Рацион для кошек с хронической болезнью почек

Опираясь на данные клинических исследований, команда IRIS (Международное общество по изучению заболеваний почек у мелких животных) предлагает рассмотреть вопрос о специальной диете для кошек со 2-й стадией хронической болезни почек и рекомендует кормить почечной диетой кошек с 3-й и 4-й стадиями ХБП, определёнными по рекомендациям этого сообщества. На данный момент неясно, какие рационы должны быть рекомендованы кошкам с 1-й стадией ХБП.

Ветврачи в своей работе обычно используют лечебные диеты почти так же активно, как фармацевтические препараты. Когда они прописывают специальную диету кошкам с ХБП, они ожидают, что такое питание позволит достичь четырёх конкретных целей: 1) облегчить или предотвратить клинические последствия ХБП, включая признаки уремии; 2) замедлить прогрессирование ХБП и увеличить выживаемость; 3) минимизировать нарушения электролитного, кальциево-фосфорного и кислотно-щелочного баланса; и 4) поддержать адекватное по калорийности питание. Для достижения этих разносторонних целей специальные диеты для кошек с ХБП обычно отличаются от повседневных рационов сниженным содержанием фосфора и количества белка (но он должен быть обязательно высококачественным), повышенными калорийностью, содержанием витаминов группы B, калия, полиненасыщенных жирных кислот омега-3 и антиоксидантов, а также они не влияют на кислотно-щелочной баланс. Недавно для кошек стали доступны специальные диеты для ранней стадии хронической болезни кошек с ограничением фосфора, но с меньшим ограничением белка [18]. Клинические испытания подтвердили их преимущества перед привычными рационами линейки «Ренал».

Доказательства, подтверждающие эффективность специальной диеты у кошек с ХБП

Опубликован ряд исследований, в которых проводится сравнение специальных диет для кошек с ХБП и повседневных рационов, а также оценивается их влияние на выживаемость и облегчение уремических кризов. Последовательные результаты этих исследований, проведённых с использованием различных диет и методологий, выполненных в разных странах независимыми группами исследователей, убедительно подтверждают, что диета для кошек с хронической болезнью почек способствует лучшим клиническим результатам (более продолжительная выживаемость и меньшее количество уремических кризов).

Первое слепое рандомизированное клиническое исследование было проведено с участием 22 кошек, получавших специальную диету, и 23 кошек, получавших повседневный рацион для взрослых кошек [20]. Основные изменения в составе специальной диеты включали снижение содержания белка, фосфора и натрия, а также добавление полиненасыщенных жирных кислот. Несмотря на то что в течение двухлетнего периода исследования среди 22 кошек, получавших специальную диету, не было уремических кризов или смерти от заболевания почек, у 6 кошек, которых кормили повседневным рационом, развились клинические и биохимические признаки уремии, а 5 кошек умерли от последствий заболевания почек.

Во втором исследовании также сравнивали специальную диету для кошек с ограничением белка и фосфора с повседневным рационом для кошек [8]. Это исследование не было ни рандомизированным, ни слепым. Кошки, которые отказались от почечной диеты, продолжали питаться полнорационным кормом. Кошки, которые потребляли специальную диету, выживали значительно дольше (n = 29; медиана времени выживания = 633 дня), чем кошки, которые продолжали питаться повседневным кормом (n = 21; медиана времени выживания = 264 дня).

Третье исследование, ретроспективное, было проведено на основе данных, полученных из 31 ветеринарной клиники в Нидерландах, в котором сравнивалось время выживания кошек, получавших одну или несколько из 7 коммерческих диет для кошек с хронической болезнью почек, и кошек, получающих повседневный полнорационный корм [19]. Среднее время выживания кошек, получавших специальную диету, составляло 16 месяцев по сравнению с 7 месяцами для кошек из второй группы.

Кроме того, были проведены исследования, подтверждающие пользу специальной диеты на основе биомаркеров минерально-костных нарушений (МКН) при ХБП, таких как FGF-23. Уровень FGF-23 повышен у кошек с ХБП и связан с худшим прогнозом.

В одном ретроспективном исследовании, в котором сравнивались концентрации FGF-23 у 33 кошек, которые питались специальной диетой, с концентрациями у 11 кошек, которые получали обычный повседневный корм, выявили, что кормление специальной диетой было связано со снижением уровня FGF-23 как у гиперфосфатемических, так и у нормофосфатемических кошек [11].

