Жан-Филипп Ноге
Автор приводит случай коркообразующего чешуйчатого дерматоза у бельгийской овчарки. Речь идет о себорейном адените – гранулематозном воспалении жировых желез (сальных желез). Вопрос об эффективности синтетических ретиноидов в настоящее время остается открытым.
Идентификация
Пациент – бельгийская овчарка, самец в возрасте 5 лет по кличке Энди.
Причина консультации
Собака представлена на консультацию по причине дерматоза, локализующегося на морде, с признаками алопеции и десквамации (фото 1).
 |
| Фото 1. Энди; голова в анфас. |
Анамнез
Животное приучено к тренировкам около двух лет назад. Пациент содержится в частном доме с садом, расположенном в долине Chevreuse. Другие животные в доме отсутствуют. По территории данного региона животное не перемещалось, за пределы страны не вывозилось. Пациент потребляет корма исключительно домашнего приготовления (рис, мясо, овощи).
Со слов владельцев, собака ранее не болела.
Два месяца назад они наблюдали дерматоз, появление которого начиналось билатерального с образования чешуек крупного размера в глубине наружного слухового прохода с проявлением болевой реакции. Далее процесс распространился на наружную и внутреннюю поверхность ушных раковин, при этом болезненность постепенно исчезла. Далее зоны алопеции расширялись постепенно: вначале на верхних веках, а затем вокруг губ. Признаков пруриго, а также контаминации людей и животных не наблюдали. Проведение антибиотикотерапии (SynuloxND) в течение 15 дней и применение местных топических средств на базе хлоргексидина (PlurexidND) не привело к улучшению, даже временному. До этого коллегой был осуществлен культуральный высев с отрицательным результатом. Других дополнительных методов исследования не проводили.
Клиническое обследование
Общее состояние
Общее состояние пациента в пределах физиологической нормы.
Дерматологическое обследование
На расстоянии
У пациента шерсть средней длины; волос блестящий, не ломающийся, хорошо удерживается в волосяных фолликулах. Однако отмечена умеренная кератосеборея с редкими вкраплениями мелких чешуек вдоль линии спины и на боках без проявления признаков тронкулярной алопеции.
Основные поражения кожного покрова локализуются на морде симметрично с обеих сторон, поражают также внутреннюю и наружную поверхности ушных раковин, верхние губы и надглазничную область. При осмотре животного с расстояния создается впечатление, что уши блестят: их контур выделяется, вероятно, благодаря сквамозному поражению (фото 2).
 |
| Фото 2. Внутренняя сторона левой ушной раковины |
Вблизи
Обследование ушей указывает на их блеск в связи со слипанием многочисленных чешуек крупного размера. Во время пальпации ушных раковин отмечается их чувствительность, при этом секрет отсутствует. Отит можно квалифицировать как чешуйчато-корковый (фото 3). На наружной поверхности ушных раковин чешуйки располагаются, главным образом, на их плоской части (фото 4).
 |
 |
| Фото 3. Правое ухо с близкого расстояния; крупные корочки и чешуйки в глубине наружного слухового прохода. | Фото 4. Наружная сторона левой ушной раковины; псориазиформные чешуйки. |
В проксимальной части переорбитальной области отмечаются участки с менее выраженным поражением в виде папулезных алопеций, покрытых тонким слоем птириазиформных чешуек.
Кожный покров в области подбородка, губ и носа депигментирован, с алопецией, эритемами и поражениями в виде папул (отмечали значительно раньше). Очень тонкие чешуйки покрывают поврежденные зоны. Кожа в ее части от кончика носа к основанию без изменений (фото 5). Подушечки лап без изменений.
 |
| Фото 5. Поражение в области носа; эритема, папула, алопеция, затронута область перехода от мочки носа к его основанию. |
Результаты клинического обследования
В данном случае мы имеем дело с папуллезным эритематозным дерматозом без признаков пруриго со слабым образованием корочек и тенденцией к выраженной эксфолиации (шелушению). В основном поражения локализуются на морде, есть предрасположенность к экстенсивному распространению.
Предполагаемые диагнозы
В качестве предполагаемых диагнозов рассматривались: атипичный фолиарный пемфигус, дерматофития, гранулематозный жировой аденит, аутохтонный лейшманиоз и гипотиреоз.
Дополнительные методы исследования
Быстрое проведение дополнительных исследований:
- Лампа Вуда: отсутствие флуоресценции на голове и других частях поверхности тела.
- Соскобы кожного покрова в области поражений на уровне носа: отсутствие дерматофитии в области шерстного покрова.
Другие дополнительные методы исследования:
- Культуральный высев для обнаружения дерматофитов выполнен с помощью клейкой ленты в форме квадрата, накладываемой на все пораженные участки в области морды.
