Артроскопия при расслаивающем остеохондрозе

C. Wayne McIlwraith, Barbara Cox Anthony University, Orthopedic Research, Colorado State University, USA

 

 

Расслаивающий остеохондроз (ОCD) — заболевание, характеризующееся поражением суставного хряща и зачастую субхондральной поверхности кости. Расслаивающее повреждение вначале затрагивает хрящ или хрящ и субхондральную кость одновременно, что приводит к расслоению поверхности сустава. Необходимо помнить, что данное заболевание обычно поражает симметричные суставы на противоположных конечностях (например, два коленных сустава или два скакательных), поэтому всегда необходимо исследовать рентгенологически противоположную конечность. Одновременное поражение скакательных и коленных суставов или коленных и плечевых суставов является нетипичным. Если лечение одного или нескольких суставов уже проводилось, вероятность того, что расслаивающий остеохондроз возникнет в других суставах, очень мала.

Считается, что клинические признаки начинают проявляться только, когда расслаивающее повреждение уже достигло суставной поверхности. В некоторых случаях в результате OCD фрагмент может полностью отделиться от поверхности сустава и превратиться в суставную мышь. Однако в большинстве случаев фрагмент сохраняет соединение с костью, а выделяющийся в полость сустава дебрис приводит к развитию синовита и воспалению сустава, что проявляется хромотой и болезненностью, наблюдаемых при этом заболевании.

OCD может поражать многие суставы, однако чаще всего страдают скакательный, коленный и путовый. Реже можно наблюдать OCD плечевого сустава.

 

Расслаивающий остеохондроз коленного сустава

 

OCD колена является наиболее распространённым. Хотя возникновение OCD колена не зависит от породной принадлежности, чаще всего такая патология встречается у чистокровных лошадей. Возраст 60% лошадей с клиническими признаками OCD составляет один год. Если клинические признаки появляются у животных младше года, то это будет указывать на более тяжёлые поражения внутри сустава. Важно помнить, что похожие повреждения, не сопровождающиеся клиническим проявлением, можно также обнаружить у лошадей старшего возраста.

 

Клинические и рентгенологические признаки

Обычно констатируют внезапную хромоту и отёк сустава. В некоторых случаях частью анамнеза является недавнее увеличение нагрузки. Хромота при этом носит умеренный характер, при этом может наблюдаться скованность движений, укорочение шага. Если поражение более сильное, движения будут скачкообразными, что вначале можно спутать с проблемами неврологического характера. Самый распространённый признак OCD колена — это увеличение объёма сустава. С помощью тщательной пальпации сустава можно обнаружить инородные тела или неровности. Поражение коленных суставов в большинстве случаев является двусторонним, поэтому необходимо проводить тщательное исследование обоих коленных суставов. В одном исследовании подтверждается, что билатеральное поражение коленных суставов встречается в 57% случаев. Тест на сгибание обычно усиливает степень хромоты, внутрисуставное введение анестетика — снижает. Однако для подтверждения диагноза местная анестезия обычно не требуется.

Информацию о локализации и размере повреждения дают латеральные и медиальные рентгенограммы. Самым распространённым дефектом является неровность или уплощение латерального гребня вертела бедра. Как правило, область гребня начинает контактировать с нижней частью коленной чашки, иногда можно обнаружить кальцификацию мягких тканей и сводные фрагменты внутри сустава. Очень редко встречается случай, когда OCD поражает сначала коленную чашку, после чего становятся заметны рентгенологические отклонения в строении гребня вертела. Также довольно редко встречаются повреждения медиального гребня.

В ходе хирургического вмешательства часто выясняется, что ущерб, причинённый суставу, значительно больше, чем это можно было предположить исходя из данных рентгенографии. Другие суставы редко вовлекаются в патологический процесс. В исследовании, в котором изучали 161 лошадь с OCD колена, у пяти из них был отмечен OCD путовых суставов тазовых конечностей, у четырёх — OCD скакательного сустава, и у одной лошади — OCD плечевого сустава.

