О. Готье, А. Баро, А. Наварро, Ж.-Л. Пеллера
Установлено, что классическая чистка зубов у собак сопровождается бактериемией (чаще при выраженном пародонтозе и кровотечении десен во время лечения), где в 80% случаев выделяются анаэробы.
В ротовой полости здорового организма имеется разнообразная микрофлора, и в основном это грамположительные аэробы.
В результате заболевания пародонта состав микрофлоры меняется, и преобладают грамотрицательные анаэробы.
Вызванное воспалением десен заболевание пародонта выражается в деструкции тканей, окружающих зуб, но развитие бактериемии, возникающее при обработке ротовой полости и зубов, может оказать системное воздействие на организм и вызывать повреждение сердечно-сосудистой, респираторной, нервной систем, а также печени, почек, глазного аппарата, кожного покрова, и негативно влиять на течение беременности и развитие сахарного диабета.
Для того чтобы этого избежать, требуется строгое соблюдение гигиены ротового аппарата, а у некоторых особей — проведение профилактической антибиотикотерапии.
Цель настоящего исследования – выявить обычно возникающую бактериемию вследствие проникновения микроорганизмов из ротовой полости в систему гемоциркуляции во время терапевтической обработки зубов и оценить качественный состав представляющих ее микроорганизмов.
Терапевтическую обработку зубов, выполняемую в условиях клиники, проводили в обычном объеме: она заключалась в снятии камня с помощью ультразвукового аппарата, субгингивального кюретажа, сочетающегося в случае необходимости с экстракцией зубов. При этом в исследование входило:
– установление влияния кровотечения, возникающего вследствие кюретажа десны, на проявление бактериемии;
– определение природы и антибиотикорезистентности микроорганизмов, ответственных за развитие бактериемии;
– оценка влияния перорального назначения антибиотиков на профилактику бактериемии.
1. Материалы и методы
1.1 Исследуемая популяция и формируемые группы микроорганизмов
Исследование проводили на 30 собаках, находящихся в питомнике отдела по кормлению и физиологи пищеварения Национальной ветеринарной школы в Нанте под руководством профессора P. Nguyen.
Состояние полости рта у этих животных требовало лечения выраженного пародонтоза, склонного к осложнению бактериемией вследствие проникновения микроорганизмов из ротовой полости в систему гемоциркуляции. В качестве объектов исследования были задействованы собаки следующих пород: бигль, немецкая овчарка, миттельшнауцер, ризеншнауцер и пудель. Все животные находились в питомнике в одинаковых условиях, получали сухой корм. Возраст животных варьировался от двух до десяти лет. Собак распределили на пять групп по шесть голов в каждой.
- Животные первой группы были подвергнуты супрагингивальной ультразвуковой обработке для снятия камня и шлифовки зубов (по мере необходимости проводили их экстракцию) без осуществления профилактической антибактериальной терапии. Субгингивальный кюретаж не проводили. Первая группа была задействована для проведения исследования образцов крови, бактериологического анализа ротовой полости и затем подвергнута лечению.
- Зубы и ротовую полость у собак второй группы обрабатывали аналогичным способом, при этом антибактериальную профилактическую терапию также не проводили.
- Третья группа была подвергнута лечению в полном объеме, где супрагингивальное снятие камня с зубов и шлифовку осуществляли при помощи ультразвукового аппарата с последующим проведением субгингивального кюретажа.
- Четвертая группа была подвергнута антибактериальной профилактической терапии: применяли амоксициллин в сочетании с клавулановой кислотой из расчета 25 мг/кг в два приема в сутки перорально, всего четырехкратно, причем последняя дача антибиотика происходила утром (за шесть часов до обработки зубов). Терапевтическая обработка зубов была идентична таковой у собак третьей группы.
- Лечение собак пятой группы имело сходство с четвертой, но отличие было лишь в том, что животные получали антибиотик за два часа до обработки зубов.
1.2. Общее клиническое обследование и осмотр ротового аппарата
В клиническое предоперационное обследование пациентов включали осмотр зубов, во время которого отмечали наличие отдельных нарушений. Степень пародонтального заболевания оценивали по шкале от 0 до 3-х баллов.
– 0: пародонт здоровый или в состоянии первоначального нарушения (субклинический гингивит);
– 1: начальная стадия развития гингивита. Глубина желоба равна 3 мм или менее, отсутствие пародонтита;
– 2: умеренный гингивит с покраснением края десны. Слабовыраженное кровотечение во время обследования. Локальный пародонтит с наличием пародонтального кармана, характеризующегося отсутствием эпителиальной фиксации и глубиной, превышающей 3 мм;
– 3: выраженный гингивит и генерализованная форма пародонтита, характеризующаяся выраженной гиперемией прилегающей десны, обильным кровотечением при обследовании желоба и пародонтальных карманов глубиной, превышающей 3 мм, а также рецессией (смещением) десны и выраженной мобильностью зубов.
1.3. Профилактическая антибиотикотерапия: использование амоксициллина в ассоциации с клавулановой кислотой
Амоксициллин — это антибиотик, обладающий бактерицидными свойствами и относящийся к пенициллинам группы А. Клавулановая кислота — это нативная субстанция бактериальной природы, продуцируемая Streptomyces clavuligenus, не обладающая антибактериальным действием, но способствующая проявлению бета-лактамного цикла и, таким образом, являющаяся ингибитором бета-лактамазы.
Каждое из этих двух соединений обладает одинаковыми характеристиками фармакокинетики. Амоксициллин не изменяет своих свойств в кислой среде, и следовательно, его можно назначать перорально. Препарат обладает способностью к выраженной абсорбции через стенку пищеварительного тракта, а его биодоступность, согласно исследованию, варьируется от 60 до 89%. Период полураспада амоксициллина колеблется от одного до полутора часов, и концентрация его в плазме при пероральном назначении достигает своего пика приблизительно через 1 час 30 минут с момента дачи.