- Результат культурального высева отрицательный.
- Серологическое исследование на лейшманиоз методом непрямой иммунофлуоресценции (IFI): результат отрицательный.
- Тест на стимуляцию сывороточным тиреотропным гормоном (TSH) в слабой дозе (1 МЕ): хорошая ответная реакция щитовидной железы.
- Биопсия 6 участков кожного покрова для гистоморфологического анализа: с помощью скальпеля осуществляли забор пораженных участков ткани в надглазничной области, зонах подбородка, перехода от кончика носа к его крыльям, а также на уровне губ и раковины левого уха. Проведение гистоморфологического анализа полученных образцов тканей свидетельствует о наличии многочисленных воспаленных гранулематозных перифолликулярных очагов, полностью камуфлирующих жировые железы. Во всех образцах регистрировали поражение жировых желез. Отмечали гранулемы иммунного типа с персистенцией лимфоцитов, плазмоцитов, макрофагов и нейтрофилов. Гистоморфологическое исследование патологического материала исключает наличие пемфигуса (фото 6, 7 и 8).
 |
 |
 |
| Фото 6. Левое ухо (×100); поперечный срез фолликул, жировые железы замещены пиогрануломами разного размера. Присутствуют потовые железы. | Фото 7. Губа (×100); слившиеся, объемные пиогранулемы вдоль волосяных фолликулов на месте полностью исчезнувших жировых желез. | Фото 8. Над левым глазом (×100) элемент пиогранулемы. Можно распознать большое количество макрофагов, лимфоцитов и разрушенных нейтрофилов. От жировых желез остались только 3 оптически видимые вакуоли. |
Диагноз
Постановка диагноза на гранулематозный жировой аденит (воспаление жировых желез) основана на выявлении патогномоничных клинических и гистоморфологических признаках, несмотря на позитивную реакцию иммунофлуоресценции, которая соответствует аутоиммунному дерматозу типа пемфигус.
Лечение и развитие дерматоза
Базовое лечение воспаления жировых желез основывается на использовании преднизолона (HydrocortancylND) из расчета 2 мг/кг в сутки в 2 приема в течение месяца. По истечении 12 дней наступило заметное улучшение. В недавно появившихся очагах поражения (вокруг губ и на морде) эритема стала менее выраженной. Более старые поражения остались без изменений.
На 30 день лечения отмечали восстановление волосяного покрова вокруг губ, на подбородке и над глазами с естественным окрасом шерстного покрова. Однако состояние коркового и сквамозного (чешуйчатого) поражений в области ушных раковин оставалось без видимых улучшений. Местное лечение в виде нанесения на ушные раковины кортикостероидного препарата (SebomildND) проводили в течение 15 дней.
На 45-ый день лечения прогресс был незначительным (фото 9). В связи с этим кортикостероидную терапию прекратили и перешли на лечение изотретиноином (13, цис-Ретиноевая кислота; RoaccutaneND) из расчета 0,5 мг/кг два раза в сутки.
 |
 |
| Фото 9. 45-й день лечения; внутренняя поверхность левой ушной раковины после кортикостероидной терапии. | Фото 10. 75-й день; внутренняя поверхность левой ушной раковины после месячного курса лечения RoaccutaneND. |
На 75-й день лечения воспаления жировых желез наступило значительное улучшение; эксфолиация (шелушение) на наружной поверхности ушных раковин прекратилась полностью. На внутренней (фото 10) алопеция перешла в состоянии регресса, но корочки в наружном слуховом проходе еще оставались. Прогресс в восстановлении кожного покрова на других пораженных участках в области морды, достигнутый в результате проведения кортикостероидной терапии, сохранился.
Обсуждение
Грануломатозный жировой (себорейный) аденит (ГСА)
Это нарушение кожного покрова впервые было описано D.W. Scott, (1986г), L.J. Carpenter et all. (187г) и C.E. Griffin (1988г) у собак и D.W. Scott (1989г) у кошек.
Клинически грануломатозный жировой аденит, или воспаление жировых желез, может иметь нодулярную и диффузную формы. Нодулярная форма проявляется в виде узелков и чешуек диаметром от 0,2 до 3 см без проявления алопеций и изъязвлений. Локализуется преимущественно в области головы. У собак с короткой шерстью диффузная форма характеризуется наличием сквамозной мультифокальной (многоочаговой), постепенно сливающейся алопеции. У пород с длинной шерстью отмечают прогрессирующую алопецию с чрезмерной сквамозностью (чешуйчатостью) и локализацией на морде или тронкулярно1. Прурит обычно отсутствует, за исключением случаев вторичной инфекции, вызываемой дрожжевыми грибками или бактериями. В рассматриваемом случае поражения отмечали в области головы. Отсутствие волосяных муфт, вероятно, характеризуют частный случай клинического проявления у бельгийской овчарки. Эти нюансы должны быть изучены другими способами.
