R. Tamburro1, F. Carli2, F. Cinti2, A. Puggioni1, A. Venturini2
1 UCD – University College Dublin, School of Veterinary Medicine, Dublin, Ireland
2 University of Bologna, Department of Veterinary Medical Sciences, Bologna, Italy
Реферат
Целью данного исследования является оценка клинических и рентгенологических результатов лечения травматического краниодорсального вывиха бедра у кота с использованием системы mTR. Каудальный доступ использовался в целях открыть тазобедренный сустав и седалищный нерв, не нанося вред мышечным тканям. Оценка клинического статуса и рентгенографический контроль проводились через 10 дней, 1, 3, 4 и 12 месяцев после операции. Осмотр ортопеда не выявил аномалий уже через 1 месяц после операции, а на контрольных рентгенограммах через 1 год определялись лишь малые признаки остеоартрита.
Травматический вывих является довольно распространённой суставной патологией у малых животных [11,10]. В большинстве случаев вывих происходит в краниодорсальном направлении и обычно бывает вызван сокращением седалищных мышц [2]. Смещение головки бедренной кости в сочетании с травмой круглой связки и суставной капсулы вызывает боль и слабость повреждённой конечности. Диагноз подтверждается клиническими и рентгенологическими данными. Традиционным лечением в таких случаях является раннее вправление вывиха и ношение поддерживающей повязки Эмера в течение 72 часов, однако частота рецидивов при таком методе описана в 50−70% случаев [25]. К тому же поддерживающая повязка Эмера может вызвать сдавление сосудов, тяжёлую мышечную атрофию и ригидность сустава [10, 21]. Но если такое лечение не проводится на ранних этапах, пациентам необходимо проводить хирургическую операцию. Целью хирургического лечения является восстановление стабильности в суставе, снижение патологической подвижности, уменьшение боли и слабости в поражённой конечности, а также уменьшение риска возникновения остеоартрита. В ветеринарной литературе описано множество возможных оперативных техник на собаках и кошках, доступов и различных интра- и экстраартикулярных манипуляций [10, 12, 13, 16, 15, 3, 5, 9, 14, 17, 19, 22, 7, 26, 20]. Такое разнообразие хирургических методик свидетельствует о том, что ни одна из них не является полностью удовлетворительной [13]. В случае с кошками рекомендуется прибегать к технике трансартикулярной установки штифта и внесуставной стабилизации [10, 12, 13, 16, 5, 20, 21].
Целью нашего исследования является оценка отдалённых клинических и рентгенографических результатов лечения краниодорсального вывиха бедра у кота, в ходе которого применялась система mTR.
Описание случая
В клинику был доставлен шестилетний домашний короткошёрстный кот весом 3,8 кг с последствиями автомобильной травмы. В целях стабилизации состояния пациента, ему была проведена анальгетическая (метадон 0,2 мг/кг в/в каждые 6 часов) и антибактериальная (цефазолин 30 мг/кг в/в каждые 8 часов) терапия.
Ортопедический осмотр выявил боль и слабость в правом тазобедренном суставе. Рентгенограммы тазобедренного сустава в вентродорcальной и латеральной плоскостях выявили вывих правого тазобедренного сустава в краниодорcальном направлении без признаков других костно-суставных повреждений. Было выполнено вправление вывиха, но вскоре после этого произошёл рецидив, и было решено провести хирургическую операцию. Коту была выполнена премедикация ацепромазином (0,03 мг/кг в/м) и кетамином (2 мг/кг в/м), индукционный наркоз пропофолом (4 мг/кг в/в), а затем наркоз поддерживался изофлюраном с кислородом. Пациент был расположен в положении лёжа на боку с левой задней конечностью, отведённой вверх. Тазобедренный сустав был открыт через каудальный доступ, надрез на коже выполнен вертикально от большого вертела. Двуглавая мышца бедра отведена каудально, в результате чего седалищный нерв оказался защищён. Сустав был открыт надрезом по краниальному краю интактной близнецовой мышцы с целью выявить повреждённую капсулу. Зажим, удерживающий кость, установлен в области вертела с целью обнажить головку бедренной кости и вертлужную впадину. Мелкие костные осколки, остатки круглой связки и остальные мягкие ткани в вертлужной впадине были удалены. Вывих был вправлен, mTR-имплант установлен согласно рекомендациям [1]. Послеоперационная рентгенография подтвердила правильную позицию сустава с корректно установленным креплением, что позволило отказаться от ношения бандажа (фото 1). Чтобы снять боль после операции, пациент получил морфин (0,1 мг/кг в/м каждые 6 часов), а также цефазолин (30 мг/кг в/в каждые 8 часов). Хозяев проинструктировали ограничить физическую активность кота на 2 недели, но держать кота в клетке не требовалось. Рентгенографический контроль проводился через 10 дней, 1, 3, 4 и 12 месяцев после операции.
