Инвазивные методы диагностики нефропатий у кошек

 

Роман Леонард, к. в. н., руководитель ветеринарного нефрологического центра, г. Челябинск.

 

Введение

 

Заболевания почек у мелких домашних животных очень широко распространены во всем мире и являются значимым фактором ухудшения качества их жизни. Особенно подвержены хроническим нефропатиям кошки. Нефропатии могут быть причиной сокращения продолжительности жизни кошек более чем вдвое, поэтому важно проводить диагностику нефропатий.

У кошек большинство заболеваний почек, особенно гломерулярного ряда, возникает в молодом возрасте и протекает в хронической форме в течение всей жизни. Поэтому постановка корректного нефрологического диагноза должна осуществляется на возможно ранних этапах развития нефропатий, когда медикаментозная и диетотерапии наиболее эффективны.

Более 75% времени болезни большинство нефропатий у кошек протекают в функционально компенсированной фазе (т. е. без симптомов почечной недостаточности). По этой причине врачами общей практики нефропатии у кошек диагностируются чаще всего только после появления клинических признаков почечной недостаточности (фаза декомпенсации почечного континуума), когда их этиотропное и патогенетическое лечение невозможны, а симптоматическое лечение и диетотерапия малоэффективны в силу объективных обстоятельств. Помимо этого, животные с хронической почечной недостаточностью чаще всего имеют сниженный аппетит и качество их жизни стремительно ухудшается.

В ветеринарной нефрологии на сегодняшний день постановка окончательного диагноза и назначение комплексного нефропротективного лечения в большинстве случаев возможны только на основании инвазивных методов диагностики (прижизненная аспирационная и пункционная биопсия почки). Этого же мнения придерживается и ряд других авторов. «Дифференциация болезней почек невозможна только на основании клинических симптомов и результатов анализов сыворотки крови, здесь незаменимым методом является ренальная биопсия [Osborn et al., 1974; Minkus et al., 1994]. При постановке диагноза, выборе оптимального лечения и составлении прогноза следует обращаться как к функциональным, так и к морфологическим данным (прижизненная биопсия). Повторная биопсия может понадобиться в качестве мониторинга развития болезни почек или реакции на лечение» [Wright et al., 1981].

Согласно результатам исследований, проведённых в период с 2006 по 2010 год в нашем ветеринарном нефрологическом центре, при гистоморфологическом исследовании почек кошек методами световой и/или электронной микроскопии у 112 животных из 141 (т. е. у 79,4%) были диагностированы нефропатии (в первую очередь гломерулопатии) различной степени тяжести. Причём в диагностике нефропатий участвовали только животные, находящиеся в функционально-компенсированной стадии заболевания (уровень креатинина в сыворотке крови в пределах нормы).

Животные с нефропатиями, протекающими в бессимптомной форме (доклинический период развития заболевания), диагностированными инвазивными или неинвазивными методами, обязательно нуждаются в лечении и диетотерапии. Это позволяет увеличить продолжительность и качество жизни таких пациентов и помогает значительно (на годы) отсрочить время развития хронической почечной недостаточности. Нужно отметить, что продолжительность жизни пациентов с лабораторно доказанной почечной недостаточностью или диагнозом «хроническая болезнь почек» в силу объективных причин чаще всего не превышает нескольких лет.

Иными словами, если корректно и обоснованно выставить нефрологический диагноз на ранних этапах патологического процесса, то у врача будут веские основания назначить медикаментозное лечение и диетотерапию пациенту на длительное время (чаще пожизненно) задолго до появления симптомов хронической почечной недостаточности. Это позволит продлить полноценную, активную жизнь каждого конкретного пациента.

 

Пункционная нефробиопсия — малоинвазивный метод диагностики нефропатий

 

Пункционная нефробиопсия — это всемирно признанный высокоинформативный метод диагностики нефропатий путём получения нефробиоптата малоинвазивным способом, позволяющий точно установить характер поражения почечной ткани и определить оптимальную тактику лечения больного животного. Нефробиоптат может быть исследован гистологически, с использованием световой и электронной микроскопии и методов молекулярной биологии. Именно поэтому гистоморфологическое исследование почек позволяет лечить нефропатии, основываясь на твёрдой морфологической базе, общепринятой в современной мировой нефрологии.

