Celia M. Marr, BVMS, MVM, PhD, DEIM, DipECEIM, MRCVS, Rossdales Equine Hospital, Newmarket, Suffolk, UK
Материал предоставлен Конским ветеринарным объединением
и печатается с разрешения Всемирной конской ветеринарной ассоциации (WEVA)
Перевод с англ. яз. — Анна Шафрановская
Редакция — Екатерина Забегина
Сердечные шумы встречаются у 65–80% спортивных лошадей. В некоторых случаях они могут быть связаны с низкими спортивными результатами или даже с сердечной недостаточностью, в то же время иногда их можно выявить случайно, при стандартном обследовании перед покупкой или, перед операцией. В такой ситуации врач должен определить, является ли данный шум признаком серьёзной сердечной патологии или связан с течением нормальных физиологических процессов. Кроме того, если удаётся выявить сердечную патологию, важно определить, прогрессирует она или нет. Тщательное обследование позволяет охарактеризовать сердечные шумы, провести дифференциальную диагностику и выявить лошадей, для прогнозирования судьбы которых понадобится более скрупулёзная диагностика. В оценке состояния сердца для определения изменений размеров камер и качества их функционирования очень помогает эхокардиография. Электрокардиография как функциональный метод диагностики позволяет выявить изменения ритма сердца, но не даёт информации относительно размера камер органа.
Характер сердечных шумов
Сердечные шумы — это звуки, сопровождающие те периоды цикла во время работы данного органа, которые обычно не аускультируются. Шумы возникают, когда происходит нарушение нормального ламинарного потока. Критерии, по которым оценивают шумы, следующие: время их возникновения (рис. 1), локализация (точка наибольшей интенсивности — эпицентр (рис. 2) и направление — иррадиация шума), качество (интенсивность (табл. 1) и форма (рис. 3)). Если выявлены все характеристики шума, врач может провести дифференциальную диагностику и определить, являются ли шумы физиологическими или указывают на наличие сердечной патологии и требуют дальнейшего изучения.
Сердечные шумы: причины возникновения
Физиологические шумы
Физиологические (функциональные) сердечные шумы возникают при отсутствии сердечной патологии и обычно связаны с опустошением (систолой) левого желудочка. Такие шумы встречаются у здоровых лошадей, и их можно регистрировать при снижении вязкости крови в случае анемии или гипопротеинемии. Тем не менее из-за того, что сердечные шумы могут сопровождать врождённые заболевания сердца или недостаточность клапанов, важно различать патологические шумы от функциональных. Физиологические сердечные шумы обычно тише (от 3-й степени и ниже), мягкие и локализованные, они не сопровождаются усилением толчка сердца и не заглушают тоны последнего. Систолические функциональные шумы возникают во время выброса крови из левого желудочка и локализуются у основания сердца на уровне третьего или четвёртого межреберья; обычно 3-й степени или ниже, мягкие, дующие. Диастолические функциональные шумы обычно выявляют в начале или середине диастолы, часто они музыкальные или скрипящие, аускультируются у основания сердца или в проекции (на уровне) атриовентрикулярного клапана с левой стороны грудной клетки.
 |
| Рисунок 1. Время возникновения шума определяется относительно сердечного цикла |
Регургитация клапанов
Заболевание клапанов сердца у лошадей может иметь дегенеративную или воспалительную природу. Воспаление может быть асептическим и септическим, последнее хорошо известно под названием бактериальный эндокардит. В любом случае заболевание приводит к регургитации (обратному оттоку крови в предсердия при нарушении герметичности клапанов). В настоящее время известно, что регургитация может быть и в отсутствии патологии клапанов (1); такое состояние описывают как фииологическую регургитацию, которая может сопровождаться мягкими сердечными шумами. Физиологическая регургитация не имеет клинической значимости.
