Максилломандибулокардиальный рефлекс у собаки

 

Luca Bellini1*, Anna Perazzi2, Barbara Carobbi2 and Ilaria lacopetti2
1 Veterinary Teaching Hospital, University of Padua, Viale dell’Universita 16, 35020 Legnaro, PD, Italy.
2 Department of Animal Medicine, Production and Health, University of Padua, Viale dell’Universita 16, 35020 Legnaro, PD, Italy.

* Correspondence: luca.bellini@unipd.it

 

Ключевые слова: атропин, собака, допамин, максилломандибулокардиальный рефлекс, тригеминокардиальный рефлекс.

Сокращения: АВ — атриовентрикулярный; КТ — компьютерная томография; ЭКГ — электрокардиография; ЧСС — частота сердечных сокращений; в/в — внутривенный; ТКР — тригеминокардиальный рефлекс.

 

Актуальность исследования

 

Тригеминокардиальный рефлекс (ТКР) — это рефлекс ствола головного мозга, определяемый как внезапное урежение частоты сердечных сокращений как минимум на 20% и/или снижение артериального давления при стимуляции любой чувствительной ветви тройничного нерва [1]. Обычно выделяют два типа ТКР: центральный и периферический (или ганглиозный) — в зависимости от локализации триггерного воздействия на тройничный нерв. При центральном типе ТКР причиной срабатывания рефлекса является стимуляция внутричерепного участка тройничного нерва, в то время как при периферическом ТКР стимуляция возникает на участке нерва, выходящем из тройничного (Гассерова) ганглия. Периферический ТКР в свою очередь разделяют на два подтипа: окулокардиальный и максилломандибулокардиальный — в зависимости от того, какая чувствительная ветвь вовлекается в процесс. Афферентный путь рефлекса состоит из чувствительных нейронов (нейроны первого порядка) с синапсом в чувствительном ядре тройничного нерва, которые соединяются через вставочные нейроны ретикулярной формации с двигательными нейронами блуждающего нерва, который иннервирует миокард [2, 3].

В человеческой анестезии ТКР встречается часто во время операций в области основания черепа. Также случаи ТКР регистрируют во время процедур по коррекции страбизма у детей или удаления карциномы базальных клеток на участке кожи вокруг скуловой дуги [4–8]. Частота возникновения максилломандибулокардиального рефлекса, связанного с проведением челюстно-лицевых операций, назальной эндоскопии, удалением зубов и инъекциями, составляет 1,5% у людей [7], однако частота встречаемости этого рефлекса у мелких домашних животных неизвестна.

Единственный тип ТКР, описанный в ветеринарной клинической практике, — это окулокардиальный рефлекс, хотя медицинское значение этого состояния находится под вопросом [2, 9]. В двух историях болезни был описан окулокардиальный рефлекс, в первом случае возникший из-за травматического перелома скуловой дуги, а во втором — из-за хориоидальной меланомы с инвазией в орбиту глаза. В обоих случаях возникла компрессия глазной ветви тройничного нерва [10, 11]. В обоих клинических случаях во время клинического осмотра перед анестезией частота сердечных сокращений была ниже ожидаемой. Во время электрокардиографии (ЭКГ) выявлена брадикардия и атриовентрикулярная (АВ) блокада первой степени. До настоящего времени у собак во время анестезии не был описан ТКР, возникающий из других ветвей тройничного нерва, кроме глазной.

Мы описываем клинический случай, в котором подозреваем возникновение максилломандибулокардиального рефлекса во время хирургического удаления новообразования на губе у бретонского эпаньоля.

 

Рис. 1. Новообразование на верхней губе: a — мягкотканное новообразование на внутренней поверхности верхней губы (белая стрелка); b — новообразование (белая стрелка) во время операции, видно место подкожного прикрепления новообразования к поверхности резцовой кости на верхней челюсти

 

История болезни

 

Пятилетний кобель бретонского эпаньоля весом 15 кг был представлен для осмотра и лечения новообразования, расположенного на внутренней поверхности верхней губы, которое владелец заметил 2 недели назад.

