Ж. Сегюэла
Животное доставили с переломом поясничного позвонка. В статье обсуждаются диагностическая значимость компьютерной томографии (КТ), показания к хирургической операции и методы её проведения.
В клинику поступила восьмимесячная помесная такса, сука, с множественным переломом таза в результате несчастного случая на улице за неделю до поступления.
Анамнез
В первую очередь терапевтом было назначено консервативное лечение. Оно включало обезболивание (мелоксикам — 0,1 мг/кг/сутки в течение семи дней п/к, затем перорально), инфузионную терапию и ограничение движения.
На этой стадии заболевания у собаки отмечались болевой синдром и парез тазовых конечностей. Собака не перемещалась и не мочилась, однако подвижность и чувствительность хвоста были сохранены. В дальнейшем в связи с ограничением подвижности отмечалась отрицательная неврологическая динамика (потеря мобильности хвоста), которая была выявлена при повторном осмотре через неделю после первого обследования.
 |
| Фото 1. Рентгенограмма позвоночного столба в боковой проекции. Перелом тела позвонка L5 в сочетании с вывихом в месте сочленения L5–L6 |
Клинический осмотр
Животное весит четыре килограмма, общее состояние удовлетворительное. Жизненно важные константы в норме, сердечно-легочная деятельность не нарушена. При пальпации хорошо определяется мочевой пузырь.
Установлено, что животное может стоять, но не перемещается. Обнаружены асимметрия рельефа костей таза и дорсовентральное смещение позвонков в виде ступеньки в области поясничного отдела позвоночного столба. При пальпации отмечается болевая реакция.
Во время неврологического обследования собака беспокойна. Выявлен парез тазовых конечностей (снижена проприоцептивная чувствительность, болевая реакция при нажатии отсутствует). Спинномозговые рефлексы (коленный, большеберцовый, сгибательный и перинеальный) в норме.
Констатируется отсутствие подвижности и чувствительности хвоста. Подобные нарушения отмечаются при синдроме конского хвоста (нарушение функции периферических нервов). Причиной пареза тазовых конечностей признаны ортопедические, а не неврологические нарушения: повреждение поясничного позвонка в сочетании с переломом таза.
 |
 |
| Фото 2а. Томоденситометрическая реконструкция в 3D (вид снаружи справа) поясничного отдела позвоночника на уровне L3–L7. Оскольчатый перелом и вывих тела позвонка L5, а также перелом правой суставной фасетки позвонка L6 | Фото 2б. Томоденситометрия поясничных позвонков L3–L7. Реконструкция в 3D (вид снизу). Перелом тела позвонка L5 в сочетании с вывихом на уровне сочленения L5–L6 и перелом концевой части левого поперечного отростка L6.R — правая сторона, L — левая сторона |
 |
 |
| Фото 3. Томоденситометрия перелома L5 в поперечном срезе. Спинной мозг окружен точками | Фото 4. Томоденситометрическая реконструкция таза в 3D (вид снизу). Множественные переломы: каудовентральной части левого крыла крестцовой кости, левого крыла подвздошной кости (медиальное смещение дистального конца), левой седалищной кости (тело и пластинка), правой седалищной кости (пластинка), левой и правой краниальных ветвей лонных костейR — правая сторона таза, L — левая сторона таза |
Дополнительные методы исследования
В день поступления животного в клинику были выполнены рентгенограммы грудной клетки и позвоночного столба в боковой проекции без релаксации. Обнаружен перелом тела пятого поясничного позвонка (L5) с вывихом (фото 1).
После рентгенографии под общей анестезией было проведено томоденситометрическое (КТ) исследование каудальной части поясничного отдела позвоночного столба (L3–L7) и таза. Выявлен оскольчатый перелом каудальной части тела L5 с краниовентральным смещением влево, вызывающим сдавление спинного мозга. Интрамедуллярного проникновения контрастного вещества, а также переломов концевой части левого поперечного отростка L6 и правой суставной фасетки L6 не выявлено. Межпозвоночные диски целы; костных осколков внутри спинномозгового канала не обнаружено (фото 2а, 2б и 3). Томоденситометрическое исследование таза свидетельствует о множественных переломах без повреждения суставов: левых крыльев подвздошной и крестцовой костей, плоской части седалищных и ветвей лонных костей (фото 4). Просвет таза сузился на 10–20% вследствие медиального смещения его левой половины.
Отклонений в клиническом и биохимическом анализах крови не выявлено.
Лечение
Исходя из результатов исследования, решено провести стабилизацию перелома позвонка. Множественный перелом таза признан второстепенной проблемой. Животное иммобилизовали, уложив на твердую поверхность (деревянную доску), назначили поддерживающую анестезию и перенесли в операционный блок, соблюдая предосторожности, чтобы не нарушить временную стабильность перелома.