Фосфор и специальная диета для кошек с ХБП

Чтобы компенсировать снижение экскреции фосфора при прогрессировании хронической болезни почек, необходимо снизить потребление фосфора с пищей. Большинство повседневных диет содержит значительное количество фосфора, при этом в его высокое содержание значительный вклад вносит белок. Возможно, поэтому так распространено заблуждение, что целью почечной диеты является ограничение белка. Нет единого мнения о необходимом количестве белка в почечной диете (см. ниже), но существует множество доказательств важности ограничения в ней фосфора [12; 18].

Свежие данные также свидетельствуют о том, что важно не только количество фосфора. Его форма также может влиять на баланс фосфора в сыворотке крови [18]. Фосфор из неорганических источников (например, фосфатных солей натрия или калия) имеет большую биодоступность, чем фосфор из органических источников (например, мяса, костной муки, зерновых). Кроме того, важно соотношение кальция и фосфора в рационе, поскольку кормление высокобиодоступными фосфатными солями в сочетании со слишком малым количеством кальция (и, как результат, соотношение кальция и фосфора <1) приводит к повреждению почек у ранее здоровых кошек [6; 7; 4].

Терапия диетой может занять несколько недель, прежде чем она заметно повлияет на фосфор в сыворотке крови; у кошек с хронической болезнью почек полный эффект был очевиден через 28–49 дней использования такого рациона [5]. Таким образом, концентрацию фосфора в сыворотке крови следует повторно проверять через 4–6 недель после начала кормления кошки специальной диетой для кошек с ХБП. Если уровень фосфора в сыворотке находится в целевом диапазоне по рекомендациям IRIS, диету следует продолжать, а уровень фосфора в сыворотке крови проверять каждые 3–4 месяца (каждые 4–6 месяцев может быть достаточно для 2-й стадии ХБП по IRIS). У пациентов с ХБП 2-й и 3-й стадии контроль фосфора с большей вероятностью достигается только с помощью диеты. Если она не позволяет достичь целевого уровня фосфора в сыворотке крови через 4–6 недель, рекомендуется добавить агент, связывающий фосфор в кишечнике.

Хотя количество поступающего с пищей фосфора можно уменьшить путём введения в кишечник фосфат-связывающих препаратов (фосфатбиндеров), особенно в сочетании со специальной диетой, способность этих веществ ограничивать усвоение фосфора из рационов ограничена. Такое ограничение в сочетании с тем фактом, что многие кошки сопротивляются приёму лекарств, демотивирует владельцев и ухудшает качество жизни кошек, которым приходится получать неприятные лекарства при каждом приёме пищи. Это снижает приверженность лечению и делает стратегию добавления в пищу с высоким содержанием белка фосфат-связывающих веществ сомнительно эффективной. Введение фосфатбиндеров в дозах, превышающих рекомендованный диапазон, также может привести к нежелательным эффектам или быть токсичным из-за абсорбции содержащихся в них катионов (например, алюминия, кальция и т. д.).

Иногда у кошек с ХБП наблюдается гиперкальциемия (см. статью IRIS Education: «Гиперкальциемия при ХБП»). Факторы риска её возникновения, включая связь с ограничением потребления фосфатов (достигаемым с помощью специальных диет или фосфатбиндеров), ещё предстоит определить. Увеличение потребления фосфатов приводит к нормализации концентрации кальция в сыворотке крови в некоторых случаях гиперкальциемии, диагностированной после использования диеты для кошек с ХБП [13]. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы облегчить выявление кошек с заболеванием почек, подверженных риску гиперкальциемии, и понять, как лучше адаптировать их лечение для удовлетворения конкретных физиологических потребностей.

Является ли содержание белка в специализированных диетах оптимальным для кошек с ХБП?

В последнее время использование специальных диет при лечении кошек с ХБП стало спорным, поскольку потенциальные преимущества этих диет в смягчении клинических последствий заболевания противопоставляются предполагаемому риску белковой недостаточности. Большая часть этих дебатов была сосредоточена именно на кошках, поскольку они считаются облигатными хищниками и, следовательно, имеют повышенную потребность в белке по сравнению с собаками и людьми [21; 22]. В результате некоторые ветврачи рекомендуют использовать вместо доступных в настоящее время лечебных кормов для пациентов с хронической болезнью почек корма, содержащие высокий уровень пищевого белка. Такие корма могут содержать и много фосфора. Это расхождение во мнениях, вероятно, возникло в результате недавних исследований, предполагающих, что пожилым кошкам может потребоваться больше белка, чем молодым [16], а также наблюдение, что у многих кошек с ХБП вес тела, показатель упитанности и/или мышечная масса могут снижаться с течением времени.

