использован для выполнения nested-протокола, разработанного в этом исследовании. Условия цикличности приведены в таблице 1. В каждый набор реакций были включены положительный (штамм CPV Cornell) и отрицательный контроль (отрицательный образец ДНК), а также микс отрицательных контролей реакций.

ДНК культуры клеток кошки (почка кошки Крэнделла), инфицированной 100 TCID50/100 мкл штамма Cornell, подвергали серии 10-кратных разведений в диапазоне от 100 нг до 0,01 мкг для того, чтобы определить разницу в чувствительности как single, так и nested-протоколов ПЦР для биологических образцов.

Продукты ПЦР ожидаемого размера, полученные из четырёх проб только на nested-этапе, были очищены с использованием соответствующего набора для экстракции (Qiaquick PCR purification kit, Qiagen) и непосредственно секвенированы на обеих цепочках с использованием тех же праймеров, которые были описаны ранее, с использованием анализатора ДНК (ABI 3730, Applied Biosystems) и капиллярного секвенсора (BioFab Research srl). Последовательности были собраны и выровнены с помощью BioEdit (2009). Сходство последовательностей было сверено с последовательностями, хранящимися в GenBank, с использованием программного обеспечения BLAST (Basic Local Alignment Search Tool) (2009) для подтверждения специфичности ПЦР.

Были выполнены дополнительные процедуры для проверки nested-протокола (данные не показаны).

Статистический анализ

Были оценены основные диагностические параметры ИДС в сравнении с результатами ПЦР [27]. Был рассчитан каппа-тест Коэна для оценки согласованности между сильным или слабым ИДС ветеринарного врача, направившего пациента на анализ, и результатом ПЦР, которая считалась золотым стандартом. Значения, превышающие 0,8, указывают на полное соответствие, значения между 0,61 и 0,8 — на высокое соответствие, между 0,41 и 0,6 — на умеренное соответствие, между 0,21 и 0,4 — на незначительное соответствие и ниже 0,20 — на слабое соответствие [Лэндис и Кох, 1977]. Статистически значимым считалось двустороннее p-значение (P) < 0,05. Статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения StatsDirect версии 2.7.9 и программного обеспечения OpenEpi.

Логистическая регрессия была использована для оценки общего влияния вида, возраста пациента и типа диагноза (клинического и посмертного) на постановку правильного диагноза. Каждая переменная была отдельно исследована на предмет связи с пропущенным диагнозом (случаи со слабым ИДС и положительным результатом ПЦР, ошибочно расценённым как ложноотрицательный) или с ошибочным диагнозом PVI (случаи с сильным ИДС и отрицательным результатом ПЦР, ошибочно расценённым как ложноположительный), которые оценивались как исходы. Влияние возраста анализировали, разделив животных на три группы: животные моложе 6 месяцев, от 6 месяцев до 1 года и старше 1 года. Список отдельных клинических признаков статистически не оценивали. В регрессионную модель были включены переменные, получившие оценку P < 0,20 при раннем однофакторном анализе или считавшиеся биологически значимыми. Отношения шансов (ОШ) и соответствующие 95% доверительные интервалы (95% ДИ) были получены с помощью логистической регрессии. Данные были проанализированы с помощью коммерческого программного обеспечения R, версия 2.8.1 (R, Development Core Team 2007). Значение Р < 0,05 считалось для анализа статистически значимым.

Результаты

Сбор данных

В период с октября 2008 года по декабрь 2014 года 180 образцов были протестированы на ПВИ методом ПЦР независимо от ИДС. Однако были исключены случаи пациентов из семейства собачьих (волк и лиса, n = 2), щенков в возрасте менее 15 дней (n = 16), а также случаи, когда идентификация штаммов PV была невозможна из-за риска перекрёстных реакций с вакцинными (n = 3), и случаи с результатами ПЦР, не отвечающими требованиям воспроизводимости (n = 3), были исключены (илл. 1). В итоге в исследование было включено 156 случаев, из них 51 у кошек (32,7%) и 105 (67,3%) у собак. Схема включённых случаев представлена на илл. 1.

