Современную ветеринарную медицину невозможно представить без рентгенографии. В кардиологии рентгенография позволяет оценить состояние лёгочной паренхимы, магистральных сосудов, сосудов лёгких, форму и размеры сердечного силуэта [3, 5, 11, 22, 23]. Несмотря на то, что золотым стандартом для выявления патологий сердца является эхокардиография, скрининговое рентгенографическое исследование грудной клетки является важной неотъемлемой частью дополнительных исследований собак и кошек [3, 5, 22, 23]. Рентгенография часто позволяет за короткий промежуток времени провести дифференциальную диагностику между «кардиологическим» и «некардиологическим» пациентами. Но, как и при ультрасонографии, для качественной расшифровки рентгенограмм огромное значение имеют опыт и знания врача. Ведь оценка состояния органов на рентгенограмме основывается, по большей части, на его субъективном восприятии. Для объективности оценки размера сердечного силуэта были разработаны специальные скелетометрические методы и выведены нормальные значения измерений.
Скелетометрические методы позволяют оценить размер органа в сравнении со структурами скелета, что даёт возможность учесть размер тела пациента [2, 15, 17]. Абсолютные значения измерений органов, например сердечного силуэта, выраженные в метрической системе измерения (в миллиметрах), имеют колебания нормальных значений в огромном интервале, что связано с большой вариацией размера тела животных, вариацией строения грудной клетки, анатомическими особенностями.
Один из первых объективных методов оценки размера сердечного силуэта, основанный на подсчёте количества межреберий в его проекции, был предложен Van Den Broek и Darke в 1987 г. [17]. В зависимости от типа строения грудной клетки (широкая бочкообразная, узкая глубокая и т.п.), вида и возраста пациента, сердечный силуэт в норме не должен превышать 2,5–3,5 межреберий.
Тень сердца — не совсем корректный термин для торакальной рентгенографии. В связи с тем, что на рентгенограммах грудной клетки (без использования специальных контрастных методов) все структуры, заключённые в перикард (кровь в камерах сердца, клапанный аппарат, эндокард, миокард, эпикард, полость перикарда, перикард, ушки предсердий, часть магистральных сосудов, коронарные сосуды), имеют одинаковую плотность для рентгеновских лучей, мы получаем на рентгенограммах единую тень — сердечный силуэт.
Наиболее диагностически значимым и удобным методом оценки размера сердечного силуэта на рентгенограммах, по мнению большинства исследователей, является коэффициент Бьюкенана, или модифицированная версия — кардиовертебральный индекс (Vertebral Heart Score, VHS). В одном недавно проведённом исследовании, целью которого было сравнение методов, не было выявлено явных преимуществ какого-либо из двух способов измерения [18]. С момента первого сообщения о методе различными авторами проведены исследования по выявлению референсных значений индекса у различных пород собак и кошек. Исследования показали, что существуют вариации нормального значения индекса для животных различных пород [1, 3, 4, 6, 7, 9, 10, 15]. В 2000 г. было проведено исследование, в котором три независимых радиолога оценивали рентгенограммы грудной клетки животных сначала субъективно, затем — с расчётом кардиовертебрального индекса [12]. Несмотря на то, что преимуществ оценки размера сердечного силуэта посредством расчёта индекса в данном исследовании выявлено не было, у всех животных с субъективно выявленной кардиомегалией значение кардиовертебрального индекса было повышенным. На наш взгляд, отсутствие преимуществ использования объективного метода оценки (с раcчётом индекса) связано с высокой профессиональной подготовкой участвовавших в исследовании радиологов.
