ЗООИНФОРМ-СИТИ
zooinform.ru
ЗООИНФОРМ-СИТИ
Ветеринария
Статьи по разделам
Хирургия
Вход для зарегистрированных пользователей
ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬСЯ
Войти через
НАВЕРХ
Наши партнеры

Найти статьи
29.12.2015.

Предлобковая уретростомия с выведением уретры в препуциальный мешок у собаки

 

 

D. Vnuk, N. Brkljaca Bottegaro, L. Slunjski, B. Skrlin, A. Musulin, M. Stejskal, Faculty of Veterinary Medicine, University of Zagreb, Zagreb, Croatia

 

 


Реферат

Предлобковая уретростомия показала себя как техника, позволяющая добиться длительного эффекта при лечении патологий отделов уретры, расположенных в тазовой полости. В данном обзоре клинического случая описаны клиническая картина и успешное хирургическое лечение стриктуры участка уретры, расположенного в тазовой полости у некастрированного четырёхмесячного кобеля породы лабрадор ретривер с гипоспадией. Собака была представлена с уретрокожной фистулой и жалобами на дизурию, странгурию, недержание мочи. Была диагностирована промежностная гипоспадия и стриктура участка уретры, расположенного в тазовой полости. Было проведено хирургическое лечение стриктуры уретры и уретрокожной фистулы. Была проведена предлобковая уретростомия, уретра была выведена через паховый канал в препуциальный мешок. Восстановление после операции прошло без осложнений. По сравнению с классической техникой техника, описанная в данной статье, позволяет снизить риск воспаления кожи вокруг уретростомы после операции и сохранить внешний вид пациента.


 

Гипоспадия — это достаточно редкий порок развития, при котором нарушается сращение мочеполовых складок, что, в свою очередь, приводит к недоразвитию уретры [4]. Эта патология встречается редко, при этом чаще бывает у самцов, этиология её не ясна [8]. Гипоспадия проявляется как дефект развития уретры и кавернозного тела мочеиспускательного канала разной степени, и часто сопровождается нарушением сращения препуция и недоразвитостью или отсутствием пениса. Гипоспадию у самцов классифицируют по месту расположения наружного отверстия уретры, которое может находится где угодно от кончика пениса до промежности. Описанные типы гипоспадии включают головчатую, стволовую, мошоночную, промежностную и анальную [9, 6].

Уретростомия — это процедура, выполняемая для хирургического лечения обструкции уретры. Она заключается в формировании пути для оттока мочи в обход необратимо изменённого или повреждённого участка уретры [13]. Выбор типа уретростомии зависит от локализации обструкции. У кобелей может быть выполнена субскротальная, скротальная, промежностная, подлобковая (с остеотомией костей таза) и предлобковая уретростомия [3, 4]. Предлобковая уретростомия показана, когда длины здоровой уретры не хватает для выполнения промежностной или подлобковой уретростомии [3]. Эта техника подходит для кошек и собак с повреждениями участков уретры, расположенных в тазовой полости, и позволяет достичь продолжительного эффекта. Катаяма и коллеги в 2012 году описали технику отведения уретры методом препуциальной уретростомии с билатеральной остеотомией седалищных костей таза, ампутацией пениса и остеосинтезом костей таза у собаки. У собак после предлобковой уретростомии следует контролировать такие побочные эффекты, как воспаление кожи вокруг уретростомы, некроз тканей, бактериальный цистит, недержание мочи и сужение уретростомы [5, 2].

В данной статье приведён случай успешного хирургического лечения стриктуры участка уретры, находящегося в тазовой полости у собаки с гипоспадией. Техника предлобковой уретростомии с формированием наружного отверстия уретры в препуции была выбрана, во-первых, для профилактики возможного раздражения кожи вокруг уретростомы после операции, и во-вторых, для сохранения внешнего вида собаки.