1 Тронкулярный [англ. Truncal]. Соотносится к нервному или сосудистому стволу. Например, подкожный тронкулит (Moscowitz, 1933; Mondor, 1939) проявляется подострым или хроническим течением, эволюционирует в фиброз на уровне разных элементов подкожных сосудисто-нервных пучков и поддерживающей их соединительной ткани. Это воспаление характеризуется наличием тяжа с болевой реакцией во время пальпации.
Гистоморфологическое исследование показывает, что, независимо от стадии развития патологического процесса, гиперкератоз и гранулематозное воспаление отличаются агрессией по отношению к жировым железам.
В свежих очагах поражения клиническая картина заболевания проявляется наиболее типично. Ограниченные очаги гранулематозного воспаления, проявляющиеся в перифолликулярной зоне, полностью закрывают жировые железы. Последние полностью исчезают, тогда как волосяные фолликулы, мышцы – эрректоры (подниматели волоса), вероятно, остаются интактными (без повреждения), за исключением нодулярной формы ГСА. Воспалительный инфильтрат между гранулемами в поверхностном слое дермы отсутствует. Эти гранулемы, состоящие в основном из лимфоцитов, плазмоцитов, макрофагов, полинуклеарных нейтрофилов, относятся к иммунному типу. Эозинофилы, по-видимому, встречаются реже. Композиция гранулем имеет важное значение для дифференциации этого вида поражения от других гранулематозных образований (лейшманиоз, гранулематозный демодекоз и т.д.). Эпидермальный и фолликулярный гиперкератоз, постоянно присутствующие во всех описанных случаях, имеют большое значение по ряду критериев:
- оценке поражения шерстного покрова у собаки:
– короткошерстные породы – незначительный гиперкератоз;
– длинношерстные породы – сильно выраженный гиперкератоз. - давности патологического процесса (для свежих очагов поражения характерно наличие массивного гиперкератоза).
В более поздних очагах при полном исчезновении жировых желез гистоморфологическая картина свидетельствует о более выраженной реорганизации. Перифолликулярный фиброз вызывает атрофию фолликулов. Иногда встречается поверхностный периваскулярный дерматит.
С помощью метода прямой иммунофлуоресценции кожного биоптата при ГСА получали разные результаты исследования. Они были негативными или позитивными по наличию IgG и IgM, фиксирующихся на всей протяженности базальной мембраны, или позитивными на уровне межклеточного пространства, как в нашем случае. Неоднородность полученных результатов говорит об отсутствии необходимости проводить это дополнительное исследование для диагностики такого вида дерматоза.
Следовательно, ставят диагноз на данное заболевание на основании результатов клинического исследования и гистоморфологического анализа свежих, слабо эволюционирующих очагов поражения с многократным проведением биопсии в области нарушений кожного покрова, появляющихся позже (T.L. Gross et all., 1992).
Этиология грануломатозного себорейного аденита остается неизвестной, но наличие иммунных гранулем, а также частичный ответ на иммуносупрессивную кортикостероидную терапию при неэффективности других способов лечения дают возможность предполагать аутоиммунный механизм заболевания кожного покрова, которому подвержены все породы собак. Некоторые из пород наиболее предрасположены к данной патологии: пудель, самоед, акита-ину, венгерская выжла. Породная предрасположенность пре полагает наследственную причину заболевания.
Результаты терапии разочаровывают. Ни один из способов лечения воспаления жировых желез не является адекватным. Ответ на проведение лечения во многих случаях бывает частичным и, следовательно, неудовлетворительным. Если исключить спонтанное выздоровление, иногда отмечали положительный ответ на кортикостероидную терапию, тогда как в других случаях положительный эффект имел лишь временное проявление. Хорошие результаты были достигнуты при применении препарата изотретиноин (RoaccutaneND) два раза в сутки из расчета 0,5 мг/кг у двух собак породы выжла (L.J. Stewart et all., 1991). Но аналогичное лечение, которое применяли на пуделях и самоедах, оказалось не эффективным. Недавно в группе из 13 собак с ГСА только у одного шарпанины (Sharplaninanz) наблюдали заметное улучшение после назначения изотретиноина два раза в сутки из расчета 1 мг/кг, тогда как у остальных собак этой же группы такого эффекта не наблюдали: котон-де-тулеар, фокстерьер, пудель, акита-ину, пинчер, ши-тцу и бриар.
