Односторонняя бипортальная эндоскопия грудопоясничного отдела позвоночника у собак с заболеваниями межпозвоночных дисков: исследование ex vivo на трупах и доклиническое исследование in vivo

Sanghyun Nam¹ DVM, Youngjin Jeon¹ DVM, PhD, Jueun Kim² MD, Jaemin Jeong¹ DVM, PhD, Seongmok Jeong¹ DVM, PhD, Youngwon Lee¹ DVM, PhD, Haebeom Lee¹ DVM, PhD, DAiCVS
¹ College of Veterinary Medicine, Chungnam National University, Daejeon, Republic of Korea
² Department of Orthopedic Surgery, Baroseomyeon Hospital, Busan, Republic of Korea

Аннотация

Цели. Определить оптимальное положение портов для односторонней бипортальной эндоскопии (ОБЭ) грудопоясничного отдела позвоночника у собак.

Дизайн исследования. Экспериментальное кадаверное исследование ex vivo и доклиническое исследование in vivo.

Животные. Семь трупов и три здоровых лабораторных бигля.

Методы. На этапе ex vivo была выполнена торако-поясничная мини-гемиламинэктомия (МГЛ) на уровнях T13–L1, L1–L2 и L2–L3 у семи трупов с использованием двух вариантов расположения портов. Расстояние (X) от остистого отростка до сосцевидного отростка измеряли флюороскопически. Порты группы А располагались на расстоянии от X до 2X, порты группы В — от 2X до 3X. Сравнивали визуализацию и удобство манипуляции инструментами. На основании результатов кадаверного испытания методики трём живым собакам была выполнена мини-гемиламинэктомия с использованием лучшего варианта расположения портов (группа В). Во время операции измерялось эпидуральное давление. На послеоперационных МРТ-снимках на 0-й, 14-й и 28-й день оценивалось восстановление мышц, экстравазация жидкости и компрессия спинного мозга / твёрдой мозговой оболочки.

Результаты. При обоих вариантах расположения портов мини-гемиламинэктомия была успешно выполнена. Время операции и количество рентгеноскопических исследований в разных группах не различались. Углы введения эндоскопа были больше в группе В (p < 0,001), что также обеспечило более высокие показатели визуализации и доступности (p < 0,001). В исследовании in vivo использовались порты группы В. Эпидуральное давление было стабильным на протяжении всей операции, а на МРТ был выявлен временный послеоперационный мышечный отёк, который прошёл к 28-му дню.

Выводы. ОБЭ был осуществим на трупах и безопасен на моделях живых собак. Расположение портов в группе B обеспечивало лучшую визуализацию и доступность.

Клиническое значение. ОБЭ является выполнимым и безопасным методом выполнения МГЛ в грудопоясничном отделе позвоночника у собак.

Сокращения: КТ — компьютерная томография; ДДЗД — дегенеративно-дистрофическое заболевание диска; МРТ — магнитно-резонансная томография; СО — сосцевидный отросток; МЭД — микроэндоскопическая дискэктомия; МГЛ — мини-гемиламинэктомия; МИХП — минимально инвазивная хирургия позвоночника; ОБЭ — односторонняя бипортальная эндоскопия.

Введение

Дегенеративно-дистрофическое заболевание диска (ДДЗД) – одно из наиболее распространённых неврологических заболеваний у собак [1]. В грудопоясничной области наиболее часто поражается сегмент T12–L3 [1–4]. Собакам с ДДЗД можно проводить медикаментозное или хирургическое лечение, в зависимости от деформации диска и тяжести состояния пациента [5; 6]. Консервативная терапия, включающая ограничение физической активности, обезболивание и противовоспалительные препараты, может быть целесообразна для собак с умеренным неврологическим дефицитом и протрузией межпозвоночного диска [5; 6]. И наоборот, хирургическая декомпрессия, как правило, рекомендуется собакам с экструзией межпозвоночного диска, сопровождающейся неспособностью к самостоятельному передвижению (обездвиживающий или иммобилизирующий парапарез), или с более тяжёлым клиническим статусом. Гемиламинэктомия или мини-гемиламинэктомия, как правило, проводится для удаления грыжевых тканей диска и уменьшения компрессии спинного мозга [6].

