ОПИСАНИЕ ДВУХ СЛУЧАЕВ
M.R. Alam, Faculty of Veterinary Science, Bangladesh Agricultural University, Mymensingh, Бангладеш
W.J. Gordon, Wisconsin Veterinary Referral Center, Waukesha, Wisconsin, США
S.Y. Heo, K.C. Lee, N.S. Kim, M.S. Kim, H.B. Lee, College of Veterinary Medicine, Chonbuk National University, Jeonju, Корея
В данной статье описано увеличение разорванного сухожилия при помощи свежезамороженного трансплантата ахиллова сухожилия (ТАС) у собак. Первый случай — беспородная собака (2 года, 29 кг) с открытой раной на правой грудной конечности и полным разрывом локтевого сгибателя запястья (flexor carpi ulnaris) и сухожилия поверхностного сгибателя пальцев. Второй случай — беспородная собака (4 года, 4 кг) с частичным разрывом связки надколенника и отрывом бугристости большеберцовой кости на правой тазовой конечности. В обоих случаях после очищения раны концы связок были совмещены и сшиты. Чтобы предотвратить расхождение, поперёк первичного шва был наложен сегмент ТАС необходимого размера и подшит к сухожилию. Во втором случае, помимо данной операции, наложен шов по Krackow через поперечный тоннель в большеберцовой кости с целью фиксации связки и бугристости in situ. Заживление хирургической раны протекало без клинических признаков прогрессирования воспалительной реакции или отторжения трасплантата. Через 12 месяцев обе собаки нормально передвигались и опирались на прооперированную конечность. В течение последующего годичного периода наблюдения не отмечено постоперационных осложнений, за исключением минимальной контрактуры запястья и пальцев в первом случае. Таким образом, разрыв сухожилия у собак можно успешно лечить при помощи ТАС, который обеспечивает дополнительную стабильность, уменьшает напряжение в области шва, снижает вероятность его расхождения и образования дефекта между сшитыми фрагментами.
Сухожилие представляет собой мышечно-скелетную структуру, которая передаёт усилие от мышцы на кость. Надрывы, разрывы и воспаление сухожилий являются причиной многих заболеваний и в значительной мере влияют на нормальное передвижение животного. С состав сухожилия входят рыхлая и фиброзная соединительная ткань с плотно упакованными пучками коллагеновых волокон, ориентированными вдоль продольной оси и заключёнными в сухожильное влагалище. Высокая степень организации сухожилия позволяет ему выдерживать значительные силы натяжения, легко скользить в состоянии напряжения и передавать силу мышечного напряжения на кость с целью осуществления моторной функции [James и колл., 2008]. У людей разрыв сухожилия может произойти без воздействия каких-либо предопределяющих факторов; однако локальное применение кортикостероидных препаратов [Clark и колл., 1995] и предшествующие ортопедические вмешательства являются факторами риска [Jarvela и колл., 2005; Shipov и колл., 2008]. Разрыв сухожилия у собак, как правило, является результатом травмы [Shipov и колл., 2008].
Восстановление функции сухожилия после повреждения требует восстановления целостности его волокон и механизмов, обеспечивающих их скольжение между окружающими структурами и тканями [James и колл., 2008]. В большинстве случаев при надрыве или разрыве сухожилия необходимо хирургическое вмешательство, которое могло бы обеспечить корректное заживление, так как степень повреждения превышает естественную способность к регенерации ткани, даже при проведении соответствующей терапии. Заживление разрыва сухожилия — процесс медленный, требующий адекватного и своевременного напряжения и растяжения восстанавливающейся ткани [James и колл., 2008]. Из-за специфической структуры ткани полное восстановление сухожилия остаётся недостижимой целью. В настоящее время имеется большая необходимость заместительных процедур, которые могли бы обеспечить более высокую функциональность тканей сухожилия, повреждённого в результате травмы или дегенеративного процесса [Gemmill и Carmichael, 2003; Kewa и колл., 2011].
Наиболее частыми методами хирургического лечения разрыва сухожилия являются хирургическая обработка области повреждения и соединение разорванных фрагментов при помощи шва. Применяют следующие швы: по Krackow, обвивной, по Bunnell-Mayer и трёхпетлевой затягивающийся [Montgomery и Fitch, 2003; Moores и колл., 2004]. Однако, когда избыточное напряжение является результатом растяжения мышечно-сухожильного соединения или обширного повреждения сухожилия, приводящего к значительному уменьшению предельной силы напряжения, наложение шва может быть недостаточным для его восстановления. Таким образом, возникает необходимость увеличения объёма повреждённого сухожилия для обеспечения его стабильности и снижения риска образования дефекта между соединяемыми фрагментами и ослабления шва.
