Л. Гвенего, Р. Готье, Ф. Фокю, А. Маделенат
Фото в заголовке статьи freepik.com
Схема хирургического лечения гипертиреоидоза у кошки зависит от общего афункционального состояния животного и типа повреждения (унилатеральное или билатеральное). Экстракапсулярная билатеральная техника очень простой и быстрый способ лечения.
Гипертиреоидоз – наиболее распространенное эндокринное заболевание у кошек. Существует много различных способов лечения, что в настоящее время позволяет адаптировать его почти к любому случаю. Данное заболевание можно лечить как консервативно, так и хирургическим методом.
Приложение 1. Схема действий при постановке диагноза на гипертиреоидоз
Необходимо общее клиническое исследование для того, чтобы оценить состояние пациента с гипертиреоидозом. Животные по показаниям, которые зависят от тяжести общего состояния, могут подвергаться консервативной терапии до начала хирургического вмешательства.
Консервативная терапия целесообразна в следующих случаях:
– отказ владельцев от хирургической операции;
– животное крайне ослаблено по причине тиреотоксикоза, пожилого возраста, нарушений функции сердечно-сосудистой системы и почек;
– легкий доступ в центр радиотерапии.
Кроме того, консервативная терапия может назначаться до проведения хирургического вмешательства с целью ограничить риск проведения анестезии.
Схема хирургического вмешательства зависит от типа гиперпаратироидоза у больных пациентов. При унилатеральном повреждении удаляют только одну гипертрофированную долю при однократном хирургическом вмешательстве. Если имеет место билатеральный гипертиреоидоз, то гипертрофированные доли иссекаются поэтапно. Непальпируемая доля щитовидной железы, содержащая элементы гиперсекретирующей аномальной ткани, может стимулироваться после иссечения первой доли. В этом случае ее удаляют при повторном хирургическом вмешательстве. Только сцинтиграфический метод исследования с помощью технеция-99 дает возможность определить место локализации и точно установить тип гипертиреоидоза. Если нет возможности попасть в диагностический центр сцинтиграфического исследования, то визуальную оценку можно проводить во время хирургического вмешательства, которое включает несколько этапов выполнения:
– Когда общее состояние пациента удалось стабилизировать, то первое хирургическое вмешательство проводится по схеме, описанной ранее.
– Если вторая доля оказалась при визуальной оценке ненормальной, она иссекается при втором хирургическом вмешательстве через месяц.
– Если вторая доля визуально не контролируется, показан осмотр в течение года. Даже при незначительных клинических симптомах, указывающих на гиперпаратиреоидоз, требуется определение концентрации Т4. Если результат теста свидетельствует о рецидиве, то показано второе хирургическое вмешательство.
Клинические наблюдения различных авторов указывают на то, что повторный рецидив гипертиреоидоза обычно проявляется через 6-12 месяцев после первого хирургического вмешательства.
Консервативное лечение гипертиреоидоза предполагает использование антитиреоидных препаратов и метаболическую радиотерапию. Но чаще используют классические методы хирургического вмешательства, которые иногда довольно сложны. Их выполняют с целью иссечения гиперсекретирующей ткани щитовидной железы. С максимальной осторожностью относятся к функциональной деятельности паращитовидной железы. В статье представлены различные терапевтические подходы, показаны преимущества и недостатки методов. Особенно детально мы раскроем технические аспекты нового хирургического подхода в лечении щитовидной железы. Схема выполнения проста у пациентов, которые имеют соответствующие показания.
Консервативное лечение гипертиреоидоза
Антитиреоидные лекарственные препараты
Бензилтиоурацил (Basdene-R) и метимазол (мерказолил, Neo-MercazoleR) ингибируют синтез гормонов щитовидной железы при гипертиреоидозе, блокируя включение йода в молекулу тирозина и тиреоглобулина.
Бензилтиоурацил используется редко в связи с наличием тяжелых побочных эффектов при длительном применении: гемато- и гепатотоксичность с развитием анемии, тромбоцитопении, лейкопении, анорексии, рвоты, лихорадки.
Метимазол (мерказолил, Neo-Mercazole-R) имеет менее выраженные побочные эффекты и позволяет довести уровень тироксина в крови до нормы в течение месяца в 90% случаев. Не обладает токсичностью, но требует использования на протяжении всей жизни животного.
При этом необходимо постоянно производить оценку базального Т4 в сыворотке крови, чтобы знать о времени его нормализации. Преимуществом метода является эффективность при умеренной стоимости. Его применяют к животным, нуждающимся в консервативной терапии перед хирургическим вмешательством, или же для кошек, чьи владельцы не желают проводить хирургическое лечение или радиотерапию. Во всяком случае мотивация должна быть серьезной и хорошо продуманной, так как остановка лечения ведет к рецидиву.