В заключение необходимо отметить, что данный вид дерматоза имеет непредсказуемое развитие, что требует от клинициста осторожности. Сформулировать прогноз в отношении воспаления жировых желез очень сложно. Отсутствует лечение, адаптированное к каждой породе. Высока частота возвратных пиодермитов (особенно у акита-ину). Определенная надежда связана с применением синтетических ретиноидов.
Синтетические ретиноиды (СР): надежда или разочарование?
Витамин А еще с античных времен известен своими полезными свойствами; но его кумулятивная токсичность (синдром гипервитаминоза А) ограничивает его применение. Производные витамина А, которые были получены в ходе исследований, более активны и имеют менее выраженный токсический эффект. Было синтезировано более 1500 молекул, приходящихся на 3 поколения ретиноидов. Первое поколение состоит только из натуральных дериватов витамина А, например, третиноин (AberelND) и изотретиноин (RoaccutaneND). Под вторым поколением подразумевают ароматические дериваты типа этретината (TigasonND), снятого в настоящее время из обращения. Третье поколение представлено аретиноидными полиароматическими дериватами (например, ацитретин SoriataneND, предназначен для замены этретината) с более ограниченным тератогенным эффектом. Их показания широко варьируются. Сомнения о том, что современные исследования в этой области приведут к новым открытиям, не возникает.
В гуманной медицине показаний к применению синтетических ретиноидов очень много: акне, различные формы псориаза, гнойный гидроаденит, ихтиоз, рак кожи, дискоидная эритематозная волчанка, акантониаз нигриканс. В дерматологии они нашли прямое применение из-за способности регулировать рост, дифференциацию эпителиальных тканей и их производных. К тому же, СР являются иммуномодуляторами и обладают противовоспалительным, противоопухолевым эффектом (лечение у человека многих случаев фунгоидного микоза и некоторых эпителиом) (H.T. Power, P.J. Ihrke, 1990).
В ветеринарной медицине назначение синтетических ретиноидов ограничено их стоимостью и недостаточным знанием показаний. Изотретиноин, назначаемый в суточной дозе из расчета 1-3 мг/кг, имеет показания при нарушениях производных эпидермиса и некоторых дерматозах. Основными хорошо известными показаниями для применения изотреноина у собак и кошек являются: синдром амилоидоза шнауцера, гранулематозный себарейный (жировой) аденит, ламеллярный ихтиоз, акне кошек, фунгоидный микоз (паллиативное лечение), мультицентрическая кератоакантома и эпидермальный поликистоз. Что касается идиопатичесой себореи у кокера и бассет-хаунда, а также эпидермальной дисплазии у вест-хайленд-уайт-терьеров, пренеопластических поражений и спиноцеллюлярной эпителиомы у кошек, то результаты оказались разочаровывающими.
Токсичность изотретиноина в отношении организма собак и кошек значительно слабее, чем у человека. У собак при даче препарата встречаются конъюнктивиты, сопровождающиеся уменьшением секреции слезы и даже сухие кератоконъюнктивиты, генерализованные пруриго, эритемы кожно-слизистых соединений, рвота, анорексия диарея и боли в области живота. В ходе лечения с помощью синтетических ретиноидов наблюдалось изменение некоторых биохимических параметров крови (трансаминазы печени, щелочные фосфатазы, холестерин), без проявления клинических симптомов. У кошек конъюнктивиты, диарея, рвота – наиболее встречаемые побочные эффекты.
Явления острого токсикоза вследствие назначения препарата устраняются в случае прерывания лечения. Хронический токсикоз с признаками изменения скелета (гиперостоз, периостальная кальцификация, деминерализация трубчатых костей) был экспериментально воспроизведен у собаки путем назначения массивных доз витамина А (30000 МЕ/кг/сутки). Кроме того, синтетические ретиноиды обладают потенциальным тератогенным действием у собак и у кошек. Исследования на тератогенность у животных не проводили.
Ацитретин из расчета 1-2 мг/кг в сутки заменяет действие этретината в лечении идиопатического кератосеборейного нарушения, дерматоза, осложненного гипервитаминозом А, эпидермальных невусов, ихтиоза и пренеопластических поражений (солнечные дерматиты). Токсичность ацитретина сопоставима с таковой изотретиноина.
Следует напомнить, что в распоряжении клиницистов нет синтетических ретиноидов для ветеринарного применения, и ответственность за назначение СР лежит на ветеринарном враче. Вероятность тератогенного эффекта синтетических ретиноидов требует осторожности при назначении их репродуктивным самкам. При длительном курсе лечения необходимо регулярно осуществлять контроль за секрецией слезы, изменением биохимических параметров (ежемесячно) и заносить результаты в историю болезни. СР являются альтернативой в оказании терапевтической помощи, представляющей интерес для дерматологов, но в строго определенных условиях.
СВМ 3/2004