Существуют дискуссии по другим вопросам, например, о том, когда и в какой степени необходимо изменение уровня белка. В прошлом упор делался на безусловное снижение содержания белка в рационе. При обосновании этой точки зрения ссылались на наблюдения, что при такой модификации рациона у пациентов с запущенной стадией заболевания значительно улучшается общее состояние. Хотя прямая причинно-следственная связь у кошек не доказана, считается, что продукты белкового обмена вносят значительный вклад во многие метаболические нарушения, обнаруживаемые у пациентов с заболеваниями почек [17]. Некоторые ветеринарные врачи утверждают, что начало ограничения потребления белка следует отложить до тех пор, пока у кошки не начнут проявляться клинические признаки уремии, обычно на поздней 3-й или на 4-й стадии ХБП по классификации IRIS. Другие утверждают, что умеренное потребление белка в рационе следует начинать на ранней, 2-й или 3-й стадии ХБП, поскольку это может замедлить прогрессирование заболевания, задержать появление признаков уремии и способствовать лучшему принятию пациентом изменений в рационе. Кроме того, отсрочка диетотерапии до тех пор, пока владелец не осознает, что у кошки проявляются клинические признаки уремии, в целом увеличивает риск развития уремического криза. Одна из возможных проблем, связанных со специальной диетой у некоторых кошек со 2-й стадией ХБП, заключается в том, что инициирование умеренного потребления белка с помощью калорийной пищи может способствовать увеличению жира в организме и потере мышечной массы тела, если такой рацион не удовлетворяет потребности в белке.

Ещё одним важным моментом является то, что, хотя коммерчески доступные диеты для кошек с хронической болезнью почек исторически описывались как низкобелковые, на самом деле они соответствуют, а в большинстве случаев значительно превосходят рекомендации AAFCO (Association of American Feed Control Officials) по минимальному содержанию сырого белка. Помимо количества белка в конкретной диете, необходимо учитывать качество этого белка. Качество белка не связано с источником белка. Оценивается биодоступность потребляемых аминокислот и, что более важно, состав белка. Высококачественный белок для отдельного вида животных содержит все аминокислоты, необходимые этому виду. Необходимые, или незаменимые аминокислоты — это те аминокислоты, которые не могут вырабатываться животным в ходе нормальных метаболических процессов. В имеющихся на рынке коммерческих диетах для кошек с ХБП используемый белок обладает высокой биодоступностью, и производитель заботится о том, чтобы необходимые аминокислоты присутствовали более чем в достаточных количествах. Например, в одном широко используемом коммерческом рационе для кошек с ХБП все незаменимые аминокислоты присутствуют как минимум в 150% от рекомендуемой суточной нормы [15].

К сожалению, данные, оценивающие белок как единственное диетическое вмешательство у пациентов с ХБП, очень ограничены. Одно исследование на кошках с заболеванием почек, вызванным хирургической операцией, показало значительно больше морфологических изменений в почках у кошек, получавших диету с высоким содержанием белка (52%), по сравнению с теми, которых кормили диетой с низким содержанием белка [3]. Однако важно помнить, что заболевание почек с подобной этиологией не имеет такого же биологического поведения, как заболевание, возникающее естественным путём. Последующее исследование действительно показало, что именно потребление калорий, а не белка, по-видимому, влияет на морфологию почек [10]. Влияние хронической болезни почек на потребность кошек в белке также не установлено. Кроме того, отсутствуют общедоступные доказательства того, что специальная диета для таких пациентов приводит к потере мышечной массы и недостаточности белков при адекватном потреблении калорий. Необходимы дополнительные исследования для оценки влияния различных уровней белка при соответствующей калорийности рациона на здоровье кошек. Клинические испытания показали, что кошки с ХБП, получавшие специальную диету, могут иметь стабильную массу тела и показатели физического состояния; однако в большинстве этих исследований не измерялась безжировая масса тела, которая является лучшим показателем белковой недостаточности. Одно недавнее исследование [14] продемонстрировало, что кошки с ХБП 1-й и 2-й стадии по IRIS, которых кормили специальной диетой с повышенной калорийностью и повышенными концентрациями карнитина и незаменимых аминокислот, сохраняли мышечную массу тела, измеренную с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в течение 6-месячного испытания. Кошки, потреблявшие контрольный корм, потребляли меньше калорий и впоследствии теряли вес.