Мини-гемиламинэктомия (МГЛ) — это хирургическая процедура, при которой удаляют придаточный отросток и частично резецируют его ножку краниально и каудально, чтобы создать небольшое костное окно с сохранением фасеточного сустава. Эта процедура обеспечивает доступ к позвоночному каналу и облегчает декомпрессию спинного мозга и нервных корешков [7]. В то время как МГЛ обеспечивает прямой доступ к поражённому диску и позвоночному каналу, открытый доступ требует обширного рассечения мышц, что увеличивает ятрогенную травму тканей [8; 9]. Для устранения этих ограничений в ветеринарии были изучены различные методы минимально инвазивной хирургии позвоночника (МИХП), включая микрохирургию [9], эндоскопическую хирургию [10], однопортальную эндоскопию [11–13], микроэндоскопическую дискэктомию (МЭД) [14; 15] и эндоскопическую хирургию с использованием изготовленных с помощью 3D-печати проводников [16].

У каждого метода МИХП есть свои преимущества и недостатки. Однопортальная эндоскопия, при которой для визуализации и введения инструмента используется единый портал, ограничивает маневренность инструмента и требует специального оборудования [13]. МЭД и эндоскопические методы улучшают визуализацию, но по-прежнему требуют открытого хирургического доступа и часто создают помехи между эндоскопом и инструментами, что увеличивает время операции [14].

За последние десятилетия методика МИХП значительно продвинулась в медицине, включая полностью эндоскопическую хирургию и микрохирургию, благодаря своим преимуществам — низкой травматичности, уменьшению послеоперационной боли и сокращению времени восстановления [17–23]. Совсем недавно односторонняя бипортальная эндоскопическая хирургия позвоночника (ОБЭ) стала новым методом, в котором используются два независимых порта и метод триангуляции, аналогичный артроскопии [24; 25]. В одном порте размещается эндоскоп, а в другом — хирургические инструменты, что обеспечивает независимую визуализацию и маневренность приборов [24]. Важнейшим аспектом ОБЭ является оптимальное расположение портов, поскольку это напрямую влияет на визуализацию, угол наклона и досягаемость инструмента, а также на общую эффективность процедуры [24; 26]. Несмотря на растущее применение ОБЭ в гуманитарной медицине, применение ОБЭ в ветеринарии остаётся в значительной степени неизученным.

Это исследование было направлено на определение оптимального расположения портов для ОБЭ при проведении мини-гемиламинэктомии в грудном отделе позвоночника на трупных моделях и на доклиническую оценку безопасности ОБЭ в исследовании in vivo. Испытание методики in vivo было направлено на оценку изменений эпидурального давления в ходе операции, вызванных непрерывной ирригацией, эффективности контроля интраоперационного кровотечения и возможных послеоперационных повреждений спинного мозга и мышц в послеоперационном периоде. Первая гипотеза заключалась в том, что МГЛ посредством ОБЭ применима у собак, без существенных различий в визуализации и производительности между вариантами расположения портов. Вторая гипотеза заключалась в том, что ОБЭ безопасна для живых собак и не вызывает неврологических нарушений и изменений эпидурального давления после операции.

Материалы и методы

Исследование ex vivo

Кадаверные образцы и подготовка

Перед началом основного кадаверного исследования было проведено пилотное, в котором использовались три трупа беспородных собак. Животные были подвергнуты эвтаназии по клиническим показаниям, не связанным с данным проектом. Пилотное исследование было направлено на отработку хирургической техники и разработку протокола эксперимента; полученные данные не включались в анализ основного исследования.

Эти трупы были получены после проведения не связанных между собой исследований, выполненных в соответствии с протоколами, утверждёнными Комитетом по уходу и использованию животных Национального университета Чуннам (регистрационные номера: 202304A-CNU-011 и 202404A-CNU-066). Перед включением тел в исследование были получены рентгенографические и компьютерно-томографические (КТ) изображения грудопоясничного отдела позвоночника (T5–L5) для подтверждения целостности позвонков и отсутствия заболеваний позвоночника. Образцы хранили при температуре –20°C и размораживали при комнатной температуре в течение 24 часов перед операцией.

