Динамика изменения статистики ранних послеоперационных осложнений протезирования тазобедренных суставов одного хирурга

Аннотация

Тотальное протезирование тазобедренных суставов — одна из самых сложных ортопедических процедур, но она была и остаётся одной из самых привлекательных из-за её превосходных результатов для пациентов. Вместе с тем число рутинно выполняющих её врачей невелико во всём мире. Связано это, прежде всего, с рисками послеоперационных осложнений на первичном этапе приобретения личного опыта хирурга, усугубляющимися высокими ожиданиями владельцев животных и высокой стоимостью процедуры. Задачей данного исследования является оценка «кривой обучения» одного хирурга по мере улучшения хирургической техники и накопления личного опыта.

Ключевые слова: тотальное протезирование тазобедренных суставов у собак, осложнения.

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭТС) — это хорошо зарекомендовавшая себя методология радикального лечения различных заболеваний тазобедренного сустава у собак. ТЭТС избавляет пациента от боли и позволяет восстановить функцию сустава [1; 2]. Данная процедура может иметь высокий процент успеха при низкой частоте осложнений [3; 4; 5].

Важно учитывать, что хирургическая техника ТЭТС требует продвинутой хирургической подготовки ветеринарного специалиста [6].

Цюрихская система ТЭТС, предложенная профессором Монтавон (Kyon, Цюрих, Швейцария), представляет собой бесцементную методологию имплантации протеза, и существует по меньшей мере три публикации об успехах и частоте осложнений при использовании этой системы [2; 7; 8]. Однако в научной литературе нет исследований, содержащих данные об осложнениях первой серии имплантов, выполненных одним оперирующим хирургом за определённый период времени. Все зарегистрированные тотальные замены тазобедренного сустава у собак с использованием системы Kyon были выполнены хирургами, имеющими значительный опыт работы с имплантами данной фирмы [2; 7; 8]. Соответственно, неясно, можно ли воспринимать эти данные как ожидаемые для хирургов, прошедших обучение и только внедряющих процедуру ТЭТС в свою клиническую практику.

Считается, что частота осложнений снижается с увеличением хирургического опыта ТЭТС. Ранние осложнения (до 8 недель) после операции могут возникнуть вследствие технических ошибок во время операции, в то время как поздние осложнения (более 12 недель) менее предсказуемы и в большинстве случаев считаются независимыми от хирургической техники и опыта оперировавшего хирурга [9]. Следовательно, процент осложнений в первые 8 недель после операции может быть использован в качестве косвенного показателя мастерства хирурга при проведении ТЭТС.

Наша цель состояла в том, чтобы количественно оценить «кривую обучения» для одной хирургической процедуры для одного хирурга, обозначить перспективы для начинающих специалистов, выяснить варианты улучшения показателей осложнений.

Цель исследования

На основании анализа кривой осложнений при ТЭТС у собак, выполненных одним оперирующим хирургом, обозначить перспективы снижения осложнений в раннем (до 8 недель) послеоперационном периоде у ветеринарных врачей, внедряющих метод ТЭТС в свою клиническую практику.

Материалы и методы

Все данные для анализа осложнений при ТЭТС за определённый период времени были извлечены из историй болезни.

Были проанализированы данные 145 историй болезней собак, которым в период с 08.01.2017 по 25.10.2022 было проведено первичное ТЭТС. Общее количество наблюдений составило 161, так как у 16 пациентов было двустороннее ТЭТС. Первым 28 пациентам было проведено бесчашечное бесцементное протезирование тазобедренного сустава (одноролюсными протезами) системой компании Kyon (Цюрих, Швейцария) (илл. 1). Далее в практику была внедрена система тотального бесцементного протезирования компании Kyon (Цюрих, Швейцария) (илл. 2). С 21.03.2022 была внедрена система тотального бесцементного протезирования компании V@Art (Москва, РФ) (илл. 3). Было установлено 29 протезов данной системы. Кроме того, проведено 4 вмешательства с использованием одновременно имплантов Kyon и V@Art. Объе-диняет данные системы метод фиксации ножки — первичная фиксация с помощью винтов с дальнейшей остеоинтеграцией, а также первичная установка чашки методом «пресс-фит» (для тотального протезирования), что и позволило объединить эти системы в одно исследование.

Илл. 1. Внешний вид системы бесчашечного бесцементного протезирования тазобедренного сустава компании Kyon (Цюрих, Швейцария)	Илл. 2. Внешний вид системы тотального протезирования тазобедренного сустава компании Kyon (Цюрих, Швейцария)	Илл. 3. Внешний вид системы протезирования тазобедренного сустава V@Art (Москва, РФ)

Были проанализированы осложнения, а также период их возникновения, в исследование включены клинические случаи осложнений в ранний послеоперационный период — в течение 8 недель с момента проведения операции. Не все осложнения требовали ревизионных вмешательств и по этому признаку были разделены на «значительные» осложнения и «незначительные».

К первой группе были отнесены:

— вывихи головки протеза (илл. 4);

— смещение чашки (илл. 5);

— перипротезные переломы бедра (илл. 6);

— перелом вертлужной впадины (илл. 7).