В сочетании с клавулановой кислотой амоксициллин действует в одинаковой степени как на грамотрицателные, так и на грамположительные бактерии: аэробы (грамположительные кокки, грамотрицательные и грамположительные бациллы) и анаэробы (грамположительные и грамотрицательные, такие как Bacteroides fragilis и Fusobacterium nucleatum).
Применение амоксициллина в сочетании с клавулановой кислотой имеет особое значение в области одонтологии, так как ответственные за пародонтальные заболевания анаэробные грамотрицательные бактерии — продуценты бета-лактамазы — полностью разрушаются при таком сочетанном воздействии.
1.4. Подготовка и лечение
Гигиеническую обработку зубов у собак в данном исследовании, выполняли на кафедре хирургии ENVN.
Лечение проводили под общей анестезией путем внутривенного применения метедомидина (Domitor, 40 мкг/кг), затем через катетер в яремную вену вводили кетамин (Imalgene, 2 мг/кг). После интубации трахеи проводили ингаляционную анестезию в сочетании кислорода с галотаном.
Забор материала осуществляли путем пунктирования яремной вены (участок для взятия крови подготавливали так же, как операционное поле). Шею животного для этого укрывали стерильным операционным материалом на период обработки зубов, что полностью позволяло избежать контаминации.
Для выполнения этой процедуры требовалось участие двух операторов: один из них осуществлял обработку зубов, а второй занимался исключительно забором крови. Оператор, осуществляющий обработку зубов, работал в стерильных перчатках, маске и очках, тогда как второй, выполняющий пункцию в области яремной вены, также носил маску и работал в стерильных перчатках, которые были надеты после предоперационной хирургической обработки рук вплоть до предплечья.
1.5. Проведение манипуляций
Решение о необходимости экстракции зубов и забора крови принимали во время терапевтической обработки зубов.
Антисептическую обработку выполняли с помощью хлоргексидина (Hibitan 5%), которым систематически промывали ротовую полость во время вмешательства.
1.5.1. Гигиеническая обработка пародонтальной части ротового аппарата
Объемные скопления зубного камня осторожно, чтобы не повредить десну, извлекали с помощью зубных щипцов. Зубной налет, небольшие зубные камни и оставшиеся осколки удаляли с помощью ультразвукового аппарата для снятия камня (Vetroson Millenium).
Субгингивальный кюретаж осуществляли с помощью кюретки Грацея (Gracey), что позволило обеспечить элиминацию бляшек, камня и обломков желоба десны пародонтальных карманов (рис. 1, фото 1). Полиссаж (шлифовку) осуществляли по всей поверхности зубов с помощью абразивной фторсодержащей пасты, которую помещали в каучуковую чашечку разового применения, фиксированную на эндодонтическом наконечнике.
 |
 |
| Рисунок 1. Принцип субгингивального кюретажа с помощью кюретки Гарцея. | Фото 1. Кровотечение из десны, вызванное субгингивальным кюретажем |
1.5.2. Забор крови
Забор крови осуществляли путем пунктирования яремной вены с помощью эпикраниального устройства (Venofix R), к которому присоединяется стерильный шприц.
У каждого животного были взяты 6 проб крови в три этапа:
– Первый забор материала (Т0) осуществляли сразу же после проведения анестезии (2 пробы, объемом 6,0 и 12,0 мл каждая, в зависимости от веса тела животного). Первую часть исследуемого материала помещали во флакон для выделения анаэробных микроорганизмов, и вторую — во флакон для аэробов (фото 2).
 |
| Фото 2. Кит для Bio AER/ANAER гемокультуры |
– Второй аналогичный забор материала осуществляли через 15 минут (Т0 +15 мин.) после завершения лечения на левой ветви верхней и нижней челюстей.
– Третий забор материала осуществляли через 30 минут (Т0 + 30 мин.) после терапевтической обработки противоположной стороны ротового аппарата.
Затем с помощью стерильной иглы кровь переносили во флакон для роста микроорганизмов на питательной среде с кровяным агаром.
На каждом этапе забора материала использовали кит гемокультуры (BIO AER/ANAER kit).
Этот кит включает два пустых флакона: один — для роста аэробов, а второй — для анаэробов на питательной среде с кровяным агаром (фото 2). Затем материал после посева его на питательные среды выдерживали при 37°С в течение 15–20 дней с ежедневным контролем.
До выхода из анестезии животные были подвергнуты противовоспалительной нестероидной терапии путем подкожного введения кетофена (Ketofen 1% 2 мг/кг).
Предварительно поместив животное в клетку, внутримышечно вводили антипамезол (Antisedan, 0,2 мг/кг) для ускорения выведения его из состояния анестезии. Через полчаса все животные находились в нормальном состоянии, после чего они были помещены в питомник отдела по исследованию кормления ENVN под наблюдение рабочего по уходу за животными, а затем, после удаления катетера из яремной вены, в общую клетку. Кормление животных осуществляли на следующее утро.
1.6. Обработка образцов
Полученные образцы в течение часа доставляли в лабораторию микробиологии и иммунологии ENVN под руководством профессора J.-L. Pellerin.
При микробиологическом исследовании колоний микроорганизмов, обнаруженных после инкубации их во флаконе с гемокультурой, результат считали положительным, если в выращенной культуре микроорганизмов выявляли несколько видов бактерий, относящихся к флоре, характерной по своему составу ротовой полости.