Дизайн эксперимента

В исследовании сравнивались два варианта позиционирования портов на предмет их удобства при выполнении МГЛ на уровнях T13–L1, L1–L2 и L2–L3. Расположение портов было определено путём адаптации анатомических ориентиров человека к анатомии собак [24; 26]. Местоположения определялись флюороскопически путём измерения расстояния X (илл. 1А) от остистого отростка до сосцевидного отростка (СО) в дорсовентральном положении.

В группе А оба входа были расположены сбоку на расстоянии X от СО. В группе В они были расположены дальше в поперечном направлении, начиная с боковой границы группы А и на расстоянии 2X от СО. В обеих группах разрезы были размером 1 см и располагались на расстоянии 2 см друг от друга (илл. 1Б), располагаясь немного краниально или каудально относительно друг друга, чтобы облегчить триангуляцию и предотвратить столкновение инструментов. Расположение хирургического стола показано на илл. 2.

У каждого трупа левая и правая стороны на уровне каждого отдельного диска были случайным образом отнесены либо к группе А, либо к группе В, что обеспечивало сбалансированное распределение позиций портов на разных уровнях и сторонах. В общей сложности было выполнено 42 процедуры МГЛ на семи трупах с равным и случайным распределением позиций портов.

Эксперимент ex vivo

Трупы размещали в положении лёжа на груди на вакуумной подушке. Операционное поле было подготовлено с использованием пелёнки для эндоскопии (Endoscopy drape UBE, Sejong Healthcare, Кенгидо, Республика Корея) (илл. 3А). Все процедуры выполнялись одним и тем же хирургом-правшой (Sanghyun Nam).

Анатомические ориентиры намечались с помощью рентгеновских снимков, включая латеральную границу СО, остистый отросток и пространство межпозвоночного диска (илл. 3Б). Зоны расположения портов для групп А и В определялись по ранее описанному алгоритму (илл. 1).

После определения ориентиров выполнялись два кожных и фасциальных разреза шириной 1 см на расстоянии 2 см друг от друга лезвием скальпеля №10. С левой стороны краниальный порт использовался для введения эндоскопа, каудальный — для инструментов. С правой стороны расположение было изменено на противоположное. В разрез для инструмента до уровня ножки вводились этапные расширители канала (Solendos Inc., Сеул, Республика Корея). В порт для прямого 4-мм эндоскопа вводился проводник, соединённый с обтуратором (Endovision, Тэгу, Республика Корея). После подтверждения корректного расположения инструментов эпаксиальная мышца отчётливо приподнималась над ножкой.

После подъёма мышцы обтуратор удалялся и вводилась камера с источником света (Arthrex, Нейплс, Флорида). Поверх расширителя устанавливался 40-мм полутрубчатый ретрактор (Solendos). Положение подтверждалось с помощью рентгеноскопии. С помощью радиочастотного зонда удалялись остатки мягких тканей. При необходимости выполнялись рентгеноскопические снимки для подтверждения анатомической ориентации во время установки порта и введения эндоскопа/инструмента, особенно в тех случаях, когда пространственная ориентация была неопределённой или временно утрачена.

Для обеспечения чёткого обзора по каналу эндоскопа непрерывно подавался 0,9%-й физиологический раствор. Отток жидкости (илл. 4Б) осуществлялся и наблюдался через инструментальный порт. Физраствор подавался из пакета объёмом 1 л, установленного на высоте 40 см над хирургическим столом, что обеспечивало стабильное давление в системе, равное 29,4 мм рт. ст., рассчитанное по формуле гидростатического давления: давление (Па) = высота (м) × плотность (кг/м³) × ускорение свободного падения (м/с²), где плотность воды равна 1000 кг/м³, ускорение свободного падения — 9,81 м/с², а 1 мм рт. ст. равен 133.322 Па.

После определения рабочей зоны и определения добавочного отростка в качестве ориентира проводилась МГЛ с использованием артроскопического бура (Arthrex), после чего межпозвоночный диск осматривался для оценки доступности.

Оценка интраоперационных параметров и времени операции ex vivo

Визуализация и доступность ключевых ориентиров оценивались по шкале от 0 до 3 (табл. 1). Ключевыми ориентирами были вентральная граница каудального суставного отростка, позвоночное отверстие, нервный корешок, пространство межпозвоночного диска, а также плечевая и аксиллярная зоны нервного корешка (илл. 3). Оценку интраоперационной визуализации проводили три независимых наблюдателя: главный хирург (Sanghyun Nam) и два дополнительных специалиста, которые просматривали видеозаписи эндоскопии. Чтобы обеспечить согласованность, главный хирург инструктировал каждого наблюдателя индивидуально.

