Как разобраться с интоксикацией

 

Надежда Крутицкая,
ветеринарный врач ОРИТ «Белый Клык», президент Ассоциации ветеринарных врачей «НефроУроВет»

 

Интоксикация различными веществами, лекарственными препаратами, токсическое поражение укусами насекомых, змей — нередкая ситуация в рутинной практике ветеринарного врача. Своевременно и правильно оказанная первая помощь во многом определяет успех лечения.

Большинство пациентов поступают с гастроинтестинальными симптомами и нарушением сознания различной степени тяжести. Состояние животного часто ухудшается из-за выбранной владельцем «тактики выжидания» и использования средств «народной медицины»: выпаивания глины, водки, мыла и тому подобных средств. Как действовать в такой ситуации?

Если позволяет время и вид токсина, то мы должны удалить его. Это позволит ограничить площадь действия токсина (при наружном применении) или уменьшить его системную абсорбцию (при внутреннем применении), то есть провести деконтаминацию. Тактика деконтаминации определяется длительностью интоксикации и зависит от вида токсина, его токсикокинетики и токсикодинамики. Важно учитывать и путь попадания токсина в организм животного.

При поражении глаз животного для деконтаминации в домашних условиях можно использовать промывание большим объёмом чуть тёплой воды или физиологического раствора, а также средством для хранения линз. Для защиты от самоповреждения животному необходимо надеть «елизаветинский» воротник. Нельзя использовать для промывания лечебные глазные капли.

В условиях клиники деконтаминацию глаз рекомендуется проводить у седированного пациента, промывая поражённый глаз не менее 15 минут, а затем оценить тяжесть токсического и, возможно, травматического поражения.

Если токсин попал на кожу, перед контактом с животным необходимо обеспечить защитой всех, кто соприкасается с пациентом. Длинную и густую шерсть желательно сбрить — это поможет определить границы поражения и максимально удалить токсин.

Большинство токсинов хорошо удаляется при помощи мыльного раствора. Для удаления липофильных субстанций, таких как перметрины, следует использовать обезжиривающие средства (например, средства для мытья посуды), которые, однако, сами по себе могут быть токсичными и требуют обильного промывания сразу после нанесения. В любом случае, если деконтаминация проводилась поверхностно-активным веществом (мыльным раствором), его необходимо тщательно смыть большим объёмом воды.

Особое внимание необходимо уделить токсическому поражению кожи кислотами и щелочами. Эти вещества способны вызывать глубокие поражения, затрагивающие не только кожу, но и нижележащие ткани. Если пациент находится в клинике, его необходимо седировать, обезболить и только затем начинать деконтаминацию. Удаление токсина проводится также обильным промыванием чуть тёплой водой без использования «нейтрализующих средств».

При кожной деконтаминации следует контролировать температуру тела пациента, так как высок риск переохлаждения и связанных с ним осложнений.

Даже при удовлетворительном состоянии пациента и при быстрой деконтаминациии необходимо осмотреть животное и контролировать его состояние, так как токсин может быть слизан животным с шерсти при груминге. В этом случае можно ожидать раздражения слизистой ротовой полости и дыхательных путей, а также развития системных симптомов, в частности, гастроинтестинальных.

Токсическое поражение дыхательных путей развивается преимущественно у животных, пострадавших при пожаре. Строительные материалы при горении выделяют, помимо оксида и диоксида углерода, большое количество токсических веществ: синильную и соляную кислоты в форме пара или газа, акролеин, оксиды азота, различные алифатические и ароматические углеводороды и другие. Однако специальных методов деконтаминации при отравлении продуктами горения нет. Животное следует удалить за пределы зоны поражения, обеспечить проходимость дыхательных путей и оксигенацию. Бронхоскопия показана при подозрении на инородное тело дыхательных путей.

Гастроинтестинальная деконтаминация предполагает удаление токсина из желудочно-кишечного тракта. В домашних условиях можно вызвать рвоту, но для этого есть ряд противопоказаний, среди них — выраженное угнетение сознания (стопор или кома), нарушение кашлевого и глотательного рефлексов, отравление едкими веществами (смотри таблицу 1).

 

Таблица 1. Противопоказания для индукции рвоты

Рвота с кровью
Длительная и профузная рвота
Отравление едкими веществами
Повреждение ротоглотки, пищевода и ЖКТ
Седация пациента, ступор, кома
Снижение глотательного рефлекса
Судороги и отравление веществами, снижающими судорожный порог (например, кокаин)
Кошки

 

 

Что можно использовать для индукции рвоты в домашних условиях? В рекомендациях лидируют такие средства, как ипекакуана, апоморфин, моющие средства, сода, соль и перекись водорода.

