Гипотиреоз кошек и собак: сложности в работе ветеринарного специалиста при его диагностике и лечении

 На сегодняшний день в ветеринарной литературе можно найти много информации про гипотиреоз собак и кошек, его диагностику и лечение . Эта информация широко доступна и в данной статье не будет дублироваться. Мы обсудим лишь перечень основных сложностей, с которыми сталкивается практикующий ветеринарный специалист в своей работе с этой патологией. Возможно, эта статья поможет врачу преодолеть некоторые нередкие проблемы.

Список сокращений: ТТГ — тиреотропный гормон; Т4 общ — общий тироксин; Т3 — трийодтиронин.

Гипотериоз: присутствие специфических симптомов не у каждого пациента

Не зря принято называть гипотиреоз «великим имитатором». Как и при других эндокринных патологиях, при гипотиреозе страдает множество органов и их систем, поскольку дефицит гормонов щитовидной железы сказывается на их функции (таблица 1). Симптомы могут водить врача и владельца «за нос» очень длительное время. Например, ведущим проявлением этой патологии является вялость. Очевидно, что вялость характерна для великого множества заболеваний и всего лишь указывает на то, что с питомцем что-то не так, не более того. Кроме того, гипотиреоз — это обычно заболевание молодых собак — собак среднего возраста, а симптомы развиваются очень медленно и постепенно. Поэтому владельцы больных собак не всегда помнят, была ли их собака, кроме периода щенячьего возраста, бодрая и активная. Пожалуй, наиболее специфичными симптомами гипотиреоза можно назвать дерматологические проявления (эндокринная алопеция с локализацией чаще всего в местах максимального трения, сухость и ломкость шерсти и так далее, см. таблицу 1) и наличие микседемы. При этом дерматологические изменения считаются и самыми распространёнными проявлениями гипотиреоза (см. таблицу 2). Очевидно, что эндокринные алопеции встречаются и при других заболеваниях, но их характер и локализация обычно отличаются. Не часто, но регулярно нам попадаются пациенты, у которых дерматологические проявления незначительны и остаются не замеченными владельцами. Другие симптомы гипотиреоза (неврологические, поражение репродуктивной системы) так же, как и вялость, очень мало специфичны.

Таблица 1. Клинические проявления гипотиреоза у взрослых собак

* Распространённые.
? Причинная связь не доказана [1].

Таблица 2. Клинические проявления гипотиреоза у взрослых кошек [1]

Наряду с тем, что некоторые пациенты с гипотиреозом обладают очень характерными «яркими» проявлениями этого заболевания (особенно заметными при осмотре будут апатия, дерматологические отклонения и такое последствие гиперлипидемии, как липидная дегенерация роговицы), другие, наоборот, не демонстрируют очевидных физикальных отклонений (см. илл. 1–4).

Илл. 1. Внешний вид собаки (метис в возрасте 7 лет), больной гипотиреозом: заметны избыточная масса тела, ухудшение качества шерсти	Илл. 2. «Крысиный» хвост собаки с фото № 1: гиперпигментированная алопеция места трения
Илл. 3. Липидная дегенерация роговицы собаки с фото № 1	Илл. 4. Собака, больная гипотиреозом (кобель акита-ину в возрасте 4 лет), без очевидных отклонений физикальных параметров с незначительным ухудшением качества шерсти

Сложность лабораторного подтверждения диагноза

Правильная интерпретация результатов оценки функции щитовидной железы — одна из основных диагностических сложностей в клинической эндокринологии собак. Существует много факторов, влияющих на базальные концентрации тироксина и эндогенного ТТГ, включая возраст, породу, размер тела, суточные или случайные колебания, интенсивные физические нагрузки, пол, репродуктивный статус, сопутствующие заболевания и лекарственную терапию. Так как многие из этих факторов снижают базальные концентрации тироксина, а некоторые способны одновременно повышать концентрацию эндогенного ТТГ у собак с нормальной функцией щитовидной железы, оценка результатов вне контекста может привести к ошибочному диагнозу «гипотиреоз» [1]. Подробное рассмотрение нетиреоидных факторов, влияющих на результаты лабораторной оценки функции щитовидной железы, выходит за рамки этой статьи.