Доступность, напротив, оценивалась интраоперационно одним специалистом (Sanghyun Nam), который выполнял все процедуры. Оценка в режиме реального времени оказалась необходимой для анализа динамических аспектов операционного поля — таких как глубина портов, доступность анатомических структур и манёвренность инструмента — которые невозможно полноценно определить по неподвижным изображениям или видеозаписям.

Время процедуры фиксировалось от первоначального определения анатомических ориентиров до закрытия раны. Этап 1 включал рентгенографическую идентификацию фораминального отверстия; этап 2 был сосредоточен на создании рабочей зоны в треугольнике Камбина (анатомическом коридоре, обычно используемом в хирургии позвоночника человека) [27; 28]; на этапе 3 оценивалась работа с костями.

Статистический анализ

Статистический анализ выполнялся для сравнения показателей визуализации, доступности, общего времени операции и угла введения эндоскопа между группами A и B. Для сравнения общего времени операции, угла введения эндоскопа, числа рентгеноскопических сканирований и показателей доступности между группами применялся Т-критерий Уилкоксона. Для post hoc сравнений между группами использовался U-критерий Манна–Уитни как непараметрический тест, подходящий для двух независимых выборок. Согласие наблюдателей по оценке визуализации определялось с помощью коэффициента κ Флейсса. Поскольку данные в группе A не соответствовали нормальному распределению, средние баллы для каждого образца при межгрупповом сравнении анализировали с использованием Т-критерия Уилкоксона. Этот критерий также применялся для оценки влияния доминирующей руки хирурга на длительность процедуры. Порог статистической значимости устанавливался на уровне p = 0,05. Все расчёты проводились в программном обеспечении SPSS (IBM SPSS Statistics, версия 29; IBM Corp., Чикаго, Иллинойс).

Исследование in vivo

Животные и подготовка

Исследование было одобрено Комитетом по уходу и использованию животных Национального университета Чуннам (номер разрешения: 202501A-CNU-024). В исследование in vivo были включены три здоровые взрослые лабораторные собаки породы бигль. Собаки содержались по отдельности в вольерах (1,5 × 2 × 2,5 м) и получали коммерческий поддерживающий корм. Перед процедурой всем животным было проведено тщательное физикальное и неврологическое обследование. Критериями включения являлись клиническое здоровье и отсутствие признаков ортопедических либо неврологических нарушений. Все три собаки соответствовали этим критериям и были включены в исследование.

Для проведения пред- и послеоперационной магнитно-резонансной томографии (МРТ) (Vantage Elan 1,5 T, Canon Medical Systems Korea, Сеул, Республика Корея) всем животным вводили мидазолам (0,2 мг/кг внутривенно) в качестве премедикации. Общая анестезия индуцировалась альфаксалоном (1,5–4,5 мг/кг внутривенно) и поддерживалась изофлураном в 100%-м кислороде. МРТ-изображения были получены на уровнях C1–C4 и T11–L3 у каждой собаки, включая сагиттальные и поперечные срезы, с использованием режимов T1- и Т2-взвешенных, FatSat и FLAIR. Для обеспечения воспроизводимости все исследования проводил один радиолог (Youngjin Jeon).

Дизайн эксперимента in vivo

Оптимальное положение портов, определённое в моделях ex vivo (группа B), применялось во всех процедурах in vivo. Каждой собаке выполнялась операция на одном межпозвоночном уровне с левой стороны. Расстояние X, установленное в исследовании ex vivo, предварительно измерялось на предоперационной магнитно-резонансной томографии для обеспечения точного расположения портов во время операции.

Все животные получали мидазолам (0,2 мг/кг внутривенно) в качестве премедикации. Общая анестезия индуцировалась альфаксалоном (1,5–4,5 мг/кг внутривенно) и поддерживалась изофлураном в 100%-м кислороде. Во время операции обезболивание обеспечивалось ремифентанилом (5 мкг/кг/ч внутривенно). Хирургическая техника и позиционирование животных в моделях in vivo были идентичны таковым в моделях ex vivo; выполнялась стандартная асептическая подготовка операционного поля.