1.6.1. Выделение бактерий
Содержимое флаконов исследовали ежедневно с целью обнаружения роста микроорганизмов. После констатации роста на вторые, седьмые и четырнадцатые сутки осуществляли повторный высев на чашки Петри путем стерильного забора одного миллилитра содержимого культуральной среды.
Окраску мазков по Граму из повторного высева и выращивание колоний микроорганизмов на специальных питательных средах выполняли с целью их идентификации. Сам образец сохраняли в течение двух недель.
Аэробные бактерии выделяли на кровяном агаре с содержанием триптоказеина сои (Trypto-caseine-soja), тогда как анаэробы — на желатине Шедлера (Shaedler) с добавлением 0,5% витамина К3, с выдерживанием питательной среды в анаэробных условиях. Для создания анаэробных условий использовали специальные пакеты (Anaepocult P) или анаэростаты (BBL Gas Pak Anaerobic). Идентификацию полученных колоний осуществляли к концу вторых суток (через 48 часов) для аэробов и от 48 часов до пяти суток для анаэробов.
1.6.2. Идентификация
Выделенные микроорганизмы подвергали идентификации на основании учета морфологических свойств колоний, их культуральных особенностей, микроскопического исследования и быстрых ориентирующих тестов. А также биохимическую идентификацию бактерий проводили путем применения систем рядов или галерей (galleries API и galleries RapID ANA II).
1.6.3. Антибиограммы
Антибиограмму получали с помощью специальных дисков согласно методу, рекомендованному Французской ассоциацией микробиологов.
Чашки Петри после того, как в них были помещены диски, выдерживали в термостате при 37°C в течение 18–24 часов. Выделенные бактерии тестировали на двенадцати антибиотиках, выбор которых осуществляли на основании природы микроорганизмов. Выделенные штаммы сохраняли в сыворотке крупного рогатого скота при –20°С или в условиях лиофилизации.
1.7. Статистическая обработка результатов исследования
Результаты по клиническим исследованиям, а также по лечению ротового аппарата, профилактической антибиотикотерапии и бактериологическиим исследованям были получены от всех животных. Затем эти данные были подвергнуты статистической обработке с помощью теста Фишера (непараметрический тест), позволяющего сделать заключение на основании двух независимых характеристик, каждая из которых представляет две модальности. Этот тест позволил установить наличие или отсутствие статистической взаимосвязи между исследуемыми параметрами. Полученные результаты рассматривали как значимые и высокозначимые (для оценок р < 0,05 и р < 0,01 соответственно).
2. Результаты исследования
Никаких нарушений или осложнений в процессе исследования не отмечали ни у одного животного. Наличие бактериемии считали в том случае, если при исследовании культурального роста бактерий, обнаруживали один или несколько видов микроорганизмов, характерных для ротовой полости.
2.1. Бактериемии, наблюдаемые в процессе исследования
Бактериемию у собак выявляли в 60% случаев (18/30).
При этом было идентифицировано 47 видов микроорганизмов. Контаминанты в исследование не включали (они имели дермальное происхождение).
2.2 Бактериемия, возникающая вследствие субгингивального кюретажа или без его проведения
Без субгингивального кюретажа (группы 1 и 2):
– бактериемию отмечали у 50% собак (3/6 в каждой группе), одно животное из второй группы было подвергнуто экстракции зуба;
– у 12 собак было выделено 10 видов бактерий.
С субгингивальным кюретажем (группа 3):
– бактериемию отмечали у 100 % собак (6/6), одно животное было подвергнуто экстракции зуба;
– у 6 собак этой группы было выявлено 25 видов бактерий.
2.3. Бактериемия при проведении профилактической антибиотикотерапии
Назначение антибиотика за 6 часов до обработки зубов (группа 4):
– бактериемию отмечали у 83,3% собак (5/6), у трех животных была проведена экстракция зуба;
– идентифицировано 11 видов бактерий.
Назначение антибиотика за 2 часа до обработки ротового аппарата (группа 5):
– бактериемию отмечали у 16,7% собак (1/6), у одного животного была проведена экстракция зуба;
– идентифицировано 3 вида бактерий.
2.4. Полибактериемия
У десяти собак, не зависимо от времени взятия крови на анализ, была установлена бактериемия, вызванная несколькими видами микроорганизмов.
Среди этих животных у пяти было идентифицировано 2 вида бактерий, у двух— 3, у одной — 4, у одной — 5 и у одной — 14 видов микроорганизмов. Из них семь собак не получали антибиотик и шесть были подвергнуты субгингивальному кюретажу.
Среди животных, не подвергавшихся субгингивальному кюретажу (у шести из двенадцати на гемокультуре отмечали позитивный рост) было выделено максимум два вида бактерий.
У собак после проведения субгингивального кюретажа (у двенадцати из восемнадцати животных гемокультура была позитивной) состав микроорганизмов, выделенных из крови, колебался в пределах от 2 до 14 видов.
2.5. Природа выделенных бактерий (табл. 1)
Было выделено 4 контаминанта (в трех случаях выделили представителей рода Micrococcus, и в одном — Bacillus) и, следовательно, они не были отнесены к микроорганизмам, участвующим в развитии бактериемии. Из 47 видов выделенных бактерий было идентифицировано 43:
– 83% составили строгие анаэробы (39/47). Они имеют наиболее выраженную доминантность;
– 17% были отнесены к факультативным анаэробам (8/47).
Было выделено 45% грамотрицательных и 55% грамположительных бактерий.
Из них 50% составили аэробы и 44% грамотрицательные анаэробы.