 |
 |
| Илл. 1. Рентгенограмма грудной клетки собаки, выполненная в правой латеральной проекции. Значение индекса VHS=10 позвонков и не превышает нормальное значение. Красный отрезок — длинная ось сердечного силуэта, синий отрезок — короткая ось сердечного силуэта | Илл. 2. Рентгенограмма грудной клетки собаки породы йоркширский терьер, выполненная в правой латеральной проекции. Значение индекса VHS=10,3 позвонка и не превышает нормальное значение индекса, хотя субъективно сердечный силуэт выглядит большим относительно площади лёгочных полей |
Для ветеринарных врачей общей практики, а также специалистов с небольшим опытом в рентгенографии использование кардиовертебрального индекса повысит диагностическую точность рентгенографического исследования у пациентов с подозрением на кардиомегалию. Так, у кошек визуально сердечный силуэт относительно меньше, чем у собак, и при наличии кардиомегалии субъективная оценка размера тени сердца вызывает затруднения. Измерение кардиовертебрального индекса позволяет выявить кардиомегалию в случае превышения его верхнего значения. У собак миниатюрных пород (йоркширский терьер, той-терьер и др.) визуально сердечный силуэт выглядит увеличенным в сравнении с породами собак среднего и крупного размера. Это может приводить к ошибочному заключению о наличии кардиомегалии. Однако измерение VHS позволяет объективно оценить размер сердечного силуэта.
Верхней границей значения VHS для кошек является 8,0 [15], у собак в общей массе поголовья — 10,5 [2, 7, 21]. Меньшее значение индекса у кошек, по сравнению с собаками, некоторые авторы связывают с более длинным телом грудных позвонков у кошек [15].
Методика определения кардиовертебрального индекса заключается в измерении длинной и короткой осей сердечного силуэта на рентгенограмме, выполненной в положении лёжа на боку, и сравнении суммы длин осей сердечного силуэта с длиной тела грудного позвонка. Некоторые авторы сообщают о различиях в значении индекса при его вычислении на рентгенограммах, выполненных на левом и правом боку. В положении лёжа на правом боку значение индекса несколько выше [1, 8].
 |
 |
| Илл. 3. Рентгенограмма грудной клетки собаки, выполненная в правой латеральной проекции. Значение индекса VHS=12,5 позвонка, что значительно превышает нормальное значение 10,5 позвонка. Заметно увеличение левого предсердия и желудочка, дорсальное смещение трахеи и явно выраженный смешанный отёк лёгких | Илл. 4. Рентгенограмма грудной клетки кошки, выполненная в положении лёжа на правом боку. Вокруг сердечного силуэта визуализируется значительное количество жировой ткани. Важно при вычислении индекса чётко определить границы сердечного силуэта без окружающего жира. VHS равен 6,5, что не превышает верхней границы нормального значения индекса |
Длинная ось — отрезок от верхушки сердечного силуэта до центрального края бифуркации трахеи. Короткая ось — отрезок, перпендикулярный длинной оси, откладывается в самой широкой части сердечного силуэта (обычно каудальная точка совпадает с вентральной границей каудальной полой вены). Очень важно правильно определять точки отрезка для получения точного результата измерений. Далее, для перевода абсолютных значений в индекс, отражающий размер тела пациента, значения отрезков (длинной и короткой оси) складывают и делят на значение длины тела 4-го грудного позвонка (коэффициент Бьюкенана), либо длину каждого отрезка откладывают от краниальной границы тела 4-го грудного позвонка каудально и вычисляют, сколько позвонков умещается в каждый отрезок, затем величину отрезков, выраженную в позвонках, складывают, получая значение кардиовертебрального индекса. Если индекс превышает верхнюю границу нормы, считают, что у данного животного есть признаки кардиомегалии и требуются дополнительные диагностические исследования для выявления её причины.
Кардиовертебральный индекс легко измерить и без линейки, с помощью листа бумаги. На листе отмечается размер длинной и короткой осей, далее каждый отрезок начальной точкой прикладывается к рентгенограмме (монитору) к краниальной границе тела 4-го грудного позвонка. Подсчитывается количество вместившихся в каждый отрезок позвонков с точностью до 0,1 позвонка, и сумма позвонков в двух отрезках и есть искомый индекс.