Эксперимент in vivo

Для контроля эпидурального давления было выбрано цервикальное давление благодаря его анатомической доступности и на основании данных из гуманитарной медицины, свидетельствующих о том, что повышение давления в пояснично-крестцовом мешке при непрерывной ирригации может передаваться краниально, вызывая увеличение шейного и внутричерепного давления и приводя к осложнениям, таким как боль в шее, головная боль или судороги [29–32].

Дорсальный доступ к межпозвоночному отверстию C1–C2 для установки эпидурального катетера и контроля давления выполнялся у каждой собаки одним хирургом (Youngjin Jeon). После обнажения отверстия C1–C2 через него вводилась игла Туохи, через которую каудально в эпидуральное пространство проводили гибкий цервикальный катетер (GH Bio, Кенгидо, Республика Корея). Катетер подключали к датчику давления (ACE Medical, Сеул, Республика Корея) для мониторинга эпидурального давления в режиме реального времени на протяжении всей процедуры.

Затем другой хирург (Sanghyun Nam) выполнял МГЛ в соответствии с протоколом, описанным в предыдущем исследовании ex vivo. Видео с интраоперационного эндоскопа представлено на сайте в дополнительных материалах (видеоклип S1).

Послеоперационное обезболивание включало введение ремифентанила (5 мкг/кг/ч внутривенно) в течение одного дня вместе с мелоксикамом (0,1 мг/кг подкожно один раз в день) и габапентином (10 мг/кг перорально два раза в день) в течение семи дней. В течение 14 дней после операции животные содержались в клетках. За собаками наблюдали ежедневно в течение 28 дней после операции, чтобы оценить боль, неврологический статус и заживление ран.

Анализ послеоперационных снимков in vivo

Послеоперационная магнитно-резонансная томография грудопоясничной области (T11–L3) выполнялась на 0-й, 14-й и 28-й день после операции для оценки восстановления эпаксиальных мышц, накопления в них жидкости, а также возможного повреждения или сдавления спинного мозга. Протокол визуализации включал сагиттальные и поперечные срезы в режимах T1-взвешивания, T2-взвешивания, подавления жирового сигнала (FatSat) и FLAIR.

Дополнительно, на 0-й день после операции, проводили МРТ шейного отдела позвоночника на уровнях C1–C2 для выявления возможных осложнений, связанных со сдавлением дурального мешка вследствие непрерывной ирригации [30]. Протокол визуализации был идентичным: сагиттальные и поперечные срезы в режимах T1-взвешивания, T2-взвешивания, FatSat и FLAIR.

Результаты

Модели ex vivo

Исследование проводилось на семи трупах собак (n = 7) — самцов лабораторных биглей со средней массой тела 10,74 ± 0,48 кг.

Оценка показателей и времени на моделях ex vivo

Группы A и B не различались по общему времени операции (p = 0,602) и количеству рентгеноскопических сканирований (p = 0,299). Однако в группе B угол введения эндоскопа был больше, чем в группе A (p < 0,001), а показатели доступности также оказались выше (p < 0,001).

Согласие наблюдателей по показателям визуализации оценивалось в соответствии с критериями силы согласия, предложенными Лэндисом и Кохом [33]. Согласно этой классификации, согласие было слабым в группе A (κ = 0,11) и низким в группе B (κ = 0,208), при этом показатели визуализации были выше в группе B (p < 0,001).

У двух собак из группы A было выявлено два повреждения нервных корешков и один разрыв твёрдой мозговой оболочки (илл. 5), тогда как в группе B осложнений не наблюдалось. Среднее время хирургического вмешательства на правой и левой сторонах не различалось (p = 0,695). Описательные данные по группам A и B представлены в табл. 2.

Модели in vivo

В исследование in vivo были включены три собаки: две самки и один самец. Средняя масса тела собак составила 9,77 ± 0,21 кг. У всех собак сохранялись удовлетворительный неврологический статус и походка в течение месяца после операции, при последующем обследовании не было обнаружено никаких отклонений. Экстравазация жидкости разрешилась к 14-му дню после операции.