Результаты ПЦР были запрошены 15 различными ветеринарными клиниками (клинические случаи) и 2 диагностическими лабораториями (вскрытия). По специальному ценовому соглашению в течение периода исследования одно ветеринарное учреждение направляло в лабораторию данные не только об обычных случаях с подозрением на ПВИ (n = 32), но и о тех, при которых были выявлены только единичные клинические признаки (n = 12).

Из 156 случаев, включённых в исследование, 93 (59,6%) были клиническими, а 63 (40,4%) — посмертным патологоанатомическим исследованием. В таблице 2 указаны возраст и вид обследованных животных. К сожалению, данные были доступны не по всем случаям. Не всегда были доступны полные анализы крови или биохимические исследования, а также в 59 случаях (37,8%, 36 кошек и 23 собаки) был неизвестен вакцинальный статус. 43 животных (28,8%, 39 собак и 3 кошки) только начали вакцинацию по схеме, 54 (37,5%, 26 кошек и 28 собак) не были вакцинированы вообще. Вакцинальная интерференция была признана вероятной в 17 случаях; однако впоследствии в 14 из них путём ферментативного расщепления было выявлено наличие вариантов CPV 2c или 2a. В 74 (47,4%) случаях можно было узнать исход ПВИ. 64 животных погибли, в то время как 10 выжили.

Таблица 2. Распределение положительных (+) и отрицательных (–) результатов по видам и возрасту пациентов, прошедших ПЦР-диагностику на парвовирусную инфекцию

Из 144 случаев, для которых можно было использовать ИДС, 98 характеризовались сильным и 46 — слабым ИДС (таблица 2).

Молекулярно-биологические исследования

С помощью обычной ПЦР удалось обнаружить 0,1 нг ДНК, выделенной из культуры клеток, инфицированных 100 TCID50/100 мкл штамма Cornell, в то время как с помощью nested-ПЦР — 0,01 нг. Новая разработанная nested-ПЦР оказалась также высокоспецифичной, поскольку амплифицированные последовательности продуктов ПЦР показали 100%-е сходство с FPV или CPV.

Когда 156 пациентов были протестированы с помощью обычного и nested-ПЦР-анализа, в 111 случаях (71,2%) оба теста дали положительный результат, тогда как в 17 (10,9%) положительный результат был получен только с помощью nested-ПЦР.

Классификация ИДС

Результаты классификации 144 случаев на основе ИДС и ПЦР представлены в таблице 3. Окончательный диагноз удалось установить в 124 из 144 случаев (86,1%). 119 (82,6%) проб были положительными при ПЦР-тестировании на ПВ; в 10 случаях наличие ПВ сочеталось с сопутствующими заболеваниями. Они включали 2 собак с хронической диареей в анамнезе, 2 собак с сопутствующей инфекцией, вызванной вирусом собачьей чумы, 1 собаку с мегаэзофагусом, 1 кошку с респираторными симптомами, 1 кошку с пиометрой, 1 кошку с обструктивным заболеванием нижних мочевыводящих путей, 1 кошку с прободной язвой желудка и 1 кошку с тяжёлой гипертрофией миокарда. В других 20 случаях, когда результаты ПЦР-анализа были отрицательными и ветеринар не проявил диагностической сомнительности, было невозможно поставить окончательный диагноз, поскольку либо владелец не согласился на дальнейшее тестирование, либо животное погибло и вскрытие было невозможно провести. В остальных 5 случаях животным с отрицательным результатом ПЦР был поставлен диагноз «кокцидиоз» (у 3 котят и 1 щенка) и «тяжёлая нефропатия» (у 1 собаки).

В 20 случаях (включая 11 собак, 2 из которых со слабым ИДС, и 9 кошек, 5 из которых со слабым ИДС, диагноз у всех подтверждён положительными результатами ПЦР) в анамнезе сообщалось о смерти в течение нескольких дней другого животного, принадлежащего тому же владельцу или в том же приюте. Однако был также случай, когда щенок, ПЦР-положительный на парвовирус, со слабым ИДС, происходил из помёта, в котором другие щенки были здоровы.