Трансплантаты играют важную роль в реконструкции сухожилий и связок, особенно в случаях, когда для этой цели недостаточно аутогенного тканевого материала. Преимущества использования трансплантата состоят в отсутствии необходимости взятия ткани у донора, снижении силы натяжения в области шва, сокращении времени операции и снижении степени риска артрофиброза [Nellas и колл., 1996; Robertson и колл., 2006]. Ахиллово сухожилие (tendon calcaneus communis) является самой прочной структурой костно-мышечной системы у собак. Трансплантат ахиллова сухожилия используется преимущественно в медицине для реконструкции связок и сухожилий, так как оно представляет собой апоневроз достаточной длины и ширины с хорошими механическими характеристиками [Gasser и Uppal 2006; Kuhn и Ross 2007]. Данные об использовании ТАС в ветеринарии немногочисленны. Цель нашей публикации заключается в описании хирургической операции с использованием ТАС для увеличения сухожилия поверхностного локтевого сгибателя пальцев при разрыве локтевого сгибателя запястья в одном случае и при частичном разрыве связки надколенника с отрывом бугристости большеберцовой кости — в другом.
Описание случаев
Случай 1. Кобель, беспородный, некастрированный, возраст 2 года, вес 29 кг, рваная рана правой грудной конечности. Осмотр выявил открытую рану на каудомедиальной поверхности конечности 3 см проксимальнее пястного мякиша. Шерсть вокруг раны была выбрита, поверхность обработана хлоргексидином, после чего рану тщательно осмотрели. Обнаружен полный разрыв сухожилия поверхностного сгибателя пальцев (в области перехода мышцы в сухожилие) и разрыв сухожилия локтевого сгибателя запястья с частичной потерей ткани.
Случай 2. Кобель, беспородный, некастрированный, возраст 4 года, вес 4 кг. Поступил из местной ветеринарной клиники с целью коррекции неудачной транспозиции бугристости большеберцовой кости. За десять дней до поступления проведено хирургическое лечение разрыва связки надколенника на правой конечности. При осмотре выявлена хромота (животное не опирается на конечность) и отёк коленного сустава. На рентгенограмме определяется незакреплённый винт, отрыв бугристости большеберцовой кости и отёчность мягких тканей (фото 1).
В обоих случаях принято решение о хирургическом лечении. Обеим собакам проведена премедикация ацепромазином (Inj Sedazect, Sam Woo, Корея) в дозе 0,03 мг внутримышечно и буторфанолом (Inj Butorphan, Myeon Moon Pharm, Корея) в дозе 0,2 мг внутримышечно и анестезия пропофолом (Inj Proviave, Myeon Moon Pharm, Корея) в дозе 6 мг внутривенно с дальнейшей поддержкой изофлураном и эндотрахеальной подачей кислорода.
В первом случае был сделан разрез вдоль раны, края раны разведены. При исследовании раны обнаружен разрыв сухожилий c расхождением их обрывков. Концы обоих разорванных сухожилий были выделены, и повреждённые области сухожилия были отсечены на расстояние 5 мм до здоровой ткани. Соединение краёв сухожилий было затруднено из-за ретракции мышечно-сухожильного соединения и иссечения повреждённых краёв. Сухожилия были освобождены от окружающих тканей, что позволило «увеличить» их длину и ослабить натяжение. Концы сухожилия поверхностного сгибателя пальцев соединили при помощи модифицированного шва по Kessler (нейлон 2-0), усиленного прерывистым горизонтальным матрасным швом (полидиоксанон монофиламент 3-0). Было замечено, что при разгибании запястья между краями сухожилия образуется дефект. Для его минимизации и усиления области соединения был имплантирован ТАС. Трансплантат был разморожен в кристаллоидном растворе при комнатной температуре, от него был отрезан фрагмент (1×4 см), закрывающий треть окружности сухожилия. Фрагмент был пришит полидиоксаном (монофиламент 3-0) простым прерывистым швом, подтянут в проксимальному концу разорванного сухожилия и закреплён на нём простым прерывистым швом (фото 2). Аналогичным образом проведена реконструкция сухожилия сгибателя запястья. Рана была промыта, сделан дренаж по Penrose, подкожные ткани и кожа сшиты. Повязку меняли ежедневно, дренаж удалили через 2 дня.