Через дорсальный доступ к позвоночнику была проведена репозиция с последующей фиксацией:
– двумя спицами, проведенными трансартикулярно через суставные фасетки L5–L6;
– ортопедическими винтами диаметром 2,7 мм, проведенными бикортикально через тело позвонков L4, L5, L6 (фото 6).
Диаметр, длину, угол наклона и точки введения имплантатов определяли визуально по поперечным срезам на томограмме (фото 6). Два специально смоделированных цементирующихся цилиндра из полиметилметакрилата (ПММА) аккуратно, не затрагивая место выхода корешков спинного мозга, поместили дорсолатерально по отношению к дужкам позвонков L4, L5 и L6, чтобы зафиксировать головки ортопедических винтов (фото 7). Зону наложения цилиндров обильно орошали физиологическим раствором (Versol) для уменьшения негативного воздействия высокой температуры на ткани животного во время цементирования ПММА путем полимеризации. Закрытие оперированного участка осуществляли обычным способом.
 |
 |
| Фото 5. Операция. Вправленный перелом позвонка L5 и имплантированные винты в тела позвонков — L4, L5, L6. Л — левая сторона, П — правая сторона, Кр — краниальная часть позвоночного столба, Кд — каудальная часть позвоночника | Фото 7. Операция. Два цилиндра из ПММА, расположенные по обе стороны спинного мозга. Л — левая сторона, П — правая сторона, Кр — краниальная часть позвоночного столба, Кд — каудальная часть позвоночника |
 |
Фото 6. Томоденситометрическое изображение поперечного среза позвонка L6. Расчет максимальной длины и диаметра имплантатов и угла их введения |
Послеоперационный период
После операции для обезболивания были назначены мелоксикам из расчета 0,1 мг/кг перорально и трамадол в дозе 2 мг/кг перорально. Поддерживался строгий покой. Хирургического лечения переломов таза не проводили.
Неврологический статус сразу после операции был идентичен предоперационному. Через три дня после хирургического вмешательства сохранялся умеренный парез, но отмечались спонтанные движения конечностей с нормальной амплитудой. На пятнадцатый день начали восстанавливаться подвижность и чувствительность хвоста.
Через 120 дней после операции отмечается отсутствие боли при мобильности таза и позвоночного столба, неврологическое состояние соответствует норме. На контрольной рентгенограмме визуализируется полная регенерация перелома позвонка, положение фиксирующей конструкции не изменилось (фото 8). Переломы таза также восстановились, но крыло подвздошной кости, как и прежде, смещено медиально (фото 9).
Обсуждение
Рентгенография и томоденситометрия
Дополнительное клиническое обследование при повреждениях позвоночника включает обзорную рентгенографию. Она дает возможность обнаружить переломы позвонков, а в 20–26% случаев визуализируются сопутствующие нарушения (W.D. Turner, 1987). Тем не менее рентгенография имеет некоторые ограничения:
– слабая корреляция данных рентгенографического и неврологического исследований;
– низкая прогностическая ценность в плане восстановления ноцицепции у собаки (C.A. Carberry, J.A. Flanders, A.E. Dietze et coll., 1989);
– в 41% случаев нестабильность сочленения, возникающая при поражении более одного уровня позвонка, рентгенографически не визуализируется (про уровни позвонка — см. приложение и рис.);
– чувствительность рентгенографии для определения включения костного фрагмента в канал позвоночного столба составляет 57,5%.
Чувствительность компьютерной томографии (КТ) при обнаружении переломов в ветеринарной медицине не известна, тогда как в гуманитарной этот показатель равен 97–100%. КТ позволяет оценить сужение спинномозгового канала, охарактеризовать смещение и идентифицировать состояние уровней поврежденного позвонка, что дает объективное представление о патологии. Кроме того, с помощью КТ удается определить место для введения имплантатов. По данным литературы, традиционно угол введения винта или спицы, образуемый вертикальной осью остистого отростка пораженного позвонка и осью введения имплантата, широко варьируется в диапазоне 30°–60°. Точка введения имплантата находится в месте соединения поперечного отростка и педикулярной части дужки позвонка (R.S. Bardley, G.M. Silver, R.L. Connors et coll., 2000; C.E. Blass, H.B. Seim, 1984; C.A. Carberry, J.A. Flanders, A.E. Dietze et coll., 1989; W.T. Wong, S.G. Emms, 1992). С помощью КТ удается более точно определить угол имплантации (приблизительно 40°, как в нашем случае), а также диаметр и длину винта.