Илл. 4. Рентгенограмма пациента с каудо-вентральным вывихом головки протеза ТБС

Илл. 6. Рентгенограмма пациента с перипротезным переломом бедренной кости

Илл. 5. Рентгенограмма пациента с признаками смещения чашки протеза ТБС	Илл. 7. Рентгенограмма пациента с переломом вертлужной впадины

Ко второй:

— серома (илл. 8);

— нейропраксия седалищного нерва или др. (илл. 9).

Далее был проведён анализ частоты возникновения тех или иных осложнений по мере возрастания личного опыта хирурга.

Илл. 8. Внешний вид области операционной раны с объёмной послеоперационной серомой	Илл. 9. Пациент с послеоперационной нейропраксией правой тазовой конечности

Результаты

В исследование были включены первые 161 процедура ТЭТС у собак, выполненные одним хирургом в период с 08.01.2017 по 25.10.2022 (табл. 1).

Таблица 1. Количество оперативных вмешательств

Включёнными породами были немецкая овчарка, мареммо-абруццкая овчарка, среднеазиатская овчарка, восточноевропейская овчарка, австралийская овчарка, бельгийская овчарка, польская подгалянская овчарка, лабрадор, голден-ретривер, самоед, ротвейлер, бернский зенненхунд, неаполитанский мастиф, московская сторожевая, ка-де-бо, бордер-колли, ризеншнауцер, русский чёрный терьер, японская акита, американская акита, чау-чау, южноафриканский бурбуль, кавказская овчарка, кане-корсо, тибетский мастиф, аляскинский маламут, словацкий чувач, американский булли, американский стаффордширский терьер, бурят-монгольский волкодав, ньюфаундленд, испанский мастиф. Средний возраст на момент операции составил 2,5 года (от 7 мес. до 10 лет). Средняя масса тела составила 36 кг (от 17 до 72 кг).

Причиной хирургического вмешательства стала дисплазия тазобедренного сустава, перелом шейки бедра, рецидивирующие травматические вывихи.

У пациентов из группы риска (ожирение, возраст старше 8 лет, снижение плотности губчатой и кортикальной кости) для профилактики перипротезных переломов бедра были наложены серкляжные швы и/или установлены пластины.

Осложнения, выявленные у пациентов из исследуемой группы, приведены в таблице 2.

Таблица 2. Осложнения после ТЭТС, выявленные у пациентов в раннем послеоперационном периоде

Илл. 10. Частота осложнений в серии из 10 первично успешных операций

График (илл. 10) иллюстрирует первичную успешную серию из 10 операций, далее, к 50-й операции, частота осложнений возрастает до 23%, держится на этом уровне до 82-й операции и далее постепенно снижается до показателя 13% у последних пациентов.

Выводы

1. Частота возникновения осложнений напрямую зависит от личного опыта конкретного хирурга.
2. Личный опыт включает как анализ данных конкретного пациента на этапе предоперационного планирования, так и мануальный навык.
3. Мануальный навык тренируется путём постоянной работы не только с реальными пациентами, но и с кадаверным материалом. Значение имеет не только общее количество операций, но и частота их проведения.
4. Относительно высокий уровень осложнений для первичного периода — ожидаемая картина, и по мере накопления личного опыта статистика ранних осложнений постепенно улучшается.

Литература

1. Budsberg SC, Chambers JN, Lue SL, et al: Prospective evaluation of ground reaction forces in dogs undergoing unilateral total hip replacement. Am J Vet Res 1996;57: 1781–1785.
2. Skurla CT, Egger EL, Schwarz PD, et al: Owner assessment of the outcome of total hip arthroplasty in dogs. J Am Vet Med Assoc 2000;217:1010–1012.
3. Denny HR, Linnell M, Maddox TW, Comerford EJ. Canine total hip replacement using a cementless threaded cup and stem: a review of 55 cases. J Small Anim Pract 2018;59(06):350–356.
4. Vezzoni L, Vezzoni A, Boudrieau RJ. Long-term outcome of Zürich cementless total hip arthroplasty in 439 cases. Vet Surg 2015;44 (08):921–929.
5. Schiller TD. BioMedtrix total hip replacement systems: an over- view. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2017;47(04):899–916.
6. Olmstead ML: The canine cemented modular total hip prosthesis. J Am Anim Hosp Assoc 1995;31:109–124.
7. Guerrero TG, Montavon PM. Zurich cementless total hip replacement: retrospective evaluation of 2nd generation implants in 60 dogs. Vet Surg 2009;38(01):70–80.
8. Hummel DW, Lanz OI, Werre SR. Complications of cementless total hip replacement. A retrospective study of 163 cases. Vet Comp Orthop Traumatol 2010;23(06):424–432.
9. Graham M. Hayes, Juan Ramirez and Sorrel J. Langley Hobbs. Use of the Cumulative Summation Technique to Quantitatively Assess a Surgical Learning Curve: Canine Total Hip Replacement. Veterinary Surgery 40 (2011) 1–5.

СВМ № 1/2024

Вам также могут быть интересны статьи:

Лечение разрыва передней крестовидной связки методом выравнивающей остеотомии плато большеберцовой кости (TPLO): принципы и результаты лечения (293 случая)

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у собак: 140 случаев клинического применения модели Zurich бесцементной фиксации

Новая методика восстановления ахиллова сухожилия с использованием аллотрансплантата и гибридного внешнего фиксатора у собак

Синтетическая реконструкция медиальной коллатеральной связки предплюсны у собаки. Отдалённый результат