Аннотация. Обзор имеет своей целью помочь ветеринарным специалистам выбрать подходящий анестезиологический подход и протокол ведения собак с миксоматозной дегенерацией атриовентрикулярных клапанов от средней до тяжёлой степени во время хирургического вмешательства на мягких тканях. Три собаки с миксоматозной дегенерацией АВ клапанов в стадии С и D, которым делали общую анестезию для хирургического лечения, были включены в это исследование. Всем собакам в этом исследовании был назначен диазепам 0,3 мг/кг массы тела, альфаксалон 2,5 мг/кг и периоперационно инфузия со скоростью 5 мл/кг/ч. Адекватная оценка состояния пациента до и во время анестезии помогает предупредить нежелательные эффекты и поддержать функцию сердечно-сосудистой системы. Этот обзор клинических случаев рекомендует протоколы анестезии и ведения собак с миксоматозной дегенерацией АВ клапанов. Это исследование показало, что применение альфаксалона 2,5 мг/кг с поддерживающей инфузией 5 мл/кг/ч у собак с миксоматозной дегенерацией АВ клапанов является безопасным и подходит для поддержания функции сердечно-сосудистой системы.
Ключевые слова: собака, общая анестезия, эндокардиоз митрального клапана, несердечная хирургия.
Введение
Миксоматозная дегенерация атриовентрикулярных клапанов — это наиболее распространённая патология у возрастных собак мелких пород [7]. Вместе с увеличением числа собак с миксоматозной дегенерацией АВ клапанов, требующих хирургического лечения, стала необходима оценка влияния хирургического лечения и препаратов для анестезии на статус кардиопатологии. Предыдущие исследования определили, что риск смерти во время анестезии и проявление осложнений при анестезии у собак возрастает с возрастом [8]. Хирургическое лечение может спровоцировать нарушение функции сердца, и пациенты с миксоматозной дегенерацией АВ клапанов, нуждающиеся в хирургическом лечении, часто считаются пациентами с высоким риском смертности и осложнений. Однако точное планирование анестезии может снизить риск. Важным аспектом при этом у собак с миксоматозной дегенерацией АВ клапанов является выбор препаратов для анестезии, которые могут влиять на функцию сердца, а также скорость инфузии во время анестезии. Препараты для анестезии, обычно применяемые в ветеринарной медицине, включают ксилазин, кетамин и пропофол [3]. В более ранних исследованиях сообщалось о вызванных анестезией осложнениях и смерти при использовании ксилазина и изофлюрана [6]. Недавние исследования описали токсические эффекты, включая повреждения клеток и воспаление, при внутривенном введении пропофола, который часто используется для собак [2]. Альфаксалон — нейроактивный стероидный препарат, который за последние несколько лет был утверждён для индукции или поддержания анестезии у собак и кошек в ряде стран. Предварительные исследования показали, что альфаксалон поддерживает функцию сердечно-сосудистой системы и безопасен для использования при хирургическом лечении у собак [4; 9]. Таким образом этот обзор представляет специфический анестезиологический протокол использования альфаксалона и даёт указания, включая инфузионную поддержку в ходе общей анестезии для собак с миксоматозной дегенерацией АВ клапанов.
Описание клинических случаев
В этом обзоре приведены три случая хирургического лечения у собак с миксоматозной дегенерацией АВ клапанов от средней до тяжёлой степени (таблица 1). Средний возраст и вес собак составил 16±0,6 года и 4,2±0,8 кг соответственно. По данным физикального осмотра присвоена третья категория анестезиологического риска в соответствии с рекомендациями Американского общества анестезиологов (ASA).
Случай 1. Метис, самец, возраст 17 лет, вес 4,9 кг, поступил в учебный ветеринарный госпиталь Касетсарта, Кампхенг Саен, для удаления подкожного новообразования на нижней челюсти. У собаки в анамнезе миксоматозная дегенерация митрального клапана на стадии С. Новообразование было спаяно с кожей без инвазии в другие ткани и продолжало расти на протяжении 1 месяца.