Хирургическое лечение
По данным метанализа (R.S. Bardley, G.M. Silver, R.L. Connors et coll., 2000; C.E. Blass, H.B. Seim, 1984; C.A. Carberry, J.A. Flanders, A.E. Dietze et coll., 1989; N. Olby, J. Levine, T. Harris et coll., 2003), положительный результат в целом (отсутствие неврологического нарушения, улучшение моторной функции в сопоставлении с начальным состоянием) при лечении переломов поясничных позвонков у собаки получен в 69% (49/71) случаев после консервативного лечения и в 76% (69/89) после хирургического. Однако конкретные результаты консервативного лечения, которое применяется в основном при незначительных нарушениях нервной системы, существенно различаются.
У собаки и человека показания к хирургическому лечению перелома позвонка основываются как на анатомических (данные визуальной диагностики), так и на клинических критериях оценки состояния опорно-двигательного аппарата. Таким образом, хирургическое вмешательство осуществляют при наличии хотя бы одного из следующих критериев:
– смещение позвонка (или костного фрагмента), вызывающее сужение спинномозгового канала (нет данных в отношении собаки);
– компрессия спинного мозга;
– нестабильность позвонка при поражении более одного уровня. Иногда бывает трудно оценить нестабильность позвонка. В этом случае возможно проведение рентгенографии под общей анестезией в состояниях легкой экстензии или флексии, но этот метод чреват большим риском и потому вызывает разногласия;
– выраженное поражение нервной системы (парез, животное не перемещается) или отрицательная неврологическая динамика, даже при отсутствии видимого нарушения на обзорной рентгенограмме (A.Shores, 1992).
Диагностика контузии спинного мозга основывается на миелографическом или томоденситометрическом исследованиях.
В нашем случае имелись множественные показания к операции. Кроме того, наличие ноцицепции (единый критерий объективной оценки, используемой для установления прогноза перелома позвонка у собаки) при отсутствии недержания позволило прогнозировать восстановление функции каудальной части опорно-двигательного аппарата (R.S. Bardley, G.M. Silver, R.L. Connors и колл., 2000).
Методы хирургического лечения
Цель хирургического вмешательства заключается в устранении перелома, надежной стабилизации позвонка, снятии компрессии спинного мозга, если она присутствует, и обеспечении быстрого восстановления (R.R. Selcer, W.J. Bubb, T.L. Walker, 1991). Существует несколько методов фиксации при переломе поясничных позвонков (табл.).
Некоторые методы стабилизации дорсального уровня позвонка (дорсальные спинальные пластины, спинальные скобы или их модификации) не требуют применения цементирующего материала. Однако в связи со слабостью анатомических структур дорсального уровня (остистые отростки, суставные отростки), на которые опираются укрепляющие конструкции, стабильность обеспечивается не в полной мере. В связи с этим разработан ряд методов дополнительной стабилизации на вентральном уровне позвонка. Основные ограничения этих методов обусловлены анатомической локализацией и типом перелома. Например, накладывать дорсолатеральную пластину каудальнее L4 не следует, потому что возникает необходимость проведения радикулэктомии корешков спинного мозга, участвующих в формировании бедренного и седалищного нервов.
Сочетание винтов (кортикальный, спонгиозный, наконечниковый, заякоривающийся и моно- или бикортикальный) и цементирующегося материала — ПММА (применяли в нашем случае) для лечения переломов поясничных позвонков описано лишь в двух клинических случаях (N. Olby, J. Levine, T. Harris et coll., 2003). Винты редко мигрируют и великолепно фиксируются с помощью ПММА, но, вероятно, более чувствительны к деформации и перелому на границе с костью и, в отличие от спиц или штифтов, менее устойчивы к флексии (R.S. Bardley, G.M. Silver, R.L. Connors et coll., 2000; J.N.P. Garcia, B.K. Milthorp, D. Russell et coll., 1994).
Обычно винты, имплантированные с обеих сторон позвоночного столба, входят в один общий блок из ПММА, располагающийся дорсальнее остистых отростков. В представленном случае применялся новаторский метод: две не соединяющиеся между собой штанги из ПММА накладывали с двух сторон позвоночника. Насколько известно, в настоящее время нет данных сравнительного анализа минимальной и максимальной устойчивости этих двух методик (C.E. Blass, H.B. Seim, 1984; N. Olby, J. Levine, T. Harris et coll., 2003; W.T. Wong, S.G. Emms, 1992). Монтирование, использованное в нашем случае, обеспечивает стабильность дорсального уровня позвонка, предохраняя межостистые связки и, благодаря малому объему конструкции, позволяет без избыточного натяжения накладывать швы на рану.