Таблица 1. Оценка показателей
|
Время после операции (дней) |
0 |
10 |
30 |
90 |
180 |
360 |
|
Хромота |
4 |
2 |
1 |
0 |
0 |
0 |
|
Мышечная масса |
0 |
2 |
1 |
0 |
0 |
0 |
|
Боль |
4 |
1 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
Крепитация |
3 |
1 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
Объём движений |
4 |
1 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 — норма; нарушения: 1 — незначительные, 2 — лёгкие, 3 — умеренные, 4 — выраженные
Чтобы оценить положение импланта и возможное развитие дегенеративной болезни сустава, выполнялись рентгеновские снимки (в медиолатеральной и вентродорсальной плоскостях). На 10 день после операции повреждённая конечность принимала на себя нагрузку в полном объёме, а общая хромота снизилась (1 из 4). Сохранялись признаки слабой боли, однако не было крепитации или отёка. Через 30 дней хромота исчезла, не было боли и крепитации. Мышечные массы бедра восстановились, а объём движений был одинаков с обеих сторон. В дальнейшем рентгеновские снимки не отличались от непосредственно послеоперационных. Суставная щель тазобедренного сустава визуализировалась, суставные поверхности были конгруэнтны. Через 3 месяца был виден небольшой остеофит на краниальном крае вертлужной впадины. Снимок через 6 месяцев не выявил изменений в сравнении с предыдущим. Через год результаты ортопедического осмотра были в пределах нормы, со слов хозяина, кот проявлял отличную физическую активность. Тем не менее вентродорсальный снимок таза выявил, что вертлужная впадина стала тоньше в сравнении с первым послеоперационным снимком, а также слегка деформировалась, что вызвано деформацией краниального края вертлужной впадины на повреждённой стороне, где появился остеофит, который стал более выраженным (фото 2).
 |
 |
|
Фото 1. Послеоперационная рентгенография (вентродорсальная проекция) показывает вправление вывиха и правильное расположение крепления |
Фото 2. Рентгенографический контроль через год после операции: вправленный вывих, правильная позиция крепления и наличие умеренных признаков остеоартрита. Усиление непрозрачности щели тазобедренного сустава также хорошо видно |
Заключение и выводы
Система ТighRope (TighRope CCL Arthrex Vet Systems, Naples, FL), в которой используется волокно FiberWire, была представлена в 2010 году в качестве инновационной технологии в лечении повреждений связок тазобедренного сустава у собак [12, 5, 7]. Система mТR была представлена в 2012 году и представляла собой единичную нить FiberWare, дважды продетую через якорь и титановую пуговицу. В 2012 году была описана новая техника лечения краниодорсального тазобедренного вывиха на четырёх кошках и пяти собаках малых пород с применением новых знаний в области использования системы TR [1]. Описанный ими клинический результат воодушевляет, учитывая, что через 6 недель суставные поверхности остаются конгруэнтными, а животные возвращаются к прежнему уровню активности. Хромота на поражённую конечность через 6 недель после операции оценивается на 0/5, рентген показывает правильную установку якоря и пуговицы и отсутствие признаков остеоартрита. В дальнейшем наблюдение за состоянием пациентов осуществлялось по телефону, к 16 неделе у всех уровень активности вернулся в норму. К тому же было выявлено минимальное количество осложнений, повторные операции с целью ревизии не требовались [1].