Если апоморфин недоступен в России, то сироп ипекакуаны можно найти в свободной продаже. Это средство традиционно рекомендовалось для индукции рвоты. Однако, приблизительно у 50% животных ипекакуана не оказывает ожидаемого эффекта. У некоторых животных ипекакуана может вызвать профузную рвоту с тяжёлой дегидратацией и другими осложнениями. Кроме того, владельцы могут ошибочно купить экстракт ипекакуаны, который обладает значительно более сильным эффектом, чем её сироп.

Моющие средства, например, средства для мытья посуды также можно встретить в рекомендациях. Их раздражающее действие на слизистую желудка вызывает у животного рвоту. Однако и сами моющие средства могут содержать токсические вещества, например, цитриол, хлорины и т. п. Таким образом, польза от их применения представляется сомнительной.

Раствор соды также не рекомендуется к применению. Даже в желудочно-кишечном тракте здоровой собаки при взаимодействие кислого содержимого желудка и соды выделяется большое количество углекислого газа. Может возникнуть острое расширение желудка, что делает применение соды как индуктора рвоты неприемлемым.

Соль обладает сильным раздражающим действием на слизистую желудка. В литературе можно встретить следующие рекомендации: выпоить 1–3 чайные ложки соли животному, через 10–15 минут разовьётся рвота. Однако, часто происходит передозировка соли, которая сама также обладает токсическим действием. Так, в литературе описан случай интоксикации солью у добермана, который съел нетоксическую дозу молочного шоколада. Для индукции рвоты владельцы ввели собаке летальную дозу соли, что привело к тяжёлым неврологическим осложнениям и коме [6].

Перекись водорода 3% — часто рекомендуемое и используемое — даже в условиях клиники — средство [4, 5]. Оно также раздражает слизистую желудка, что приводит не только к развитию рвоты, но и тяжёлым гастритам (см. фото 1 и 2). Ниже приведённые фото предоставлены Анастасией Николаевной Черновой. Ранее не болевшие, молодые, здоровые животные были представлены владельцами с симптомами тяжёлого гастрита после применения перекиси водорода и раствора перманганата калия для индукции рвоты и удаления инородного тела желудка. С подобными осложнениями сталкивались и наши зарубежные коллеги [7, 8, 9]. Таким образом, целесообразность применения перекиси водорода остаётся весьма спорной.

Фото 1 Фото 2

Как пишет Janet Aldrich, DVM: «Я не рекомендую рутинно проводить индукцию рвоты у животного в домашних условиях» («A comment on home induction of emesis: I do not routinely advise home induction of emesis») [1]. Это не только задерживает обращение владельцев к специалисту, но и приводит к развитию тяжёлых осложнений.

Для индукции рвоты в условиях клиники рекомендуют применять такие препараты, как α2-агонисты, транексамовую кислоту [10–12].

 

Таблица 2. Препараты, применяемые для индукции рвоты

Препарат Доза
Ксилазин 0,44–1 мг/кг в/м
Дексдомитор 0,1–10 мкг/кг в/м
Транексамовая кислота 20–50 мг/кг в/в, быстро
(обычно достаточно одной дозы)

 

Однако и в условиях клиники следует учитывать токсикокинетику и токсикодинамику вещества, противопоказания для индукции и возможные осложнения рвоты, такие как аспирация желудочного содержимого.

Оптимальный метод гастроинтестинальной деконтаминации — промывание желудка, которое возможно только при седации пациента. Важным условием проведения промывания желудка является защита дыхательных путей пациента (интубация трахеи) и обеспечение мониторинга основных физикальных показателей: частоты сердечных сокращений, дыхания, температуры тела (таблица 4).

Промывание проводится большим объёмом тёплой воды до получения чистых промывных вод.

Показания и противопоказания и правила промывания желудка приведены в таблицах 3, 4 и 5.

 

Таблица 3. Показания для промывания желудка

Необходимо контролируемое обеззараживание
Вещества крупного размера
Вещества, способные формировать конкременты
Проглатывание большого количества капсул или таблеток, примерно равного ЛД 50

 

Таблица 4. Противопоказания для промывания желудка

Разъедающие вещества.
Отравления углеводородами, которые могут быть аспирированы из-за их низкой вязкости.
Острые предметы (например, швейная игла и т. п.).

 

Таблица 5. Правила промывания желудка

Взвесить противопоказания для промывания желудка
Обеспечить мониторинг
Контроль температуры тела
Защита дыхательных путей
Умеренно тёплая вода
Контроль объёма вводимой воды
Эффективно в первые четыре часа после ингестации

 

Таблица 6. Осложнения промывания желудка

Аспирационная пневмония.
Риски седации
Гипотермия
Вторичная гипоксемия
Механическое повреждение ротовой полости, ротоглотки

 

После промывания желудка необходимо ввести по зонду активированный уголь. Однако и для его применения существуют противопоказания, приведённые в таблице 7.