В число пациентов со слабым ИДС и положительной ПВ-ПЦР также входили 3 собаки с кишечным стазом и 1 собака, перенёсшая операцию по поводу острого живота. В 18 случаях (у 10 собак и 8 кошек) со слабым ИДС и положительными результатами ПЦР-анализа отмечались эпизоды рвоты или негеморрагической диареи. У 2 котят, у одного с лихорадкой, а у другого с лейкопенией, первоначально подозревался инфекционный перитонит кошек.

По свидетельству ветеринарных врачей, при проведении анализа крови у пациентов со слабым ИДС все показатели, как правило, были в пределах нормы.

Интересно, что некоторые случаи, в которых проводилось вскрытие, включали внезапную смерть (n = 8, 4 собаки и 4 кошки) и случаи, в которых первоначально было подозрение на отравление (n = 5, 3 кошки и 2 собаки). В число внезапных смертей входили 3 случая, когда при тщательном обследовании был выявлен геморрагический гастроэнтерит, 4 случая, когда гистологическое исследование после вскрытия подтвердило сильный ИДС, и один случай без характерных клинических признаков. В последнем случае тщательное обследование выявило кишечный стаз с геморрагическим экссудатом в кишечнике. Случаи предполагаемого отравления включали 3 бездомных кошек из колоний с неоднократными случаями смерти, 1 охотничью собаку и щенка, который съел испорченный корм.

Ветеринарная клиника, с которой лабораторией было заключено специальное соглашение по ценам, хотела провести молекулярно-биологическую диагностику у 44 пациентов с подозрением на парвовирусную инфекцию, из них 32 с сильными и 12 со слабыми симптомами (рвота, негеморрагическая диарея или незначительное повышение температуры тела). В 31 случае с сильным ИДС и во всех случаях со слабым ИДС результаты ПЦР были положительными. Ветеринарный врач этой клиники сообщил, что эти случаи со слабым ИДС не были бы исследованы лабораторно, если бы не специальное ценовое предложение, которое было специально организовано в ходе этого проекта.

Три ветеринарные клиники (3 кошки, 2 с сильным ИДС и 1 со слабым ИДС) сообщили о возможности того, что ПВИ возникла в их структурах, поскольку у разных животных с разными владельцами, которые приходили к ним на обычные процедуры, клинические признаки ПВИ проявлялись всего через несколько дней после их посещения клиники.

Статистический анализ

В целом в 93 из 144 случаев (64,6%) ветеринарный врач, направивший пациента, правильно определил случаи ПВИ, что было подтверждено методом ПЦР, но не смог диагностировать ПВИ в остальных 36,4% случаев. Поскольку в некоторых случаях данные получить не удалось, некоторые итоговые подгруппы, использованные для статистического анализа, оказались несогласованными. Даже если анализы проводились с использованием обоих методов, обычного и nested- ПЦР-анализа, и результаты, полученные в результате обоих тестов, существенно не отличались, данные, использованные для статистического анализа, были получены с помощью nested-ПЦР.

Соответствие между ИДС и nested-ПЦР было умеренным. Результаты вскрытия показали лучший диагностический прогноз (69,6%), чем в клинических случаях (61,4%) (таблица 3).

Таблица 3. Показатели индекса диагностической сомнительности (ИДС) на парвовирусную инфекцию (ПВИ) и соответствующего 95% доверительного интервала (95% ДИ) для общего числа случаев, а также подгрупп клинических случаев и результатов вскрытия, подвергнутых молекулярно-биологической диагностике на ПВИ

Вирусную инфекцию было легче диагностировать у животных в возрасте < 6 месяцев (72,9%) по сравнению с животными в возрасте от 6 месяцев до 1 года (69,6%) и у животных старше 1 года (36,4%) (таблица 4).

Таблица 4. Показатели индекса диагностической сомнительности (ИДС) на парвовирусную инфекцию (ПВИ) и соответствующего 95% доверительного интервала (95% ДИ) для подгрупп разного возраста, подвергнутых молекулярно-биологической диагностике на ПВИ. Общее количество в подгруппах составляет менее 144 животных, так как в 3 случаях возраст не был указан

Точность диагностики ПВИ у собак была выше, чем у кошек (71,9% против 50% соответственно, таблица 5).