Вдохновлённые такими результатами, мы решили сравнить их с результатом использования модификации этой системы — mTR, с применением каудального доступа для стабилизации тазобедренного сустава. В нашем случае клинический исход был удовлетворительным уже на 10-й день после операции. В последующем, на 1,2,3,6 и 12-й месяц после операции, ортопедический осмотр был удовлетворительным, рентгенографический контроль не выявил признаков повторного вывиха. Поскольку мы применяли mTR-систему впервые, мы решили осмотреть пациента ещё раз через год после операции. Осмотр на этот момент опять не выявил признаков боли или крепитации. К тому же состояние мышц на поражённой конечности было идентично таковому на здоровой. Рентген подтвердил вправление вывиха, правильную позицию якоря и умеренные признаки остеоартрита.
Мы связываем развитие остеоартрита с наличием в суставе инородного тела, т.к. признаков нестабильности или иных этиогенных факторов не было обнаружено ни при одном из осмотров.
Мы также обратили внимание на увеличение суставной щели и полагаем, что это является следствием углубления креплений импланта вглубь кости. Вероятно, это связано с тем, что мы прибегли к иному хирургическому доступу, чем описывали наши коллеги [26]. Наиболее традиционным является краниальный доступ, поскольку он предоставляет широкий обзор вертлужной впадины. Тем не менее, он является более травматичным для мышц [18, 26].
Используя каудальный доступ, мы руководствовались двумя причинами: во-первых, было необходимо достичь достаточной визуализации головки бедренной кости и вертлужной впадины, не повреждая при этом близлежащие мышечные и мягкие ткани. Во-вторых, при этом доступе можно выделить седалищный нерв для того, чтобы не повредить его в ходе операции [26].
В дальнейшем, в ходе периода реабилитации и после него, не было выявлено каких-либо серьёзных осложнений. Наиболее тяжёлое осложнение, которое могло произойти это отторжение импланта или его инфицирование, однако материалы имплантов mTR практически не вызывают иммунных реакций, а также имеют достаточно высокие показатели биомеханики и износоустойчивости и не вызывают склерозирования [6, 8, 24, 23]. Во избежание инфицирования очень важно работать в асептических условиях, вскрывать упаковку только перед непосредственной установкой импланта.
В заключение, поскольку до сих пор в лечении тазобедренного вывиха не существует метода, который можно считать золотым стандартом, мы считаем, что техника с использованием системы mTR с каудальным доступом может стать достойным решением для восстановления стабильности сустава, удовлетворяющим всем основным требованиям.
Литература
1. Ash K, Rosselli D, Danielski A, Farrell M, Hamilton M, Fitzpatrick N. (2012): Correction of craniodorsal coxofemoral luxation in cats and small breed dogs using a modified Knowles technique with the braided polyblend TightRope™ systems. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 2, 54–60.
2. Basher AWP, Walter MC, Newton CD (1986): Coxofemoral luxation in the dog and cat. Veterinary Surgery 15, 356–362.
3. Beckham HP, Smith MM, Kern DA (1996): Use of a modified toggle pin for repair of coxofemoral in dogs with multiple orthopaedic injuries: 14 cases (1986–1994). Journal of American Veterinary Medicine Association 208, 81–84.
4. Bennett D, Duff SR (1980): Transarticular pinning as a treatment for hip luxation in the dog and cat. Journal of Small Animal Practice 21, 373–379.
5. Bjerring Mehl N (1988): A new method of surgical treatment of hip dislocation in dogs and cats. Journal of Small Animal Practice 29, 789–795.
6. Burgess R, Elder S, McLaughlin R, Constable P (2010): In vitro biomechanical evaluation and comparison of FiberWire, FiberTape, OrthoFiber, and nylon leader line for potential use during extraarticular stabilization of canine cruciate deficient stifles. Veterinary Surgery 39, 208–215.
7. Cetinkaya MA, Olcay B (2010): Modified knowles toggle pin technique with nylon monofilament suture material for treatment of two caudoventral hip luxation cases. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 23, 114–118.
