Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови у собак с синдромом острого расширения и заворота желудка

I. Uhrikova, K. Machackova, L. Rauserova-Lexmaulova, K. Rehakova, J. Doubek
Faculty of Veterinary Medicine, University of Veterinary and Pharmaceutical Sciences, Brno, Czech Republic

 

 

Синдром острого расширения и заворота желудка (СОРЗЖ) является потенциально жизнеугрожающим состоянием. Пространственные изменения в желудке и проксимальном отделе кишечника приводят к уменьшению притока крови к этим органам и окружающим тканям и их механическому сдавливанию [4]. Клетки выделяют алармины и другие медиаторы, тем самым инициируя синдром системного воспалительного ответа (ССВО) [1, 5]. В течение ССВО система гемостаза подвергается влиянию различных процессов, таких как снижение активности противосвёртывающих факторов плазмы (белок С, белок S, антитромбин) или повышение регуляции тканевого фактора и ингибитора активатора плазминогена 1 типа. Эти изменения могут повысить активность системы свёртывания крови и фибринолиза с последующим образованием тромбогеморрагического нарушения, называемого диссеминированным внутрисосудистым свёртыванием крови (ДВС) [7]. Неконтролируемое и чрезмерное кровотечение при СОРЗЖ в результате диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС) может послужить причиной усугубления шокового состояния и вызвать осложнения при хирургическом вмешательстве; поэтому своевременная диагностика ДВС наряду с терапевтическим вмешательством может оказать благотворное влияние на лечение и восстановление животного после СОРЗЖ.

Целями данного исследования были сравнить выбранные гемостатические и фибринолитические характеристики здоровых собак и собак с СОРЗЖ, оценить частоту встречаемости ДВС у собак с СОРЗЖ и определить наиболее точные тесты для выявления ДВС у собак с СОРЗЖ.

 

Материалы и методы

 

В данное ретроспективное исследование были включены 22 собаки с острым расширением и заворотом желудка, доставленные в клинику мелких домашних животных Университета ветеринарных и фармацевтических наук, Брно, Чехия. Диагноз был поставлен на основании истории болезни, клинических признаков и радиографических исследований с последующим хирургическим лечением. В исследовании участвовали 13 некастрированных кобелей и 9 нестерилизованных сук, средний возраст которых был 7 лет 0 месяцев (минимальный возраст — 1 год, максимальный — 12 лет 4 месяца) и средний вес 43,6 кг (минимальный вес — 27 кг, максимальный — 80 кг). Среди представленных пород были такие, как родезийский риджбек и бернская горная гончая (n = 4), немецкая овчарка и пиренейская горная собака (n = 2), бассет-хаунд, боксёр, центральноазиатская овчарка, доберман, бразильская фила, немецкий дог, лабрадор ретривер, ротвейлер, сенбернар и веймаранер (n = 1).

Контрольная группа состояла из девяти собак: пяти кобелей и четырёх сук, средний вес которых был 20,2 кг (минимальный вес — 3,5 кг, максимальный — 36 кг) при среднем возрасте 5 лет 9 месяцев (минимальный возраст — 9 месяцев, максимальный — 11 лет). Породы собак контрольной группы включали баварскую горную гончую, богемскую пастушью собаку, бордер-колли, немецкую овчарку, лабрадора ретривера и малого мюнстерлендера (каждая n = 1). Три собаки были помесями пород.

 

 

Таблица 1. Параметры гемостаза у собак контрольной группы и собак с синдромом острого расширения и заворота желудка до и после операции

Образцы

Количество
тромбоцитов (x109/л)

ПТВ (с)

АЧТВ (с)

ФБ (г/л)

ПДФ (мг/л)

сред-
нее

min-
max

сред-
нее

min-
max

сред-
нее

min-
max

сред-
нее

min-
max

сред-
нее

min-
max

До
операции

229

86–
540

12,3

7,5–15.6

20,0*

16,1–45,9

2,7

0,6–6,3

12,5*

2,5–
20,0

После
операции

150*f

4–
318

14,6*f

9,9–31,4

24,6*f

17,0–110,9

1,3*f

0–3,4

12,5*

2,5–
40,0

Контроль

264

196–
448

10,7

9,0–12,8

17,5

16,4–19,6

2,4

1,6–3,5

2,5

2,5–
2,5

* Существенные различия с собаками контрольной группы (P < 0,05).
f Существенные различия с образцами крови, взятыми до операции (P < 0,05).
ПТВ — протромбиновое время; АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время; ФБ — концентрация фибриногена;
ПДФ — продукты распада фибрина/фибриногена.