 

Рис. 1. (Слева) Пункционная полуавтоматическая игла для нефробиопсии 14 G*16 Рис. 2. (Справа) Наконечник пункционной полуавтоматической иглы для нефробиопсии с жёлобом для биоптата (1) и срезающим механизмом (2)

 

Для чего нужна пункционная нефробиопсия?

1. Перечень повреждающих причин и патологических механизмов при заболеваниях почек значительно шире диапазона возможных внешних проявлений болезни.
2. Клинические признаки, как и результаты лабораторных исследований различных почечных заболеваний, имеют неспецифический характер и не позволяют врачу с точностью установить этиологию и патогенез заболевания у конкретного животного, а также установить его нозологическую форму.
3. Морфологическое исследование ткани почек предоставляет возможность определить характер патологического процесса, назначить медикаментозную терапию, в том числе и по протоколам с применением пульс-терапии гормонами и цитостатиками, избежать неоправданного назначения токсичных препаратов и их побочного действия (длительного назначения цитостатиков, стероидных гормонов и т. д.).

 

В каких случаях прибегают к нефробиопсии?

1. Массивная протеинурия.
2. Неэффективность стандартного лечения.
3. Дифдиагностика в клинически сложных случаях.
4. Подозрение на неопластические процессы в почке и
   амилоидоз.
5. Подозрение на наследственные нефропатии.

Иначе говоря, нефробиопсия показана только в том случае, когда преренальная и постренальная ПН исключены, а причина снижения плотности мочи и/или протеинурии остаётся неясной. Биопсия особенно целесообразна, если окончательный (гистоморфологический) диагноз может значимо повлиять на лечение, например в случаях, когда клинические и лабораторные данные позволяют предположить гломеруло- и тубулоинтерстициальные патии, амилоидоз, неоплазии и наследственные нефропатии.

 

Противопоказания к нефробиопсии

1. Отрицательная позиция владельца и отсутствие взаимопонимания между врачом и хозяином животного.
2. Единственная функционирующая почка (врождённое отсутствие, удаление, сморщивание или гипоплазия одной из почек и др.).
3. Наличие поздних стадий хронической почечной недостаточности (III—IV или терминальная).
4. Низкая стрессоустойчивость животного (стресс у кошек может вызвать серьёзные нарушения в симпато-адреналовой системе и привести к мерцательной тахиаритмии и стремительному развитию ОСН, особенно на фоне ХПН).
5. Образование полостей: гидронефроз, почечные кисты, ренальные/периренальные абсцессы (эти изменения чаще всего диагностируются на УЗИ).
6. Неконтролируемая тяжёлая коагулопатия является абсолютным противопоказанием к нефробиопсии, поскольку грозит неуправляемым кровотечением. При подозрении на коагулопатию следует определить время кровотечения и время свёртывания крови у животного, чтобы избежать возможных осложнений.

 

Рис. 3. Выделение и фиксация

Рис. 4. Введение пункционной иглы в почечную паренхиму через иглу большего диаметра

Рис. 5. Введение пункционной иглы через небольшой разрез кожи непосредственно над почкой почки максимально близко к поверхности кожи между большими и указательными пальцами

 

Чрескожная пункционная нефробиопсия — наименее травматичный способ диагностики нефропатии

У кошек наиболее распространённым и малотравматичным методом диагностики нефропатии является чрескожная биопсия, при которой взятие биоптата осуществляется специальной пункционной иглой через небольшой разрез на коже (рис. 1, рис. 2). Такой метод 

Методика чрескожной пункционной нефробиопсии у кошек

Пункционная нефробиопсия у кошек проводится под общим наркозом (препараты короткого действия с преимущественной конъюгацией в печени).

Схема анестезиологического обеспечения при пункционной нефробиопсии у кошек

1. Постоянный венозный доступ (периферический внутривенный катетер).
2. Стандартная премедикация:
3. a) атропин 0,02–0,04 мг/кг п/к;
4. b) дексаметазон 0,5–0,8 мг/кг или преднизолон 4–6 мг/кг в/в;
5. c) амитриптилин 1% 0,3–0,5 мл п/к на животное (вводится за 1–3 ч до операции).
6. Препарат для общей анестезии: пропофол 2 мг/мл: 0,2–0,5 мл/кг в/в.