Тема содержания белка продолжает оставаться предметом дискуссий. Другие модификации диеты (например, ограничение фосфора), вероятно, значительно более важны при лечении пациентов с заболеванием почек. В настоящее время доступны специальные диеты для кошек с различным количеством белка, поэтому диету можно подбирать индивидуально для пациента в зависимости от его потребностей и ответа на терапию.

Следует помнить, что у многих пациентов культовый образ «худого кота с ХБП» не обязательно является результатом снижения потребления белка, а скорее снижения общего потребления калорий. Это часто происходит до постановки диагноза ХБП и начала диетотерапии, что позволяет предположить, что болезнь сама по себе способствует этим изменениям и, несомненно, усугубляется снижением аппетита. По мере прогрессирования хронической болезни почек гипорексия вызывает хроническое и незаметное снижение потребления калорий, мышечной массы и ухудшение общего состояния. В отчаянии многие владельцы предлагают своим питомцам пищу с высоким содержанием белка, чтобы кошки хоть что-то съели. Хотя широко распространённая фраза «они должны чем-то питаться», безусловно, верна, качество и продолжительность жизни пациента будут продлены, если он будет употреблять достаточное количество диеты, разработанной специально для лечения заболеваний почек [20; 19]. Поэтому ключевой частью лечения кошек с ХБП является обеспечение их адекватным питанием.

Важность оценки питания

Последовательная оценка нутритивного статуса является ключевой частью ведения пациентов с ХБП. И для каждого пациента должен быть составлен план питания, включающий конкретные рекомендации по потреблению калорий. Оценка питания должна включать массу тела, оценку состояния тела, оценку мышечной массы, адекватность потребления калорий (включая открытые вопросы о том, как ест животное) и полную историю питания (включая корм для домашних животных, лакомства, добавки, используемые для дачи лекарственных препаратов). Оценка мышечной массы особенно важна у пациентов с ХБП, поскольку она может оказывать значительное влияние на уровень креатинина в сыворотке и менять оценку тяжести заболевания, а также иметь заметные последствия для коррекции питания. Конкретные рекомендации по калорийности рациона и тщательный мониторинг его потребления являются ключом к успеху диетотерапии ХБП. Если данные рекомендации не соблюдаются, необходимо устранить причины, снижающие аппетит, и/или изменить план питания, используя при необходимости стимуляторы аппетита или зонд для кормления.

Внедрение диетотерапии

То, как лечебная диета подаётся пациенту и, что более важно, как обсуждается этот вопрос с владельцем, оказывает глубокое влияние на приверженность лечению хронической болезни почек. Хотя некоторые пациенты легко переходят с одного рациона на другой, многие кошки очень избирательны, и их придётся больше уговаривать принять новый корм. В целом, вероятно, лучше всего рекомендовать вносить изменения в рацион очень медленно, а не резко. Большинство пациентов можно перевести на новую диету в течение 2–3 недель, постепенно смешивая новый корм со старым. По нашему опыту, кошки с большей вероятностью примут новую диету, если переход произойдёт в течение 3 недель.

Рекомендации, которые помогут повысить приемлемость и потребление почечной диеты

Важнейшим фактором успеха перехода на новую диету является обучение владельцев. Если владельцы понимают важность диетотерапии как медицинского вмешательства, а не просто питания, они с большей вероятностью будут соблюдать инструкции. Многие владельцы предлагают еду один раз, а если кошка отказывается, то считают, что они никогда не будут придерживаться почечной диеты. Если они осознают важность диетотерапии, они потратят время и усилия на правильный переход.

Переход на специальную диету с текущего рациона в течение 3 и более недель. Типичный протокол:

