Мария Барч, практикующий ветеринарный врач-ипполог, член Конского ветеринарного объединения (REVA), член IEOC, частная практика, ветеринарный врач реабилитационного центра для лошадей «ДАР», Санкт-Петербург и Ленинградская область
Варвара Каранина, ассистент ветеринарного врача, Санкт-Петербург и Ленинградская область
Введение
Лошади, в силу природного любопытства и потребности в выгуле на обширных пространствах, где их нельзя проконтролировать, часто подвержены различным травмам. Пренебрежение диагностикой для определения степени и характера повреждения и неправильный уход за ранами приводят к образованию компенсаторных приспособлений организма для заживления и защиты травмированных тканей. В данном клиническом случае на месте травмы возникли экзостоз и патологическая грануляция.
Экзостоз (ocтeoxoндpoмa, накостник) — это доброкачественный кocтнo-xpящeвoй нарост на поверхности кости (рис. 2). Как правило, накостник возникает на трубчатых костях после переломов, травм, воздействия радиации или трансплантации стволовых клеток [2]. Причём посттравматический экзостоз формируется в результате неправильного сращения перелома в области повреждения надкостницы, и таким образом его можно рассматривать, как компенсаторный механизм для восстановления опорной функции кости. Процесс окостенения при экзостозе сопровождается превращением в губчатую кость, заключённую снаружи в тонкую и плотную костную скорлупку. Поверхность кocтнo-xpящeвoгo нароста покрыта гиалиновым хрящом, толщиной несколько миллиметров, который даёт дальнейший рост экзостоза.
Патологическая грануляция («дикое мясо») — это избыточная, выступающая из раны, соединительная ткань, образующаяся у лошадей при процессах заживления ран (рис. 1). Врастающие в область ранения капилляры под давлением поступающей в них крови приобретают направление из глубины на поверхность и, не находя противоположной стенки раны, делают крутой изгиб и возвращаются обратно в дно или стенку раны, из которой первоначально росли. Образуются капиллярные петли, между которыми находятся фибробласты, формирующие соединительную ткань [3].
 |
 |
| Рис. 1. Рентгенограмма дистального участка плюсневой кости левой тазовой конечности пациента в дорсоплантарной проекции перед удалением экзостоза 22.10.2018 | Рис. 2. Фото поражённой конечности пациента перед удалением экзостоза |
Грануляционная ткань — часть естественного физиологического процесса заживления раны по типу вторичного натяжения, она содержит множество иммунных клеток и фибробластов, богата капиллярами и не имеет иннервации. Выполняет несколько важных задач: защищает открытую рану от инфицирования, отторгает некротические ткани, замещает раневой дефект своим объёмом, образует поверхность для роста эпителиальных клеток по периферии раны и способствует затягиванию раны. Однако избыточная грануляция, вышедшая за границы дефекта, не просто не способствует заживлению, а препятствует процессу эпителизации, поэтому так важно предотвратить появление «дикого мяса», несмотря на повышенную скорость его образования у лошадей и сложности перевязки дистальных отделов конечностей [1].
Данные образования прогрессируют до определённой степени и обычно не доставляют дискомфорта животному, однако представляют собой серьёзные косметические дефекты, и потому хирургически удаляются.
Описание случая
Жеребец в марте 2017 года вернулся из левады с проволокой, обмотанной вокруг путового сустава левой задней конечности. Хозяева обрабатывали повреждение как обычную рану, но, видимо, имело место повреждение костной ткани в дистальном конце плюсневой кости, что вызвало образование экзостоза и патологической грануляции. На рентгеновских снимках октября 2018 года (рис. 1) отчётливо виден выпирающий латерально экзостоз в дистальном конце плюсневой кости, а также обильно покрывающая его патологическая грануляция. Экзостоз неправильной формы: широкое основание, узкая ножка и венчающая её несколько бóльшая в диаметре «шляпка». Конь не жаловался на повреждённую конечность, несмотря на сильно выпирающее образование (рис. 2), однако хозяева сочли нужным прибегнуть к хирургическому вмешательству. Утром 22 октября 2018 года двухлетний жеребец был доставлен в КРЦ «Дар» для проведения операции.
 |
 |
| Рис. 3. Вид на оперируемую конечность после удаления верхушки патологической грануляции | Рис. 4. Рентгенограмма дистального участка плюсневой кости левой тазовой конечности пациента в проекции D15L-PIM. Хирургические ножницы использованы как ориентир для понимания положения костного осколка |
Операция проводилась под общей анестезией с применением комбинированного препарата тилетамина и золазепама, в качестве премедитативного средства был выбран медетомидин 1%, был задействован ветеринарный анестезиолог. В рамках предоперационной подготовки кожа вокруг патологической грануляции была выбрита и обработана раствором повидон-йода. Выше места операционного вмешательства был наложен жгут с марлевой прослойкой. В область вокруг патологической грануляции был введён раствор 2% лидокаина для местной анестезии. Скальпелем проведены 2 разреза по бокам «дикого мяса» вдоль конечности, а затем — разрез через центр. После отрезания изогнутыми ножницами верхушки грануляции открылась «шляпка» накостника и его «ножка» (рис. 3). Отсечение производилось с помощью долота и хирургического молоточка и с привлечением ассистента. Экзостоз представлял собой неоднородную структуру, поэтому удалялся по отдельным кусочкам. После отсечения основной массы нароста в глубине раны были обнаружены подвижные осколки, было принято решение о немедленной рентгенодиагностике (рис. 4). В итоге было удалено 6 костных осколков, собрав которые мы получили представление о форме экзостоза (рис. 5).
 |
 |
| Рис. 5. Удалённый экзостоз в сборе | Рис. 6. Рентгенограмма дистального участка плюсневой кости левой тазовой конечности пациента в проекции D15L-PIM |
Для окончательного отделения слоя костно-хрящевого нароста от здоровой кости мы воздействовали дрелью со сверлом-шарошкой на поверхностный слой костного края, после чего в глубине раны были обнаружены тёмные точечные фрагменты — гипертрофированные кровеносные сосуды. Для того, чтобы снизить вероятность повторного возникновения новообразований и их малигнизации, было проведено прижигание краёв костной раны криогенным методом: многократная инстилляция жидкого азота посредством обмотанной марлей лопаточки. Воздействие низких температур в месте удалённой гипергрануляции предотвращает её повторный рост и стимулирует эпителизацию. Перед завершением операции был сделан рентгеновский снимок (рис. 6), где чётко видно ложе экзостоза и неровные костные края в местах отделения новообразования.