Случай 2. Пудель, самец, 15 лет, вес 5,1 кг, поступил с пародонтитом. В анамнезе миксоматозная дегенерация митрального клапана, стадия С.
Случай 3. Померанский шпиц, самка, 16 лет, вес 2,6 кг, поступила в учебный ветеринарный госпиталь Касетсарта, Кампхенг Саен, для хирургического лечения паховой грыжи. В анамнезе миксоматозная дегенерация митрального и трикуспидального клапана, стадия D.
Таблица 1. Порода, пол, возраст и степень миксоматозной дегенерации АВ клапанов у собак, включённых в исследование
| Пациент 1 | Пациент 2 | Пациент 3 | |
| Порода | Метис | Пудель | Померанский шпиц |
| Возраст (лет) | 17 | 15 | 16 |
| Пол | самец | самец | самка |
| Вес тела (кг) | 4,9 | 5,1 | 2,6 |
| Степень миксоматозной дегенерации клапанов | C | C | D |
Клиническое обследование и лечение
Владельцы собак подписали информированное согласие на лечение. Перед анестезией было проведено обследование, которое включало рутинный сбор анамнеза и физикальный осмотр и лабораторные исследования, включая биохимические исследования и определения уровня электролитов, результаты приведены в таблице 2. Полное кардиологическое обследование было проведено до и после операции, результаты представлены в таблицах 3 и 4.
Таблица 2. Результаты анализов крови
| Референтные значения | Пациент 1 |
Пациент 2 |
Пациент 3 |
|
| HCT (%) | 30–35 | 41,1 | 43,6 | 47,8 |
| RBC (×106/мкл) | 5–9 | 6,34 | 6,13 | 7,03 |
| HGB (г%) | 12–18 | 15,8 | 15,3 | 17,5 |
| WBC (×103 мкл) | 6–17 | 12,73 | 14,19 | 12,08 |
| Сегментоядерные нейтрофилы (×103 мкл) |
3–11,5 | 69 | 79 | 72 |
| Лимфоциты (×103 мкл) |
1–4,8 | 12 | 13 | 20 |
| Моноциты (×103 мкл) |
0,15–1,35 | 6 | 5 | 5 |
| Эозинофилы (×103 мкл) |
0,1–1,25 | 13 | 3 | 3 |
| Тромбоциты (×103 мкл) |
200–900 | 300 | 200 | 400 |
| Мочевина (мг%) | 15–34 | 22,9 | 51,8 | 55 |
| Креатинин (мг%) | <1,8 | 0,68 | 1,19 | 0,84 |
| Белок общий (г%) | 5,3–7,8 | 7,6 | 8,4 | 7,2 |
| АЛТ (Ед/л) | 28–74 | 80 | 118 | 47 |
HCT — гематокрит, RBC — эритроциты, HGB — гемоглобин, WBC — лейкоциты,
АЛТ — аланинаминотрансфераза.
Анестезия
Цель анестезии — применение комбинации препаратов короткого действия для седации и анальгезии, с сохранением спонтанного дыхания и рефлексов дыхательных путей. В этом исследовании полная внутривенная анестезия была достигнута при постоянном введении альфаксалона в сочетании с опиоидами. Всем собакам была выполнена премедикация в виде внутривенного болюса диазепама (0,3 мг/кг). Общая анестезия внутривенная, альфаксалоном (2,5 мг/кг) при поддержке изофлюраном на 100% кислороде (3 л/мин.). Анестезиологический мониторинг включал пульсоксиметрию, электрокардиографию, спирометрию и измерение температуры тела.