Таблица 5. Показатели индекса диагностической сомнительности (ИДС) на парвовирусную инфекцию (ПВИ) и соответствующего 95% доверительного интервала (95% ДИ) для подгрупп видов, подвергнутых молекулярно-биологической диагностике на ПВИ

Окончательная модель логистической регрессии, основанная на случаях с пропущенными диагнозами (ложноотрицательные, n = 36), показала, что у кошек ОШ = 2,37 (95% ДИ 0,99–5,68, P = 0,05), если скорректировать модель с учётом возраста менее 6 месяцев. С другой стороны, влияние вида теряло значимость (Р = 0,08), когда принимался во внимание возраст > 1 года. Как у собак, так и у кошек старше 1 года вероятность пропущенного диагноза была в 7 раз выше (ОШ = 7,17, 95% ДИ 2,53–20,29, Р < 0,0001). Тип случая (клинический или посмертное вскрытие) был исключён из модели, поскольку никак на неё не влиял.

Логистическая регрессия, которая касалась ошибочных диагнозов ПВИ (ложноположительных, n = 15), показала, что только тип случая имел ограниченное значение, при этом клинический случай имел более высокую вероятность (ОШ = 8,92; 95% ДИ 1,03–77,2, Р = 0,05) переоценки инфекции.

Чувствительность — доля положительных результатов, которые были правильно идентифицированы как таковые; специфичность — доля отрицательных результатов, которые были правильно идентифицированы как таковые; положительная прогностическая ценность — доля истинно положительных тестов из общего числа положительных тестов; отрицательная прогностическая ценность — доля отрицательных положительных тестов из общего числа отрицательных тестов; точность — доля правильно классифицированных объектов среди всех результатов; коэффициент достоверности положительного результата теста (LR+) = чувствительность / (1 — специфичность); коэффициент достоверности отрицательного результата теста (LR+) = (1 — чувствительность) / специфичность; диагностическая достоверность = LR+/LR–.

Чувствительность — доля положительных результатов, которые были правильно идентифицированы как таковые; специфичность — доля отрицательных результатов, которые были правильно идентифицированы как таковые; положительная прогностическая ценность — доля истинно положительных тестов из общего числа положительных тестов; отрицательная прогностическая ценность — доля отрицательных положительных тестов из общего числа отрицательных тестов; точность — доля правильно классифицированных объектов среди всех результатов; коэффициент достоверности положительного результата теста (LR+) = чувствительность / (1 — специфичность); коэффициент достоверности отрицательного результата теста (LR+) = (1 — чувствительность) / специфичность; диагностическая достоверность = LR+/LR–.

Обсуждение

Это исследование подтверждает результаты предыдущего [17] и подчёркивает обеспокоенность тем, что ветеринарные врачи часто не подозревают наличие парвовирусной инфекции у собак и кошек с атипичными проявлениями. Последствия этого могут быть катастрофическими для питомников, приютов или даже ветеринарных клиник, поскольку вирусные инфекции очень контагиозны.

В этом исследовании для подтверждения подозрения на ПВИ была выбрана nested-ПЦР из-за её высокой чувствительности и специфичности. Это снизило частоту ложноотрицательных результатов клинических тестов при низкой концентрации вируса или наличии антител и повысило точность диагностики в случаях с небольшим количеством клинических признаков и лучшим прогнозом [13; 10; 11; 25; 17]. Более того, nested-ПЦР позволила выявить большинство случаев поствакцинальной интерференции, а её стоимость была средней по сравнению с тестами в клинике и ПЦР в режиме реального времени. Однако мы не можем исключить, что использованный нами метод выборки мог внести предвзятость в это исследование, поскольку была выбрана конкретная подгруппа случаев. Учитывая, что все представленные случаи имели по крайней мере один клинический признак и не было проанализировано ни одного здорового животного, необходимо тщательно оценить характеристики анализа. Для взвешивания всех этих аспектов была использована логистическая регрессия.