Напомним, что патогенетически при гипотиреозе собак должен повышаться уровень ТТГ и снижаться уровень общего тироксина в сыворотке крови. Именно такие отклонения при исследовании концентраций тиреоидных гормонов мы ожидаем увидеть. Но если для людей определение уровня ТТГ является высокочувствительным и высокоспецифичным тестом, то для собак его чувствительность низка и составляет всего лишь 63–82 % [1]. Поэтому нередко у собак, страдающих гипотиреозом, мы вовсе не наблюдаем изменения концентрации этого гормона (см. илл. 5). Следует помнить, что и у здоровых животных иногда (правда, крайне редко) отмечается повышение концентрации ТТГ в сыворотке крови.

Илл. 5. Концентрации ТТГ у здоровых собак, собак с гипотиреозом и собак с нормальной функцией щитовидной железы и сопутствующим заболеванием [1]

При этом концентрация общего тироксина в сыворотке крови может быть не ниже нормы, как ожидалось при гипотиреозе, а просто в нижнем диапазоне референсного интервала. Достаточно часто мы можем наблюдать понижение концентрации общего тироксина в сыворотке крови по нетиреоидным причинам. Уточним, что концентрации общего тироксина в верхней половине референсного диапазона не свойственны для гипотиреоза и скорее исключают его наличие за редким исключением, когда к ложному повышению уровня общего тироксина в крови собак может привести наличие антител к Т4 общ.

В отношении кошек подобных статистических данных нет, поскольку гипотиреоз является очень редкой для них патологией. Кроме того, не разработан способ определения в крови кошек концентрации ТТГ, в связи с чем для них используются собачьи тест-системы. Повышенная концентрация ТТГ описана у кошек с врождённым гипотиреозом, спонтанным гипотиреозом, развившимся во взрослом возрасте, и ятрогенным гипотиреозом. Проводя аналогию с собаками, мы можем предполагать возможность понижения концентрации Т4 общ по нетиреоидным причинам, что мы достаточно регулярно наблюдаем в клинической практике. У всех кошек, у которых нам удалось выявить наличие гипотиреоза (правда, мы сталкивались только с врождённым гипотиреозом), был повышен уровень ТТГ в сыворотке крови.

Учитывая данные об интерпретации результатов лабораторных исследований, можно сделать следующие выводы (см. таблицу 3).

Важно: оценку полученных результатов необходимо проводить совместно с оценкой клинических симптомов пациента!!!

В литературных источниках можно найти рекомендации о проведении пробы со стимуляцией тиреотропином и пробы со стимуляцией тиреотропин-рилизинг-гормоном в тех случаях, которые неоднозначны и требуют дальнейшего исследования функции щитовидной железы. К сожалению, эти препараты для нас недоступны.

Таблица 3. Гипотиреоз собак и кошек. Основы интерпретации полученных результатов лабораторных исследований

Илл. 6. Самка ротвейлера в возрасте 3 лет, больная гипотиреозом, с гиперпигментированной алопецией области «штанов»	Илл. 7. Самка ротвейлера в возрасте 3 лет, больная гипотиреозом, с гиперпигментированной алопецией наружной поверхности хвоста
Илл. 8. Самка ротвейлера в возрасте 3 лет, больная гипотиреозом, через 2 месяца после начала заместительной терапии

Необходимость дифференциальной диагностики у собак, уже получающих заместительную терапию

Гипотиреоз является одним из самых частых «лжедиагностируемых» заболеваний, так как эта болезнь не сопровождается патогномоничными симптомами и очень легко обнаружить низкий уровень общего тироксина в сыворотке крови. Поэтому нередко клиницист сталкивается с необходимостью оценить, есть ли у его пациента гипотиреоз на самом деле (то есть заместительная терапия назначена верно, решает проблему собаки и необходимо продолжить лечение), или же диагноз был поставлен ложно и требуется отмена заместительной терапии. Единственное, что можно предпринять в этом случае (если только наличие гипотиреоза у собаки не очевидно по клиническому ответу на лечение и/или результатам лабораторных исследований, проведённых до начала заместительной терапии) — это отмена применяемого левотироксина и критическая оценка состояния собаки, а также повторение лабораторных тестов без применяемого препарата.