К сожалению, существуют факторы, ограничивающие использование метода, например, любая патология органов грудной клетки, сопровождающаяся потерей визуализации границ сердечного силуэта, либо атипия грудных позвонков, при которой полученные значения индекса будут некорректны [3, 22, 23]. У ожиревших животных часто сложно отличить истинные границы сердечного силуэта от окружающей сердце жировой ткани. В этом случае помогает обработка изображения с помощью настроек контрастности и яркости в случае компьютерного изображения, либо повышение mAs и снижение kVp при выполнении рентгенограммы [16].
 |
| Илл. 5. Рентгенограмма грудной клетки кошки, выполненная в положении лёжа на правом боку. Значение индекса VHS=8,8 позвонка, что превышает верхнюю границу нормального значения индекса (норма для кошек — до 8,0 позвонков). Хотя форма сердечного силуэта изменена, отмечаются выраженная кардиомегалия и признаки застойных явлений в лёгких, субъективно размер сердечного силуэта относительно полей лёгких небольшой (по сравнению с собаками), что может скрывать признаки кардиомегалии при интерпретации рентгенограммы специалистом с небольшим опытом |
К сожалению, кроме лимитирующих факторов, есть некоторая, хоть и незначительная, зависимость значения кардиовертебрального индекса от респираторной фазы и сердечного цикла [3, 24]. Но больше всего на значение индекса влияют породные особенности строения органов грудной клетки и структур скелета. Поэтому в последнее время большое количество сообщений, относящихся к кардиоторакальной рентгенографии, связано с определением верхней границы нормы индекса для конкретной породы собак, что, в свою очередь, позволит врачам общей практики более качественно проводить диагностику кардиомегалии у различных пород. Ниже приведены нормальные значения кардиовертебрального индекса для некоторых пород собак.
Нормальные значения VHS для некоторых пород собак [9, 3]:
- Боксёр: 11,6±0,8 позвонка
- Кавалер кинг чарльз спаниель: 10,6±0,5 позвонка
- Доберман: 10,0±0,6 позвонка
- Немецкая овчарка: 9,7±0,7 позвонка
- Лабрадор-ретривер: 10,8±0,6 позвонка
- Уиппет: 11,0±0,5 позвонка [1]
- Йоркширский терьер: 9,7±0,5 позвонка [4]
В 2000 году иностранными коллегами было проведено исследование, в ходе которого было установлено нормальное значение кардиовертебрального индекса для кошек [15, 16]. Среднее значение составило 7,5±0,3 позвонка. Верхнее значение нормы было определено как 8,0 позвонков для измерений, выполненных в латеральной проекции по тому же принципу, что и у собак. При этом никаких породных корреляций в значениях индекса установлено не было [15].
На наш взгляд, любой метод, позволяющий более объективно оценивать изменения на рентгенограммах, необходимо вводить в протоколы исследований, поскольку это снижает человеческий фактор и увеличивает диагностическую ценность исследования. Благодаря выявлению нормальных значений индекса для собак различных пород появилась возможность объективной оценки состояния сердечного силуэта, в связи с чем целесообразно проводить измерения кардиовертебрального индекса при каждом исследовании.
Литература
1. Valérie Bavegems, Annemie Van Caelenberg, Luc Duchateau, Stanislas U. Sys, Henri Van Bree, André De Rick. Heart size ranges specific for whippets. J Vet Radiol Ultrasound, 2005.
2. Buchanan JW, Bücheler JB. Vertebral scale system to measure canine heart size in radiographs. J Am Vet Med Assoc 1995;206: 194–199.
3. BSAVA Manual of Canine and Feline Thoracic Imaging 2008.
4. M.G. Castro, R.C.S. Torres, R.B. Araujo, R.A.L. Muzzi, E.F. Silva. Radiographic evaluation of the cardiac silhouette in clinically normal Yorkshire Terrier dogs through the vertebral heart size method. Arquivo Brasileiro de Medicina Veterinária e Zootecnia . 08/2011; 63(4):850–857.