В этом исследовании диагноз ПВИ был более точным у собак и молодых животных, а также после проведения патологоанатомического исследования. Результаты вскрытия показали лучший диагностический прогноз, чем в клинических случаях, вероятно, из-за повышенной диагностической чувствительности и специфичности, обусловленных результатами общего и гистологического исследований. Однако случаи вскрытия, как правило, были нетипичными. В них не было клинических подозрений на ПВИ, и для постановки окончательного диагноза требовалось общее и гистологическое исследование. И наоборот, ПВИ с типичными клиническими признаками обычно диагностируется с помощью более дешёвых тестов. В этом исследовании многие вскрытия с сильной ИДС изначально не рассматривались как ПВИ, поскольку это были сверхострые или атипичные случаи ПВИ. Соответственно, правильность диагностики ПВИ в этом исследовании также могла быть переоценена.

Диагностика ПВИ была более точной для молодых, а не для взрослых животных, что также подтверждается данными логистической регрессии. Хотя животные в возрасте от 6 недель до 6 месяцев являются типичной мишенью ПВИ [18; 19; 23], также сообщалось о случаях парвовироза у взрослых собак [8]. В этом исследовании диагноз был поставлен у значительной части животных в возрасте > 1 года. Это соответствовало результатам, полученным Фазом и его коллегами [17]. С другой стороны, несмотря на ограниченное число подтверждённых случаев, молодой возраст иногда также вызывал недоумение. Речь об одном щенке, который был направлен в ветклинику из-за подозрения на поедание испорченной пищи, о молодой собаке, перенёсшей операцию по поводу острого живота с подозрением на проглатывание рентгенонегативного инородного тела, или о двух котятах, у которых в первую очередь подозревали инфекционный перитонит, часто наблюдаемый у кошек младше 16 месяцев [24].

Анамнестические данные также были важным диагностическим фактором в этом исследовании. Смерть нескольких кошек, проживавших в одном месте, или охотничьей собаки ошибочно рассматривалась как результат отравления. В другом случае слабый ИДС при положительном результате ПЦР-анализа достался больному щенку, поскольку он был единственным заболевшим из здорового помёта. Вполне вероятно, что от суки к щенкам во время лактации пассивно передавались материнские антитела в различных титрах, обеспечивая каждому щенку различную защиту [3].

В анамнезе были прививки в основном у самых маленьких животных и у собак. Поствакцинальная интерференция была выявлена в 14 из 17 подтверждённых случаев ПВИ, в то время как в 3 неидентифицированных случаях для устранения любых сомнений потребовалась более дорогостоящая ПЦР в реальном времени [3; 4]. Фаз и его коллеги недавно сообщили о прививках в анамнезе [17] как о факторе, побуждающем ветеринарных врачей при дифференциальной диагностике исключать ПВИ из списка возможных диагнозов. Вместо этого ветеринарным врачам следует учитывать, что неполный протокол вакцинации не защищает молодых животных от риска заболевания парвовирозом. Для лучшей оценки уровня защиты от ПВ у вакцинированного животного клиницист должен знать, как давно животное было вакцинировано, какой протокол использовался, а также полностью ли выполнен протокол, указанный в рекомендациях производителя [2]. Более того, наши результаты также подтвердили, что количество кошек, вакцинированных против ПВ, ниже, чем количество собак [15], что позволяет предположить, что этот вид может быть более восприимчивым к вирусной инфекции.

У собак результаты диагностики были лучше, чем у кошек, у которых было значительное количество пропущенных диагнозов. Причина может быть связана с тем, что, как правило, у собак типичные клинические признаки ПВИ встречаются чаще и проявляются на более ранней стадии, чем у кошек. Более того, кошек часто доставляют в ветклинику в критическом состоянии, когда у них часто развивается переохлаждение и пропадает важный признак ПВИ — лихорадка. Обезвоживание также может быть более тяжёлым у кошек, а также у маленьких собак. Это также затрудняет сбор крови для исследования, что ещё больше снижает возможность постановки правильного диагноза.