Рентгенография грудной клетки
Во всех трёх случаях на рентгенограммах грудной клетки зафиксирована кардиомегалия. Рентгенограммы грудной клетки представлены на илл. 1.
 |
| Илл. 1. Рентгенограмма грудной клетки в латеральной и дорсовентральной проекции для каждого из трёх клинических случаев |
Эхокардиография и измерение вариабельности сердечного ритма
Степень регургитации определяли неинвазивно с помощью эхокардиографии (vivid s5, USA). Эхокардиографию выполняли в парастернальной проекции длинной и короткой оси и апикальной четырёхкамерной проекции в правом и левом парастернальном положении без использования седации. Эхокардиографические изображения были сохранены для офлайн-анализа. Размер левого предсердия оценивали по соотношению размеров левого предсердия и аорты (ЛП/Ао). Структуру и функцию стенки левого желудочка оценивали с помощью измерений в двухмерном и М-режиме (илл. 2). Для оценки вариабельности сердечного ритма на коже грудной клетки разместили 5 электродов и записали ЭКГ (BTL Medical Technologies, Thailand).
 |
| Илл. 2. Эхокардиограмма с измерением соотношения левого предсердия и аорты (а) и М-режим для левого желудочка собаки с миксоматозной дегенерацией клапанов (b). АО — аорта, LA — левое предсердие, LV — левый желудочек |
Результаты и обсуждение
Наш обзор описывает техники ведения анестезии у собак с миксоматозной дегенерацией АВ клапанов от средней до тяжёлой степени во время общей анестезии для хирургии мягких тканей. Во всех трёх случаях, включённых в это исследование, у пациентов была выраженная степень миксоматозной дегенерации АВ клапанов, систолическая и диастолическая дисфункция были значительными и выражались эксцентрической гипертрофией в сочетании со значительным расширением левого предсердия. Левый желудочек становился менее податливым, и давление наполнения возрастало. Если измерить только функции левого желудочка, такие как фракция укорочения, можно недооценить степень дисфункции миокарда. У собак с миксоматозной дегенерацией АВ клапанов возможны изменения сосудов лёгких, лёгочная гипертензия и изменения правого желудочка. Движение плоскости кольца трикуспидального клапана (TAPSE) хорошо коррелирует с функцией правых отделов сердца. Предыдущее исследование сообщило, что TAPSE < 110 мм говорит о дилатации правого желудочка в базальном отделе и более выраженной степени трикуспидальной регургитации. В дополнение, важными эхокардиографическими параметрами для определения нарушения диастолической функции являются время изоволюмического расслабления (IVRT) и соотношение Е/А [10]. Не только степень регургитации, но также и функции сердца, такие как сокращение и расслабление, следует принимать во внимание. Кроме того, собаки с миксоматозной дегенерацией АВ клапанов с такими симптомами, как одышка, должны проходить оценку анестезиологического риска и получать более детальное предоперационное обследование — рентгенография грудной клетки и полноценная эхокардиография, для снижения потенциального риска дыхательной недостаточности во время общей анестезии.
Более того, собаки должны получать препараты для снижения постнагрузки, диуретики и инотропные препараты до анестезии. Ингибиторы АПФ часто применяются у собак с хронической клапанной регургитацией. Однако ингибиторы АПФ, по данным исследований, могут вызывать периоперационную гипотензию. Ингибиторы АПФ должны быть отменены в периоперационный период, и у собак с нарушенной функцией миокарда и симптомами застойной сердечной недостаточности должен быть применён непрерывный мониторинг артериального давления. Инотропные препараты с эффектом агонистов Р-1, такие как добутамин или адреналин, должны быть наготове для случаев системной гипотензии.
Задачи общей анестезии включают поддержку антеградного тока крови путём поддержания высокого сердечного ритма и снижения постнагрузки. Результаты этого исследования схожи с результатами более раннего исследования, показавшего, что анестезиологический протокол с использованием диазепама и альфаксалона позволяет достичь повышения сердечного ритма и влияет на активность симпатической нервной системы [9]. Эти результаты говорят о том, что диазепам и альфаксалон могут сохранять баланс автоматизма сердца. Использование инфузионной поддержки во время анестезии может привести к гиперволемическим осложнениям у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Первичная скорость инфузии кристаллоидов 5 мл/кг/ч рекомендована для здоровых собак, подвергающихся общей анестезии [5]. В этом исследовании мы рекомендуем скорость поддерживающей инфузии 5 мл/кг/ч для собак с миксоматозной дегенерацией АВ клапанов, подвергающихся общей анестезии по поводу операции на мягких тканях. Однако терапия должна быть подобрана каждому пациенту индивидуально.