На 4 недели от лапы до локтя была наложена каудально-краниальная шина на противоположную от разреза сторону при помощи модифицированной повязки Роберта Джонса. Шина была удалена, а повязку оставили ещё на 2 недели. После снятия шины проводили пассивное движение и вытягивание конечности по 30 мин., ежедневно в течение 2 недель. Никаких других поддерживающих средств больше не применяли, по истечении 6 недель собаку выгуливали на поводке, постепенно удлиняя время прогулки.
Во втором случае сделан латеральный парапателлярный разрез вдоль предыдущего разреза. При осмотре обнаружен частичный разрыв связки надколенника с обширным повреждением окружающих тканей (фото 3), переломом и отрывом бугристости большеберцовой кости в области дистального участка эпифиза. Вокруг свободнолежащего винта образовалась фиброзная ткань. Так как фиксация оторвавшегося фрагмента бугристости была невозможна из-за его малого размера, каудальнее разреза при помощи небольшой спицы был сформирован поперечный тоннель, через который сухожилие надколенника было зафиксировано швом по Krackow. Сухожилие было укрыто фрагментом ТАС соответствующего размера (1×4 см). Шов (нейлон 2-0) наложили от дистального конца сухожилия надколенника через костный тоннель, фиксируя таким образом трансплантат на кости. Трансплантат подтянули к дистальному концу сухожилия надколенника и пришили к нему с натяжением при полностью разогнутом коленном суставе. Другую часть ТАС зафиксировали на коленной связке при помощи погружного шва. Край трансплантата пришили к латеральному и медианному удерживателю сухожилия и сухожилию четырёхглавой мышцы полиоксан монофиламентом (3-0) (фото 4). Хирургическая рана была закрыта обычным способом.
После операции коленный сустав иммобилизировали при помощи модифицированной повязки Роберта Джонса с наложением шины по всей длине конечности. Через 4 недели её заменили мягкой повязкой, которую сняли через 2 недели. Никаких дополнительных поддерживающих средств больше не применяли. Рекомендовано постепенное увеличение физической нагрузки.
В постоперационном периоде назначали энрофлоксацин (Inj Baytril 50, Bayer, Корея, 5 мг/кг внутримышечно каждые 12 часов в течение 2 недель) и трамадол (Zipan, Dong Jin Pharm, Корея, 2 мг/кг перорально каждые 12 часов в течение недели). В обоих случаях заживление хирургической раны протекало без осложнений и клинических признаков инфекции или усиления иммунного ответа: воспаления, экссудации, отёка или эритемы (фото 5). На рентгенограмме определяется хорошая приживаемость ТАС через 2 месяца после операции (фото 6, второй случай). Через 12 недель после операции обе собаки нормально передвигались и опирались на прооперированную конечность. Во втором случае диапазон движения в коленном суставе был в пределах нормы (120°), а обхват бедра прооперированной конечности был таким же, как и здоровой. Никаких постоперационных осложнений не отмечено в течение годичного периода наблюдения, за исключением небольшой контрактуры запястья и пальцев в первом случае.
