А.Л. Кузнецова1,2, к.б.н.
1 Старший научный сотрудник клиники экспериментальной терапии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России (Москва).
2 Ведущий онколог ветеринарной клиники «Биоконтроль» (Москва).
Введение
Гипертрофическая остеопатия (ГО) (акропахия, лёгочная остеоартропатия, гипертрофическая лёгочная артропатия и гипертрофическая лёгочная остеопатия, оссифицирующий системный периостоз, оссифицирующий генерализованный гиперостоз и пр.) — диффузная пролиферативная периостальная реакция дистальных отделов конечностей, приводящая к формированию костной ткани вокруг длинных трубчатых костей. Заболевание характеризуется двусторонним симметричным увеличением в объёме дистальных частей конечностей. ГО чаще наблюдается у людей и собак, также описана у лошадей, коров, овец, кошек, домашней птицы и некоторых видов экзотических животных. Породной и половой предрасположенности к заболеванию не выявлено. Однако чаще регистрируется у боксёров и других крупных пород собак, у кошек — у персидских и их гибридов. Впервые заболевание описано у людей в конце 1800-х годов Marie и Bamberger.
ГО всегда возникает как вторичный патологический процесс и является паранеопластическим синдромом (ПНС) при некоторых онкологических заболеваниях. Наиболее частая причина ГО — первичные и вторичные (метастатические) опухолевые поражения лёгких. Помимо опухолевых поражений лёгких акропахию могут вызывать:
- карцинома пищевода;
- рабдомиосаркома мочевого пузыря;
- аденокарцинома анального мешка;
- переходноклеточная карцинома почек;
- нефробластома;
- опухоли печени.
ГО также может отмечаться при системных нарушениях, не связанных с онкологическим процессом:
- открытый артериальный проток;
- бактериальный эндокардит;
- дирофиляриоз;
- спироцеркоз;
- мегаэзофагус;
- пневмония;
- абсцесс лёгкого;
- дегенеративные заболевания печени;
- лёгочная форма туберкулёза.
Патогенез заболевания до конца не ясен. Основная теория развития предполагает индуцированное нервной системой повышение периостального тока крови на фоне нарушения функции лёгких, что приводит к застою в соединительной ткани и формированию новой костной ткани. Также в формировании ГО играют роль раздражение надкостницы путём циркуляции токсинов из первичного очага и различные нейрогенные механизмы [1–3].
Клинические признаки заболевания включают двустороннее симметричное увеличение в объёме конечностей, при этом поражаются в основном дистальные сегменты. Чаще в патологический процесс вовлекаются все конечности. Характерные изменения редко затрагивают суставные поверхности. Вследствие развития периостита и выраженного болевого синдрома у животных заметно снижается двигательная активность. Определяются перемежающая хромота различной степени тяжести, системная и локальная гипертермия. При первичном поражении органов грудной полости проявляются неспецифические признаки поражения лёгких, такие как кашель, одышка и пр.
Диагноз ГО ставится при регистрации классических клинических и рентгенографических признаков акропахии. Рентгенографические признаки включают следующие пункты:
- системное, строго симметричное поражение преимущественно длинных трубчатых периферических костей;
- картина периостальных, вначале неассимилированных остеофитов, истончающихся к метафизам и муфтообразно охватывающих диафизы трубчатых костей конечностей;
- уплотняясь и ассимилируясь, остеофиты утолщают подлежащие кости;
- симметрично могут поражаться все кости конечностей;
- иногда поражаются лишь грудные или тазовые конечности;
- оссифицирующие изменения развиваются только со стороны периоста, и костномозговой канал не сужается;
- симметричные периостальные наслоения, распространяющиеся на диафизы длинных трубчатых костей и фаланги пальцев;
- обычно наиболее выражены изменения в диафизах и отчасти в метафизах костей предплечья и голени, пястных и плюсневых костях, а также в костях основных и средних фаланг;
- новая костная ткань имеет обычно неровные, кружевные контуры;
- по мере прогрессирования заболевания контуры периостальных отложений становятся более ровными.
Дифференциальную диагностику проводят с первичными и вторичными опухолевыми поражениями костной ткани, периоститом и пр. [4].