Другие терапевтические препараты, такие как иподат, недавно тестировались медицинским центром по лечению животных в Нью-Йорке на кошках. Результаты лечения в течение 14 недель показали отсутствие эффективности, хотя стоимость его значительно увеличилась. Данное вещество больше не представляет интерес в отличие от метимазола.
Метаболическая радиотерапия
Метаболическая радиотерапия – лучший метод консервативного лечения гипертиреоидоза у кошки. Используют радиоактивный йод-131, который разрушает избыточно секретирующую ткань щитовидной железы. Сохраняется здоровая доля щитовидной железы, находящаяся в фазе физиологического покоя и регулируемая по принципу обратной связи гипофизом. Подобный метод эффективен с высокой степенью достоверности. В 90% случаев кошки, подвергнутые лечению, после однократного сеанса выздоровели без развития осложнений. Тем не менее доступность данного метода ограничена высокой стоимостью. Возникает необходимость госпитализации животного в течение примерно двух недель до момента, пока радиоактивность полностью нормализуется.
Такая госпитализация достаточно сложна для кошек, особенно пожилых, ослабленных и имеющих низкую толерантность, а также с точки зрения эмоционального состояния их владельцев.
Лечение гипертиреоидоза хирургическим методом
Популярные методы хирургического лечения
Щитовидная железа на краниальном полюсе имеет две паращитовидных железы. Одна располагается экстракапсулярно, другая – внутри капсулы. Методы хирургического лечения гипертиреоидоза предусматривают сохранение хотя бы одной из этих желез.
Экстракапсулярный метод хирургического лечения предполагает удаление доли щитовидной железы с ее капсулой при максимально осторожном отношении к наружной доле паращитовидной железы.
Рассматривая технику интракапсулярного метода, мы обращаем внимание на то, что щитовидная железа аккуратно иссекается и извлекается. Капсула при этом остается вместе с паращитовидной наружной железой и сохранением ее васкуляризации. В другом варианте оставляют на месте часть капсулы, относящейся к паращитовидной железе, что снижает риск сохранения секретирующей ткани щитовидной железы. В обоих случаях мы встречаем довольно частое повреждение васкуляризации паращитовидных желез при билатеральном иссечении. Возможна быстро развивающаяся смертельно опасная гиперкальциемия, несмотря на назначенное консервативное лечение (глюконат кальция, карбонат кальция и витамин D).
Наконец, вопреки мнению некоторых авторов, мы можем сказать, что эти методы не так просты в исполнении. Паращитовидные железы не всегда располагаются на одном и том же месте. Иногда трудно быть уверенным в жизнеспособности наружных долей паращитовидных желез. Это является причиной постоперационных осложнений при гипертиреоидозе, требует пристального и постоянного контроля на протяжении трех или четырех дней в постоперационный период.
Сильно выраженная постоперационная гиперкальциемия встречается приблизительно в 80% случаев при билатеральной экстракапсулярной тиреоидэктомии и в 32% при билатеральной интракапсулярной тиреоидэктомии. Если манипуляция односторонняя и выполняется, с интервалом по крайней мере, в один месяц, риск гипокальциемии ограничивается до 11%.
Исследования, проведенные на восьми кошках, которым иссечение двух долей щитовидной железы выполняли одновременно с аутотрансплантацией двух паращитовидных желез, показывают, что все животные имели симптомы гипокальциемии в постоперационный период, а секреция паратгормона появлялась в среднем не раньше, чем через четырнадцать дней.
Для смягчения этих последствий была предложена простая и эффективная техника хирургического вмешательства: экстракапсулярная билатеральная упрощенная, не одновременная тиреоидэктомия с аутотрансплантацией наружной паращитовидной железы. Регулярный контроль кальциемии в постоперационный период на протяжении четырех дней и более был выполнен на десяти кошках для того, чтобы показать их полную стабилизацию. Трансплантация части или тонкого среза паращитовидной железы у собаки, имеющей экспериментально индуцированное заболевание, поддерживало концентрацию в крови РТН и Са.
Этот метод хирургического вмешательства является модификацией способа, который использовался на протяжении двадцати лет при большинстве хирургических манипуляций, проводимых в гуманитарной медицине.