• Чтобы свести к минимуму путаницу и обеспечить максимальное соблюдение требований, попросите владельца принести текущий рацион кошки и приготовьте смешанные пакеты с пометкой соответствующей недели. Кроме того, как только владельцы увидят приверженность ветврача к процессу, они начнут более ответственно относиться к его рекомендациям по кормлению.
• Еженедельные телефонные звонки и обсуждение успехов и неудач в диетотерапии во время фазы перехода от исходного рациона к рациону для кошек с хронической болезнью почек улучшат соблюдение режима питания и подчеркнут важность соблюдения диеты.
• Обеспечьте частое питание небольшими порциями и старайтесь усилить вкусовые качества корма, чтобы стимулировать его потребление. Перед подачей консервированные диетические продукты следует нагреть до температуры чуть выше комнатной. Все приёмы пищи должны проходить в безопасной, знакомой обстановке с минимальным количеством отвлекающих факторов. Положительное подкрепление (поглаживание и похвала) помогут достичь результата.
• Не рекомендуется смешивать лекарства с пищей. Многие из них имеют неприятный вкус, снижают аппетит и/или вызывают отвращение к еде. Единственным возможным исключением из этого правила является гидроксид алюминия — порошок без запаха и вкуса.
• При госпитализации пациентов не следует переводить на почечную диету. Новая еда будет ассоциироваться у них со стрессовой обстановкой. Подождите до выписки, пока пациент не станет стабильным, прежде чем вводить новый корм.
• Вкусовые добавки, содержащие <10% ежедневного потребления калорий, также могут использоваться для стимулирования интереса к почечной диете.
• Если переход на 100%-ю почечную диету не удался, частичное кормление диетическим кормом в сочетании с обычным рационом может помочь удовлетворить потребности в калориях.
• У пациентов, которые не могут удовлетворить потребности в питании самостоятельно, вариантом может быть зондовое кормление (через эзофагостому или гастростому).

Заключение

Клинические испытания показали, что кормление кошек со спонтанной хронической болезнью почек специальными диетами повышает выживаемость, уменьшает частоту уремических кризов и снижает в крови концентрации азота мочевины и фосфора. Также было показано, что при адекватном потреблении такой рацион может поддерживать массу тела и показатели физического состояния на срок до 2 лет. Хотя некоторые задаются вопросом, обеспечивает ли специальная диета для кошек с ХБП достаточным количеством белка, и выступают за кормление кошек с ХБП рационами с более высоким его содержанием, убедительных доказательств клинических исследований в поддержку этого предложения предоставлено не было. Современные исследования подтверждают рекомендацию кормить кошек с ХБП специальной диетой. Текущие клинические рекомендации IRIS поддерживают кормление кошек с ХБП IRIS стадий 2, 3 и 4 почечной диетой в сочетании с тщательным контролем питания для обеспечения адекватного потребления калорий.

В рекомендациях также отмечается необходимость оценивать ответ кошки на лечение, признавая, что на каждой стадии есть отдельные пациенты, которым потребуется корректировка диетотерапии (изменение содержания белка в зависимости от потребностей в питании, увеличение ограничения фосфора, если фосфор в сыворотке не достигает целевого уровня, путём добавления фосфатсвязывающих препаратов или ослабление ограничения фосфора в случаях, когда уровень кальция в сыворотке увеличивается и возникает проблема с гиперкальциемией). Идея заключается в том, что диетотерапия, как и любой другой вид терапии, должна быть адаптирована к конкретной кошке.

ОТ РЕДАКЦИИ
Вот примерный перечень диет для кошек с хронической болезнью почек, которые присутствуют на российском рынке. К сожалению, с привычными ветеринарными кормами зарубежного производства возможны перебои в снабжении. Новым брендам, особенно российским, ещё предстоит наработать себе репутацию. У многих диет из списка в линейке есть и сухие, и влажные корма.
Royal Canin Renal, Hill’s Prescription Diet k/d Early, Hill’s Prescription Diet k/d, Pro Plan Veterinary Diets NF Renal Function Advanced care, Pro Plan Veterinary Diets NF Renal Function Early care, Farmina Vet Life Renal, Monge VetSolution Cat Renal, Мираторг Expert Renal, Craftia Galena Cat Renal, Forza10 Renal Active, Carni Vet Diets Renal, Best Dinner Vet Profi Renal, Vitalcan Therapy Feline Renal Care, Alleva Care Cat Adult Renal‑Antiox, Solid Natura Renal консервы.

СВМ № 5/2024

Вам также могут быть интересны статьи:

Клинико-морфологическая классификация ХБП у собак и кошек

Хроническая болезнь почек. Новое в рекомендациях IRIS

Клинические проявления ХБП у кошек, развитие которых возможно у пациентов с уровнем азотемии, находящимся в пределах нормы

Такой ли идиопатический нейрогенно-интерстициальный цистит кошек?

Телмисартан как препарат первого выбора для профилактики и лечения полиорганной недостаточности при ХАН (хронической асептической нефропатии) на различных этапах ренального континуума