Количество и пространственная ориентация имплантатов остается предметом обсуждения. В условиях in vitro было показано, что конструкция будет более прочной, если имплантаты, введенные в соседние позвонки (по два в каждый), ориентированы вентрально по отношению к сломанному позвонку (Garcia, B.K. Milthorp, D. Russell et coll., 1994). Помимо этого, рекомендуется вводить имплантаты перпендикулярно продольной оси позвоночника, что позволяет увеличить их количество в каждом прилегающем сегменте (три вместо двух) и таким образом усилить прочность конструкции (Garcia, B.K. Milthorp, D. Russell et coll., 1994). В нашем случае было также увеличено число винтов (шесть вместо четырех). Дополнительные винты имплантировались не в прилегающие L6–L7, а в краниальный фрагмент L5 (сломанного позвонка).
Травмированный таз лечили консервативно, добившись его полного восстановления. Такой же результат достигается у 75% животных
(в сравнении с 78% особей, получавших хирургическое лечение) (A.Shores, 1992).
Перелом подвздошной кости не стабилизировали по нескольким причинам:
– стоимость необходимых перед операцией дополнительных исследований и достигнутая стабилизация позвонков послужили причиной отказа владельцев от повторной операции;
– сужение просвета таза было слабо выраженным;
– отсутствовали неврологические нарушения, связанные с переломом подвздошной кости (не были затронуты периферические мотонейроны седалищного нерва);
– клиническое состояние собаки после проведения хирургической операции быстро улучшилось (мобильность восстановилась через 72 часа).
Принятие решения о лечении перелома позвонка хирургическим или консервативным способом базируется на клинических и/или точных рентгенографических исследованиях. Критериями выбора хирургического подхода являются наличие нестабильности позвонков (повреждение более одного уровня), смещение, вызывающее компрессию спинного мозга, и наличие выраженных нарушений (тяжелое повреждение спинного мозга). Наличие любого из этих критериев делает хирургическое лечение более предпочтительным.
Основные положения
- При переломе таза необходимо искать сопутствующие повреждения позвонков.
- Приоритетными методами для выявления переломов позвонков и сопутствующих нарушений являются обзорная рентгенография позвоночника и томоденситометрия.
- Повреждение более одного уровня позвонка требует проведения оперативной стабилизации позвонков.
 |
| Фото 8. Рентгенограмма места перелома поясничного позвонка L5 на 120-й день после операции (боковая проекция) |
 |
Фото 9. Рентгенограмма таза на 120-й день после операции (прямая проекция) |
 |
| Три уровня и стабильность позвонков
Позвонок можно разделить на три уровня (классификация, описанная для человека и адаптированная для собаки):
Позвоночный столб считается нестабильным, когда имеется повреждение минимум на двух уровнях. |
Таблица. Результаты применения методов стабилизации позвонков
| Успешно | Эффект | Неудобство | Осложнения минимальные (м), выраженные (В) |
|
| Методы стабилизации дорсального уровня | ||||
| Штанги (стержни) Харрингтона: спинальные скобы или их модификации (44) |
75–100% | Регулируемые | • Слабая конструкция
• Противопоказание: |
м — 0–25%
В — 0–5% |
| Дорсальная спинальная пластина (2) | 100% | Возможная комбинация | • Специальный материал
• Некроз/перелом остистых отростков • Соскальзывание/ • Молодое животное, малых размеров, гиперактивное • Необходимо задействовать три краниальных и три каудальных позвонка |
м — 100% |
| Фиксация суставных фасеток | НО | Быстро, легко | Ломаются, всегда делать сочетанно с другими методами | НО |
| Методы стабилизации вентрального уровня | ||||
| Винт или стержни + ПММА (13) | 67–100% | • Конструкция адаптируется ко многим условиям (возраст, форма, локализация)
• Стабильная • Не требуется специального материала |
• Риск перелома канала позвоночного столба при введении имплантатов в
тело позвонка. Возможное скопление раневого экссудата • Иногда трудности в закрытии раневой поверхности • Трудности в захвате или извлечении имплантатов |
м — 0–50%
В — 0–17% |
| Наружный фиксатор (10) | 50–100% | • Не всегда применим для позвонка с переломом
• Регулируемый |
• Риск перелома канала позвоночного столба при введении имплантатов
в тело позвонка • Миграция/перелом имплантата • Возможное инфицирование кожного покрова • Дискомфорт для пациента • Иногда требуется |
м — 0–40% |
| Крестообразная имплантация спиц (8) | 50% | • Требуется небольшое количество материала
• Собака небольшого размера (< 5 кг) |
• Трудно имплантировать
• Возможная миграция спицы • Часто недостаточная прочность |
В — 25% |
| Комбинированные методы стабилизации | ||||
| Дорсальные спинальные пластины и НФ (12) | 67–100% | м — 40–100% | ||
| Дорсальные спинальные пластины и винт/спица + ПММА
Фиксация суставных фасеток спицами и винт/спица +ПММА В скобках указано число леченых переломов поясничных позвонков НФ — наружный фиксатор; ПММА — полиметилметакрилат; НКФС — наружная конструкция фиксации скелета; |
||||
СВМ № 6/2010