Лечение ГО целиком и полностью связано с лечением причины, вызвавшей заболевание. Так, при развитии акропахии на фоне первичного опухолевого поражения лёгких основным методом лечения является торакотомия с последующей лобэктомией поражённой доли лёгкого. Симптомы ГО регрессируют в течение нескольких месяцев после устранения первопричины заболевания. Симптоматическое лечение включает применение НПВП или глюкокортикоидов, антибиотиков широкого спектра действия, антигистаминов [5].
 |
| Рис. 1. Рентгенограмма грудной полости животного, выполненная в правой латеральной проекции |
 |
 |
| Рис. 2. Рентгенограммы грудных (А) и тазовых (Б) конечностей пациента, выполненные в правой латеральной проекции | |
Клинический случай
Кот Цезарь, европейский короткошёрстный, кастрированный самец, 14 лет, поступил на приём в ООО «Биоконтроль» 16.08.2017 года с жалобами на новообразование в ротовой полости, отёки, периодическую хромоту на тазовые и грудные конечности. Животному проводилась терапия глюкокортикоидами (преднизолон), антибиотиками (байтрил 5%) и мочегонными препаратами (фуросемид). На фоне проводимого лечения наблюдалась незначительная положительная динамика. На момент приёма болеет около 14 дней (со слов владельцев).
Объективно при осмотре: общее состояние неудовлетворительное, вялость, слабость, умеренная кахексия, анорексия, дегидратация 7–10%. Грудные и тазовые конечности визуально увеличены, болезненные при пальпации. Поверхностные лимфатические узлы не увеличены, живот мягкий. При пальпации органов брюшной полости определяется новообразование в области левой почки диаметром не менее 3–4 см, плотное, бугристое. При осмотре ротовой полости определяются рваная рана языка с признаками гипергрануляций, зубной камень, гингивит, патологическая подвижность зубов верхней челюсти справа.
Животному выполнено обследование в объёме:
- рентгенография органов грудной полости — признаков патологических изменений не выявлено (рис. 1);
- рентгенография конечностей — выявлены массивные двухсторонние симметричные периостальные наслоения костей грудных и тазовых конечностей (рис. 2);
- УЗИ органов брюшной полости — выявлено новообразование левой почки диаметром до 3 см, смешанной эхоструктуры, с чётким контуром (рис. 3);
- КТ грудной и брюшной полостей дополнительных опухолевых поражений не выявило (рис. 4);
- ОКА — незначительная нейтрофилия и тромбоцитоз;
- б/х — незначительное повышение глобулина и щелочной фосфатазы.
 |
| Рис. 3. Сканограмма новообразования правой почки |
А  |
Б  |
В  |
Г  |
Д  |
| Рис. 4. Компьютерная томография органов грудной полости (А, Б, B) и брюшной полости (Г, Д) |
На основании проведённого осмотра и исследований животному поставлен диагноз новообразование почки, вторичная гипертрофическая остеопатия. Рекомендовано и выполнено оперативное вмешательство в объёме нефроэктомии (рис. 5) и криодеструкции патологических разрастаний в области языка (рис. 6). Полученный в ходе операции пат. материал направлен в отделение патоморфологической диагностики ООО «Биоконтроль» для проведения гистологического исследования. При микросопическом исследовании образцов, полученных из новообразования левой почки, выявлено, что до 75% левой почки замещает новообразование с папиллярным патерном. По переферии опухоли определяется выраженная десмопластическая реакция с формированием фиброзной соединительной ткани по границе с кортикальным и мозговым слоями паренхимы почки. Сосочки на фиброваскулярной строме покрыты 1–2 слоями кубических эпителиальных клеток с умеренной эозинофильной цитоплазмой без чётких контуров и центрально расположенными ядрами округлой формы. Анизокариоз умеренный, ядра с зернистым хроматином и единичной центральной хорошо визуализируемой нуклеулой. Митотический индекс около 10. Многоочагово в опухолевой массе отмечается формирование крупных кистозных полостей, заполненных малиновыми белковыми межуточными массами. Некрозы отсутствуют. Гистологическая картина соответствует папиллярному почечно-клеточному раку (рисунок 7). В образцах, полученных при инцизионной биопсии новообразований языка, выявляется глоссит, диффузный, выраженный, хронический активный, пролиферативный и нейтрофильный.
На основании проведённого гистологического исследования кошке был поставлен окончательный диагноз папиллярная почечно-клеточная карцинома почки.
