Клинический подход к пациенту с васкулопатией

1

Кожные васкулопатии — заболевания собак и кошек, связанные с аномалиями кожных кровеносных сосудов. Если разобраться в терминах, то «кожный васкулит» используется для описания заболеваний, при которых стенки кровеносных сосудов являются мишенью для воспалительных реакций. То есть, васкулит предполагает доказанное гистопатологическим исследованием воспаление стенки кровеносного сосуда. Однако с постановкой гистопатологического диагноза есть определённые трудности. Во-первых, место взятия материала может быть выбрано неверно, и воспалительной реакции в стенке сосуда уже может не быть. Во-вторых, необходимо подтвердить, что найденные клетки в стенке сосуда действительно связаны с процессом воспаления, а не покидают его для миграции в другой патологический очаг. Не меньше трудностей доставляют внеклеточные васкулиты с незначительными и неспецифическими изменениями стенки кровеносного сосуда. Васкулопатии также распознаются по другим изменениям кожи, таким как бледное окрашивание коллагена, атрофия волосяных фолликулов, интерфейс-дерматит. Поэтому диагноз часто ставится даже без подтверждения того, что стенка сосуда является мишенью воспалительной реакции [1].

Кожные васкулопатии включают в себя многие болезни и синдромы, поэтому и причины возникновения могут быть разными. В большинстве своём считается, что данная группа заболеваний связана с иммунным ответом, который приводит к повреждению кожи и подкожной клетчатки. Кожный васкулит может быть связан и с сопутствующими заболеваниями, такими как реакции гиперчувствительности к пище, насекомым, злокачественными новообразованиями или аутоиммунными болезнями, например, красной волчанкой.

Второй частой причиной васкулопатии являются лекарственные реакции. Описаны васкулиты после применения наркотических препаратов, вакцин, азолов и даже глюкокортикостероидных гормонов, таких как преднизолон и дексаметазон.

Васкулит подушечек
Илл. 1. Васкулит подушечек у кошки с калицивирусной инфекцией

Следующей группой причин выделяют инфекционные болезни (бактериальные, вирусные и протозойные инфекции) (илл. 1). Реже причинами васкулита являются неиммунные факторы, такие как травмы и ожоги. Однако у многих кошек и собак причина остаётся неустановленной, и мы говорим о идиопатической васкулопатии [2].

Наиболее часто патогенез васкулопатии связан с реакцией гиперчувствительности III типа, предполагающей образование иммунных комплексов и оседание их на стенке кровеносного сосуда. Помимо этого в процесс вовлекается повышенная турбулентность в кровеносных сосудах, изменение проницаемости сосудов, активизация иммунных рецепторов на поверхности эндотелиальных клеток. В некоторых случаях в процесс активно вовлекаются тучные клетки и нервы [3].

Породная предрасположенность и связанные с породой синдромы описаны у шарпеев, немецких овчарок, сенбернаров, борзых, джек-рассел-терьеров, скотч-терьеров. Реакции на вакцину наиболее часто встречаются у пуделей, йоркширских терьеров, шелковистых терьеров, пекинесов, мальтийских болонок [4].

поражения ушной раковины при васкулопатии
Илл. 2. Язвенные поражения края ушной раковины при васкулопатии

У собак и кошек поражения кожи наиболее часто являются единственными проявлениями васкулопатий, но могут наблюдаться и системные проявления. Поражения обычно локализуются в местах сдавления, а также на коже ушных раковин (илл. 2), кончике хвоста, подушечках, локтях, мошонке, реже ротовой полости и других слизистых оболочках. Предполагают, что предрасположенность к этим местам связана с повышенной травматичностью, контактом с холодом, недостатком кровоснабжения и коллатеральных сосудов.