Таблица 3. Эхокардиографические параметры для трёх собак
| Показатель | Пациент 1 | Пациент 2 | Пациент 3 | |||
| До | После | До | После | До | После | |
| МЖПд (см) | 0,6 | 0,6 | 0,6 | 0,6 | 0,6 | 0,6 |
| КДР (см) | 3 | 3 | 3,3 | 3,2 | 1,3 | 1,2 |
| ЗСЛЖд (см) | 0,5 | 0,5 | 0,6 | 0,6 | 0,4 | 0,5 |
| МЖПс (см) | 0,6 | 0,6 | 0,7 | 0,7 | 0,7 | 0,6 |
| КСР (см) | 2,1 | 2 | 2,3 | 2,3 | 0,8 | 0,7 |
| ЗСЛЖс (см) | 0,6 | 0,7 | 0,7 | 0,8 | 0,7 | 0,7 |
| ФУ (%) | 30 | 33 | 30 | 28 | 38 | 41 |
| ЛП (см) | 2 | 1,9 | 2,4 | 2,5 | 1,9 | 1,5 |
| Ао (см) | 1,1 | 1,1 | 1,4 | 1,4 | 1 | 1 |
| ЛП/Ао | 1,82 | 1,91 | 1,69 | 1,78 | 1,96 | 1,45 |
| МК пик E скорость (м/с) | 0,53 | 0,48 | 0,58 | 0,49 | 0,48 | 0,35 |
| МК пик A скорость (м/с) | 0,63 | 0,65 | 0,83 | 0,98 | 0,66 | 0,75 |
| МК E/A соотношение |
0,85 | 0,73 | 0,7 | 0,5 | 0,73 | 0,48 |
| ТК пик E скорость (м/с) |
0,29 | 0,48 | 0,56 | 0,7 | 0,5 | 0,65 |
| ТК пик A скорость (м/с) | 0,36 | 0,58 | 0,93 | 0,98 | 0,75 | 0,93 |
| ТК E/A соотношение |
0,8 | 0,82 | 0,6 | 0,71 | 0,66 | 0,7 |
| IVRT (м/с) | 50 | 55 | 67 | 75 | 41 | 45 |
| TAPSE (мм) | 120 | 110 | 130 | 120 | 100 | 90 |
МЖПд — толщина межжелудочковой перегородки в диастолу, МЖПс — толщина межжелудочковой перегородки в систолу, КДР — конечный диастолический размер левого желудочка, КСР — конечный систолический размер левого желудочка, ЗСЛЖд — толщина стенки левого желудочка в диастолу, ЗСЛЖс — толщина стенки левого желудочка в систолу, ФУ — фракция укорочения, IVRT — время изоволюмического расслабления, TAPSE — движение плоскости фиброзного кольца трикуспидального клапана. САД — среднее артериальное давление.
Таблица 4. Показатели дыхательной и сердечно-сосудистой системы
| Показатель | Случай 1 | Случай 2 | Случай 3 | |||
| До | После | До | После | До | После | |
| Частота дыхания (дых. дв./мин.) |
40 | 25 | 50 | 40 | 40 | 30 |
| Частота сердечных сокращений (уд./мин.) | 120 | 140 | 176 | 180 | 119 | 137 |
| Стандартное отклонение интервалов R-R | 45 | 47 | 90 | 94 | 63 | 68 |
| Соотношение высокой и низкой ЧСС | 0,63 | 0,78 | 0,46 | 0,6 | 1,2 | 1,5 |
| САД (мм рт. ст.) | 130 | 140 | 70 | 75 | 75 | 80 |
Выводы и рекомендации
Более ранние исследования сообщали о риске смертности во время операции и осложнениях у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Этот обзор показал, что анестезиологический протокол с использованием диазепама и алфаксалона и инфузионной поддержкой со скоростью 5 мл/кг/ч безопасен для собак с миксоматозной дегенерацией АВ клапанов и подходит для поддержки функции сердечно-сосудистой системы.