Хирургические операции in vivo

Среднее время операции составило 78,67 ± 22,6 мин. Все операции были выполнены с левой стороны, интраоперационных осложнений не наблюдалось. Физиологические параметры, включая частоту сердечных сокращений, частоту дыхания, кровяное давление и насыщение кислородом, а также уровень CO₂ в конце выдоха, оставались в пределах нормы на протяжении всех процедур, что указывает на стабильную анестезию. Среднее цервикальное эпидуральное давление во время процедуры ОБЭ составило 2 ± 1 мм рт. ст., что находится в пределах описанного ранее нормального диапазона (2,1 ± 6,1 мм рт. ст.) [34].

Анализ снимков

На предоперационных поперечных Т2-взвешенных МРТ-снимках (илл. 6А) определялись нормальные анатомические структуры без патологических изменений интенсивности сигнала. На 0-й день после операции на Т2-взвешенных изображениях (илл. 6Б) был выявлен локализованный участок повышенной интенсивности сигнала в эпаксиальных мышцах в зоне операции, что свидетельствовало о послеоперационном отёке и скоплении жидкости. Изменений сигнала в тканях спинного мозга, указывающих на повреждение нервной ткани, не выявлено. На последовательностях МРТ-снимков в режиме FLAIR определялась умеренная задержка жидкости между костью и эпаксиальной мышцей.

К 14-му дню после операции интенсивность сигнала в эпаксиальных мышцах уменьшилась (илл. 6C), что указывало на разрешение острого воспаления, хотя сохранялся остаточный сигнал, свидетельствующий о продолжающемся отёке. Примечательно, что на FLAIR-последовательностях задержка жидкости разрешилась к 14-му дню после операции.

На 28-й день после операции на Т2-взвешенных изображениях (илл. 6D) отмечалось почти полное исчезновение гиперинтенсивного сигнала в эпаксиальных мышцах. Отсутствие патологических изменений сигнала в спинном мозге и окружающих тканях подтверждало вывод о том, что ОБЭ не вызывала значительного долговременного повреждения тканей.

Обсуждение

Это исследование продемонстрировало, что ОБЭ является выполнимым и безопасным методом для проведения МГЛ на позвоночнике у собак. Первая гипотеза была частично подтверждена. Несмотря на то, что МГЛ была технически осуществима в обоих портальных положениях, группа В продемонстрировала лучшую визуализацию и доступность по сравнению с группой А. Время операции в разных группах не отличалось. Однако случаи разрывов твёрдой мозговой оболочки и травм нервных корешков в группе А подчёркивают важность оптимального расположения портов для обеспечения безопасности и эффективности процедуры. Вторая гипотеза была подтверждена, поскольку было установлено, что ОБЭ безопасен для живых собак, при стабильном эпидуральном давлении и отсутствии послеоперационных неврологических осложнений.

Использование отдельных портов с методом триангуляции при проведении ОБЭ повышает хирургическую маневренность в соответствии с принципами артроскопии [18]. Двух портов размерами в 1 см, расположенных на расстоянии 2 см друг от друга, было достаточно для размещения таких инструментов, как щипцы Керрисона, радиочастотный зонд и артроскопический шейвер. В исследованиях на людях в ОБЭ рекомендуется использовать расстояние в 2-3 см, чтобы избежать взаимодействия между эндоскопом и инструментами [35]. Аналогичным образом, расстояние в 2 см, использованное в нашем исследовании, было достаточным, и во время процедуры эндоскоп и инструменты не создавали друг другу существенных помех. Кроме того, в условиях ex vivo ОБЭ была успешно выполнена на трёх смежных уровнях (T13–L1, L1–L2, L2–3), что свидетельствует о технической возможности многоуровневой декомпрессии. Однако для подтверждения этих результатов в клинических условиях необходимы дальнейшие исследования.

В человеческом организме треугольник Камбина представляет собой хорошо зарекомендовавший себя анатомический коридор, который признан безопасной зоной для различных эндоскопических операций на позвоночнике из-за низкого риска вовлечения основных сосудистых и нервных структур во время процедуры [27; 28]. Однако, насколько известно авторам, эта концепция ранее не применялась у собак. Мы адаптировали треугольник Камбина для использования у собак. После определения фораминального отверстия осуществлялось сверление кости в рамках этого адаптированного треугольника Камбина. Поскольку хирург был правшой, эндоскоп он держал в левой руке, а инструменты — в правой. Хотя статистической разницы во времени между правосторонними и левосторонними процедурами не было, правосторонние процедуры представляли собой техническую проблему, поскольку бур частично закрывал эндоскопический обзор во время сверления. Эта трудность была особенно очевидна, поскольку все процедуры выполнялись одним хирургом-правшой (Sanghyun Nam). Необходимы дальнейшие исследования, чтобы оценить, улучшает ли смена ведущей руки эргономику и визуализацию.