Техника чрезкожной пункционной нефробиопсии

1. Седация.
2. Положение животного на боку.
3. Подготовка обширного операционного поля.
4. Общий наркоз.
5. Выделение и фиксация почки максимально близко к поверхности кожи (рис. 3).
6. Рассечение кожи или введение в кожу иглы большого диаметра чуть сбоку от почки (необходимость этого связана с тем, что кожа у кошек плотная и с трудом прокалывается пункционной иглой; наконечник иглы может даже погнуться).
7. Введение пункционной иглы через разрез кожи (рис. 5) или через иглу большего диаметра (рис. 4) таким образом, чтобы её наконечник со срезающим механизмом оказался в корковом и мозговом слоях, не задевая чашечно-лоханочного комплекса почки (рис. 6 и 7).
8. Получение биоптата и его обработка.
9. Закрытие раны.

 

Рис. 6. Корректное прохождение пункционной иглы через почечную паренхиму (жёлоб иглы проходит через корковый и мозговой слои)

Рис. 7. Некорректное прохождение пункционной иглы через почечную паренхиму (жёлоб иглы проходит только через мозговой слой)

Рис. 8. Материал (столбик почечной ткани кошки), полученный после пункционной нефробиопсии. 1 — корковый слой, 2 — мозговой слой

 

Мероприятия во время биопсии

1. Непрерывная внутривенная гидратация (кристаллоиды: р-р NaCl 0,9%, раствор Рингера, Рингер-лактат, раствор Хартмана) для поддержания производства мочи и снижения риска обструкции мочевых путей из-за образования сгустков крови в почечной лоханке.
2. Внутривенное введение сильнодействующих (петлевых) диуретиков за 20–30 мин. до операции: фуросемид 0,5–2 мг/кг или торасемид (торсид) 0,1–0,25 мг/кг.

Мероприятия после биопсии

1. Мониторинг выделения мочи, чтобы сразу определить серьёзность гематурии.
2. Регулярная клиническая оценка состояния пациента для контроля внутренних кровотечений.
3. Непрерывная внутривенная гидратация кристаллоидами для поддержания производства мочи, пока не закончится гематурия + петлевые диуретики (фуросемид или торасемид) в терапевтических дозах на 3–5 суток.
4. Тесная клетка минимум на восемь часов.
5. Ежедневный мониторинг гематокрита и плазменной концентрации мочевины и креатинина.
6. Временная гематурия (примерно три дня после биопсии) — достаточно частое явление, которое не имеет клинического значения.
7. Курс антибиотиков (цефалоспорины, фторхинолоны, синтетические пенициллины) в течение 3–5 дней в стандартных дозах.
8. Противострессовые препараты для агрессивных или пугливых животных (например, амитриптилин и/или седативные транквилизаторы в индивидуально подобранных дозах за несколько суток до биопсии).

Постпункционные осложнения

Hager et al. (1985) наблюдали гематурию у 3 из 25 (12%) животных после ренальной биопсии, но она проходила через 2–3 дня. Nash et al. (1983 и 1986) наблюдали у кошек макрогематурию более двух дней после ренальной биопсии и скрытую (микрогематурию) в течение нескольких недель.

Нет доказательств, что у кошек основные субкапсулярные вены являются главным источником кровотечений. Поэтому правильно проведённая даже вторичная биопсия не несёт большого вреда почкам [Nash et al., 1986].

Серьёзные осложнения после чрескожной пункционной или пункционно-аспирационной биопсии случаются редко [Edwards, 1983; Smith, 1991]. Leveille et al. (1993) исследователи выявили серьёзные осложнения только у 3 из 223 (1,2%) собак и кошек после биопсии.

По результатам собственной практической работы (более 200 прижизненных пункционных и аспирационных нефробиопсий) также можно сделать вывод о том, что эта грамотно проведённая мини-операция хорошо переносится кошками и в подавляющем большинстве случаев не имеет значимых последствий для здоровья животного (серьёзные осложнения были зарегистрированы менее чем в 4% случаев).