 

 

Данные исследования породной закономерности
возникновения OCD бедроберцового сустава,
проведённого на 161 лошади

 

Порода

Количество

Процент

Чистокровные верховые

82

50,9

Квотерхорс

39

24,2

Арабские

16

9,9

Теплокровные

9

5,6

Кроссбредные

5

3,1

Пэинт

3

1,9

Аппалуза

3

1,9

Другие породы

4

2,5

 

 

Данные исследования 161 лошади
о возрастных особенностях возникновения
OCD бедроберцового сустава

 

Возраст (в годах)

Количество

Процент

<1

22

13,7

1

68

42,2

2

36

22,4

3

21

13,0

>4

14

8,7

 

 

Лечение

Лечением выбора при описанном заболевании является хирургическая санация повреждения. Тем не менее, мелкие повреждения у молодых лошадей хорошо отвечают на «стоятерапию» (по крайней мере, исчезают рентгенологические изменения). Такие повреждения не вызывают заметных клинических признаков. В случаях, когда у лошади наблюдается сильная хромота и значительное увеличение сустава, показана артроскопия. При проведении подобной операции, как всегда при артроскопии, сустав тщательно обследуется, все подозрительные места отмечаются. Соединительная ткань, расщеплённая ткань вылущивается и удаляется. Отдельные фрагменты удаляются. Затем область дефекта подвергают санации до границы со здоровыми тканями. При оперировании молодых животных необходимо соблюдать осторожность, подвергая санации субхондральную кость, так как у жеребят она очень мягкая. Обычно после хирургического вмешательства лошади предоставляют две недели отдыха, после чего начинают шаг в руках. В течение 2–3 месяцев после операции лошадь несёт ограниченные нагрузки, после чего её возвращают к обычной нагрузке или списывают.

 

Прогноз

В исследовании 252 коленных суставов (161 лошадь) в 134 случаях мы имели возможность получать отдалённые результаты. Из 134 лошадей 64% вернулись к своей обычной нагрузке, 7% вернулись в тренинг, в 16% случаев лечение оказалось неудачным, в 13% случаев лошадей не удалось вернуть к нормальной работе по причинам, не связанным с проблемами в колене. Вероятность успеха операции тем выше, чем незначительнее повреждение и чем старше лошадь. Однако этот возрастной фактор, вероятно, возник по причине того, что у более молодых лошадей повреждения обычно более тяжёлые.

 

Расслаивающий остеохондроз голеннотаранного (скакательного) сустава

 

OCD скакательного сустава, как правило, поражает промежуточный гребень большеберцовой кости в проксимальной и краниальной части сустава. Кроме того, повреждения могут охватывать гребни блока (латеральный чаще, чем медиальный) и медиальную лодыжковую часть большеберцовой кости.

 

Клинические и рентгенологические признаки

Самым типичным клиническим признаком OCD является увеличение голеннотаранного сустава. Клинически это обычно проявляется шпатом, который вызывается сильным отёком, заметным чаще всего с медиальной поверхности сустава. В некоторых случаях можно наблюдать хромоту, однако она редко носит выраженный характер. Скаковые лошади обычно поражаются в возрасте двух лет, а лошади, не принимающие участия в скачках, обычно демонстрируют клинические признаки в годовалом возрасте, до начала тренировок.

При изучении рентгенограмм в первую очередь необходимо уделять внимание промежуточному гребню большеберцовой кости, затем — латеральному гребню блока и медиальной лодыжковой части большеберцовой кости. Повреждения определяют как фрагментацию промежуточного гребня или поверхностное нарушение целостности трохлеарных гребней или медиальной части лодыжки. Рентгенограммы обычно бывает достаточно для определения размера повреждения, обнаруживаемого в ходе операции, особенно при повреждении латерального трохлеарного гребня. В скакательном суставе в ходе операции можно довольно часто встретить отклонения, не обнаруживаемые на рентгенограммах.

 

Лечение

Несмотря на то, что хромота при OCD скакательного сустава минимальна, при такой патологии показано хирургическое вмешательство. Непосредственно хромота может вызывать проблему только в том случае, если лошадь используется в скачках или выступает в соревнованиях высокого уровня. Конечно, не следует ожидать возвращения сустава к своему нормальному размеру, если не были удалены все патологические ткани, но тем не менее это не означает, что каждой лошади с OCD скакательного сустава необходима операция.

Лошадям с незначительным увеличением сустава, не хромающим, и если их дальнейшее использование не связано со спортом высокого уровня или со скачками, хирургическое вмешательство не требуется. Принять решение о проведении хирургической операции необходимо до того, как произойдёт необратимое растяжение синовиальной мембраны. Рекомендуемый вид вмешательства — артроскопическое удаление фрагментов и санация патологических тканей. Послеоперационный уход за лошадью аналогичен таковому при артроскопии коленного сустава, в случае незначительных повреждений период ограничения нагрузок может быть сокращён. Бинтовать скакательные суставы довольно сложно, поэтому в ранний послеоперационный период следует остерегаться инфицирования небольших операционных ран.