 

 

Премедикация всех собак выполнялась с помощью внутривенного введения мидазолама 0,2 мг/кг (Dormicum, Roche Praha, s.r.o., Чехия), буторфанола 0,4 мг/кг (Butomidor, Richter Pharma, Австрия) или бупренорфина 0,005 мг/кг (Vetergesic, Reckitt Beckiser Healthcare, Великобритания) и кетамина 2 мг/кг (Narkamon, 5% a.u.v. inj., Spofa a.s., Чехия); а для введения в наркоз использовался пропофол (Norofol 1%, Norbrook Laboratories Limited, Германия). Наркоз поддерживался ингаляционной смесью кислорода, воздуха и изофлюрана (Isoflurane Nicholas Piramal India Ltd., Великобритания) при искусственной вентиляции лёгких. Для всех пациентов, в соответствии с их индивидуальными потребностями, было применено хирургическое лечение с декомпрессией и раскручиванием желудка и выполнением гастропексии. Никто из пациентов не получал переливания крови. В случаях неоперабельного некроза желудка пациенты подвергались эвтаназии.

 

Сбор проб крови и анализ

 

Взятие образцов крови проводилось до (образец А) и после операции (образец Б) из яремной вены в пробирки, содержащие цитрат и ЭДТА (Dispolab, s.r.o., Чехия). Среднее время между сборами образцов А и Б составляло 1,5 часа. У невыживших собак сбор крови проводили непосредственно перед эвтаназией. Общее клиническое исследование крови с ЭДТА проводилось в течение 15 минут с помощью автоматического гематологического импедансного анализатора (Celtac alpha, Nihon Kohden, Япония). Кровь с цитратом была незамедлительно подвергнута центрифугированию (3000 об/мин, 15 минут) и помещена на хранение при 20оС до выполнения анализа (максимальный срок хранения составлял 2 недели). Измерения протромбинового времени (ПТВ; Tromboplastin-S, Dialab, s.r.o., Чехия), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ; APTT-S, Dialab, s.r.o., Чехия; 0,025M CaCl2, Dr. Kulich Pharma, s.r.o., Чехия) и анализ фибриногена (ФБ; Bovinni trombin 100 NIH IU/ml, Dialab, s.r.o., Чехия) проводились на двухканальном анализаторе (Coatron M2, Teco, Германия) в соответствии с инструкциями производителя. Продукты деградации фибриногена/фибрина (ПДФ) измеряли с помощью реакции латекс-агглютинации (Diagnostica Stago, s.a.s., Франция).

 

Система количественных показателей

 

Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови диагностировали, если выполнялись четыре или более критериев: низкое количество тромбоцитов (< 200 x 109/л), повышенное протромбиновое время (> 13 с), повышенное активированное частичное протромбиновое время (> 19,5 с), пониженный уровень фибриногена (< 1,5 г/л) и повышенное количество продуктов деградации фибриногена/фибрина (> 10 мг/л). Данные критерии были взяты из Machida et al. (2010) [2] и скорректированы в соответствии с нашими референтными значениями и результатами контрольной группы. Склонность к развитию кровотечений оценивалась как положительная или отрицательная, основываясь на субъективной оценке во время операции.

 

Статистический анализ

Данные исследований были обработаны с помощью программы Statistica 6.0 (StatSoft, Inc., США). Для проведения сравнений между контрольной группой и пациентами использовали U-тест Манна-Уитни. Чтобы сравнить пробы А и Б применялся тест Уилкоксона. Степень значимости показателей была задана как P < 0,05, если не было установлено иначе. Результаты даны в виде средних значений.