Клинические признаки включают пурпуру, эритематозные или пурпурные бляшки, геморрагические буллы, кратеро-образные язвы, точечные отёки и иногда акроцианоз (илл. 3). Возможны также такие поражения, как эритематозная крапивница, папулы и пустулы. Также могут наблюдаться поражения когтей в виде петехии внутри когтя, ониходистрофии и онихомадеза или экссудата внутри когтя. На подушечках могут появиться язвы, вдавленные рубцовые или покрытые коркой гиперкератотические бляшки, лейкодермия, истончение и гладкость поверхности подушечек. Из системных признаков вероятны анорексия, депрессия, пирексия. Также есть вероятность встретиться с полиартропатией, гепатопатиями, миопатиями, невропатиями, тромбоцитопенией и анемией.

терьер с васкулопатией Тромбоваскулярный некроз Тромбоваскулярный некроз
Илл. 3. Геморрагии и эритематозные бляшки у йоркширского терьера с васкулопатией Илл. 4. Тромбоваскулярный некроз ушной раковины у собак

Наиболее часто в практике встречаются следующие патологии: пролиферативный тромбоваскулярный некроз ушной раковины (илл. 4), пролиферативный артериит носа, солнечные васкулопатии, очаговый кожный васкулит и васкулит в месте введения вакцины от бешенства, кожная васкулопатия немецких овчарок и ишемические дерматопатии.

васкулит ушной раковины
Илл. 5. Проявление васкулита края ушной раковины у джек-рассел-терьера с лейшманиозом

Окончательный диагноз ставится на основании анамнеза, осмотра и биопсии кожи. Крайне важно постараться определить причину возникновения васкулопатии, поэтому при сборе анамнеза тщательное внимание уделяют используемым лекарственным препаратам, вакцинации и предшествующим болезням животного. Например, после введения вакцины клинические признаки васкулита чаще развиваются через 2–6 месяцев [5]. Также крайне важно исключить возможные инфекционные причины. В нашей практике наиболее часто встречаются глубокая пиодерма, целлюлит и бартонеллёз. Из трансмиссивных болезней исключают возбудителей бабезиозов, эрлихиозов, анаплазмозов и боррелиоза. С учётом региона не стоит забывать о риккетсиозах и лейшманиозе (илл. 5) [6]. Для постановки диагноза выбирают рекомендуемые для каждой патологии тесты, но наиболее часто используют ПЦР для определения антигена, количественные или качественные тесты на антитела. Гистопатологические результаты также могут варьироваться в зависимости от сосудистого синдрома и места взятия материала, поэтому крайне важно подробно заполнять направление для ветеринарного гистопатолога.

Лечение пациента с васкулопатией

Прогноз будет зависеть от нескольких факторов: выявления причины развития васкулита и возможности её устранения, от степени поражения внутренних органов, от длительности течения болезни и ответа на терапию. К сожалению, даже при устранении первопричины из-за запущенного каскада иммунных реакций требуется терапия васкулопатии.

Для лечения васкулита используются иммуномодулирующие препараты. Наиболее часто начинают терапию с использования пентоксифиллина и доксициклина, особенно при подозрении на инфекционную природу васкулита и до получения результатов лабораторных исследований. Доксициклин используют в дозировке 5 мг/кг или 10 мг/кг каждые 12 часов. Пентоксифиллин представляет собой производное метилксантина, иммуномодулирующие и реологические эффекты включают повышенную деформируемость лейкоцитов и хемотаксис, снижение агрегации тромбоцитов, снижение чувствительности лейкоцитов к IL-1 и TNF-α, снижение продукции TNF-α из макрофагов, снижение продукции IL-1, IL-4 и IL-12, ингибирование активации Т- и В-лимфоцитов и снижение активности естественных киллеров. Также было показано, что он ингибирует адгезию Т-клеток к кератиноцитам [7]. Первоначальная доза составляет 10 мг\кг каждые 8 часов.

При более тяжёлых течениях используют преднизолон в дозе 2–4 мг\кг каждые 24 часа, часто совместно с пентоксифиллином. При этом зачастую достаточно часто можно начать с более низкой дозы 0,5–1 мг/кг в сутки и при необходимости поднять до более высоких доз, что позволит снизить побочные эффекты. Однако стоит отталкиваться от тяжести течения васкулита.