Таблица 1. Перечень бактерий, выделенных в процессе исследования.
| Природа бактерий | Количество выделенных мироорганизмов |
|
| Аэробные бактерии | ||
| – Corynebacterium sp. | 3 | |
| – Streptomyces | 1 | |
| – Pasteurella multocida – Pasteurella sp. |
1 1 |
2 |
| – Бактерии группы EF-4 | 2 | |
| Общее количество аэробов | 8 | |
| Анаэробные бактерии | ||
| – Porphyromonas gingivalis | 1 | |
| – Bacteroides ureolyticus – Bacteroides fragilis – Bacteroides uniforvis – Bacteroides sp. |
2 1 1 1 |
5 |
| – Prevotella oralis – Prevotella bivia – Prevotella melaninogenica – Prevotella intermedia – Prevotella buccae |
1 1 1 1 1 |
5 |
| – Eubacterium limosum – Eubacterium sp. |
1 1 |
2 |
| – Fusobacterium necrogenes – Fusobacterium nucleatum – Fusobacterium varium |
1 1 1 |
3 |
| – Gemella morbillorum | 1 | |
| – Veillonella sp. | 1 | |
| – Streptococcus intermedius | 1 | |
| – Actinomyces viscosus – Actinomyces odontolyticus – Actinomyces naeslundi |
2 1 1 |
4 |
| – Peptostreptococcus assacharolyticus – Peptostreptococcus anaerobius – Peptostreptococcus sp. |
2 2 2 |
6 |
| – Leptotrichia buccalis | 1 | |
| – Streptococcus intermedius | 1 | |
| – Propionobacterium granulosum – Propionobacterium acnes |
2 1 |
3 |
| – Clostridium sp. | 3 | |
| – Неидентифицированные | 4 | |
| Общее количество анаэробов | 39 | |
| Общее количество микроорганизмов | 47 | |
2.6. Бактериемия при заборе материала в разное время
В T0 бактериемию отмечали у 6,7% собак (2/30). Bacteroides ureolyticus был выделен в гемокультуре у одной собаки и Corinebacterium sp. — у другой. Эти бактерии составили 4,3% от всех изолированных микроорганизмов.
В Т0 + 15 мин. бактериемию наблюдали у 36,7% (11/30) собак, у которых выделили 21 вид различных бактерий (45,7%).
В Т0 + 30 мин. бактериемию отмечали у 30% (9/30) собак и было выделено 24 вида микроорганизмов (51%).
У собак с бактериемией, которую выявили в Т0 + 15 мин., было установлено, что при повторном бактериологическом анализе крови (в Т0 + 30 мин.), она еще могла присутствовать, но в обоих случаях состав микроорганизмов был разным. Следовательно, отсутствие бактерий в последующем анализе, доказывает их кратковременную персистенцию в крови.
2.7. Бактериемия и состояние ротовой полости (табл. 2, 3)
Степень развития пародонтоза у животных оценивали в баллах.
Бактериемию отмечали у каждого животного, подверженного обработке зубов, с оценкой в 3 балла.
Была установлена прямая взаимосвязь между частотой обнаружения бактериемии и тяжестью развития пародонтоза.
Процент анаэробных бактерий, выделенных из крови животных, также имел прямую корреляцию со степенью развития пародонтоза.
Таблица 2. Возникновение бактериемий в зависимости от эволюции пародонтоза
| Оценка заболевания пародонтозом в баллах |
Количество собак n=30 |
Количество собак с бактериемией | |
| n = 18 | 100% | ||
| 0 | 0 | 0 | 0 |
| 1 | 10 | 3 | 30 |
| 2 | 13 | 8 | 62 |
| 3 | 07 | 7 | 100 |
Таблица 3. Соотношение количества аэробных и анаэробных бактерий в зависимости
от развития пародонтоза
| Оценка степени развития пародонтоза в баллах | Количество анаэробных бактерий n = 100% |
Количество аэробных бактерий n = 100% |
||
| n | 100% | n | 100% | |
| 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 1 | 2 | 50 | 2 | 50 |
| 2 | 13 | 76 | 4 | 24 |
| 3 | 24 | 92 | 2 | 8 |
2.8. Бактериемия и экстракция зубов
Шесть собак, которые стали объектом одной или нескольких экстракций зубов, распределились в следующем порядке: по одному животному приходилось на вторую, третью и пятую группы, тогда как три собаки — на четвертую.
Из них у 83% (5/6) установлено наличие одного или нескольких случаев позитивного роста микроорганизмов в гемокультурах при последовательном высеве анализируемого материала:
– Две собаки были подвергнуты экстракции одного зуба: у первой отмечали один позитивный рост, у второй – один негативный. Собака с отсутствием бактериемии, которая входила в пятую группу, получала антибиотики за два часа до обработки зубов.
– Три собаки были подвергнуты экстракции двух зубов: у всех трех отмечали бактериемию (у одной из них констатировали полибактериемию с наличием 2, 3 и 5 видов бактерий соответственно).
– У одной собаки провели экстракцию десяти зубов. Здесь также отмечали позитивный рост с наличием 14 видов микроорганизмов.
Во всех позитивных случаях культурального роста бактерии выделяли при экстракции зубов.
Следует обратить внимание, что после проведения экстракции зубов с левой стороны, позитивный рост в культуральной среде отмечали через 15 минут с момента взятия материала, в то время как у особей, подвергнутых данной манипуляции с правой стороны, аналогичную картину наблюдали через 30 минут (Т0 + 30 мин.).
– После проведения манипуляций по санации ротовой полости с экстракцией было выделено 88% анаэробных бактерий (22/25) и 12% аэробов (3/25).
– В случаях аналогичной манипуляции, но без проведения экстракции было выделено 77% анаэробов (17/22) и 23% аэробов (5/22).