Консервативная предоперационная терапия
Кошки, страдающие гипертиреоидозом, часто имеют нарушения сердечно-сосудистой системы, почек и дисфункцию желудочно-кишечного тракта. Большинство авторов рекомендуют их медикаментозное лечение до проведения хирургической манипуляции. Классическим методом считается назначение метимазола (5 мг на кошку в сутки) в течение 7-15 дней под контролем базального уровня в крови Т4 для нормализации показателя перед хирургическим вмешательством. Метимазол можно использовать без риска кошкам с почечной недостаточностью вследствие гипертиреоидоза. Если нарушена функция сердечно-сосудистой системы (тахикардия более 240 уд/мин, гипертензия, аритмия), то одновременно с метимазолом назначают пропанолол (анаприлин) в дозе 2,505 мг на кошку 3 раза в день в течение 1-2 недель.
Другие авторы рекомендуют использовать пропанолол в указанной выше дозе в течение 3-5 дней до проведения хирургической манипуляции без метимазола. В этих исследованиях (проведены на 19 кошках) ни одного осложнения при анестезии не было зарегистрировано. Эта схема лечения раньше обычно применялась в гуманитарной медицине.
Выбор анестезии
Несмотря на тип применяемой анестезии (парентеральный или ингаляционный), необходимо использовать вещества с минимальным влиянием на сердечную деятельность.
Атропин, ксилазин, кетамин (чистый) не рекомендуются.
Напротив, ацепромазин ограничивает негативные реакции на вегетативную нервную систему различных предоперационных манипуляций и снижает сердечную аритмию. Некоторые авторы без каких-либо осложнений используют сочетание кетамина (5 мг/г) – ацепромазина (0,1 мг/кг) или кетамин (1,3 мг/кг) – диазепам (0,1 мг/кг).
Что касается ингаляционной анестезии, изофлюран предпочтительнее галотана и метоксифлюрана. Он должен использоваться с помощью маски.
Контроль во время операции и инфузионная терапия
Оксигенация во время операции кошки, страдающей гипертиреоидозом, необходима, так как ее основной метаболизм очень высок.
Инфузия смесью растворов рингерлактата и глюкозы обеспечивает высокую степень потребления глюкозы. Кардиоскопия во время операции позволяет контролировать аритмии. Если нарушения единичны, никакого лечения не предусматривается. При увеличении их числа назначают очень малые дозы (0,1 мг) пропанолола, который вводится внутривенно.
Подготовка к хирургической операции
Операционное поле подвергают асептической обработке. Животное гипертиреоидозом с находится в состоянии анестезии в дорсальном положении. Шея поддерживается в вытянутом состоянии с помощью лейкопластырей, передние конечности оттянуты назад, освобождена область расположения щитовидной железы. Мешок с песком или валик кладут под шею для поддержания структур щитовидной железы, которые должны быть доступны при хирургическом вмешательстве.
Сагиттальная плоскость тела животного должна быть строго перпендикулярной по отношению к столу, что обеспечивает хороший оперативный доступ при операции.
Операционное поле подразделяется: краниальная часть через каудальные края нижней челюсти должна быть достаточно освобождена.
Каудально должна быть возможность внедриться в передний вход грудного отверстия (фото 1).
 |
 |
| Фото 1. Позиция кошки при хирургическом вмешательстве. | Фото 2. Появление долей гипертрофированной щитовидной железы после продольного разреза кожного покрова, отпрепаровка грудинно-подъязычного и грудинно-щитовидного мускула. |
Хирургическая техника
Хирургический доступ заключается в иссечении в сагиттальной плоскости кожи от гортани и приблизительно на 1 см краниальнее по отношению к переднему входу в грудное отверстие. Вследствие иссечения подкожной клетчатки сепарируются головки грудинно-сосцевидных и грудинно-щитовидных мускулов. Последние разводятся латерально с помощью ранорасширителя, что позволяет обнажить трахею и одну или несколько долей гипертрофированной щитовидной железы (фото 2).
Более гипертрофированная доля щитовидной железы у пациента с гипертиреоидозом отпрепаровывается и паращитовидная наружная железа отмечается. В основном она располагается на проксимальной трети щитовидной железы, имеет более светлый оттенок, диаметр примерно 3 мм (фото 3). Поиски проводят очень тщательно, так как паращитовидная наружная железа может располагаться где угодно на щитовидной железе. После обнаружения наружной паращитовидной железы рассекают приблизительно на 1 см длины и на соответствующую глубину в середине грудинно-подъязычного и псилатерального мускула (фото 4).