Врождённые пороки
Врождённые дефекты редко являются причиной шумов. В этом случае сердечные шумы очень громкие и часто сопровождаются усилением толчка сердца. Простые дефекты (например, нарушение целостности межжелудочковой перегородки), хорошо компенсируются, и выявить их удаётся, когда лошадь достигает зрелого возраста (см. ниже), в то время как сложные пороки сердца можно прослушать у жеребёнка очень рано, и кроме шума, можно обнаружить многие дополнительные признаки, свидетельствующие о патологии сердечно-сосудистой системы.
 |
| Рисунок 2. Точка максимальной интенсивности соответствует области проекции клапана, в котором шум слышен лучше всего |
Специфические сердечные шумы: дифференциальная диагностика
Левосторонние систолические шумы
Появление левосторонних систолических сердечных шумов обусловлено нарушением потока крови вследствие недостаточности полулунных (обычно аортального) и митрального клапанов.
Недостаточность митрального клапана
Сердечные шумы, связанные с недостаточностью двухстворчатого (митрального) клапана, можно обнаружить у 3,5% в популяции лошадей [2]. Однако чаще всего недостаточность митрального клапана требует более тщательного исследования, и, вероятно, это одна из причин достижения низких результатов в спорте: 35% лошадей, представленных автору для исследования недостаточности клапанов сердца, выпадала на долю двухстворчатого, из них, согласно анамнезу, 50% особей имели низкие спортивные результаты. Недостаточность митрального клапана в сравнении с трёхстворчатым занимает второе место, однако именно эта форма недостаточности органа чаще других приводит к застойной сердечной недостаточности или внезапной смерти по причине разрыва лёгких [3–5]. Кроме того, у лошадей с недостаточностью митрального клапана часто возникает фибрилляция предсердий (резистентная к лечению хинидином), что ставит крест на их спортивной карьере [6]. Выраженная недостаточность митрального клапана часто сопровождается вентрикулярной аритмией [3].
Сердечный шум, связанный с недостаточностью митрального клапана, может быть голо- и пансистолическим, обычно постоянным, и точка наибольшей его интенсивности (эпицентр) локализуется слева в пятом межреберье. В тяжёлых случаях иррадиация шума имеет каудодорсальную направленность. Интенсивность шума не всегда соответствует тяжести заболевания, но может отражать направление регургитационного потока (шум обычно громче, если поток направлен к стенке грудной клетки). Исследование потоков может камуфлироваться тяжестью регургитации митрального клапана, которая вызывает сложность ориентировать УЗ-луч эхографа параллельно регургитационному потоку. Поэтому при обследовании лошадей с другими признаками митральной недостаточности, например, при увеличении левого предсердия, необходимо очень внимательно отнестись даже к небольшому регургитационному потоку.
Эхокардиография — важнейший диагностический инструмент при изучении регургитации двухстворчатого клапана. Пролапс митрального клапана встречается довольно часто [1] и обычно сопровождается среднесистолическим сердечным шумом. Если регургитация минимальная или вовсе отсутствует, то прогноз может быть благоприятным. На более серьёзную патологию могут указывать множественные узелковые поражения, разрывы сухожильных хорд и поражение лепестков клапанов [3]. Необходимо внимательно исследовать размеры левого предсердия, левого желудочка и лёгочной артерии. В случаях когда регургитационный поток невелик, нет структурных изменений клапана и сердце не увеличено, прогноз благоприятный. Дилатация лёгочной артерии — неблагоприятный прогностический признак [3], кроме того, необходимо тщательно обследовать те особи, у которых констатируют большие регургитационные потоки при минимальном увеличении предсердия, так как эти признаки могут указывать на начало развития острого течения заболевания, которое в дальнейшем будет прогрессировать.
Недостаточность митрального клапана может сопровождаться заболеваниями миокарда [3]. В случаях когда это приводит к значительной дилатации сердца — прогноз неблагоприятный. Для подтверждения отсутствия аритмии вследствие нагрузки, а также устойчивости лошади к тренингу исследование необходимо проводить на бегущей дорожке с высокой скоростью. В случаях, когда имеет место лёгкое или умеренное расширение желудочка, лошадь едва ли способна показать хорошие результаты во время состязания, однако она в состоянии справиться с лёгкой работой.