Благодарности
Авторы благодарят владельцев и ветеринарный учебный госпиталь Касетсарта, Кампхенг Саен, Таиланд, за предоставление необходимой базы.
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов
Все авторы участвовали в создании рукописи. Chattida Panprom, Wannisa Meepoo и Nakrob Pattanapon подготовили и расшифровали результаты, а Soontaree Petchdee сделал план публикации, проверил и утвердил рукопись.
Литература
- Beiseigel M., Simon B. T., Michalak C., Stickney M. J., Jeffery U. (2021). Effect of peri-operative crystalloid fluid rate on circulating hyaluronan in healthy dogs: A pilot study. Vet. J. 267: https://doi:10.1016/j.tvjl.2020.105578.
- Bosnjak Z.J., Logan S., Liu Y., Bai X. (2016). Recent Insights into Molecular Mechanisms of Propofol-Induced Developmental Neurotoxicity: Implications for the Protective Strategies. Anesthes. Analg. 123(5):1286–1296. https://doi.org/10.1213%2FANE.0000000000001544.
- Carter J., Story D. A. (2013). Veterinary and human anesthesia: an overview of some parallels and contrasts. Anesthes. Intens. Care. 41(6): 710–718. https://doi.org/10.1177/0310057×1304100605.
- Chiu K.W., Robson S., Devi J. L., Woodward A., Whittem T. (2016). The cardiopulmonary effects and quality of anesthesia after induction with alfaxalone in 2-hydroxypropyl- P-cyclodextrin in dogs and cats: a systematic review. J. Vet. Pharmacol. Therapeut. 39(6): 525–538. https://doi. org/10.1111/jvp.12312.
- Davis H., Jensen T., Johnson A., Knowles P., Meyer R., Rucinsky R., Shafford H. (2013). AAHA/AAFP Fluid therapy guidelines for dogs and cats. J. American Anim. Hosp. Assoc. 49:149–159. https://doi.org/10.5326/jaaha-ms-5868.
- Dyson D.H., Maxie M. G., Schnurr D. (1998). Morbidity and mortality associated with anesthetic management in small animal veterinary practice in Ontario. J. American Anim. Hosp. Assoc. 34(4): 325–335. https://doi. org/10.5326/15473317–34–4–325.
- Mattin M.J., Boswood A., Church D. B., Lopez-Alvarez J., McGreevy P.D., O’Neill D.G., Thomson P. C., Brodbelt D. C. (2015). Prevalence of and risk factors for degenerative mitral valve disease in dogs attending primary-care veterinary practices in England. J. Vet. Inter. Med. 29(3): 847–854. https://doi.org/10.1111%2Fjvim.12591.
- Matthews N.S., Mohn T. J., Yang M., Spofford N., Marsh A., Faunt K., Lund E. M., Lefebvre S. L. (2017). Factors associated with anesthetic-related death in dogs and cats in primary care veterinary hospitals. J. American Vet. Med. Assoc. 250(6): 655–665. https://doi.org/10.2460/javma.250.6.655.
- Pattanapon N., Bootcha R., Petchdee S. (2018). The effects of anesthetic drug choice on heart rate variability in dogs. J. Adv. Vet. Anim. Res. 5(4): 485–489. https://doi.org/10.5455%2Fjavar.2018.e303.
- Petchdee S., Yalong M., Kaewnet M., Ithisariyanont B., Padawong T. (2022). Assessment of Right Ventricular Function, Blood Lactate Levels, and Serum Peptidomics Profiles Associated with Mitral Valve Disease in Dogs. Frontier Vet. Sci. 20: 8:789137. https://doi.org/10.3389/fvets.2021.789137.
Источник: Advances in Animal and Veterinary Sciences, 10(12): 2533–2537. This article is an open access article distributed under the terms and conditions of the Creative Commons Attribution (CC BY) license.
СВМ № 1/2023
Вам также могут быть интересны статьи:
Особенности анестезии кошек при гипертиреоидозе и собак при гипотиреоидозе
Сложности в анестезии, связанные с породами. Чек-лист
Анестезия при диабете у собак и кошек. Лайфхаки анестезиолога