В исследовании ex vivo сосцевидный отросток мешал работе с инструментами и эндоскопом в группе А. Контакт между эндоскопом и СО ограничивал траекторию движения, ухудшая восприятие глубины и эффективность процедуры. Это ограничение, возможно, способствовало повреждению двух нервных корешков и одному разрыву твёрдой мозговой оболочки, наблюдавшемуся в группе А. В то время как группа В продемонстрировала превосходную визуализацию и доступность, это преимущество может отражать акцент исследования на МГЛ, для которой особенно хорошо подходит латеральный доступ. Однако при операциях, требующих удаления фасеточного сустава, таких как гемиламинэктомия, порты группы А могут обеспечить лучший доступ благодаря прямой визуализации сустава и доступности пальпации.

Хотя фаза кадаверного исследования была необходима для оценки анатомической целесообразности и определения оптимального расположения портов, она не могла воспроизвести динамические интраоперационные факторы, такие как кровотечение и изменения эпидурального давления, вызванные непрерывной ирригацией. Как отмечают Локвуд и его коллеги, возможности трупных моделей для оценки геморрагических состояний по своей сути ограничены [14]. Фаза in vivo позволила в режиме реального времени контролировать эпидуральное давление, оценить контроль интраоперационного кровотечения, оценить возможные послеоперационные неврологические осложнения и послеоперационное восстановление мышц с помощью МРТ, что позволило решить важнейшие аспекты безопасности, которые не могут обеспечить трупные модели.

При ОБЭ непрерывная подача жидкости обеспечивает чёткую визуализацию, поддерживая чистоту операционного поля, несмотря на незначительное кровотечение из мышц и костей. Однако этот метод ассоциирован у людей с осложнениями, связанными с экстравазацией жидкости, включая головную боль, боли в шее, судороги и миелит [29–32]. Для снижения этих рисков в исследованиях на людях рекомендуется поддерживать давление в системе ирригации ниже 30 мм рт. ст. и подчёркивается важность обеспечения и контроля адекватного оттока [31; 32]. Для решения этой задачи в нашем исследовании в инструментальный портал был установлен полутрубчатый ретрактор, облегчавший отток жидкости, при этом давление ирригации поддерживалось ниже 30 мм рт. ст. В результате интраоперационное эпидуральное давление оставалось стабильным, в среднем 2 ± 1 мм рт. ст., что соответствовало результатам предыдущего исследования, где исходное давление составляло 2,1 ± 6,1 мм рт. ст. [34]. Требуются дальнейшие исследования для оценки влияния обструкции оттока жидкости, вызванной манипуляциями инструментами [31].

В человеческой медицине известно, что открытые операции на поясничном отделе позвоночника приводят к повреждению и атрофии многораздельных мышц, что нередко вызывает хронические боли в спине и функциональную нетрудоспособность [36; 37]. Исследования на животных и людях показали, что длительное отведение мышц и агрессивные манипуляции с тканями во время открытых вмешательств тесно связаны с повреждением мышц [38; 39]. В то же время исследования у людей продемонстрировали, что ОБЭ вызывает меньшее повреждение мышц по сравнению с открытым хирургическим вмешательством [37]. Однако сопоставимые данные по проведению ОБЭ у собак ограничены. В настоящем исследовании для оценки повреждения мышц после ОБЭ использовалась послеоперационная МРТ. На 0-й день после операции в эпаксиальных мышцах наблюдалось кратковременное повышение интенсивности Т2-взвешенного сигнала, которое постепенно разрешалось к 28-му дню. Эти результаты свидетельствуют об обратимом послеоперационном воспалении и подтверждают щадящий для мышц характер данного минимально инвазивного подхода [36; 38].