 

Прогноз

Из 183 лошадей, принимавших участие в исследовании, 76% успешно вернулись к скачкам того же уровня, что и до операции. В случаях, когда в ходе операции обнаруживались повреждения хряща, расположенные в месте, отличном от локализации OCD, прогноз оказывался значительно менее благоприятным. Вероятность уменьшения внутрисуставного выпота после хирургического вмешательства при поражении латерального трохлеарного гребня по сравнению с поражением промежуточного гребня большеберцовой кости значительно меньше. Однако размер сустава обычно не оказывает существенного влияния на качество движений.

 

Расслаивающий остеохондроз путового сустава

 

Самыми частыми проявлениями OCD в путовом суставе являются:

1) фрагментация и изменение контура на дорсальной поверхности сагиттального гребня и мыщелков пястной/плюсневой кости. Такое проявление заболевания можно встретить у всех пород, однако чаще всего оно поражает рысаков;

2) фрагментация проксимальной пальмарной (плантарной) поверхности путовой кости или длинных костей пута. До сих пор не известно, связано ли происхождение этих фрагментов с OCD, или же в данном случае имеют место мелкие отрывные переломы;

3) OCD пальмарной поверхности мыщелков пястной кости, что вероятнее всего является характерной травмой у скаковых лошадей. Хотя такое состояние расценивают как OCD, его этиология не укладывается в традиционное представление о данной патологии.

Расслаивающий остеохондроз дорсальной поверхности дистальной части пястной/плюсневой кости (путовый сустав)

 

Клинические и рентгенологические признаки

Типичным клиническим признаком является увеличение выпота синовиальной жидкости, сопровождаемое хромотой различной степени. Тесты на сгибание путового сустава обычно дают положительный результат. Вовлечение в патологический процесс всех четырёх путовых суставов встречается редко, гораздо чаще можно увидеть одновременное поражение обеих грудных или тазовых конечностей.

Диагноз подтверждают рентгенологически, причём часто одновременно с повреждениями, сопровождаемыми клиническими признаками, можно обнаружить клинически спокойные повреждения (без увеличения размера сустава и хромоты). В таких суставах можно спровоцировать хромоту сгибанием конечности. При OCD пута можно обнаружить множество рентгенологических проявлений. В некоторых суставах вы увидите уплощение сагиттального гребня (OCD 1-го типа), в других — в зоне уплощения можно различить не отколовшийся до конца фрагмент (OCD 2-го типа), в третьих — свободные фрагменты внутри полости сустава (OCD 3-го типа).

 

Лечение

В случаях, когда произошло только уплощение без фрагментации, рекомендуется консервативный подход. Как правило, терапевтическое лечение поможет справиться с клиническими признаками и улучшит внешний вид сустава на рентгенограмме, однако в некоторых ситуациях необходимо хирургическое вмешательство.

При наличии фрагментации или отдельных инородных тел показана хирургическая санация.

 

Прогноз

Для повреждений 1-го типа прогноз довольно благоприятный, для повреждений 2-го и 3-го типа — осторожный. Из 42 лошадей, принимавших участие в исследовании, успешно вернулись к работе 60%. У лошадей с другими клиническими признаками —
более глубокими эрозивными повреждениями хряща или линиями внутри сустава — прогноз оказался менее благоприятным, также как и в случае, если повреждение распространяется с сагиттального гребня на мыщелок пястной/плюсневой кости. Клинические признаки сохранялись в 25% случаев.

 

Фрагментация проксимальной части пальмарной/плантарной поверхности путовой кости

 

В этом месте обычно располагаются два типа фрагментов. Фрагменты 1-го типа обычно встречаются в задних путовых суставах и локализованы между серединой кости и её каудомедиальной (чаще) или каудолатеральной (реже) границей. Фрагменты 2-го типа также называют свободными проксимоплантарными шероховатостями путовой кости, так как эти повреждения обычно встречаются на задах. Эти фрагменты обычно локализуются на латеральной (чаще) или на медиальной (значительно реже) границе кости.

Описанные выше варианты фрагментации наблюдали у годовалых рысаков.