 

Описание клинического случая

 

Кобель породы лабрадор ретривер в возрасте 4 месяца, весом 8 кг был представлен врачу общей практики с уретрокожным свищом и жалобами на дизурию, странгурию, недержание мочи. Собаку взяли из приюта за неделю до обращения к врачу, полный анамнез был неизвестен. Анализы крови были в пределах нормы, за исключением уровня креатинина (176,8 ммоль/л). На рентгеновских снимках брюшной полости выявлено увеличение обеих почек. Попытки катетеризации уретры были безуспешны. Катетер было невозможно продвинуть дальше каудального тазового участка уретры. Неизвестное контрастное вещество ввели через катетер и определили место задержки контраста в тазовом участке уретры. Также выявили небольшую уретрокожную фистулу вентральнее анального отверстия (фото 1), однако попытки катетеризации уретры через эту фистулу были также безуспешны. Так как из фистулы подтекала моча, был поставлен диагноз промежностная гипоспадия. Также выявлено подтекание мочи из препуция.

 

 

Фото 1. Промежностная гипоспадия.
А — анальное отверстие,
U — отверстие уретры

Фото 2. Выделительная пиелография. Почечные лоханки, дивертикулы и мочеточники левой и правой почки были заполнены контрастным веществом. Выявлены двусторонний гидроуретер и умеренный гидронефроз

 

 

Через три дня собака была направлена в клинику автора данной статьи. В ходе физикального осмотра при пальпации брюшной полости было определено, что мочевой пузырь сильно переполнен и растянут. После рентгенографии брюшной полости провели выделительную пиелографию с использованием контрастного препарата Йогексол в дозировке 350 мг/мл (Omnipaque®350, GE Healthcare Inc., USA), (фото 2). Мочеточники наполнялись контрастным веществом медленно (левый 20 мин, правый 35 мин). Мочевой пузырь был перерастянут и его содержимое окрашивалось контрастом тоже медленно. Была также проведена ретроградная уретрография, при которой наблюдалась задержка контраста на участке уретры, расположенном в тазовой полости (фото 3). Был выполнен цистоцентез под контролем ультразвука, после которого в мочевой пузырь ввели Йогексол 350 мг/мл. Был поставлен окончательный диагноз стриктура участка уретры, расположенного в тазовой полости.

Владелец пожелал оставить собаку у себя даже в случае, если проблема недержания мочи не будет устранена. Чтобы избежать возможного раздражения кожи вокруг уретростомы, а также обеспечить собаке приемлемый внешний вид, было принято решение о проведении предлобковой уретростомии с открытием уретры в препуциальный мешок.

 

Ход операции

 

Протокол общей анестезии включал премедикацию метадоном (0,3 мг/кг, в/в, Гептанон®, Pliva, Хорватия), и медазоламом (0,3 мг/кг, в/в, Пропофол® 1%, Fresenius Kabi, Германия). Эпидуральная аналгезия проведена смесью 2% лидокаина (2 мг/кг, эпидурально, Лидокаин® 2%, Belupo, Хорватия) и 0,5% бупивакаина гидрохлоридом (0,1 мг/кг, эпидурально, Маркаин®, АстраЗенека, Щвеция). После интубации трахеи общую анестезию проводили севофлюраном (Севоран®, Abott, Canada) в смеси с кислородом при перемежающейся вентиляции легких с положительным давлением. Для обезболивания после операции использовали мелоксикам (0,1 мг/кг, Мовалис®, Boehringer Ingelheim, Германия) однократно и пластырь с фентанилом (4.37 мкг/кг трансдермально; Дюрогезик®, Johnson&Johnson, США). Одновременно с индукцией анестезии и в конце операции вводили ампициллин в дозе 20 мг/кг, в/в. Операция продолжалась два часа.