Это исследование имело несколько ограничений. Во-первых, методика ОБЭ применялась у клинически здоровых собак, что может не в полной мере отражать анатомические и патологические особенности животных с заболеваниями грудопоясничного отдела позвоночника. Во-вторых, исследование было сосредоточено исключительно на процедуре МГЛ, что ограничивает возможность экстраполяции полученных результатов на другие виды операций на позвоночнике. В-третьих, все вмешательства выполнялись одним хирургом (Sanghyun Nam), и накопление хирургического опыта в ходе исследования могло повлиять на результаты. В-четвёртых, доступность оценивалась одним экспертом (Sanghyun Nam), что вносит риск субъективной предвзятости, несмотря на использование заранее определённых критериев. Для повышения надёжности будущим исследованиям следует привлекать независимых экспертов, проводящих слепую оценку для достижения согласия наблюдателей. В-пятых, эпидуральное давление контролировалось только в трёх случаях in vivo, что может быть недостаточно для полной характеристики вариабельности давления в различных условиях. Для подтверждения этих результатов необходимы дальнейшие исследования с большим объёмом выборки и моделями с патологиями. Наконец, все процедуры выполнялись только с левой стороны, что было связано с целью экспериментов in vivo — оценить изменения давления, вызванные ирригацией, и контроль кровотечения, а не сравнивать показатели в зависимости от стороны вмешательства.

Заключение

Данное исследование показало, что ОБЭ является выполнимым и безопасным методом выполнения МГЛ в грудопоясничном отделе позвоночника у собак. Оценка позиционирования портов выявила, что в группе B, в которой порты располагались более латерально по сравнению с группой A, отмечалась лучшая хирургическая визуализация и доступность. Таким образом, при выполнении МГЛ в грудопоясничном отделе позвоночника следует проявлять осторожность при размещении портов вблизи СО, поскольку это может повышать риск осложнений, таких как разрыв твёрдой мозговой оболочки или повреждение корешка нерва. В заключение, ОБЭ представляет собой перспективный вариант проведения минимально инвазивной тораколюмбальной мини-гемиламинэктомии у собак и может служить основой для дальнейшего применения при других операциях на позвоночнике.

Вклад авторов
Nam S, DVM: разработал концепцию исследования, разработал методологию и установил протоколы, выполнил хирургические вмешательства и послеоперационные оценки, а также провёл статистический анализ и интерпретацию данных.
Jeon Y, DVM, PhD: ассистировал при хирургических вмешательствах, участвовал в сборе данных и критическом рецензировании работы.
Kim J, MD: участвовал в разработке дизайна исследования, анализе и интерпретации данных, а также в критическом рецензировании работы.
Jeong J, DVM, PhD: участвовал в разработке дизайна исследования и критическом рецензировании работы.
Jeong S, DVM, PhD: участвовал в разработке дизайна исследования и критическом рецензировании работы.
Lee Y, DVM, PhD: участвовал в разработке дизайна исследования, выполнил радиологическую оценку КТ- и МРТ-изображений, а также критически рецензировал работу.
Lee H, DVM, PhD: курировал весь процесс исследования, осуществил рецензирование и утвердил окончательный вариант рукописи.
Все авторы осведомлены о своих индивидуальных вкладах и подтверждают целостность всех выполненных частей работы.

Благодарности. Авторы выражают благодарность Junyoung Oh за помощь в редактировании дополнительного видеоматериала, включённого в данную рукопись. Авторы признательны компании Solendos Inc. за предоставление хирургических инструментов.
Авторы подтверждают использование ChatGPT-4 (OpenAI, GPT-4-turbo, апрель 2024 года) для улучшения грамматики английского языка при подготовке рукописи 17 апреля 2025 года. Авторы заверяют, что при редактировании первоначальный замысел и смысл содержания не были изменены, а инструмент ИИ не участвовал в формировании интеллектуального содержания работы. Полную ответственность за сохранение целостности представленных материалов несут авторы.

Спонсирование и поддержка. Исследование было поддержано Корейским институтом планирования и оценки технологий в области продовольствия, сельского хозяйства и лесного хозяйства, а также Министерством сельского хозяйства, продовольствия и сельских дел (номер гранта/награждения: MAFRA 322090).

Заявление о конфликте интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, связанного с данным исследованием.

Источник: Veterinary Surgery published by Wiley Periodicals LLC on behalf of American College of Veterinary Surgeons. © 2025 The Author(s). This is an open access article under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits use, distribution and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

СВМ 6/2026