Для промывания раны был установлен дренаж, снят жгут, края грануляционной ткани не сшивались, П-образный шов (шовный материал: Atramat PDX размер USP 2) был наложен на продольный разрез сбоку от места удалённого накостника (рис. 7) и обработан спреем окситетрациклина. Перевязка производилась следующим образом: на раневое дно в месте расположения экзостоза была наложена стерильная салфетка, сверху накладывались стерильные бинты с большим захватом, следующим слоем — бинто-марлевая лента, затем снова стерильный бинт и сверху — самоклеящиеся бинты. Такой способ перевязки позволяет предотвратить образование избыточной грануляции. Для выведения из наркоза использовали инфузию изотоническими кристаллоидами.
 |
 |
| Рис. 7. Фото операционного поля после удаления накостника, наложения швов и установки дренажной системы |
Рис. 8. Фото прооперированной конечности пациента 27.10.2018 |
После удаления экзостоза и пробуждения пациент проявлял аппетит, не показывал дискомфорта, и его было разрешено увезти домой. Был назначен 7-дневный курс антибиотика цефкином, предписана ежедневная смена повязок и промывание раны спиртовым раствором йода, рекомендовано временное воздержание от интенсивных физических нагрузок. Уже на следующий день костные структуры не визуализировались, на фотографиях спустя 5 суток после операции (рис. 8) видно, как дно раны закрылось здоровой грануляционной тканью, швы заживают без патологий. Процесс заживления кости продемонстрирован на рентгеновском снимке, сделанном 22 ноября (рис. 9), где костные края практически гладко срослись. Однако на этом же снимке же заметен чрезмерно выступающий оставшийся от старого объёма раны кожный валик, который решено было срезать. Нарастающие патологические грануляции очищали путём накладывания на 24 часа повязки с разведённым водой для инъекций кристаллическим трипсином, который расщепляет белковые структуры, а на следующие сутки — повязки с эпидермальным фактором роста человеческим рекомбинантным и сульфадиазином серебра, которые оказывают регенеративное и бактерицидное действие. Таким образом, лечение раны проводилось чередованием препаратов с протеолитическим и ранозаживляющим эффектом. В результате удалось существенно уменьшить гипертрофию кожи, что положительно сказалось на внешнем виде конечности — она стала выглядеть более естественно по сравнению с дооперационным периодом (рис. 10).
 |
| Рис. 9. Рентгенограмма дистального участка плюсневой кости левой тазовой конечности пациента в дорсоплантарной проекции |
 |
| Рис. 10. На фото слева конечность пациента до операции 22.10.2018, на фото справа — 15.01.2018 |
Дискуссия
Хирургическое вмешательство в область конечностей лошади требует общей анестезии пациента, поэтому представляет собой довольно сложную процедуру с созданием особых условий и с привлечением дополнительных специалистов. Учитывая тот факт, что в нашей стране имеется всего несколько ветеринарных клиник для лошадей, предоставляющих услуги хирургического вмешательства, проведение операции в «полевых» условиях конного реабилитационного центра представляет собой полезный опыт для российской конной ветеринарии. Благодаря умелой комбинации традиционных приёмов (отсечение экзостоза долотом и молоточком, интраоперационный рентген) и современных методик (обработка краёв костной раны дрелью и криогенное прижигание), а также грамотному менеджменту постоперационного ухода рана зажила меньше чем за три месяца.
Припухлость в месте удаления накостника, возможно, никогда не исчезнет окончательно, потому что с момента получения травмы до хирургического вмешательства прошло слишком много времени и успел сформироваться фиброз. Это не является препятствием в работе даже на высоком спортивном уровне, однако остаётся небольшим косметическим дефектом, который влияет на цену лошади при её продаже.
Заключение
Экзостоз на конечностях у лошадей встречается довольно часто. Покрытый патологической грануляцией, накостник представляет собой компенсаторный механизм для восстановления опорной функции, которая была нарушена в результате травмы. Поскольку контролировать лошадей круглосуточно невозможно, следует давать владельцам рекомендации по поддержанию левад в безопасном состоянии (отсутствие посторонних предметов, устойчивый грунт и т.д.). Необходимо также разъяснить потенциальным клиентам выгоду раннего обращения к ветеринарному специалисту: это сокращение срока реабилитации и возможность вернуть конечности прежний внешний вид. Данный клинический случай показал негативное значение упущенного времени, однако и в таких условиях нам удалось минимизировать косметический дефект и добиться полного заживления раны без патологической грануляции.
Литература
- American Association of Equine Practitioners: Proud Flesh [Эл. ресурс] https://aaep.org/horsehealth/proud-flesh [Доступен 09.01.19]
- The National Center for Biotechnology Information (NCBI): PubMed Central (PMC): Post-traumatic osteochondroma of the distal femur [Эл. ресурс] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5826698/ [Доступен 09.01.19]
- Общая хирургия: учебник / Петров С.В. — 3-е изд. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010.
СВМ № 1/2019