Отсюда следует, что после проведения экстракции зубов количество анаэробов, персистирующих в системе гемоциркуляции преобладает, что имеет очень большое значение.
2.9. Результаты проведения антибиотикограммы (табл. 4)
В четырех случаях антибиотикограмму не проводили в связи с потерей изолированных штаммов.
В результате проведения исследований на чувствительность микроорганизмов к антибиотикам установлено:
– отсутствие резистентности бактерий к гентамицину. Однако тестирование проводили на восьми бактериальных штаммах (аэробные бактерии);
– изолированные бактерии были резистентны по отношению к линкомицину в 8% случаев, к спиромицину – в 28%, к метронидазолу – в 37% и в 40% – к сульфаниламидам;
– 1/3 бактерий была резистентна к спиромицину, линкомицину и метронидазолу;
– почти половина бактерий была резистентна к сульфаниламидным препаратам;
– резистентность бактерий к колицину составила 50%, чувствительность к нему тестировали на четырех бактериальных штаммах (аэробные грамотрицательные бактерии);
Выделенные виды микроорганизмов от собак, подвергнутых профилактической антибиотикотерапии, не проявляли резистентности к амоксициллину в ассоциации с клавулановой кислотой.
В четвертой группе животных (антибиотики назначали за шесть часов до обработки зубов) восемь бактериальных штаммов не проявляли резистентности к амоксициллину в сочетании с клавулановой кислотой, при этом один из них имел временную чувствительность.
Две антибиотикограммы вследствие потери штаммов проведены не были.
В пятой группе (антибиотики назначали за два часа до обработки зубов) 3 бактериальных штамма были чувствительны к воздействию амоксициллина с клавулановой кислотой.
Из вышесказанного следует, что возникновение бактериемии во время проведения профилактической антибиотикотерапии не связано с феноменом резистентности микроорганизмов.
Таблица 4. Чувствительность выделенных бактерий к различным антибиотикам
| Антибиотики | Чувствительность | Промежуточное положение |
Резистентность | Всего | |||
| n | 100% | n | 100% | n | 100% | ||
| – пенициллин | 31 | 72 | 10 | 23 | 2 | 5 | 43 |
| – оксациллин | 27 | 69 | 1 | 3 | 11 | 28 | 39 |
| – ампициллин | 37 | 86 | 3 | 7 | 3 | 7 | 43 |
| – амоксициллин и клавулановая кислота |
39 | 90 | 2 | 5 | 2 | 5 | 43 |
| – цефалексин | 32 | 74,5 | 6 | 14 | 5 | 11,5 | 43 |
| – клиндамицин 2 МЕ | 7 | 87,5 | 0 | 0 | 1 | 12,5 | 8 |
| – клиндамицин 15 МЕ | 30 | 86 | 0 | 0 | 5 | 14 | 35 |
| – линкомицин | 29 | 67,5 | 2 | 4,5 | 12 | 28 | 43 |
| – спиромицин | 29 | 67,5 | 2 | 4,5 | 12 | 28 | 43 |
| – сульфаниламиды | 25 | 58 | 1 | 2 | 17 | 40 | 43 |
| – сульфаметоксазол и триметоприм |
33 | 77 | 2 | 4,5 | 8 | 18,5 | 43 |
| – доксициклин | 36 | 84 | 2 | 4,5 | 5 | 11,5 | 43 |
| – метронидазол | 22 | 63 | 0 | 0 | 13 | 37 | 35 |
| – колистин | 2 | 50 | 0 | 0 | 2 | 50 | 4 |
| – гентамицин | 8 | 100 | 0 | 0 | 0 | 0 | 8 |
2.10. Результаты статистического анализа
- У собак, подвергнутых кюретажу (группа 3) и, следовательно, перенесших кровотечение, бактериемию выявляли значительно чаще (р = 0,05), чем у собак, подвергнутых простой супрагингивальной обработке зубов (1 и 2 группы).
- При условии проведения антибиотикотерапии за шесть часов до обработки зубов (группа 4) в сравнении с группой, не подвергавшейся профилактической антибиотикотерапии (группа 3), какого либо статистически значимого снижения количества случаев выявления бактериемий не наблюдали (р = 0,5). Однако ярко выраженное снижение имело место, когда животные были подвергнуты антибактериальной терапии за два часа до лечения (группа 5, р = 0,008).
- У собак пятой группы отмечали слабовыраженную позитивность в гемокультурах в сравнении с таковой у собак четвертой группы (р = 0,04), но в этой группе три собаки были подвергнуты экстракции зубов.
- Пропорциональное увеличение количества анаэробных бактерий, персистирующих в общей системе гемоциркуляции, не имела корреляции со степенью повреждения пародонта (р = 0,066). Несомненно, это связано с небольшим количеством собак, имеющих оценку в 1 балл. Во всяком случае, было выявлено 50% анаэробных бактерий в группе собак, имеющих пародонтальное заболевание с оценкой, равной 1 баллу, в отличие от 76% в группе животных, у которых этот показатель был равен 2 баллам, и 92% в группе, где этот показатель был равен 3.
3. Обсуждение
В данной работе исследовали только образцы крови. Без проведения сравнительного анализа состава бактериальной флоры ротовой полости, знание микроэкологии полости рта априори вполне достаточно для того, чтобы пренебречь таким видом исследования, который существенно повышает его стоимость.
3.1. Персистенция контаминантов
Контаминация образцов крови комменсалами, персистирующими в кожном покрове животных во время проведения исследования, это наиболее часто встречающаяся ошибка при соблюдении правил асептики.