Расхождение, наблюдаемое между ИДС и результатами ПЦР, было наиболее информативным для понимания того, когда ветеринарные врачи ошибочно диагностируют ПВИ. Например, они часто подозревают ПВИ на основании геморрагической диареи, и наоборот, склонны исключать его из списка возможных диагнозов в случае негеморрагической диареи. Логистическая регрессия подтвердила, что клиницисты, как правило, переоценивают ПВИ, главным образом потому, что они ошибочно ассоциировали кровавую диарею с ПВИ. В этом исследовании 4 случая (3 котёнка и 1 щенок) геморрагической диареи первоначально рассматривались как ПВИ, но позже у пациентов был обнаружен кокцидиоз. Уже сообщалось, что эта паразитарная инфекция является причиной диареи у щенков, которые были недавно вакцинированы против ПВИ [6]. В другом случае у взрослой собаки, страдавшей геморрагической диареей, было подозрение на ПВИ, в то время как у неё была тяжёлая нефропатия. С другой стороны, другие инфекционные агенты, такие как цирковирус собак, коронавирус собак, собачья чума, аденовирус собак, Clostridium spp., Salmonella spp., могут вызывать клинические симптомы, сходные с ПВИ, включая геморрагическую диарею [7; 28; 11; 22].

Более того, клиницисты также часто исключали ПВИ в случаях, когда рвота была единственным клиническим признаком, что подтверждает результаты недавнего исследования [17]. Нормальный анализ крови был ещё одним клинико-патологическим параметром, который снижал вероятность подозрения на ПВИ, как сообщают Фаз и его коллеги [17]. На самом деле лейкопения является прогностическим, а не диагностическим фактором [26; 18; 19]. Наконец, сопутствующая патология, если она присутствует, может изменять симптоматику, клинико-патологические параметры и, таким образом, усложнять диагностику.

Фактором, не включённым в анализ, но который мог повлиять на результаты, была сумма денег, которую владелец выделял на диагностику. Это влияло на выбор теста и, следовательно, на эффективность диагностики. Например, у 12 случаев со слабым ИДС, направленных в лабораторию в связи с особым экономическим соглашением, с помощью ПЦР была подтверждена ПВИ. Вполне вероятно, что при обычных условиях эти пробы не были бы отправлены для тестирования, поскольку они принадлежали животным с неспецифическими или немногочисленными клиническими признаками, которые выздоравливали в течение нескольких дней. Выявление этих нетипичных случаев имеет важное значение для ограничения распространения заболевания, и стоимость лабораторных исследований становится важным фактором, ограничивающим не только диагностику, но и реализацию программы эпиднадзора и контроля в будущем. Любой положительный результат ПЦР-анализа, даже при отсутствии чёткого клинического диагноза, становится эпидемиологически важным: поскольку многие случаи ПВИ протекают бессимптомно, результаты тестов могут быть очень полезны для улучшения противоэпидемической работы в районах, заражённых этим высокоустойчивым вирусом. Без надлежащего протокола дезинфекции ПВИ может персистировать и в ветеринарных клиниках. Эту возможность не следует недооценивать, учитывая, что в трёх ветеринарных клиниках, участвовавших в этом исследовании, предполагался внутрибольничный очаг ПВИ. Для того, чтобы лучше понять проблему, могут быть полезны специальные исследования стоимости диагностики и экономических потерь, связанных с ПВИ.

Учитывая последствия, которые может иметь для распространения вируса пропущенный диагноз, следует тщательнее обследовать на ПВИ пациентов с атипичными или немногочисленными клиническими проявлениями, особенно кошек и животных старше 1 года. Животных, у которых наблюдается только рвота или негеморрагическая диарея, также следует систематически проверять на ПВИ. У некоторых животных, подвергнутых посмертному вскрытию, ПВИ, вероятно, протекала в сверхострой или атипичной форме, и эти случаи первоначально были неправильно диагностированы. В будущем следует учитывать трудности, связанные с различными клиническими проявлениями заболевания, и общие затраты на диагностику ПВИ, особенно если планируется разработать систему эпиднадзора за этой инфекцией.

Благодарности. Авторы выражают признательность г-ну Карло Санези (Carlo Sanesi) и Массимо Арканджели (Massimo Arcangeli) за их квалифицированную техническую помощь. Особую благодарность мы выражаем доктору Марку Ришниу (Mark Rishniw) за тщательный и значительный пересмотр рукописи.
Источник: Veterinaria Italiana 2020, 56 (2), 67–76. Free article. This article is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License.

СВМ № 1/2025