5. W. Church, Evaluating Heart Size on Radiographs Cardiac education group 2011.
6. Ghadiri, A.; Avizeh, R. and Fazli, Gh. Vertebral heart scale of common large breeds of dogs in Iran Int. J.Vet.Res. (2010), 4; 2: 107–111.
7. E. G. Gülanber, R. Gönenc, U. Kaya, O. Aksoy, H.S. Biricik. Vertebral Scale System to Measure Heart Size in Thoracic Radiographs of Turkish Shepherd (Kangal) Dogs. Turk J Vet Anim SCI 2003.
8. Greco A, Meomartino L, Raiano V, Fatone G, Brunetti A. Effect of left vs. right recumbency on the vertebral heart score in normal dogs. Vet Radiol Ultrasound 2008;49:454–455.
9. Jepsen-Grant K, Pollard RE, Johnson LR. Vertebral heart scores in eight dog breeds. Vet Radiol Ultrasound. 2013.
10. S. Kraetschmer, K. Ludwig, F. Meneses, I. Nolte, D. Simon. Vertebral heart scale in the beagle dog. Journal of Small Animal Practice, May, 2008.
11. Lamb, CR., Boswood, A.: Role of survey radiography in diagnosing canine cardiac disease. Comp. Cont. Ed. Pract. Vet., 2002; 24: 316–326.
12. Lamb CR, Tyler M, Boswood A, Skelly BJ, Cain M. Assessment of the value of the vertebral heart scale in the radiographic diagnosis of cardiac disease in dogs. Vet Rec 2000;146:687–690.
13. C. R. Lamb, A. Boswood, A. Volkman and D. J. Connolly. Assessment of survey radiography as a method for diagnosis of congenital cardiac disease in dogs. J of Small Animal Practice 2011.
14. Lamb CR, Wikeley H, Boswood A, Pfeiffer DU. Use of breed-specific ranges for the vertebral heart scale as an aid to the radiographic diagnosis of cardiac disease in dogs. Vet Rec 2001;148:707–711.
15. Litster AL, Buchanan JW. Vertebral scale system to measure heart size in radiographs of cats. J Am Vet Med Assoc. 2000 Jan 15;216(2):210–4.
16. A L. Litster, James W. Buchanan. Radiographic and echocardiographic measurement of the heart in obese cats. J Vet Radiol Ultrasound, July, 2000.
17. A.H.M. Van Den Broek and P.G.G. Darke. Cardiac measurements on thoracic radiographs of cats. J Small Anim Pract. 1987.
18. Sánchez X, Prandi D, Badiella L, Vázquez A, Llabrés-Daz F, Bussadori C, Domnech O. A new method of computing the vertebral heart scale by means of direct standardisation. J Small Anim Pract. 2012.
19. Silverman, S.; Suter, P.F. (1975) Influence of inspiration and expiration on canine thoracic radiographs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 166: 502–510.
20. Sleeper, M.M.; Buchanan, J.W. (2001) Vertebralscale system to measure heart size in growing puppies. J. Am. Vet. Med. Ass. 219: 57–59.
21. M. Srivastava, R.P. Pandey, A. Srivastava, D. Kumar, S. Purohit, V. Malik. Vertebral heart score of mongrel dogs. Indian J of Can Pr 2014.
22. Donald E. Thrall. Textbook of Veterinary Diagnostic Radiology (4th edition) 2002.
23. Donald E. Thrall, Ian D. Robertson. Atlas of Normal Radiographic Anatomy & Anatomic Variants in the Dog and Cat 2011.
24. N. Webster, V. Adams, R. Dennis. The effect of manual lung inflation vs. spontaneous inspiration on the cardiac silhouette in anesthetized dogs. J Vet Radiol Ultrasound 2009.
СВМ № 4/2015