Результаты исследования считали позитивными при условии, что идентифицированные бактерии были распознаны как микроорганизмы, являющиеся частью флоры полости рота, и подвержены сравнительному анализу с персистенцией четырех контаминантов.
Бактерии, в случае отнесения их к роду Bacillus и Micrococcus, не входили в наше исследование.
Согласно проведенному анализу, некоторые бактерии не были отнесены к контаминантам. Тем не менее, источником коринебактерий в исследованиях гемокультурального роста микрофлоры у человека в основном считали ротовую полость. У собаки их выявляли в процессе развития бактериемии, ассоциирующейся с нарушением сердечно-сосудистой системы и легких.
M.A. Nieves (1985) идентифицировал эти микроорганизмы, локализующиеся в сформировавшихся бляшках зубов и в крови у собак после их чистки. Мы также включили эти бактерии в положительные исследования.
Роль представителей рода Clostridium при заболевании пародонта не установлена, но они также персистируют в бляшках зубного аппарата, что и объясняет их обнаружение в гемокультуре. Таким образом, у собаки и человека наличие представителей данного рода микроорганизмов не относят к контаминантам.
3.2. Изменения бактериемии в зависимости от времени
В настоящем исследовании последовательное взятие образцов крови осуществляли в Т0, Т0 + 15 минут и Т0 + 30 минут, до и сразу после проведения обработки ротового аппарата.
Частота возникновения бактериемии варьировалась в зависимости от места взятия крови. Бактериемия носила транзиторный характер, и время ее персистенции редко превышало 15 минут, что подтверждалось результатами исследования материала, взятого в разное время.
Количество микроорганизмов в крови быстро достигало своего максимума (в течение первой минуты), и затем концентрация живых бактерий быстро снижалась под действием ретикулогистиоцитарной системы организма.
M.A. Nieves (1985) показал, что у большинства собак бактериемию отмечали в течение двадцати минут с начала лечения зубов, и через десять минут после его завершения.
3.3 Частота возникновения бактериемии
В большинстве исследований гемокультуральный рост в предоперационный период был отрицательным (G.Hall et coll., 1993). В некоторых исследованиях сообщается о случаях бактериемии, выявляемой до проведения хирургического вмешательства у собак с выраженным заболеванием пародонта (M.A. Nieves, 1985). В настоящем исследовании у двух собак было отмечено умеренное заболевание пародонта (2 балла), у которых бактериемию констатировали в Т0, включая при этом бактерии, относящиеся к роду Corynebacterium и Bacteroides ureolyticus. Следовательно, при заболевании зубов бактериемия может персистировать до проведения терапевтической обработки ротовой полости.
Согласно данным A.P. Black (1980), M.A. Nieves et coll. (1985), J. Harari et coll. (1993), у собак частота встречаемости бактериемии в операционный период варьируется от 30 до 100% случаев. J. Harari et coll. (1993) получили 30% гемокультур с позитивным ростом у собак, подверженных снятию камня с зубов и их экстракции.
У 39 обследованных собак A.P. Black (1980) отмечает наличие бактериемии в 66% случаев. M.A. Nieves et coll. (1985) в собственных исследованиях позитивный гемокультуральный рост отмечал в 85% случаев в течение первых двадцати минут во время проведения операции и в 100% случаев через двадцать минут после ее завершения.
Что касается собственных исследований, то бактериемию мы констатировали у всех собак, подвергнутых кюретажу.
Частота возникновения бактериемии, вероятно, варьируется в зависимости от вида и объема процедур. При снятии только зубного камня было отмечено, что позитивный рост бактериальной флоры проявляется в 30–61% случаев, но при дополнительной экстракции зубов этот показатель был значительно выше. Согласно G.J. Roberts (1992), он равняется 38%, но в большинстве исследований частота выявления бактериемии варьируется в пределах 65–95% (A.L. Batch et coll., 1982; W.A. Culter et coll.,1990; U. Waltham et coll., 1999).
Вышесказанное согласуется с данными собственных исследований, где у 83% собак, подвергнутых экстракции одного или нескольких зубов, отмечали позитивный рост бактерий.
3.4. Природа изолированных бактерий
Бактерии, выделенные из гемокультуры, соответствуют составу микрофлоры полости рта. Из аэробов чаще всего констатируют персистенцию Pasterella sp., что объясняет ее отношение к комменсалам полости рта у собаки (A.P. Black еt coll.,1980; T.L. Bowersok et coll., 2000; J. Harari et coll., 1993). Среди анаэробов одно из главных мест занимает Prevotella sp. (T.L. Bowersok et coll., 2000; M.A. Nieves et coll., 1985).
В исследованиях A.P. Black еt coll. (1980), проведенных на собаках, в позитивных культурах было обнаружено присутствие строгих анаэробов (43%), среди которых 31% был отнесен к грамположительным и 12% — к грамотрицательным бактериям.
Из всех выделенных микроорганизмов грамотрицательные бактерии составляют 28%. Среди грамположительных аэробов наиболее часто отмечают персистенцию стрептококков (20% аэробных бактерий и 11% изолированных штаммов) и стафилококков. Pasteurella multocida — грамотрицательная бактерия и Streptococcus epidermis — грамположительный аэроб, которые встречаются наиболее часто.
M.A. Nieves et coll. (1985) выделил из крови 66% аэробных бактерий, среди которых к грамотрицательным относится 48%, в то же время аэробы чаще всего персистируют в бляшках зубов (72%).
У большинства собак (90%) констатировали бактериемию с наличием грамотрицательных микроорганизмов, относящихся к Pasteurella sp. и Pseudomonas sp. (M.A. Nieves et coll., 1985).
У 80% животных бактериемия характеризовалась персистенцией грамположительной флоры, которую в 55% случаев составляли анаэробы, преимущественно относящиеся к роду Bacteroides (M.A. Nieves et coll., 1985).