 

Таблица 7. Противопоказания для применения активированного угля

Эндоскопия
Абдоминальная хирургия на ЖКТ
Обструкция желудка или кишечника
Перфорация ЖКТ
Поздние стадии отравлений с уже развившимися клиническими признаками
Дегидратация
Отсутствие перистальтических шумов
Илеус
Гипернатриемия
Гиповолемический шок
Поражение дыхательных путей (риск аспирационной пневмонии)
При проглатывании едких веществ и отравлении углеводородами (из-за повышения риска аспирационной пневмонии).

 

Предполагается, что оптимально проводить промывание желудка в первые четыре часа. Но во многом эффективность промывания желудка определяется токсикодинамикой и токсикоинетикой вещества. Так, промывание желудка при интоксикации этиленгликолем и изониазидом оптимально в первые два часа, так как токсины отличаются быстрой абсорбцией. Но и спустя четыре часа не будет лишним провести промывание желудка, так как на абсорбцию оказывают влияние множество факторов: индивидуальные особенности организма, время приёма пищи, приём других препаратов, способных замедлять эвакуацию токсина из ЖКТ (таблица 8).

 

Таблица 8. Вещества, замедляющие эвакуацию из ЖКТ

Салицилаты
Опиоиды
Ацетилхолинэргические вещества
Трициклические депрессанты

 

Помимо промывания желудка, можно провести животному очистительную клизму и назначить слабительные средства. Противопоказания для применения слабительных средств такие же, как и для применения сорбентов. Не следует использовать в качестве слабительных средств минеральное или растительное масло, а также использовать очистительную клизму как единственный метод деконтаминации.

Параллельно с проведением деконтаминации при некоторых типах отравлений необходимо начинать детоксикацию пациента — комплекс мероприятий, направленных на максимально быстрое выведение токсина и его метаболитов. Более подробно методы детоксикации мы рассмотрим в следующей статье.

 

Литература

  1. Small Animal Toxicology, 2nd ed. Elsiver 2006;47(10):1014.
  2. Veterinary Toxicology Basic and Clinical Principles 3d ed edited by Ramesh C. Gupta. Elsiver 2008.
  3. Pouzot, C. , Descone-Junot, C. , Loup, J. and Goy-Thollot, I. (2007). Successful treatment of severe salt intoxication in a dog. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, 17: 294–298.
  4. Safdar A. Khan, Mary Kay Mclean, Margaret Slater, Steven Hansen, Stephen Zawistowski. Effectiveness and adverse effects of the use of apomorphine and 3% hydrogen peroxide solution to induce emesis in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association. November 1, 2012, Vol. 241, No. 9, P. 1179–1184.
  5. http://www.vspn.org/library/misc/vspn_m01158.htm
  6. Pouzot, C., Descone-Junot, C., Loup, J. and Goy-Thollot, I. (2007). Successful treatment of severe salt intoxication in a dog. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, 17: 294–298.
  7. Watt BE, Proudfoot AT, Vale JA. Hydrogen peroxide poisoning. Toxicol Rev. 2004;23(1):51–7.
  8. Obr, T. D., Fry, J. K., Lee, J. A. and Hottinger, H. A. (2017), Necroulcerative hemorrhagic gastritis in a cat secondary to the administration of 3% hydrogen peroxide as an emetic agent. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, 27: 605–608.
  9. Niedzwecki, A. H., Book, B. P., Lewis, K. M., Estep, J. S. and Hagan, J. (2017). Effects of oral 3% hydrogen peroxide used as an emetic on the gastroduodenal mucosa of healthy dogs. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, 27: 178–184.
  10. Orito K, Kawarai-Shimamura A, Ogawa A, Nakamura A. Safety and efficacy of intravenous administration for tranexamic acid-induced emesis in dogs with accidental ingestion of foreign substances. J Vet Med Sci. 2017 Dec 22;79(12):1978–1982. doi: 10.1292/jvms.17-0463. Epub 2017 Oct 31.
  11. Thies, M., Bracker, K. and Sinnott, V. (2017). Retrospective evaluation of the effectiveness of xylazine for inducing emesis in cats: 48 cats (2011–2015). Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, 27: 658–661.
  12. Vincent J. Thawley, Kenneth J. Drobatz. Assessment of dexmedetomidine and other agents for emesis induction in cats: 43 cases (2009–2014). Journal of the American Veterinary Medical Association December 15, 2015, Vol. 247, No. 12, P. 1415–1418.

СВМ № 4/2019

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Теги

Добавить комментарий

Войти с помощью: 
Close