Таблица 1. Определение степени интенсивности сердечного шума
|
Степень интенсивности |
Определение |
|
1 |
Мягкий сердечный шум, различимый только после тщательной аускультации, локализован в области грудины |
|
2 |
Мягкий шум, различимый в первые несколько секунд аускультации |
|
3 |
Умеренно громкий шум, слышен сразу |
|
4 |
Громкий сердечный шум, слышен сразу на большой площади грудной клетки, сердечный толчок не усилен |
|
5 |
Очень громкий шум, становится не слышен, если стетоскоп отвести от грудной клетки, всегда сопровождается усилением сердечного толчка |
|
6 |
Громкий шум, слышимый, даже если стетоскоп не касается грудной стенки, всегда сопровождается усилением сердечного толчка |
Правосторонние систолические сердечные шумы
Два самых распространённых правосторонних систолических сердечных шума обязаны своим возникновением регургитации трёхстворчатого (правого атриовентрикулярного) клапана.
Недостаточность трёхстворчатого клапана
Патологические изменения трёхстворчатого клапана встречаются довольно редко, хотя у спортивных лошадей сталкиваются с этим часто [2]. В исследовании, в котором участвовали 545 лошадей, инцидентность данной патологии составила 9%, тогда как у чистокровных верховых — 16,4%. Исследования, проводимые автором, также показали, что чистокровные верховые находятся в группе риска по возникновению недостаточности трёхстворчатого клапана; так, у 22% чистокровных особей была обнаружена недостаточность трёхстворчатого клапана, при этом у животных разных пород хобби-класса инцидентность составила 8%, а у пони 5%. Кроме того, сердечные шумы, сопровождающие недостаточность трёхстворчатого клапана, часто можно обнаружить у рысистых лошадей. Некоторое время назад было сделано предположение, что недостаточность возникает вследствие изменения геометрических параметров желудочка в ответ на гипертрофические изменения. Однако до сегодняшнего дня исследований, подтверждающих эту теорию, проведено не было. Кроме того, зона трёхстворчатого клапана является областью физиологической регургитации [1,7]. Недостаточность этого клапана редко сопровождается такими клиническими признаками, как, например, снижение работоспособности. Иногда наблюдают повреждения сухожильных хорд, бактериальный эндокардит и серьёзные дегенеративные изменения клапана. Довольно часто сталкиваются с пролапсом трёхстворчатого клапана.
Тяжесть недостаточности трёхстворчатого клапана легко определить методом эхокардиографии по Доплеру. Признаки объёмной перегрузки включают дилатацию правого желудочка, притупление его верхушки до такой степени, что можно предположить её раздвоение, а также речь может идти о парадоксальных движениях перегородки. Лошади с нормальной структурой клапана или его пролапсом, умеренной регургитацией без признаков объёмной перегрузки обычно имеют хороший прогноз в отношении продолжения спортивной карьеры. Если недостаточность трёхстворчатого клапана выражена слабо, то, скорее всего, предрасположенности к возникновению фибрилляции предсердий не будет [6].
Дефекты межжелудочковой перегородки
Дефект межжелудочковой перегородки (VSD) — это самая распространённая врождённая патология сердца у лошадей, вызывающая сердечные шумы [8]. VSD часто составляют часть комплексной патологии. VSD обнаруживают у разных пород. Особенно часто эту патологию можно встретить среди уэльских горных пони. Обычно дефект локализован в мембранозной (не содержащей мышечной ткани) части перегородки с левой (субаортальной) стороны сразу под правым венечным лепестком полулунного аортального и трёхстворчатого клапанов [8]. Реже дефекты обнаруживают в перимембранозной или в мышечной части перегородки, где они могут быть одиночными, множественными или фенестрированными; кроме того, дефекты можно обнаружить также в мембранозной части межжелудочковой перегородки справа, в субпульмонарной зоне [8]. Простые VSD формируются слева направо.