 

 

Таблица 2. Сравнение гемостатических параметров пациентов с и без диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови до и после операции

Образцы

Количество
тромбоцитов
(x109/л)

ПТВ (с)

АЧТВ (с)

ФБ (г/л)

ПДФ (мг/л)

сред-
нее

min-
max

сред-
нее

min-
max

сред-
нее

min-
max

сред-
нее

min-
max

сред-
нее

min-
max

До
операции

229

86–
540

12,3

7,5–15.6

20,0*

16,1–45,9

2,7

0,6–6,3

12,5*

2,5–
20,0

После
операции

150*f

4–
318

14,6*f

9,9–31,4

24,6*f

17,0–110,9

1,3*f

0–3,4

12,5*

2,5–
40,0

Контроль

264

196–
448

10,7

9,0–12,8

17,5

16,4–19,6

2,4

1,6–3,5

2,5

2,5–
2,5

* Существенные различия между ДВС-отрицательными и ДВС-положительными собаками (P < 0,05). Параметры даны в виде средних значений; до/после — отбор пробы до/после операции; ПТВ — протромбиновое время; АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время; ФБ — концентрация фибриногена; ПДФ — продукты распада фибрина/фибриногена; чувствительность/специфичность — чувствительность/специфичность к развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), если параметры превышают пороговые референтные показатели (количество тромбоцитов ниже порогового значения).

 

 

Результаты

 

Различия лабораторных профилей между собаками контрольной группы и пациентами были замечены в обоих образцах крови А и Б. До операции существенно различались только показатели АЧТВ и ПДФ (таблица 1). После операции значительные различия присутствовали во всех измеренных параметрах. Образцы А и Б существенно отличались друг от друга по всем параметрам, кроме ПДФ. До операции условия наличия ДВС не выполнялись ни у одной собаки. После проведения операций ДВС было диагностировано у 13 собак (59%). В группе не-ДВС одна собака не выжила (11%) и три собаки перенесли спленэктомию (33%). В группе ДВС не выжили четыре собаки (31%), три выживших собаки с некрозом желудка перенесли гастротомию и спленэктомию (23%) и двум собакам была сделана спленэктомия (15%).

Склонность к кровотечению отмечалась у 22% собак в не-ДВС группе и у 54% участников в ДВС группе. До операций между ДВС и не-ДВС группами наблюдались существенные различия в показателях АЧТВ (26,6 с против 19,7 с, P < 0,01) и концентрации фибриногена (1,0 против 2,1 г/л, P < 0,05) (таблица 2). После операций группы существенно отличались друг от друга по всем исследуемым параметрам (P < 0,05), кроме количества тромбоцитов и ПДФ.

До операции наивысшая чувствительность и специфичность к развитию ДВС была отмечена у АЧТВ и ПТВ с результатами в 77% и 88% соответственно. Подобная чувствительность также была достигнута при измерении ПДФ (таблица 2). После операции показателями с наиболее высокой чувствительностью были АЧТВ и ПТВ, оба с 92%, в то время как показатель концентрации фибриногена отличался наиболее высокой специфичностью (88%).

 

Обсуждения

 

Одним из главных осложнений при СОРЗЖ является повышенный риск развития диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови, которое может стать причиной дальнейшего прямого и непрямого повреждения органов. Аномальные показатели гемостаза у собак с СОРЗЖ уже были описаны ранее [3], и наше исследование подтвердило значительные различия в параметрах гемостаза и фибринолиза между собаками контрольной группы и собаками с СОРЗЖ.

Millis et al. (1993) [3] диагностировали животное как ДВС-положительное, если выполнялись три или более критериев: увеличенное АЧТВ, увеличенное ПТВ, тромбоцитопения, гипофибриногенемия, повышенный ПДФ и пониженный антитромбин (АТ). Таким образом, в исследовании Millis et al. (1993) [3] 40% собак были признаны ДВС-положительными. Если бы мы использовали данные критерии в нашем исследовании, то ДВС было бы диагностировано у 36% собак до операции. Следовательно, мы можем заключить, что частота встречаемости ДВС была сходной.