Во время физикального осмотра собака была в ясном сознании, адекватно отвечала на раздражители. Вакцинация и профилактика дирофиляриоза проведены вовремя. Владелец не отмечал случаев синкопе или непереносимости физических нагрузок. Ректальная температура 38,2°С, частота сердечных сокращений 96 ударов/мин, частота дыхательных движений 24 вдоха/мин, видимые слизистые оболочки розового цвета, скорость наполнения капилляров — 2 секунды. Аускультация грудной клетки без особенностей, сердечные тоны ритмичные и ясные, шумов при аускультации не выявлено. Мягкотканное новообразование пальпировалось на внутренней поверхности верхней губы, симметричное, покрывающее губную уздечку (рис. 1a). Результаты клинического и биохимического анализов крови — в пределах референсных значений.

Гистологическое исследование образца новообразования показало изменения, характерные для саркомы веретеновидных клеток низкой степени дифференцировки. Была рекомендована ростральная максиллэктомия, однако владелец отказался. Затем была назначена компьютерная томография (КТ) для выявления противопоказаний к паллиативной операции.

В правую подкожную вену (vena cephalica) был установлен внутривенный (в/в) катетер 20G, начата инфузия раствора Рингера-лактата 5 мл/кг/ч. Для премедикации использовали дексмедетомидин (Dexdomitor, Orion Pharma, Milan, Italy) 2 мкг/кг и метадон (Semfortan, Eurovet Animal Health, Milan, Italy) 0,12 мг/кг внутривенно. Во время общей анестезии индукцию проводили пропофолом (Vetofol, Norbrook Laboratories Ltd, County Down, Northern Ireland) 2,5 мг/кг, для поддержания применяли севофлуран (Sevoflo, Abbott Laboratories Ltd, Rome, Italy; концентрация в конце выдоха 2,1%) в смеси с кислородом/воздухом (FiO2 = 0,5), газовая смесь подавалась через силиконовую эндотрахеальную трубку ID 10 мм.

На КТ не было выявлено никаких признаков метастазирования или лизиса резцовой кости, поэтому пациента перевели в операционную для проведения паллиативной операции.

Собаку зафиксировали в дорсальном положении, внутривенно дополнительно введён метадон 0,1 мг/кг. Во время процедуры осуществляли непрерывный мониторинг артериального давления крови, вдыхаемого и выдыхаемого углекислого газа, ЭКГ, пульсоксиметрии, частоты сердечных сокращений и частоты дыхательных движений. Для поддержания нормокапнии (давление углекислого газа в конце выдоха 35–45 мм рт. ст.) проводилась механическая вентиляция лёгких (пиковое давление 12 см вод. ст.), также проводилась внутривенная инфузия кетамина (Imalgene, Merial Italia, Livorno, Italy) 10 мкг/кг/мин с загрузочной дозой 0,5 мг/кг. В начале операции регистрировался синусовый ритм, частота сердечных сокращений (ЧСС) 85–95 ударов/мин. От начала индукции и до 90-й минуты анестезия проходила без особенностей, затем в течение 5 минут ЧСС постепенно снизилась с 82 до 29 ударов/мин (рис. 2). В это время хирурги пересекали место соединения новообразования с подкожной тканью губы на поверхности резцовой кости в области верхней челюсти (рис. 1b). На II отведении ЭКГ были зарегистрированы суправентрикулярные комплексы без предшествующих зубцов Р, тем не менее при пальпации бедренной артерии определялся регулярный ритм с частотой, соответствующей комплексам QRS на ЭКГ-мониторе. Среднее артериальное давление составляло 47 мм рт. ст. Для восстановления нормального ритма временно были прекращены хирургические манипуляции и введён атропин (Atropina Solfato, ATI Srl, Ozzano dell'Emilia, Italy) внутривенно 0,02 мг/кг. Из-за отсутствия ответа и снижения концентрации севофлурана в конце выдоха на 1,6% через 5 минут ввели вторую дозу атропина 0,02 мг/кг в/в, а также остановили инфузию кетамина. Поскольку в течение 10 минут не было ответа на проводимую терапию, ввели третью дозу атропина 0,02 мг/кг в/в, однако ЧСС не увеличивалась до тех пор, пока 2 минуты спустя не была начата инфузия допамина (Dopamina Cloridrato, Hospira Italia Srl, Неаполь, Италия) 10 мкг/кг/мин в/в. После этого частота сокращений желудочков повысилась, восстановились предсердные зубцы Р, но они были оторваны от комплексов QRS. Среднее артериальное давление увеличилось до 67 мм рт. ст. Севофлуран поддерживался в той же концентрации в конце выдоха до окончания операции (в течение 15 минут). Затем севофлуран отменили, собаку экстубировали через 10 минут. Допамин отменили через 20 минут от начала инфузии.