Собака находилась в положении лёжа на спине. Средняя линия живота и препуций были асептически обработаны. Разрез кожи произведён от пупка до краниальной границы препуция. Разрез кожи был продолжен в левой парамедиальной препуциальной области. После лигирования кровеносных сосудов препуция, брюшная полость была вскрыта по средней линии живота. Каудальнее простаты уретра была отделена от окружающих тканей тупым препарированием при помощи ватного тампона настолько каудально, насколько это было возможно, был выполнен поперечный разрез уретры. На каудальный отрезок уретры был наложен крестовидный шов, был использован шовный материал из полигликоната (Maxon®, Covidien, AG, Ирландия). Уретра была выведена из брюшной полости через правый паховый канал. Вентральная часть препуция была открыта в самой каудальной точке препуциального мешка. Разрез длиной 1 см был выполнен с помощью скальпеля с лезвием №15 в дорсальной части препуциального мешка. Уретра была вытянута в препуций при помощи двух фиксирующих швов. Катетер Фолея был помещён ретроградно через отверстие препуция, паховый канал и уретру в мочевой пузырь (фото 4). Чтобы зафиксировать уретру к краям вентрального разреза препуция, было наложено восемь простых узловых швов; в качестве шовного материала использовали 4-0 полиглекапрон 25 (Monocryl®, Ethicon, США). Было наложено два шва между адвентицией уретры и брюшной фасцией в паховом кольце (4-0 полиглекапрон 25). Были закрыты два слоя вентральной части препуция. Брюшная полость по средней линии, подкожная клетчатка и кожа были закрыты с использованием стандартных швов. Было рекомендовано надеть на собаку елизаветинский воротник. Восстановление после операции прошло без осложнений и через четыре месяца после операции не было признаков осложнений, связанных с хирургическим вмешательством.

 

 

Фото 3. Ретроградная уретрография. Стрелкой показана задержка контраста в участке уретры, находящемся в тазовой полости

Фото 4. Фотография, сделанная в ходе операции. Треугольником показан катетер Фолея, стрелкой показано место разреза препуция

 

 

Обсуждение и выводы

 

Техника, описанная в данной статье, была успешно использована для лечения промежностной гипоспадии у кобеля. Выбор метода хирургического лечения гипоспадии зависит от степени выраженности клинических признаков и места расположения дефекта [10, 12, 6]. Целью хирургического лечения является коррекция анатомических нарушений для снижения риска возникновения рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей, стриктур уретры, мочевого дерматита и воспаления пениса и уретры [1]. Наложение швов на уретру может быть затруднено недостатком ткани слизистой оболочки, в этом случае рекомендуется выполнять уретростомию проксимальнее [4]. Выбор типа уретростомии зависит от длины здоровой уретры, состояния кожи промежности, препуция и мошонки и предпочтений хирурга. Наш выбор также учитывал желание владельца сохранить внешний вид собаки. Из-за локализации стриктуры уретры в тазовой полости в нашем случае единственным возможным для выполнения типом уретростомии была предлобковая уретростомия. Чтобы избежать часто встречающегося осложнения в виде воспаления кожи вокруг уретростомы из-за снижения диуреза [5], уретра была выведена в препуций. К тому же такое расположение отверстия уретры более физиологично. Удалось также избежать такого послеоперационного осложнения, как подтекание мочи. Тем не менее у данной техники есть некоторые недостатки, такие как недержание мочи, которое возникает из-за чрезмерного давления на пудендальные нервы, которые проходят дорсальнее уретры, при тупом препарировании во время перемещения уретры каудовентрально. В норме контроль мочеиспускания обеспечивают симпатические нервы, расположенные в шейке мочевого пузыря, и парасимпатические нервы в проксимальной части уретры. Предлобковая уретростомия позволяет сохранить контроль за мочеиспусканием, так как сохраняется проксимальный отдел уретры [5]. Уретровезикальный угол после процедуры стал менее 45 градусов из-за выведения уретры через паховый канал, это позволяет профилактировать потенциальную обструкцию уретры [7]. После отделения краниального участка уретры мы рекомендовали выводить её через паховый канал, чтобы избежать дополнительного травмирования брюшной мускулатуры, возможного избыточного давления швов и рубца на белой линии. При этом расстояние между средней линией живота и паховым каналом было менее 10 мм. Задержка мочи в каудальной части препуциального мешка может быть потенциальным осложнением, хотя в нашем случае этого не наблюдалось. Другое возможное ограничение описанной техники — возможность катетеризации только с помощью эндоскопической визуализации.