Время между прекращением заместительной терапии тироксином и получением значимых результатов оценки функции щитовидной железы зависит от длительности лечения, дозы и частоты введения тироксина, а также индивидуальных особенностей. Как общее правило, заместительную терапию тироксином следует прекращать как минимум за 4 недели, но лучше за 6–8 недель до критической оценки функции щитовидной железы [1].

Сложность взаимодействия с клиентом

На этом этапе нас ожидает несколько «подводных камней». Заместительная терапия и периодический контроль пациентов проводятся пожизненно. К сожалению, препараты левотироксина натрия чаще всего необходимо давать собакам дважды в день. Крайне редко — один раз в день. Отмена заместительной терапии приводит к рецидиву заболевания, поскольку щитовидная железа не способна работать и её функцию необходимо постоянно возмещать с помощью таблеток. Дозы левотироксина натрия для собак и кошек гораздо выше человеческих. Это может привести к недоразумению, если владелец больной собаки или кошки заведомо не осведомлён об этом факте. Высокая потребность в препарате левотироксина натрия по причине его плохой адсорбции приводит к необходимости давать большое количество таблеток за один приём. Особенно это актуально для собак крупного размера, а ведь именно они чаще страдают гипотиреозом. В России недоступны ветеринарные формы левотироксина. В связи с этим, используя медицинские таблетки, мы вынуждены назначать крупным собакам большое количество таблеток на один приём. Дозировка, подходящая для каждого пациента, подбирается индивидуально. Стартовая дозировка составляет 10 мкг на кг веса каждые 12 часов для собак и 0,05–0,1 мг раз в сутки для кошек. При этом мы можем найти разные рекомендации о временном интервале, в который следует сдавать кровь для определения концентрации общего тироксина и оценки дозировки. Классически принято сдавать кровь по истечении 4–6-часового интервала после приёма очередной дозы для определения так называемой «пиковой» концентрации препарата в крови. Следует помнить, что кормление влияет на всасывание препарата. Поэтому рекомендуется давать таблетки левотироксина натрия за полчаса до еды. В день сдачи крови логично было бы тоже кормить собаку, как и обычно, через полчаса после приёма лекарства, для объективности оценки дозировки. Естественно, стоит избегать больших порций еды и жирной пищи для профилактики хилёза сыворотки. В некоторых ситуациях для владельцев собак возможным является применение таблеток только совместно с едой (например, при несговорчивом характере собаки). В этом случае в день проведения исследования крови препарат необходимо так же, как и обычно, задать вместе с едой.

После подбора оптимальной дозировки симптомы гипотиреоза должны регрессировать. Чаще всего в первую очередь возвращается активность. На восстановление состояния кожи и шерсти, а также устранение неврологических симптомов обычно требуется максимально много времени (до нескольких месяцев).

Нарушение кратности контрольных исследований

При соответствующей терапии первичного гипотиреоза у взрослой собаки средняя продолжительность жизни не снижается [1]. Все симптомы и лабораторные отклонения, вызванные первичным гипотиреозом, обратимы.

Обычно после нормализации состояния собаки страх её владельцев перед болезнью уходит. Это нередко является причиной пропуска контрольных измерений концентрации общего тироксина в сыворотке крови. К сожалению, со временем подобранная доза левотироксина может стать мала, поэтому даже после достижения клинического благополучия стоит сдавать кровь на определение концентрации общего тироксина раз в 3–6 месяцев.

Таким образом, гипотиреоз ставит перед нами ряд препятствий не только на пути к диагнозу, но и на пути лечения. Своевременное информирование владельцев больных животных позволит минимизировать ошибки и сделать процесс работы с этим заболеванием максимально эффективным.

Литература

1. Feldman E.C., Nelson R. W., Reusch C. and Scott-Moncrieff J. C. Canine and Feline Endocrinology, 4th Edition. — Imprint: Saunders, 2015. — 800 р.
2. Nelson R. W., Couto C. G. Small animal internal medicine. Fifth edition. — Elsevier Inc., 2014. — 1473 р.

СВМ № 5/2021

Вам также может быть интересна статья:

Эндокринные алопеции в дерматологической практике