|
|
Фото 1. Предоперационная рентгенография: определяется свободнолежащий винт, перелом бугристости большеберцовой кости и отёк мягких тканей. Случай 2 |
 |
Фото 2. |
|
|
Фото 3. Разрыв связки надколенника. Случай 2 |
 |
Фото 4. |
|
|
Фото 5. Заживление хирургической раны (6 недель после операции) без клинических признаков усиления иммунной реакции. Случай 1 |
 |
Фото 6. |
Обсуждение и выводы
На единицу площади сухожилие выдерживает большую нагрузку, чем мышца, а его прочность на разрыв сравнима с таковой кости, при этом сухожилие может сгибаться и растягиваться [James и колл., 2008]. Восстановление целостности волокон и механизмов их скольжения чрезвычайно важно при лечении или замене повреждённого сухожилия. Любое повреждение сухожилия запускает несколько сигнальных механизмов и заставляет теноциты, которые находятся в области повреждения, синтезировать коллаген и компоненты внеклеточного матрикса с тем, чтобы восстановить структурную целостность и нормальную, либо близкую к ней, функцию сухожилия. Процесс восстановления сухожилия, как правило, протекает очень медленно, связан с образованием рубца и спаек, которые препятствуют его нормальному скольжению и оказывают негативный эффект при восстановлении функции сухожилия мышц-сгибателей [James и колл., 2008]. Из-за специфической структуры тканей регенерация сухожилий и связок остаётся недостижимой целью восстановительной медицины. В клинической практике существует необходимость в разработке методов увеличения объёма сухожилия и замещения его тканей с целью более полного восстановления его функции, нарушенной в результате повреждении или дегенеративных процессов [Kewa и колл., 2011]. Основной задачей является разработка таких методов лечения, которые могли бы стимулировать тканевые процессы, восстановление скольжения, механическую прочность и возвращение к нормальной функции с одновременным предотвращением образования дефекта между соединяемыми фрагментами, новых разрывов и формирования спаек. К счастью, случаи разрыва сухожилия надколенника довольно редки как у людей, так и у животных [Falconiero и Pallis, 1996; McNally и колл., 1998; Shipov и колл., 2008]. Сухожилие надколенника является последним звеном в механизме разгибания коленного сустава, которое задействовано в области нижнего полюса коленной чашечки и бугристости большеберцовой кости. Технически данная анатомическая структура является связкой, потому что соединяет между собой кости, однако исторически она именуется сухожилием, так как коленная чашка представляет собой сезамовидную кость [Falconiero и Pallis, 1996]. Коленная чашка и связка надколенника передают усилие от четырёхглавой мышцы бедра к большеберцовой кости, в результате чего происходит разгибание коленного сустава. Причиной разрыва связки надколенника может быть травма или резкое сгибание колена с одновременной контрактурой квадрицепса. Систематические нарушения функции, хронический локальный стресс, также местное или системное применение стероидов являются вероятными факторами риска структурных нарушений, которые обуславливают предрасположенность к разрыву сухожилия надколенника [Shipov и колл., 2008]. Причиной разрыва сухожилия может быть чрезмерное напряжение в ходе выздоровления [James и колл., 2008]. Мы полагаем, что во втором случае причиной разрыва сухожилия надколенника была хирургическая травма при коррекции латерального смещения коленной чашечки, которая проводилась в местной ветеринарной клинике.
После пересадки в сухожильных трансплантатах, как алло-, так и аутогенных, наблюдаются более-менее аналогичные стадии приживления: некроз, реваскуляризация, клеточная репопуляция и ремоделирование. Эти процессы в значительной степени определяются методами обработки ткани. Интактный тканевый трансплантат непригоден для пересадки из-за его высокой иммуногенности. Заморозка, лиофилизация и криоконсервация, в ходе которых гибнут фибробласты, снижают иммуногенность трансплантата за счёт устранения антигенных локусов основного комплекса гистосовместимости. После такой обработки трансплантат можно использовать для пересадки в организм с полной иммуногенной несовместимостью без большого риска развития иммунного ответа [Robertson и колл., 2006]. Мы использовали свежезамороженный трансплантат ахиллова сухожилия для укрепления первичного шва при реконструкции сухожилия поверхностного сгибателя пальцев и локтевого сгибателя запястья у одной собаки, а также сухожилия надколенника — у другой. В постоперационном периоде рана заживала без осложнений и клинических признаков инфекции и иммунной реакции (сильное воспаление, экссудация, отёк и кожная эритема).
При значительных повреждениях сухожилия использование аллотрансплантата имеет ряд преимуществ по сравнению с аутотрансплантатом, так как его доступность весьма ограничена. Ахиллово сухожилие (tendo calcaneus communis) является самой прочной структурой костно-мышечного аппарата собаки. Трансплантат ахиллова сухожилия успешно применяется для восстановления сухожилия надколенника у людей [McNally и Marcelli 1998; Burnett и колл., 2006]. Так как данный трансплантат обеспечивает формирование апоневроза достаточной длины и ширины, его применение играет важную роль при лечении обширных повреждений связок и сухожилий [Robertson и колл., 2006], когда невозможно использование собственных тканей. По этой причине было принято решение о применении ТАС, так как мы не имели возможности получить необходимое количество аутогенной ткани.