Катаяма и коллеги в 2012 году описали похожую технику, которую они использовали у собаки для выведения уретры методом препуциальной уретростомии с билатеральной остеотомией седалищных костей таза. После выведения уретры в препуций пенис был ампутирован, а тазовый отрезок уретры был отделен от окружающих тканей, отведён краниально и подшит к препуцию. Затем кости были стабилизированы ортопедической проволокой. Эта техника является альтернативным методом отведения уретры, но для её выполнения необходимы ортопедические инструменты. А также при данной технике нарушается стабильность таза. Соответственно, предложенная нами техника более проста в исполнении, а восстановительный период короче при тех же ожидаемых осложнениях.

Несмотря на то что причина гипоспадии у собак неизвестна, ввиду возможно наследственной этиологии этого нарушения [8] не следует использовать таких собак в разведении; таких животных рекомендовано кастрировать. В описанном случае орхиэктомия была показана ещё и ввиду возможного снижения кровоснабжения семенников из-за повышения давления внутри пахового канала. Но владелец отказался кастрировать собаку.

Технику, описанную в данной статье, можно использовать для лечения стриктур участков уретры, расположенных в тазовой полости. Она позволяет сохранить у пациента контроль за мочеиспусканием и приемлемый внешний вид. На основании нашего опыта предлобковая уретростомия с выведением отверстия уретры в препуций может быть операцией выбора у собак с гипоспадией и сопутствующими стриктурами уретры, если сохранён препуций или его часть.

 

Литература

1. Adelsberger ME, Smeak DD (2007): Repair of extensive perineal hypospadias in a Boston terrier using tubularized incised plate urethroplasty. Canadian Veterinary Journal 50, 937−942.

2. Baines SJ, Rennie S, White RS (2001): Prepubic urethrostomy: A long-term study in 16 cats. Veterinary Surgery 30, 107−113.

3. Bernarde A, Viguier E (2004): Transpelvic urethrostomy in 11 cats using an ischial ostectomy. Veterinary Surgery 33, 246−252.

4. Bleedom JA, Bjorling DE (2012): Urethra. In: Tobias KM, Johnston SA (eds.): Veterinary Surgery — Small Animal. Elsevier, St. Louis. 1993−2010.

5. Bradley RL (1989): Prepubic urethrostomy: An acceptable urinary diversion technique. In: Bradley RL (ed.): Problems in Veterinary Medicine: Urogenital Surgical conditions. Lippincott, Philadelphia. 120−127.

6. Cashmore RG, Ladlow JF (2010): Creation of a urethral conduit from a preputial indirect flap in a dog with perineal hypospadias. Veterinary Surgery 39, 14−20.

7. Dean PW, Hedlund CS, Lewis DD, Bojrab MJ (1990): Canine urethrotomy and urethrostomy. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian 12, 1541−1554.

8. Hayes HM, Wilson GP (1986): Hospital incidence of hypospadias in dogs in North America. Veterinary Record 118, 605−606.

9. Hardy RM, Kustritz MV (2005): Theriogenology question of the month. Hypospadias. Journal of American Veterinary Medical Association 227, 887−888.

10. Hobson HP (1998): Penis and prepuce. In: Bojrab JM (ed.): Current Techniques in Small Animal Surgery. Williams & Wilkins, Baltimore. 527−537.

11. Katayama M, Okamura Y, Kamishina H, Uzuka Y (2012): Urinary diversion via preputial urethrostomy with bilateral pubic-ischial osteotomy in a dog. Turkish Journal of Veterinary and Animal Sciences 36, 730−733.

12. Pavletic MM (2007): Reconstruction of the urethra by use of an inverse tubed bipedicle flap in a dog with hypospadias. Journal of American Veterinary Medical Association 231, 71−73.

13. Smeak DD (2000): Urethrotomy and urethrostomy in the dog. Clinical Techniques in Small Animal Practice 15, 25−34.

 

 

Источник: Veterinarni Medicina 59, 2014 (2): 107–111. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

 

 

 

СВМ № 6/2014

 

 

 

 

Пожалуйста, авторизуйтесь или зарегистрируйтесь, чтобы оставить комментарий.
КОММЕНТАРИИ
Календарь мероприятий