Что касается диагностических тестов, то наиболее высокая чувствительность и специфичность в прогнозировании ДВС была достигнута при измерении АЧТВ, 77% и 88% соответственно. После проведения операций наиболее высокую чувствительность показывали параметры АЧТВ и ПТВ, оба по 92%. Общеизвестно, что ПДФ и АТ являются наиболее надёжными лабораторными тестами для выявления ДВС. Мы не проводили измерения АТ, однако до операции повышенный ПДФ вкупе с увеличенным АЧТВ были единственными существенными различиями между лабораторными профилями пациентов и собак контрольной группы. Так как у собак с СОРЗЖ вряд ли можно встретить иные причины усиления кровотечения, кроме ДВС, то АЧТВ можно считать хорошим лабораторным индикатором повышенного риска развития ДВС.

Millis et al. (1993) [3] пришли к заключению, что ПДФ, АЧТВ и АТ являлись наиболее пригодными показателями для прогнозирования некроза желудка. Однако в нашем исследовании существенные различия между собаками с некрозом желудка (n = 7) и без него (n = 15) отмечались только в показателе количества тромбоцитов (данные не показаны). В данном исследовании пониженный показатель количества тромбоцитов имел специфичность 86%, в то время как специфичности ПДФ и АЧТВ были 29% и 61% соответственно. Тем не менее повышенное АЧТВ и ПДФ и пониженное количество тромбоцитов были наиболее чувствительными параметрами для выявления некроза желудка (АЧТВ 86%, ПДФ и количество тромбоцитов 71%).

Взаимосвязь между параметрами гемостаза и исходом заболевания не были изучены из-за малого количества невыживших собак (n = 5). В работе Vlasin et al. (2004) [6] о ДВС наиболее надёжными прогностическими факторами исхода болезни назывались АТ и тромбиновое время, в то время как количество тромбоцитов и концентрация фибриногена были менее чувствительными. Уровни ПДФ оказались бесполезными при определении прогноза заболевания. Поскольку большинство погибших собак принадлежало к группе пациентов с некрозом желудка (4 из 7 собак), мы сходимся во мнении, что пониженное количество тромбоцитов может оказаться полезным параметром для определения исхода заболевания.

Подводя итог вышесказанному, мы обнаружили значительные различия параметров гемостаза между собаками контрольной группы и собаками с острым расширением и заворотом желудка и определили, что до и после операции наиболее чувствительным параметром при ранней диагностике ДВС являлся АЧТВ.

 

Литература

1. Keel M, Trentz O (2005): Patophysiology of polytrauma. Injury 36, 691–709.

2. Machida T, Kokubu H, Matsuda K, Miyoshi K, Uchida E (2010): Clinical use of D-dimer measurement for the diagnosis of disseminated intravascular coagulation in dogs. Journal of Veterinary Medical Science 72, 1301–1306.

3. Millis DL, Hauptman JG, Fulton RB (1993): Abnormal hemostatic profiles and gastric necrosis in canine gastric-dilatation volvulus. Veterinary Surgery 22, 93–97.

4. Monnet E (2003): Gastric dilatation-volvulus syndrome in dogs. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 33, 987–1005.

5. Uhrikova I, Rehakova K, Rauserova-Lexuamlova L, Doubek J (2011): Initial HMGB1 values in dogs with gastric dilatation and volvulus — a pilot study. Veterinary Clinical Pathology 40, 587.

6. Vlasin M, Rauser P, Fichtel T, Novotny J (2004): Disseminated intravascular coagulopathy of the dog. Acta Veterinaria Brno 73, 497–505.

7. Wada H (2004): Disseminated intravascular coagulation. Clinical Chemistry Acta 344, 13–21.

 

 

Источник: Veterinary Medicina 58, 2013 (11). This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/ licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited

 

 

 

СВМ № 5/2014

Подпишитесь на наш телеграм-канал и получайте важные отраслевые новости в удобном для вас формате.
Оценить материал
Нравится
Нравится Поздравляю Сочувствую Возмутительно Смешно Задумался Нет слов

Добавить комментарий

Войти с помощью: 

Подписка на новости

После отправки заполненной формы Вам на почту придёт письмо со ссылкой для подтверждения рассылки. Если Вы не видите письма, проверьте папку «Спам». Если не подтвердить рассылку, мы не сможем отправлять её Вам.






Нажимая на кнопку «Подписаться», я даю согласие на обработку персональных данных
Я ознакомлен с политикой конфиденциальности

Close