8. Cook JL, Luther JK, Beetem J, Karnes J, Cook CR (2010): Clinical comparison of a novel extracapsular stabilization procedure and tibial plateau leveling osteotomy for treatment of cranial cruciate ligament deficiency in dogs. Veterinary Surgery 39, 315–323.
9. Douglas IH (2000): Modified De Vita pinning technique for the management of canine hip luxation: preliminary findings. Australian Veterinary Journal 78, 538–542.
10. Duff SR, Bennett D (1982): Hip luxation in small animals: an evaluation of some methods of treatment. Veterinary Record 111, 140–143.
11. Fry PD (1974): Observations on the surgical treatment of hip dislocation in the dog and cat. Journal of Small Animal Practice 15, 661–670.
12. Hammer DL (1980): Recurrent coxofemoral luxation in fifteen dogs and one cat. Journal of American Veterinary Medical Association 177, 1018–1020.
13. Lubbe AM, Verstraete FJM (1990): Fascia lata loop stabilization of the coxofemoral joint in the dog and cat. Journal of Small Animal Practice 31, 234–238.
14. Martini FM, Simonazzi B, Del Bue M (2001): Extra-articular absorbable suture stabilization of coxofemoral luxation in dogs. Veterinary Surgery 30, 468–475.
15. McLaughlin RM Jr, Tillson DM (1994): Flexible external fixation for craniodorsal coxofemoral luxations in dogs. Veterinary Surgery 23, 21–30.
16. Meij BP, Hazewinkel HAW, Nap RC (1992): Results of extra-articular stabilisation following open reduction of coxofemoral luxation in dogs and cats. Journal of Small Animal Practice 33, 320–326.
17. Ozadyn I, Kilic E, Baran V, Demirkan I, Kamiloglu A, Vural S (2003): Reduction and stabilization of hip luxation by the transposition of the ligamentum sacrotuberale in dogs: an in vivo study. Veterinary Surgery 32, 46–51.
18. Piermattei DL, Johnson KA (eds) (2004): The pelvis and hip joint. In: An Atlas of Surgical Approaches to the Bones and Joints of the Dog and Cat. 4th ed. Saunders WB Company, Philadelphia. 290–295.
19. Pozzi A, Kowaleski MP, Dyce J, Johnson KA (2004): Treatment of traumatic coxofemoral luxation by cemented total hip arthroplasty. Veterinary and Comparative Orthopaedic and Traumatology 17, 198–203.
20. Rochereau P, Bernarde A (2012): Stabilization of coxofemoral luxation using tenodesis of the deep gluteal muscle: technique description and short-term relaxation rate in 65 dogs and cats (1995–2008). Veterinary and Comparative Orthopaedic and Traumatology 25, 49–53.
21. Sissener TR, Whitelock RG, Langley-Lobbes SJ (2009): Long-term results of transarticular pinning for surgical stabilisation of coxofemoral luxation in 20 cats. Journal of Small Animal Practice 50, 112–117.
22. Spranklin D, Elder S, Boyle C, McLaughlin R (2006): Comparison of a suture anchor and a toggle rod for use in toggle pin fixation of coxofemoral luxations. Journal of American Animal Hospital Association 42, 121–126.
23. Tamburro R, Pinna S, Tribuiani A, Panacea A, Carli F, Venturini A (2012): Biceps femoris transposition for the treatment of the cranial cruciate ligament rupture in small breed dogs. Journal of Veterinary Science 13, 93–98.
24. Tonks CA, Pozzi A, Ling HY, Lewis DD (2010): The effects of extra-articular suture tension on contact mechanics of the lateral compartment of cadaveric stifles treated with the TightRope CCL or lateral suture technique. Veterinary Surgery 39, 343–349.
25. Trostel CT, Peck JN, De Haan JJ (2000): Spontaneous bilateral coxofemoral luxation in four dogs. Journal of American Animal Hospital Association 36, 268–276.
26. Venturini A, Pinna S, Tamburro R (2010): Combined intra extra-articular technique for stabilisation of coxofemoral luxation. Preliminary results in two dogs. Veterinary and Comparative Orthopaedic and Traumatology 23, 182–185.
Источник: Veterinarni Medicina 58, 2013 (2): 109–112. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
СВМ № 6/2014