В тяжело контролируемых случаях, особенно в комбинации с другими аутоиммунными патологиями, также используются комбинации преднизолона с азатиоприном (у собак) в дозе 1–2 мг/кг с последующим снижением или хлорамбуцилом (у кошек) 0,1–0,2 мг/кг каждые 12–24 часа, а также с циклоспорином А 5–10 мг/кг каждые 24 часа. Дополнением в терапии может также служить витамин Е или ниацинамид.

Согласно исследованиям, терапия оклацитинибом в дозе 0,4–0,6 мг/кг каждые 12 часов с последующим возможным переходом на приём препарата один раз в 24 часа может быть эффективна при ишемической дерматопатии [8].

При терапии нейтрофильных кожных васкулитов, особенно не поддающихся лечению стероидами, можно рассмотреть вариант лечения сульфасалазином или дапсонсульфонамидными препаратами. Сульфасалазин может быть использован в дозе 25 мг/кг каждые 8 часов, при этом рекомендуется не превышать дозу более 3 г/день. Не стоит забывать о побочных эффектах при лечении сульфасалазином, таких как анемия, лейкопения, гепатотоксичность, сухой кератоконъюнктивит, нефротоксичность, невропатии и возможные кожные высыпания [9].

Длительность лечения может составлять от 4–6 месяцев до возможной необходимости постоянной поддерживающей терапии в течение жизни.

Заключение

Васкулопатии достаточно часто встречаются ветеринарному дерматологу в практике. Данную проблему мы рассматриваем как паттерн реакции, которые требуют тщательного обследования пациента для выявления возможных триггеров. Подход к каждому пациенту после установления диагноза индивидуален, исходя из причин, клинических симптомов, сопутствующих патологий и возможных осложнений.

Литература

  1. Gross TL, et al: Vascular diseases of the dermis. In Skin Diseases of the Dog and Cat, Clinical and Histopathologic Diagnosis, Ames, Iowa, 2005, Blackwell Science, pp. 238–260.
  2. Morris D. Cutaneous vasculitis. In: Proceedings of the 25th annual Congress of the ESVD-ECVD. Brussels, September 8–10, 2011.
  3. Petzelbauer P, Peng LS, Pober JS: Endothelium in inflammation and angiogenesis. In Wolff K, et al, editors, Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, San Francisco, 2008, McGraw-Hill, pp. 1585–1598.
  4. Tonelli E. A., Benson C. J., Scott D. W. Hereditary pyogranuloma and vasculitis of the nasal plane in Scottish terriers: two new cases from Argentina and the United States. Jpn J Vet Dermatol. 2009;15(2):69–73.
  5. Scott DW, et al: Immune-mediated dermatoses in domestic animals: Ten years after. Part II. Compend Contin Educ Small Anim Pract 9:539, 1987.
  6. Kallenberg C. G., Tadema H. Vasculitis and infections: contribution to the issue of autoimmunity reviews devoted to “autoimmunity and infection” Autoimmune Rev. 2008;8(1):29–32.
  7. Bruynzeel I, van der Raaij LM, Stoof TJ, et al: Pentoxifylline inhibits T-cell adherence to keratinocytes. J Invest Dermatol 104(6):1004–1007, 1995.
  8. Britt J. Levy, Keith E. Linder and Olivry T.: The role of oclacitinib in the management of ischaemic dermatopathy in four dogs. Vet Dermatol 2019; 1–9.
  9. Innerå, Marie. “Cutaneous vasculitis in small animals.” The Veterinary clinics of North America. Small animal practice vol. 43,1 (2013): 113–34.

 

СВМ № 3/2022

Подпишитесь на наш телеграм-канал и получайте важные отраслевые новости в удобном для вас формате.
Оценить материал
Нравится
Нравится Поздравляю Сочувствую Возмутительно Смешно Задумался Нет слов
1
Теги

Добавить комментарий

Войти с помощью: 

Подписка на новости

* - поля, обязательные для заполнения
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку своих персональных данных согласно 152-ФЗ. Подробнее
Close