В образцах крови при проведении собственного исследования пропорциональное соотношение анаэробов было наиболее выраженным (83% случаев), при этом чаще всего встречавшиеся виды микроорганизмов были отнесены к родам: Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium, Actinomyces и Peptostreptococcus. Среди аэробов наиболее часто встречались Corynebacterium sp. и Pasteurella sp. Мы наблюдали только один вид бактерий, относящийся к роду Streptococcus (S. intermedius).
После проведения экстракции была установлена наибольшая часть микроорганизмов, относящихся к анаэробам, что согласуется с данными аналогичных исследований в области медицины человека (Batch et cool, 1982), хотя при этом необходимо обратить внимание на мнение некоторых авторов, которые настаивают на персистенции стафилококков (G.J. Roberts, P. Radford, 1987). Во всяком случае, несоответствие полученных результатов может быть следствием различий в технике исполнения, связанной с выбором гемокультуральной среды, которая в зависимости от ее приготовления может иметь качественные отличия.
3.5. Значимость состояния полости рта
У собаки влияние тяжести пародонтального заболевания на бактериемию зубного происхождения имеет ряд противоречий.
По данным M.A. Nieves et coll. (1985) и J. Harari et coll. (1993), тяжелое пародонтальное заболевание, вероятно, не имеет тесной взаимосвязи с риском возникновения бактериемии. Бактерии, локализующиеся в зубной бляшке, могут проникать в кровь независимо от состояния полости рта. Следовательно, инспектирование ротовой полости не позволяет делать однозначные выводы о возможности развития бактериемии.
У человека выраженность кровотечения, провоцируемого при исследовании пародонта и кармана десны средней глубины (его формирование существенно влияет на развитие бактериемии), способствует увеличению пассажа анаэробов в общую систему гемоциркуляции, параллельно с усугублением пародонтоза (C.G.Daly et coll., 2001).
В настоящей работе бактериемию наиболее часто выявляли при выраженной тяжести заболевания пародонта у пациента. В случае усугубления патологического процесса, соотношение количества анаэробов к общему их числу также возрастало.
Таким образом, выраженное заболевание пародонта, большое количество экстракций зубов, сопровождающихся травмированием тканей, увеличивает риск бактериемии (A.P. Black еt coll., 1980).
Наконец, чтобы иметь реальное педставление о влиянии состояния полости рта, необходимо оценить интенсивность бактериемии, то есть установить количество колониеформирующих единиц (colonie Formant Unite, CFU) в 1,0 мл не только в отношении ее последствий, но и видов бактерий, включившихся в этот процесс.
3.6. Полимикробиемия
Полимикробиемию часто обнаруживают при бактериемии, имеющей происхождение из ротовой полости.
Что касается человека, то полимикробиемию наблюдали у умеренного числа пациентов (17–25%) (J.E. Loftus et coll., 1991), с персистенцией в среднем двух видов бактерий в гемокультуре.
В собственном исследовании у собак также отмечали полимикробиемию (30% случаев). У пяти из них выделили более 2 видов бактерий. В отсутствие кюретажа выделяли максимум 2 вида бактерий, тогда как в противном случае (у животных проводили кюретаж), констатировали пассаж микроорганизмов в количестве 3, 4, 5 и 14 видов. Увеличение видового состава бактерий, проникающих в кровеносное русло, в основном происходило при проведении субгингивального кюретажа и экстракции зубов.
3.7. Влияние профилактической антибиотикотерапии
Лечение зубов и ротовой полости может сопровождаться бактериемией, которая приводит к системным расстройствам организма.
При лечении пародонтального заболевания у людей (табл. 5) пациентам иногда следует предписывать проведение антибактериальной терапии для профилактики осложнений, вызываемых бактериемией (AFSS-APS, Agence Francaise de Securite Sanitaire des prodvits Sante, 2002). Однако мнения врачей в отношении эффективности такой профилактики расходятся (P.B. Lockhart, 2000).
В нашем исследовании эффективность профилактической антибиотикотерапии менялась в зависимости от схемы назначения препаратов.
При назначении антибиотика утром и вечером и проведении хирургического лечения через 6 часов после его назначения, терапевтического эффекта не отмечали. Назначение антибиотика за два часа до лечения создает условия для проведения манипуляции в ротовом аппарате во время пика концентрации препарата в крови (J.D. Puit, 2001). В этом случае профилактическая антибиотикотерапия существенно снижает бактериемию.
В результате исследования, проведенного в 4-ой группе животных, оказалось, что импрегнация антибиотиков, назначаемых два раза в сутки в течение двух дней до терапевтического вмешательства, не дает эффекта для профилактики бактериемии. Применение антибиотиков в этой группе, если и имеет расхождение с обычными правилами выполнения профилактической антибиотикотерапии, тем не менее, отражает часто встречающуюся ситуацию в лечении пациентов.
Пероральное назначение препарата за два часа до вмешательства в нашем исследовании полностью совпадает с рекомендациями гуманитарной медицины. Основным здесь является то, что антибиотик присутствует в системе циркуляции именно в тот момент, когда возникает риск бактериальной диффузии и назначение его внутримышечно или внутривенно в положенное время дает аналогичный эффект.
В нашем исследовании назначение антибиотика перорально за два часа до вмешательства, существенно снижает риск бактериемии, даже если она не устраняется полностью, где применяется обычно рекомендуемая, а не дублируемая терапевтическая доза препарата, как это принято в гуманитарной медицине.