 

Клинические и рентгенологические признаки

При наличии фрагментов 1-го типа редко наблюдается увеличение синовиального выпота, а хромоту можно идентифицировать только на высокоскоростных нагрузках или если лошадь участвует в спортивных состязаниях высокого уровня. Тесты на сгибание, как правило, позитивные, внутрисуставное введение анестетика обычно полностью снимает все клинические признаки. Для того, чтобы обнаружить повреждения, достаточно сделать снимок в косой проекции, хотя для определения точной локализации повреждения можно использовать дополнительные проекции. Большинство фрагментов обнаруживаются медиально. Наличие фрагментов 2-го типа редко сопровождается хромотой.

 

Лечение

Для фрагментов первого типа показана артроскопическая хирургия, особенно при наличии клинических признаков. Если признаки заболевания обнаружили случайно, то решение о лечении принимают в соответствии с направлением использования лошади. Если лошадь планируется активно использовать в спорте, то показана операция в профилактических целях. Если же планы не столь грандиозны, то операция не требуется, а заболевание скорее всего не приведёт к артритным изменениям сустава.

При наличии фрагментов второго типа операцию обычно не делают, так как по прошествии нескольких месяцев фрагменты объединятся друг с другом и присоединятся к основной кости. Однако иногда в одном суставе можно встретить фрагменты 2-го и 1-го типа одновременно, фрагменты 1-го типа требуют хирургического вмешательства.

 

Прогноз

Хотя во многих случаях отдалённые результаты проведённых операций неизвестны, при наличии фрагментов 1-го типа прогноз после проведения хирургической операции благоприятный. Большинство фрагментов 2-го типа хирургического вмешательства не требуют.

 

Расслаивающий остеохондроз плечевого сустава

 

OCD плечевого сустава, вероятно, реже всего поражает лошадей. Обычно сначала в патологический процесс вовлекаются большие площади суставных поверхностей, после чего вторично возникает заболевание сустава. Тем не менее довольно редко можно встретить отдельные фрагменты. Плечевой сустав реже всего поражает OCD, полукровные и чистокровные верховые поражаются с одинаковой частотой.

 

Клинические и рентгенологические признаки

Обычно продолжительность течения OCD плечевого сустава составляет один год или меньше, в анамнезе — хромота на передние ноги различной степени тяжести. Многие из этих лошадей имеют перемежающуюся хромоту, и если хромота регистрируется уже на протяжении нескольких недель, то скорее всего можно увидеть мышечную атрофию. В связи с тем, что лошадь вынуждена «беречь» конечность, копыто на повреждённой ноге будет торцовым и может даже казаться меньше, чем на здоровой ноге. Глубокое давление на сустав и сгибание/разгибание конечности в некоторых случаях может усилить хромоту. Внутрисуставная анестезия может полностью скрыть или снизить хромоту.

Самым характерным признаком на рентгенограммах является уплощение или появление зубцов на гленоидальной поверхности лопатки. Кроме того, вдоль каудальной границы гленоидальной полости можно увидеть признаки ремоделирования кости.

 

Лечение

Консервативное лечение редко приносит удовлетворительные результаты, а достаточного для анализа количества операций ещё не было проведено. Поэтому существуют серьёзные сомнения, происходит ли ощутимое улучшение состояния лошади после операции. Если на рентгенограммах при первом обследовании обнаруживаются значительные дегенеративные изменения, то прогноз для спортивного использования лошади неблагоприятный, и хирургическая операция может только снизить степень хромоты. Однако в случае небольших локализованных повреждений, прогноз может быть более благоприятным.

Из-за того, что плечевой сустав расположен глубоко под мышцами, артроскопический доступ к нему в значительной степени затруднён. Легче оперировать молодых животных, так как мышечная масса у них значительно меньше. Две самые серьёзные проблемы, с которыми хирург может столкнуться при артроскопии плечевого сустава — это невозможность доступа к определённым повреждениям в связи с их локализацией и истечение суставной жидкости из полости сустава, что затрудняет видимость.

 

Прогноз

Известно не много результатов артроскопии плечевого сустава, однако предварительные данные дают основание предполагать, что благоприятный прогноз можно сделать в 50% случаев. Менее благоприятным прогноз будет в случае, если поражены одновременно и головка плечевой кости, и гленоидальная полость лопатки. В неудачных случаях на рентгенограммах можно увидеть усугубление деструкции суставных поверхностей.

 

 

Литература

1. Barclay WP, Foerner JJ, Phillips TN. Lameness attributable to osteochondral fragmentation of the plantar aspect of the proximal phalanx in horses. 19 cases (1981–1985). J Am Vet Med Assoc 1987;191:855–857.