 

Таблица 1. Осложнения после нефробиопсии

Лёгкие осложнения	Серьёзные осложнения
небольшое кровотечение	угрожающее жизни кровотечение из повреждённых сосудов почек или окружающих органов
локализованная инфекция	перитонит после ренального абсцесса или повреждения кишечника
местная боль	диссеминация неоплазии
оклопочечная гематома

 

Обработка биоптатов

Для удаления столбика ткани из иглы её срезающий механизм необходимо промыть изотоническим солевым раствором (0,9% натрия хлорид). Нельзя употреблять влажные марлевые тампоны, они повреждают ткани и создают множество артефактов.

После извлечения необходимо не допустить высыхание материала. Для этого его сначала помещают в изотонический солевой раствор, а затем в 10% раствор нейтрального формалина (для гистоисследования) или в фиксирующий раствор сложного состава (для электронной микроскопии). Предварительно необходимо убедиться при помощи ручной лупы, что в образце присутствуют клубочки в виде красных вкраплений на фоне бледно-серой ткани стромы.

После обработки в гистологической лаборатории материала, полученного в результате нефробиопсии (рис. 9, 10, 11 и 12), проводится его исследование с помощью световой и/или электронной микроскопии. Результаты этих исследований наглядны и используются для постановки окончательных нефрологических диагнозов (в т. ч. дистанционно).

 

Рис. 9. (Слева) Кошка, ж., 11 месяцев. Гломерула. Вариант нормы. Окраска гематоксилин — эозин. Ув. ×400. Фото автора Рис. 11. (Справа) Кошка, ж., 11 мес. Электронная микроскопия. Область капиллярного просвета. Норма. ЭМ ×4000. Фото и графический дизайн автора

Рис. 10. (Слева) Кошка, ж., 11 лет. «Лапчатость» клубочка и утолщение (гиалиноз) наружного слоя капсулы Боумена. Очаговая перигломерулярная агранулоцитарная инфильтрация. Расширение мочевого пространства. Гематоксилин — эозин. Ув. ×400. Фото автора Рис. 12. (Справа) Кошка, м., 7 лет. Электронная микроскопия. Область капиллярного просвета и мезангия. Сужение (облитерация) просвета капилляров (частичное или полное). Накопление мембранного материала в парамезангиальных зонах. ЭМ ×4000. Фото и графический дизайн автора

 

Аспирационная нефробиопсия — метод инвазивной диагностики нефропатии посредством иглы

Аспирационная нефробиопсия показана в том случае, если у пациента имеются подозрения на неопластический процесс в почках. Забор (аспирация) материала производится обычной инъекционной иглой под контролем УЗИ. Полученный материал (он не должен содержать большой примеси крови) наносится на предметное стекло тонким слоем. Материал, полученный таким способом, предназначается исключительно для цитологического исследования. Данный метод диагностики нефропатии не позволяет выявить структурные изменения в почечной паренхиме (гломеруло- или тубулоинтерстициальные патии и т. д.).

Анестезиологическое обеспечение аспирационной нефробиопсии, методика её проведения и послеоперационный уход, а также возможные осложнения и постоперационное лечение аналогичны таковым при пункционной нефробиопсии.

 

Литература

1. Jennette J. C., Olson J. L., Schwartz M. M., Silva F. G. Pathology of the Kidney. In 2 vol. L. Williams & Wilkins, 2006. 1600 p.
2. Kriz W., Kaissling B. Structural Organization of the Mammalian Kidney. In 2 vol. Academic Press. 2007, 2928 p.
3. Woo K. T. Clinical Nephrology. World Scientific Publishing Company. 1998, 340 p.
4. Нефрология и урология собак и кошек / Под ред. Дж. Байнбриджа Джонатана Элиота. / Пер. с англ. Е. Махиянова. М.: «Аквариум-Принт», 2008. 272 с.: ил.
5. Патология: Руководство / Под ред. Пальцева М. А., Паукова В. С., Улумбекова Э. Г. М.: «Гэотар-Медиа». 2002. 960 с.
6. Пламб Д. Фармакологические препараты в ветеринарной медицине / Пер. с англ. Е. И. Осипова. М.: «Аквариум ЛТД», 2002. 856 с.

 

СВМ № 1/2012