Таким образом, пятая группа является статистически значимой в снижении количественного показателя позитивной гемокультуры, несмотря на наличие в ее составе животного, подвергнутого экстракции зуба, у которого не было отмечено даже позитивного роста в гемокультуральной среде.
Бактерии, обнаруживаемые в крови у животных, подвергнутых воздействию антибиотиков, в основном не указывают на их резистентность по отношению к препарату, за исключением Corynebacterium sp. с опосредованной чувствительностью.
Большинство выделенных микроорганизмов (90%) подвергалось воздействию амоксициллина в сочетании с клавулановой кислотой. Следовательно, бактериемия связана с феноменом резистентности микроорганизмов к антибиотику. Даже если антибиотики снижают частоту проявления бактериемии, и при этом изолированные штаммы проявляют чувствительность к антибиотикам, это не дает возможности полностью элиминировать их из общей циркуляции.
У собаки профилактическое применение пенициллина группы G, назначаемого внутривенно, вероятно, не может снизить бактериемию. Согласно A.P. Black et cool. (1980) 56% микроорганизмов-аэробов резистентны по отношению к этому препарату. Клиндамицин, назначаемый в течение пяти суток до снятия зубного камня, не снижает частоту возникновения бактериемий, связанных с аэробами, но существенно ограничивает ее возникновениие, если она представлена анаэробами, преимущественно такими как Prevotella, Porphyromonas и Bacteroides (T.L. Bowersok et coll., 2000). Возникновение бактериемии, вызванной микроорганизмами, чувствительными к антибиотику, можно объяснить кратковременным эффектом самого препарата или ослаблением его действия в гингивальном канале. Следовательно, показатель чувствительности бактериального штамма по отношению к антибиотику является недостаточным, даже если концентрация последнего превышает среднюю терапевтическую дозу.
Пероральное назначение цефалексина человеку (500 мг) за час до лечения, вероятно, не дает выраженного эффекта (M.D.Appleman et coll., 1982). И наоборот, A.L. Batch et coll. (1982), существенного снижения бактериемии добиваются путем перорального и внутривенного введения пенициллина. Они также сообщают, что благоприятный эффект антибиотикотерапии также определяется полимикробиемией. Пенициллин, амоксициллин, цефуроксим, эритромицин и клиндамицин показаны для элиминации или подавления бактериемии (W.A. Coulter, 1990; U. Wahlman et coll., 1999; C.G. Daly, 2001; C. Aitken, 1995; E.N. Vergis, 2001), а также профилактики развития эндокардита (P. Moreillon et coll., 1986).
Назначение пенициллина существенно ограничивает бактериемию, вызванную анаэробами, но вероятно, это наиболее эффективно проявляется в ассоциации с метронидазолом, чтобы устранить ее проявление, формируемое грамотрицательными анаэробами (T.W. Hed et coll., 1984).
3.8. Прополаскивание и промывание
Помимо общего назначения антибиотиков и антисептических препаратов можно проводить локальную антибактериальную обработку путем прополаскивания полости рта или субгингивального орошения. Особенно эффективного ограничения риска возникновения бактериемии добиваются путем системного назначения антибиотиков в сочетании с локальной обработкой (прополаскиванием) полости рта хлоргексидином (T.L. Bowersok et coll., 2000).
Американская ассоциация здоровья также рекомендует сочетание субгингивальной промывки хлоргексидином с системным назначением антибиотиков. Субгингивальная промывка до проведения вмешательства и прополаскивание ротовой полости во время проведения манипуляции существенно снижают выраженность бактериемии, особенно при дополнительном снятии зубного камня (D.H.Fine et coll., 1996). Но следует иметь в виду, что сама процедура промывки может спровоцировать бактериемию (P.B. Lockhart, 1996). И наоборот, у человека применение хлоргексидина не дает существенных различий в отношении проявления бактериемии, возникающей вследствие экстракции только одних зубов.
Промывка желоба десны дает антибактериальный эффект только в верхней его части, то есть на глубине не более чем 3 мм.
Заключение
Пародонтоз — это заболевание, при котором микроорганизмы ротовой полости являются фактором, вызывающим локальную деструкцию тканей, удерживающих зуб.
В исследовании, проведенном на собаках, показано, что бактериемия проявляется при терапевтической обработке зубов, которая отсутствовала до этого в организме. Частота ее проявления коррелирует с тяжестью развития пародонтоза и степенью кровотечения в области десны, а также с проведением экстракции зубов. Преимущественно она формируется анаэробной флорой. У собак, подверженных супрагингивальной ультразвуковой обработке (снятию камня с зубов) в сочетании с субгингивальным кюретажем, сопровождающимся кровотечением, бактериемию констатировали в ста процентах случаев.
Гигиеническая обработка ротовой полости и зубов является одним из видов хирургического вмешательства, наиболее часто применяемого в практической ветеринарии. Систематическое назначение этой манипуляции человеку опасно для его здоровья, и остается под вопросом в отношении домашних животных.
Профилактика бактериемии может быть показана для особей, входящих в группу «риска»: преклонный возраст; особи, страдающие хроническими заболеваниями (сердечно-сосудистой системы, печени или почек); тяжело протекающий пародонтоз, при котором бактериемия будет более выраженной.
Также показано, что систематическое применение антибиотиков за несколько дней до вмешательства в полость рта не является необходимым, потому что бактериемия носит транзиторный (временный) характер.
Профилактическое назначение амоксициллина и клавулановой кислоты за два часа до хирургического вмешательства, даже если и не позволяет полностью устранить бактериемию, несмотря на высокую чувствительность отдельных изолятов микроорганизмов, может иметь большое значение для профилактики системного осложнения, вызываемого бактериемией у данной категории животных, источником которой является микрофлора полости рта.
СВМ 4/2005