Успешное восстановление сухожилия после разрыва является непростой задачей, принимая во внимание напряжение, которое возникает при сокращении мышцы [James и колл., 2008]. Более того, в результате растяжения в области соединения сухожилия с мышцей или обширного повреждения ткани сухожилия высока вероятность расхождения швов из-за отсутствия перекрещивающихся пучков коллагеновых волокон, которые придают дополнительную прочность структуре. Все эти факторы способствуют образованию дефекта между соединяемыми фрагментами сухожилия, ослаблению шва, образованию спаек, повторному разрыву и в итоге — неблагоприятному результату лечения. Усиление места соединения снижает вероятность образования дефекта, обеспечивая стабильность в отношении противостояния чрезмерному растяжению в области наложения первичного шва. Во втором случае частичный разрыв сухожилия надколенника сопровождался обширным поражением тканей в результате предыдущей операции. Применение ТАС обеспечило хороший результат, согласно наблюдениям в течение года, что согласуется с данными, полученными при лечении людей [McNally и Marcelli 1998].
Представленные результаты говорят о том, что ТАС может успешно применяться для укрепления первичного шва при лечении разрыва сухожилия. Данный трансплантат обеспечивает стабильность шва, снижает вероятность его расхождения и образования дефекта при восстановлении повреждённых связок и сухожилий у собак.
Источник: Veterinarni Medicina 58, 2013 (1)
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Список литературы
1. Burnett R.S., Butler R.A., Barrack R.L. (2006): Extensor mechanism allograft reconstruction in TKA at a mean of 56 months. Clinical Orthopaedics and Related Research 452, 159–165.
2. Clark S.C., Jones M.W., Choudhury R.R., Smith E. (1995): Bilateral PT rupture secondary to repeated local steroid injections. Journal of Accident and Emergency Medicine 4, 300–301.
3. Falconiero R.P., Pallis M.P. (1996): Chronic rupture of a patellar tendon: A technique for reconstruction with Achilles allograft. The Journal of Arthroscopic and Related Surgery 12, 623–626.
4. Gasser S., Uppal R. (2006): Anterior cruciate ligament reconstruction: a new technique for Achilles tendon allograft preparation. Journal of Arthroscopic and Related Surgery 22, 1361–1363.
5. Gemmill T.J., Carmichael S. (2003): Complete patellar ligament replacement using fascia lata autograft in a dog. Journal of Small Animal Practice 44, 456–459.
6. James R., Kesturu G., Balian G., Chhabra A.B. (2008): Tendon: biology, biomechanics, repair, growth factors, and evolving treatment options. Journal of Hand Surgery 33, 102–112.
7. Jarvela T., Halonen P., Jarvela K., Moilanen T. (2005): Reconstruction of ruptured patellar tendon after total knee arthroplasty: a case report and description of an alternative fixation method. Knee 12, 139–143.
8. Kewa S.J., Gwynne J.H., Enea D., Abu-Rub M., Pandit A., Zeugolis D., Brooks R.A., Rushton N., Best S.M., Cameron R.E. (2011): Regeneration and repair of tendon and ligament tissue using collagen fibre biomaterials. Acta Biomaterialia 7, 3237–3247.
9. Kuhn M.A., Ross G. (2007): Allografts in the treatment of anterior cruciate ligament injuries. Sports Medicine and Arthroscopy Review 15, 133–138.
10. McNally P.D., Marcelli E.A. (1998): Achilles allograft reconstruction of a chronic patellar tendon rupture. Journal of Arthroscopic and Related Surgery 14, 340–344.
11. Montgomery R., Fitch R. (2003): Muscle and tendon disorders. In: Slatter D. (ed.): Textbook of Small Animal Surgery. 3rd ed. Saunders, Philadelphia, PA. 2264–2272.
12. Moores A.P., Comerford E.J., Tarlton J.F., Owen M.R. (2004): Biomechanical and clinical evaluation of a modified 3-loop pulley suture pattern for reattachment of canine tendons to bone. Veterinary Surgery 33, 391–397.
13. Nellas Z.J., Loder B.G., Wertheimer S.J. (1996): Reconstruction of an Achilles tendon defect utilizing and Achilles tendon allograft. Journal of Foot and Ankle Surgery 35, 144–148.
14. Robertson A., Nutton R.W., Keating J.F. (2006): Current trends in the use of tendon allografts in orthropaedic surgery. Journal of Bone and Joint Surgery (Br) 88, 988–992.
15. Shipov A., Shahar R., Joseph R., Milgram J. (2008): Successful management of bilateral patellar tendon rupture in a dog. Veterinary and Comparative Orthropaedics and Traumatology 21, 181–184.
СВМ №2/2013