Результаты анализов артериальных газов крови и электролитов, которые брали в это время, были без особенностей. В послеоперационный период у пациента проводили непрерывный мониторинг ЭКГ для выявления аритмий, однако в течение последующих суток регистрировался синусовый ритм с нормальной морфологией комплексов со средней ЧСС 78–97 ударов/мин. Восстановление после анестезии происходило без особенностей, пациента выписали домой через 24 часа после операции.

 

Рис. 2. Тенденция сердечного ритма: М — удаление новообразования; А — введение атропина (0,02 мг/кг); D — инфузия допамина (10 мкг/кг/мин)

 

Обсуждение

 

В человеческой медицине ТКР определяется как внезапно начавшаяся брадикардия с или без системной гипотензии, апноэ и гиперкинезии желудка [6]. ТКР возникает из-за стимуляции одной из чувствительных ветвей тройничного нерва; резкое снижение ЧСС на 20% и ниже по сравнению с базовыми значениями или асистолия может быть собственно проявлением рефлекса. В данном клиническом случае мы наблюдали внезапное снижение ЧСС (более чем на 20% от исходных значений) во время операции в области верхней губы.

Для подтверждения существования данного рефлекса его необходимо наблюдать в клинических условиях во время оперативных вмешательств с вовлечением любых ветвей тройничного нерва; более того, необходимо соответствие как минимум одному из двух главных критериев, достоверности или обратимости, для установления причинно-следственной связи [3]. Для подтверждения достоверности необходимо возникновение временной связи между стимуляцией или манипуляцией на нерве и гемодинамической реакцией. В описываемом клиническом случае внезапное начало брадикардии наблюдалось во время хирургических манипуляций в области верхнечелюстной поверхности резцовой кости. Для удовлетворения критерия обратимости ЧСС должна вернуться к первоначальным значениям после окончания стимуляции нерва. У данного пациента в послеоперационном периоде ЧСС и ритм были в пределах нормы.

По месторасположению триггерного воздействия ТКР разделяется на центральный, который запускается путём стимуляции внутричерепной части тройничного нерва, и периферический, возникающий во время стимуляции любой части тройничного нерва вне черепа. Периферический ТКР в свою очередь разделяется на окулокардиальный рефлекс и максилломандибулокардиальный, в зависимости от того, на какую часть тройничного нерва приходится воздействие [1]. В ветеринарной литературе описаны 2 случая окулокардиального рефлекса [10, 11], в то время как максилломандибулокардиальный рефлекс не был описан до настоящего времени. Предполагается, что в данном клиническом случае ТКР был вызван стимуляцией верхнечелюстной ветви. Новообразование было расположено на внутренней поверхности верхней губы, чувствительная иннервация этой области осуществляется ветвями labiales superiores, которые начинаются от подглазничного нерва, отходящего от верхнечелюстной ветви тройничного нерва и входящего в инфраорбитальный канал [12]. Поэтому мы предполагаем, что это был максилломандибулокардиальный рефлекс. В большинстве случаев после прерывания хирургических манипуляций рефлекторный ответ прекращается, ЧСС приходит в норму без использования лекарственных средств. Тем не менее в случае персистирующей брадикардии рекомендовано использование атропина [13]. Однако данный рефлекс может и не отвечать на использование парасимпатолитиков, поскольку, несмотря на то что брадикардия вызвана стимуляцией блуждающего нерва, она может возникать и из-за ослабления сигнала из преганглионарных волокон нервных клеток грудопоясничного отдела симпатической нервной системы [1]. Случаи ТКР, не отвечающие на лечение атропином, были описаны у двух взрослых людей во время микроваскулярной декомпрессии в области узла тройничного нерва и при хирургическом вмешательстве в области мостомозжечкового угла [8, 14]. Более того, желудочки сердца в основном иннервируются волокнами симпатических нервов, поэтому атропин и другие антихолинергические препараты менее эффективны для восстановления желудочкового ритма во время нарушения атриовентрикулярной проводимости [15]. Для лечения данных патологий рекомендуется использовать агонисты
1-адренергических рецепторов, поскольку они могут стимулировать симпатические нервные волокна сердца. Во время хирургического вмешательства в области верхнечелюстной поверхности резцовой кости мы зафиксировали внезапное падение ЧСС до 29 ударов/мин, которая не нормализовалась, несмотря на временное прекращение хирургических манипуляций. Поэтому мы ввели 3 дозы атропина (0,02 мг/кг), тем менее ЧСС оставалась меньше 35 ударов/мин, поэтому, согласно рекомендациям гуманной медицины по лечению ТКР, не отвечающего на стандартную терапию, мы применили агонист 1-адренергических рецепторов (допамин 10 мкг/кг/мин), и брадикардия разрешилась. Брадикардия, не отвечающая на атропин, может развиваться и из-за других причин, например, из-за гипотермии или гиперкалиемии, однако этих изменений не было у нашего пациента.

