Клинический случай ятрогенной интоксикации солями висмута

 

 

Надежда Крутицкая, врач отделения гемодиализа, врач отделения анестезии, реанимации и интенсивной терапии клиники «Белый Клык»

 

Разбор случая

В ветеринарную клинику «Белый клык» из сторонней клиники поступил шестилетний некастрированный кобель породы джек-рассел-терьер. Владельцы обратились в данную клинику с жалобами на вялость собаки в течение трёх дней, рвоту, гипорексию, прогрессирующую до анорексии, тремор, уменьшение объёма мочи и кратности мочеиспускания до 1 раза в сутки. При обследовании в сторонней клинике было выявлено: креатинин 1030 мкмоль/л, мочевина 21 ммоль/л, фосфор 8,9 ммоль/л. Лечение — без значимого эффекта.

В анамнезе периодическая манифестация желудочно-кишечных симптомов. Установлен диагноз хронический гастрит. По этому поводу собака получает препарат Де-Нол в течение двух лет. Также владельцы отмечают повышенную возбудимость собаки, периодически дрожь, рвоту, диарею. Связывали эти симптомы с обострением хронического гастрита, повышали дозу Де-Нола, добавляли ранитидин.

При физикальном осмотре выявлено: депрессия, дегидратация второй степени, тремор, болезненный при пальпации живот.

 

Результаты исследований

Данные ультразвукового исследования: размер почек в пределах нормы до 3,5 см, контуры чёткие, бугристые, повышена эхогенность коркового слоя, сглажена кортико-медуллярная дифференциация, структура почек однородна, лоханка минерализована, визуализируется конкремент до 5 мм в левой почке, в правой микролит до 4,3 мм. Минеральный осадок в мочевом пузыре в небольшом количестве. Контуры предстательной железы неровные, повышена эхогенность, структура неоднородна, визуализируются множественные кистозные новообразования диаметром до 5 мм; желудочно-кишечный тракт: утолщение стенок двенадцатиперстной кишки, слоистость сохранена. Диффузные изменения паренхимы печени.

Общий анализ крови: лейкоцитоз 22,1 тысяч/мкл.

Биохимический анализ крови: креатинин 705 мкмоль/л, мочевина 80 ммоль/л, фосфор 8,9 ммоль/л, хлор 82 ммоль/л.

Анализ газового состава крови и КОС: компенсированный метаболический ацидоз (рН 7,311, ВЕ — 5, НСО3 20,7), гипокальциемия (0,73 ммоль/л), гипонатриемия (132 ммоль/л), калий 4,4 ммоль/л.

Токсикологическое исследование не проводилось.

Проводилось терапевтическое лечение с диагнозом: хроническая болезнь почек вследствие хронического отравления солями висмута, острая почечная недостаточность, хронический дуоденит, доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

Пациенту был установлен уретральный катетер, проведена регидратация, коррекция электролитных нарушений, анальгезия. Динамика состояния в течение 12 часов: сохраняется анурия (темп диуреза менее 0,1 мл/кг/ч), тремор, отмечается прибавка веса, рвота, угнетение сознания до депрессии.

Повторное исследование крови было проведено через 12 часов от начала лечения и выявлено:

Биохимический анализ: креатинин 2070 ммоль/л, мочевина 104,4 ммоль/л.

Газы крови и КОС: рН 7,305, ВЕ — 8, НСО3 17,5), гипокальциемия 0,85 ммоль/л, натрий 129 ммоль/л.

Была предложена гуманная эвтаназия. Владельцы отказались, забрали собаку домой.

 

Обсуждение

Препараты висмута широко применялись в медицине для лечения различного рода инфекций и как жаропонижающее в виде порошков, мазей, инъекциях на протяжении 300 лет. К середине прошлого века выявлено и описано токсическое действие висмутсодержащих препаратов. Их сменили более эффективные и безопасные средства. Однако препараты висмута ещё некоторое время продолжали использовать в педиатрии как жаропонижающее средство.

В настоящее время соли висмута используются весьма ограниченно, преимущественно в промышленном производстве. Соли висмута входят также в состав красок (гуашь, масляные краски), декоративной косметики, лаков для ногтей, некоторых лекарственных средств.

В России висмут входит в состав средств для лечения гастритов и язвенной болезни желудка: висмута нитрат основной, Викалин, Викаир, Виснол, Де-Нол.

За рубежом с той же целью применяется препарат Peptobismol, в состав которого входят салицилаты, а также входят в состав каолин-пектиновых прописей (например, препарат Каопектат). При передозировке препарата у пациента в первую очередь проявляются симптомы отравления салицилатами.

Де-Нол — противоязвенное средство с бактерицидной активностью. Обладает противовоспалительным и вяжущим действием. Представляет собой висмута трикалия цитрат.

Фармакодинамика. В кислой среде желудка преобразуется в нерастворимые соли оксихлорид и цитрат, которые оседают на слизистой желудка и формируют хелатные соединения с белковым субстратом. В результате образуется защитная плёнка на поверхности язв и эрозий. Уникальной особенностью этой плёнки является её способность проникать глубоко внутрь повреждения слизистой и складки желудка, которые недоступны большинству средств. Повышает устойчивость слизистой желудочно-кишечного тракта к действию пепсина, соляной кислоты, ферментов и солей желчных кислот.

Снижает активность пепсина и пепсиногена.