 |
 |
| Фото 3. Обнаружение паращитовидной железы на краниальном полюсе щитовидной. Она просматривается между концами пинцета Адсона и кончиками ножниц. | Фото 4. Иссечение на один сантиметр грудинно-подъязычного эпсилатерального мускула и подготовка «ложа», в котором будет деликатно помещена паращитовидная железа. Стенка в полости, выполненной в толще мышечной массы, поддерживается открытой с помощью кончика пинцета Адсона. Паращитовидная железа находится на дне этой полости и проявляется более яркой окраской. Следует отметить, что щитовидная железа постоянно находится на своем месте. |
Наружная доля паращитовидной железы иссекается затем с помощью лезвия скальпеля, помещается в заранее приготовленную полость мускула. Далее приготовленное место для аутотрансплантата ушивается с помощью одного или двух прерывистых узловатых швов, при этом используется рассасывающийся шовный материал.Иссечение щитовидной железы и ее капсулы выполняется после лигирования краниальных и каудальных сосудов, ушитых с помощью такого же материала (фото 5 и 6).
 |
 |
| Фото 5. Визуализация хирургического поля после лигирования краниальных и каудальных сосудов щитовидной железы и ее иссечения. | Фото 6. Гипертрофированная щитовидная железа после ее удаления. |
Особое внимание следует обратить на наложение лигатур на сосуды, так как животные с гипертиреоидозом имеют слабую сосудистую стенку и высокий выброс крови сердцем. Следует также учитывать, что в этой зоне повышен риск возникновения геморрагий. При проведении хирургической операции следует быть очень деликатным и постараться этого избежать. Далее грудинно-щитовидные и грудинноподъязычные мускулы накладываются на эту область и ушиваются с помощью рассасывающейся нити скорняжным швом.
Ткани под кожей ушиваются вместе с прилегающими к ним мускулами таким образом, чтобы предупредить образование без жировых отложений сывороточного фибрина, которые могут тормозить заживление раны.
Следовательно, они ушиваются классическим способом.
Постоперационная обработка
Пациенты с гипертиреоидозом госпитализируются минимум на сутки. Затем их возвращают владельцам, которые должны внимательно контролировать состояние животного в течение последующих трех дней, чтобы определить проявляющиеся симптомы гипокальциемии (тремор мышечной ткани, тетания, конвульсивный кризис).
Обсуждение
Какой бы метод хирургического вмешательства ни применялся, цель всегда одна и та же: выполнить иссечение аномальной ткани щитовидной железы и максимально ограничить послеоперационные осложнения.
Встречаемые трудности в основном связаны с анатомо-топографическим расположением:
- васкуляризация щитовидной железы и паращитовидной варьируют у разных животных;
- паращитовидная железа не всегда располагается на одном и том же месте на щитовидной железе.
В связи с этим необходимо быть очень деликатным при иссечении щитовидной железы, полностью предохраняя васкуляризацию паращитовидной. Избыточная манипуляция с тканями может привести к развитию гематом интракапсулярной паращитовидной железы, перилярингиальным отекам, а также к фиброзному рубцеванию. Такие последствия часто приводят к временному нарушению функций паращитовидной железы или к общей деструкции ее клеток. Все это объясняет отрицательные результаты хирургического вмешательства, описанные некоторыми авторами. Чтобы избежать неудобств, аутотрансплантацию паращитовидной железы следует проводить в первую очередь. На животных, а затем и на людях многочисленные эксперименты показывают, что аутотрансплантированная в мышечную ткань шеи или плеча паращитовидная железа подвергается реваскуляризации и снова секретирует паратгормон через 4-14 дней после хирургического вмешательства. Проведенные биопсии паращитовидной железы через год после аутотрансплантации указывают, что архитектура клеток и внутриклеточный состав остается нормальным.
Заключение
Описанная выше техника сравнима с той, которая преподносится в классической литературе, и достаточно легка в плане выполнения. Она не требует никакого специфического материала, осуществляется в течение приблизительно двадцати минут. Следовательно, анестезия кратковременная, что важно для животных с гипертиреоидозом в неблагоприятном состоянии, несмотря на проводимое до этого консервативное лечение. Рекомендации на постоперационный период менее стрессирующие для клинициста, не требуют продолжения терапевтического вмешательства и серьезных биохимических исследований. Стоимость одного вмешательства носит умеренный характер и, следовательно, не является препятствием для проведения повторной хирургической операции. Госпитализация животных кратковременная, что исключает развитие нозокомиальных нарушений у пожилых и иногда очень ослабленных кошек. Владельцы также предпочитают, чтобы их животные меньше находились в условиях госпитализации.
Такая схема позволяет лечить кошек практически во всех случаях при гиперсекреции щитовидной железы, даже при отсутствии сцинтиграфии и возможности оптимальной диагностики.
Основные положения
- Эндокринные нарушения более часто встречаются у пожилых кошек.
- Схема лечения гиперпаратиреоидоза у кошки не сложна и выполняется в обычной клинике.
- Техника хирургического вмешательства проста.
- Постоперационные осложнения мало выражены.
- Стоимость средняя.
СВМ 6/2004