Как правило, VSD может вызывать как минимум два вида сердечного шума. Сама фенестрация может воспроизводить громкий пансистолический постоянный шум с проявлением его эпицентра в четвёртом межреберье справа. Иногда сердечный шум может быть следствием стеноза лёгочной артерии [8]. Анатомия сосудистого тракта правого желудочка остаётся без изменений, но ввиду того, что объём выброса крови этим желудочком завышен, то над полулунным клапаном лёгочной артерии в третьем межреберье слева можно аускультировать громкий голосистолический шум. Эта разновидность шума, создаваемого стенозом лёгочной артерии, как правило, минимум на порядок ниже такового, вызванного VSD. В случае когда наблюдают одновременно недостаточность клапана аорты, будет прослушиваться голодиастолический шум — декрещендо над аортальным клапаном в четвёртом межреберье слева.
Целостность межжелудочковой перегородки оценивают методом двухмерной эхокардиографии (В) [8]. Дефекты мембранозной части перегородки лучше всего видны при исследовании потоков левого желудочка. Для определения максимального диаметра дефекта измерение следует проводить в двух взаимно перпендикулярных плоскостях [8]. Эхокардиография с цветным доплерографическим изображением помогает выявить шунты внутри сердца; этот метод исследования особенно полезен для диагностики небольших дефектов в межжелудочковой перегородке. Для определения максимального потока внутрисердечного шунта используют волновую доплеровскую эхокардиографию. Максимальный поток внутри шунта отражает разницу давлений в левом и правом желудочках. Если давление в правом желудочке поднимается, то разница давлений уменьшается, и поток внутри шунта будет небольшим. В ходе эхо кардиографического обследования необходимо также обратить внимание на объёмную перегрузку левого желудочка, его дилатацию и недостаточность клапанов.
Прогноз VSD у лошади зависит от его размера, локализации, а также от интенсивности потока внутри шунта. Прогноз спортивной карьеры у лошадей с небольшими дефектами, локализованными в области сосудистого тракта левого желудочка, благоприятный. Все лошади с благополучной спортивной карьерой имели дефект мембранозной или перимембранозной части перегородки не более 2,8 см в диаметре [8]. Семь из одиннадцати лошадей со скоростью потока внутри шунта 4 м/сек. успешно выступали в соревнованиях высочайшего уровня, при этом остальные особи также успешно принимали участие в менее сложных состязаниях [8]. У некрупных пород и пони бывает полезно сравнить размер VSD с диаметром корня аорты. Дефекты, составляющие до одной трети от диаметра корня аорты, скорее всего, не влияют на работоспособность лошади [9]. Прогноз для лошадей с VSD в мышечной части перегородки с одновременной недостаточностью клапана аорты неудовлетворительный [8].
Левосторонние и/ или правосторонние диастолические сердечные шумы
Диастолические сердечные шумы принципиально делятся на две категории: физиологические, связанные с наполнением желудочка, и регургитацией полулунного клапана аорты. Регургитацию клапана лёгочной артерии наблюдают крайне редко.
Регургитация аортального клапана
Патологию клапана аорты, ведущую к появлению сердечных шумов, встречают очень часто, особенно у лошадей старых и среднего возраста [10]. Чаще всего дегенеративные изменения локализуются на левой венечной створке клапана, хотя бывают случаи, когда отмечают поражения других створок или всех трёх одновременно. Нарушение имеет форму узелков [10]. Поражение клапана аорты может быть следствием эндокардита бактериальной природы [10]. Случаи врождённого недоразвития клапана аорты фиксировали, однако это встречается крайне редко [11, 12]. Острая недостаточность аортального клапана может возникать при наличии дефекта межжелудочковой перегородки, локализующегося под корнем аорты (в некоторых случаях это приводит к разрыву клапана).