Фармакокинетика: 99% препарата остаётся в ЖКТ и выводится с калом, окрашивая его в чёрный цвет. В кровь абсорбируется только 1%. Всасывание повышается при повышении рН желудочного содержимого. В крови препарат связывается с а2-макроглобулином, апопротеинами ЛПНП и гаптоглобином. Он быстро проникает в печень, почки, лёгкие и костную ткань. Ионы висмута способны проходить через плаценту, проникая в околоплодные воды и кровоток плода. Они также легко проникают через гематоэнцефалический барьер и накапливаются преимущественно в базальных ядрах, мозжечке и коре головного мозга.

Около 90% выводится почками, при этом индуцируется синтез специфически связывающего висмут белка, отличного от металлотионеина.

Элиминация вещества после приёма проходит в три этапа: начальный Т1/2 составляет около 1–4 часа, промежуточный 5–11 суток, а конечный колеблется от 21 до 72 суток, причём висмут в моче можно обнаружить через 5 месяцев после приёма его последней дозы.

В настоящее время отравления солями висмута встречаются редко. Как правило, это ятрогенные осложнения, связанные с длительным применением висмутсодержащих препаратов.

Симптомы отравления:

  1. Острое повреждение почек: олигурия (возможно прогрессирование до анурии), азотемия, альбуминурия. Разрешается быстро после отмены препарата.
  2. Нарушение функции ЖКТ: гастралгия, рвота, метеоризм, диарея. У человека описано развитие стоматита, иногда язвенного. В ротовой полости можно обнаружить характерную пигментацию — чёрную кайму на дёснах.
  3. При длительном приёме развиваются симптомы висмутовой энцефалопатии, (диффузной прогрессирующей энцефалопатии), особенно у пациентов с нарушенной функции почек. У пациентов отмечается апатия, повышенная возбудимость, раздражительность, возможно развитие двигательных расстройств: тремор, миоклония, атаксия, подёргивания отдельных мышц. Редко проявляются судорожные приступы, кома. При вскрытии у пациентов наблюдаются дегенеративные изменения нервной ткани.
  4. Гипокальциемия отмечается как при остром, так и хроническом отравлении.

При остром отравлении прогноз благоприятный. Лечение преимущественно симптоматическое и поддерживающее. На ранних этапах отравления, помимо удаления токсина из организма, рекомендуется применение хелатообразующих средств — D-пеницилламина и димеркапрола. Однако чётких доказательств эффективности этих препаратов пока нет.

При хроническом отравлении препарат отменяют, проводят симптоматическое и поддерживающее лечение. Некоторые источники указывают на возможность применения экстракорпоральной детоксикации, но исследования эффективности этого метода терапии не проводилось.

 

Заключение

Данный клинический случай описывает ятрогенную интоксикацию солями висмута у животных. В зарубежной периодике описаны преимущественно случаи интоксикации салицилатами, так как в клинической практике используется висмута субсалицилат.

Доза для собак Peptobismol 1,75% (17,5 мг/ мл) составляет: 1–3 мл/кг/день.

Де-Нол содержит 120 мг солей висмута. Рекомендуемая длительность приёма не более 8 недель. В медицине человека рекомендуется контроль концентрации висмута в крови.

По данным ветеринарной фармакологии, специфический мониторинг не требуется.

Дозы Де-Нола, которые получал данный пациент: 1 месяц — 300 мг/сутки. Далее доза была снижена до 80–100 мг/сутки и повышалась до 300 мг/сутки только в период предполагаемого обострения хронического гастрита. Препарат применялся постоянно на протяжении двух лет. Токсикологическое исследование мочи, крови не проводились. Но на основании анамнеза и данных исследований, с высокой долей вероятности можно предположить токсическое повреждение нефронов солями тяжёлых металлов с полной утратой функции почек и развитием хронической почечной недостаточности.

 

Литература

  1. Saunders handbook of veterinary drugs: small and large animal / Mark G. Papich. Fourth edition.
  2. Bradley B., Singleton M., Po A.L. Bismuth toxicity a reassessment. J Clin Pharm Ther 14 (1989): 423–
  3. Bierer D.W. Bismuth subsalicylate: history, chemistry, and safety. Rev Infect Dis 12 Suppl. 1 (1990): s3–
  4. Gordon M.F., Abrams R.I., Rubin D.B., Barr W.B., Correa D.D. Bismuth toxicity. Neurology 44 (1994): 24–
  5. Gorbach S.L. Bismuth therapy in gastrointestinal diseases. Gastroenterology 99 (1990): 863–75.
  6. Ericsson C.D., DuPont H.L., Pickering L.K. Bismuth Preparations for Diarrhea-Reply. 1980;244(13):1435–1436.
  7. Lambert J. R. and Midolo P. (1997). The actions of bismuth in the treatment of Helicobacter pylori Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 11: 27–33. doi:10.1046/j.1365–2036.11.s1.13.x.
  8. Sainsbury S.J. Fatal salicylate toxicity from bismuth subsalicylate. West J Med 155 (1991): 637–
  9. Siram R., Botta R., Kashikunte C., Pal P.K., Yadav R. Chronic encephalopathy with ataxia, myoclonus, and auditory neuropathy: A case of bismuth poisoning. Neurol India 2017; 65:186–
  10. Supino-Viterbo V., Sicard C., Risvegliato M., Rancurel G., Buge A. Toxic encephalopathy due to ingestion of bismuth salts: clinical and EEG studies of 45 patients. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. 1977; 40(8):748–752.
  11. Vernace M.A., Bellucci A.G., Wilkes B.M. Chronic salicylate toxicity due to consumption of over-the-counter bismuth subsalicylate. Am J Med 97 (1994): 308–

 

СВМ № 2/2018

 

 

 

Добавить комментарий

Войти с помощью: 
Close