2. Beard WL, Bramlage LR, Schneider RK, Embertson RM. Postoperative racing performance in Standardbreds and Thoroughbreds with osteochondrosis of the tarsocrural joint: 109 cases (1984–2000). J AM Vet Med Assoc 1994;204:1655–1659.

3. Bertone AL, McIlwraith CW, Powers BE, et al. Arthroscopic surgery for the treatment of osteochondrosis in the equine shoulder joint. Vet Surg 1987;16:303–311.

4. Carlsten J, Sundgren B, Dalin G. Development of osteochondrosis in the tarsocrural joint and osteochondral fragments in the fetlock joints of Standardbred trotters, I. A radiological study. Equine Vet J 1993; (Suppl)16:42–47.

5. Dalin G, Sandgren B, Carlsten J. Plantar osteochondral fragmentation in the fetlock joints of Standardbreds: Results of osteochondrosis or trauma? Equine Vet J Suppl 1993;16:62–65.

6. Foland JW, McIlwraith CW, Trotter GW. Osteochondritis dissecans of the femoropatellar joint: Results of treatment with arthroscopic surgery. Equine Vet J 1992;24:419–423.

7. Fortier LA, Foerner JJ, Nixon AG. Arthroscopic removal of axial osteochondral fragments of the plantar/palmar proximal aspect of the proximal phalanx in horses: 119 cases (1988–1992). J Am Vet Med Assoc 1995;206:71–74.

8. Grondahl AM. The incidence of bony fragments in osteochondrosis in the metacarpo- and metatarsophalangeal joints of Standardbred trotters. A radiographic study. J Equine Vet Sci 1992;12:81–85.

9. Laws EG, Richardson DW, Ross MW, et al. Racing performance in Standardbreds following conservative and surgical treatment for tarsocrural osteochondrosis. Equine Vet J 1993;25:199–202.

10. McIlwraith CW. Inferences from referred clinical cases of osteochondritis dissecans. Equine Vet J 1993;16:27–30.

11. McIlwraith CW, Vorhees M. Management of osteochondritis dissecans of the dorsal aspect of the distal metacarpus and metatarsus. Proceedings. 35th Annual Convention of the American Associations of Equine Practitioners, Lexington, KY 1990;547–550.

12. McIlwraith CW, Nixon AJ, Wright IM, Boening JF. Diagnostic and surgical arthroscopy in the horse. 3rd edition. Mosby-Elsevier, 2005.

13. McIlwraith, CW. Disease of Joints, Tendons, Ligaments and Related Structures. In Stashak (ed), Lameness in Horses, 4th edition. 2001, pp 557–577.

14. McIntosh SC, McIlwraith CW. Natural history of femoropatellar osteochondrosis in three crops of Thoroughbreds. Equine Vet J 1993;16:54–61.

15. Nixon AJ. Diagnostic and surgical arthroscopy of the equine shoulder joint. Vet Surg 1987;16:44–52.

16. Sandgren B. Bony fragments in the tarsocrural and metacarpo- and metatarsophalangeal joints in the Standardbred horse- A radiographic study. Equine Vet J 1988;6(Suppl):66–70.

17. Shelley J, Dyson D. Interpreting radiographs, V. Radiology of the equine hock. Equine Vet J 1984;16:488–495.

18. Steinheimer DN, McIlwraith CW, Park RD, Steyn PF. Comparison of radiographic subchondral bone changes with arthroscopic findings in the equine femoropatellar and femorotibial joints: A retrospective study of 72 joints (50 horses). Vet Radiol 1995;36:478–484.

19. Yovich JV, McIlwraith CW. Arthroscopic surgery for osteochondral fractures of the proximal phalanx of the metacarpophalangeal and metatarsophalangeal (fetlock) joints in horses. J Am Vet Med Assoc 1986;188:273–279.

20. Yovich JV. McIlwraith CW, Stashak TS. Osteochondritis dissecans of the sagittal ridge of the third metacarpal and metatarsal bones in horses. J Am Vet Med Assoc 1985;186:1186–1191.

 

 

Материал предоставлен Конским ветеринарным объединением
и печатается с разрешения Всемирной конской ветеринарной ассоциации (WEVA)
Перевод с англ. яз. – Анна Шафрановская

 

 

СВМ № 5/2014

Добавить комментарий

Войти с помощью: 
Close