На данный момент общее состояние животного удовлетворительное. Признаков прогрессирования заболевания не выявлено. Деформация конечностей сохраняется, однако наблюдается выраженная тенденция к уменьшению патологической костной массы.
 |
 |
| Рис. 5. Проведение нефроэктомии правой почки |
 А |
Рис. 6. Патологические грануляции в области языка: макрофото (А), микроскопическая картина (Б, В) |
 Б |
 В |
 А |
 Б |
 В |
Рис. 7. Микроскопическая картина: папиллярная почечно-клеточная карцинома у кошки |
Дискуссия
Известно, что паранеопластическая ГО встречается у пациентов с онкологическими заболеваниями. В литературных источниках патология хорошо описана у людей и у собак с опухолевыми поражениями органов грудной полости. На данный момент существует очень мало информации о заболевании у кошек, в особенности не связанном с первичным или вторичным поражением органов дыхания. Основной целью этой статьи является предоставление информации об этиологии развития, клинической картине и возможностях диагностики и лечения акропахии у животных на примере клинического случая ГО у кошки с папиллярной почечно-клеточной карциномой. Данный клинический случай подчёркивает разнообразие причин, которые могут привести к развитию ГО.
Патогенез заболевания на данный момент не определён, однако высказано несколько теорий, включающих раздражение надкостницы путём циркуляции токсинов из первичных патологических процессов, изменения периферического кровотока в дистальных сегментах конечностей и ангиогенеза, нейрогенных механизмов и пр. [6]. Механизм развития ГО в данном клиническом случае определить невозможно, однако с определённой долей вероятности можно говорить о том, что любой из вышеперечисленных факторов и/или их совместное влияние могли внести свой вклад в развитие патологического процесса у вышеописанного пациента.
ГО обычно встречается у кошек среднего возраста, персидских пород. Наиболее распространённой причиной развития ПНС являются опухолевые поражения лёгких. Интересно, что возраст описанного выше кота был намного старше возраста группы риска, а во время выполнения компьютерной томографии органов грудной полости не было зарегистрировано никаких поражений органов дыхания.
Прогноз ГО зависит от основной причины заболевания. Если причина заболевания своевременно выявляется и полностью устраняется по средствам оперативного вмешательства или других методов лечения, то симптомы акропахии регрессируют самостоятельно в течение нескольких месяцев. В частности, в нашем случае прогноз осторожный в связи с возможностью генерализации опухолевого процесса после проведения нефроэктомии.
Выводы
- ГО — вторично возникающая диффузная периостальная реакция дистальных отделов конечностей.
- Самой частой причиной развития ГО является опухолевые поражения лёгких.
- Кроме опухолевых поражений органов дыхания, акропахию могут вызывать и другие онкологические патологии, такие как опухоли почек, печени, апокриновых желез мочевого пузыря и др.
Литература
- Cetinkaya B, Yardimci C Hypertrophic osteopathy in a dog associated with intra-thoracic lesions: a case report and a review M.A. Veterinarni Medicina, 56, 2011 (12): 595–601 Review
- Cetinkaya M.A., Yardimci B., Yardimci C.Hypertrophic osteopathy in a dog associated with intra-thoracic lesions: a case report and a review, Veterinarni Medicina, 56, 2011 (12): 595–601
- Withers S.S., Johnson E.G., Culp W.T.N., Rodriguez C.O., Skorupski Jr K.A., Rebhun R.B. Paraneoplastic hypertrophic osteopathy in 30 dogs First published: 14 March 2013 https://doi.org/10.1111/vco.12026 veterinary and comparative oncology
- http://xray.com.ua/animals.php?act=Rentgenost&acti=HO
- Raquel Salgüero1, Jackie Demetriou2, Fernando Constantino-Casas1 and Michael Herrtage1 Hypertrophic osteopathy in a cat with a concurrent injection-site sarcoma Journal of Feline Medicine and Surgery Open Reports 1–5 © The Author(s) 2015 Reprints and permissions: sagepub.co.uk/journalsPermissions.nav DOI: 10.1177/2055116915593968 jfmsopenreports.com
- Robert L. Johnson, Stephen D. Lenz1 Hypertrophic osteopathy associated with a renal adenoma in a cat J Vet Diagn Invest 23:171–175 (2011)
СВМ № 3/2018