Сердечный шум, возникающий вследствие недостаточности аортального клапана, может быть пан- и голодиастолическим или возникать в начале диастолы (декрещендо), его эпицентр располагается над клапаном аорты, то есть в пятом межреберье слева и может иметь вентральную иррадиацию, к основанию сердца. Он может быть музыкальным или вибрирующим из-за соответствующих движений митрального клапана и межжелудочковой перегородки (не возникает при турбулентном потоке крови).
 |
| Рисунок 3. Термины, используемые для определения качества или формы шума |
Лучшим ориентиром, позволяющим определить тяжесть регургитации, считают качество артериального пульса. У лошадей с умеренной недостаточностью аортального клапана диастолическое давление обычно снижено, но в случаях когда аортальная недостаточность выраженная и сопровождается объёмной перегрузкой левого желудочка, систолическое давление и разница его между систолой и диастолой возрастает, и пульс переходит в состояние гиперкинеза (резко возрастает). У лошадей среднего возраста недостаточность аорты встречается очень часто и, как правило, хорошо компенсируется. Более важно констатировать недостаточность клапана аорты у молодых особей.
Использование доплероэхокардиографии позволяет выявить область, охватываемую регургитационным потоком. Кроме того, с помощью доплерографии можно оценить увеличение градиента давления при недостаточности клапана аорты. Ранее было описано два метода исследования недостаточности аорты: эхокардиография в B- и М-режимах [13]. Пролапс невенечного лепестка можно встретить довольно часто, эта патология обычно не имеет взаимосвязи, выраженной регургитацией [1]. Как правило, дегенеративные заболевания у возрастных лошадей локализованы в области левого венечного лепестка и представлены множественными гиперэхогенными точками — дегенеративными узелками. Утолщение клапана аорты указывает на более тяжёлую патологию. Дилатация корня аорты, диастолические вибрации митрального клапана и межжелудочковой перегородки можно увидеть и при значительной недостаточности аорты, однако эти признаки не всегда указывают на тяжесть патологического процесса [13]. Вибрация в данном случае возникает вследствие движения регургитационного потока по сосудистому тракту левого желудочка.
Для оценки объёмной перегрузки левого желудочка можно использовать эхокардиографию в режиме В и М. В случае объёмной перегрузки диаметр левого желудочка увеличен, а его верхушка притупленная.
Исходя из собственного клинического опыта, автор приходит к выводу, что существует взаимосвязь между недостаточностью аортального клапана и вентрикулярной аритмией, поэтому при недостаточности аорты полезно получить дополнительную информацию по ЭКГ, когда животное пребывает в фазе покоя и в состоянии физической нагрузки, особенно это относится к верховым лошадям с выраженными аритмиями и шумами в сердце.
Если у лошади констатируют недостаточность клапана аорты средней тяжести и при этом она медленно прогрессирует, не сопровождаясь вентрикулярной аритмией, то на ней можно ездить верхом. Менее благоприятный прогноз может быть в начале развития острой недостаточности аорты, сопровождающейся выраженными клиническими признаками, или если имеет место дегенеративное поражение клапана, сочетающееся с дилатацией левого желудочка или вентрикулярной аритмией.
Таблица 2. Какое решение следует принять во время осмотра до осуществления продажи
|
Локализация и время возникновения сердечного шума |
Дифференциация |
Характеристики причин |
| Левосторонний, систолический | Сердечный шум аортального потока | Если громкий, долгий и аускультируется на большой площади — можно подозревать скорее недостаточность митрального клапана |
| Недостаточность митрального клапана | 3-я степень или громче Сердечный толчок усилен Сопутствующая аритмия Лошадь с таким диагнозом может стать спортсменом высшего уровня |
|
| Правосторонний, систолический шум | Дефект межжелудочковой перегородки | Шум может также присутствовать слева Чаще встречается у лошадей неспортивных пород или у молодых животных |
| Недостаточность трёхстворчатого клапана | 4-й степени или громче Сердечный толчок усилен Сопутствующая аритмия |
|
| Диастолический | Переполнение желудочка (физиологический) | Если сердечный шум громкий и аускультируется на большой площади — скорее аортальная недостаточность, а не шум потока |
| Недостаточность аортального клапана | Молодые лошади 4-я степень или громче Сердечный толчок усилен Сопутствующая аритмия Перед покупкой важно объяснить клиенту, что это прогрессирующее заболевание |
Как принять решение во время предпродажного осмотра
Как уже говорилось выше, чтобы принять правильное решение, нужно попытаться аккуратно охарактеризовать сердечный шум и сузить круг причин до одной-двух возможных. На причины возникновения шумов влияние могут оказывать такие факторы, как возраст, характер выполняемой работы, степень тренированности. На решение предполагаемых покупателей может также повлиять наличие страховки или вероятность дальнейшей перепродажи лошади. В спорных или сомнительных ситуациях врач должен убедить клиентов обратиться к другому специалисту за «третьим мнением» и рекомендовать проведение дополнительных методов исследования, самым информативным из которых является эхокардиография, а при аритмиях — ЭКГ. В отношении проведения дальнейших исследований можно апеллировать к табл. 2.
При включении эхокардиографии в осмотр до продажи важно провести системное и детальное обследование. Нужно определить причину сердечного шума, и, если его возникновение связано с недостаточностью митрального или трёхстворчатого клапана и не сопровождается увеличением полостей сердца или значительным повреждением клапанов, прогноз может быть благоприятным. В случае одновременно протекающей аритмии полезно провести ЭКГ в режиме покоя и во время физической нагрузки. Недостаточность аортального клапана в клинической практике встречается реже, так как данная патология более характерна для возрастных особей, а они редко подвергаются обследованию до продажи. Недостаточность клапана аорты может прогрессировать, хотя многие лошади с таким диагнозом способны нести умеренную нагрузку.
Заключение
Как правило, врач сталкивается с сердечными шумами в ситуации, когда необходимо определить, указывают ли они на заболевание сердца и могут ли влиять на работоспособность или качество жизни лошади. Тщательное обследование поможет классифицировать шум и определить необходимость проведения дополнительных методов исследования. В этом случае обычно врач прибегает к использованию электрокардиографии и эхокардиографии.
Литература
- Marr CM, Reef VB. Physiological valvular regurgitation in clinically normal young racehorses: prevalence and two-dimensional charactertics. Equine Vet J 1995; (suppl 19):56–62.
- Patterson MW, Cripps PJ. A survey of cardiac auscultatory findings in horses. Equine Vet J 1993; 25:409–416.
- Reef VB, Bain FT, Spencer PA. Severe mitral regurgitation in horses: clinical, echocardiography and pathological findings. Equine Vet J 1998; 30:7–12.
- Holmes JR, Miller PJ. Three cases of ruptured mitral valve chordae in the horse. Equine Vet J 1984; 16:125–135.
- Miller PJ, Holmes JR. Observations on seven cases of mitral insufficiency in the horse. Equine Vet J 1985; 17:181–190.
- Reef VB, Levitan CW, Spencer PA. Factors affecting prognosis and conversion in equine atrial fibrillation. J Vet Intern Med 1988; 2:1–6.
- Blissitt KJ, Bonagura JD. Colour flow Doppler echocardiography in horses with cardiac murmurs. Equine Vet J 1995; (suppl 19):82–85.
- Reef VB. Evaluation of ventricular septal defects in horses using two-dimensional and Doppler echocardiography. Equine Vet J 1995; (Suppl 19):86–96.
- Bonagura JD, Blissitt KJ. Echocardiography. Equine Vet J 1995; (suppl 19):5–17.
- Else RW, Holmes JR. Cardiac pathology in the horse. (1) Gross pathology. Equine Vet J 1972; 4:1–7.
- Rooney JR, Franks WC. Congenital cardiac anomalies in horses. Path Vet 1964; 1:454–464.
- Clark ES, Reef VB, Sweeney CR, Lichtensteiger C. Aortic valve insufficiency in a one year-old colt. J Am Vet Med Assoc 1987; 191:841–844.
СВМ № 2/2010