Гипотензия, зафиксированная в нашем клиническом случае во время рефлекторной брадикардии, может быть результатом избыточной стимуляции блуждающего нерва, но также может быть последствием ослабления симпатического тонуса. Ответ ТКР может вызывать брадикардию при нормальном системном артериальном давлении, однако гипотензия может развиваться вторично к системной вазодиляции, спровоцированной угнетением симпатической нервной системы [6]. Мы предполагаем, что наблюдаемая гипотензия развилась частично из-за снижения сигнала из преганглионарных волокон нервных клеток грудопоясничного отдела симпатической нервной системы, а также из-за отрицательного инотропного эффекта, вызванного блуждающим нервом. В таких случаях, дополнительно к стимуляции 1-адренорецепторов, 1-агонистическая активность допамина на артериальную сосудистую сеть могла помочь нормализовать системное артериальное давление крови.

У людей периоперационные факторы, связанные с развитием ТКР, включают: поверхностный наркоз, гиперкапнию, гипоксемию, ацидоз, лекарственные средства (сильнодействующие опиоиды или севофлуран, блокаторы или блокаторы кальциевых каналов) и повышенный тонус блуждающего нерва в покое [1]. Клинических симптомов поверхностного наркоза или ненормальной капнографии не было. Несмотря на то что мы не проводили анализ газов артериальной крови во время операции, гиперкапния и гипоксемия были исключены, поскольку парциальное давление углекислого газа в выдыхаемой смеси газов держалась в районе 42–48 мм рт. ст., а сатурация артериальной крови кислородом была выше 95% в течение всей анестезии. В дополнение к этому, анализ газов артериальной крови, проведённый сразу после операции, подтвердил нормальный рН 7,370, а парциальное давление кислорода и углекислого газа составило 109 и 40 мм рт. ст. соответственно. Нельзя исключить наличие нарушений сердечного ритма, но владелец отказался от дальнейшей диагностики. Регулярный синусовый ритм, наблюдаемый во время КТ-исследования, и ЭКГ-мониторинг во время и после операции не выявили каких-либо нарушений, кроме тех, что наблюдались во время операции.

В человеческой медицине предлагается применение местно-региональной анестезии для предотвращения или минимизации частоты возникновения ТКР во время операций [1]. Поскольку область верхней губы иннервируется подглазничным нервом, можно использовать инфраорбитальную блокаду с доступом через подглазничный канал [16].

 

Заключение

 

Хотя максилломандибулокардиальный рефлекс (подтип ТКР) возникает и редко, он может вызывать потенциально жизнеугрожающие осложнения процедур, затрагивающих чувствительные области, иннервируемые верхне- и нижнечелюстной ветвями тройничного нерва, а также вызывать брадикардию с гипотензией. Так же, как и в гуманной медицине, парасимпатолитики, такие как атропин, могут не скорректировать полностью сердечно-сосудистые нарушения, поскольку они развиваются не только из-за повышенной активности блуждающего нерва, но и из-за угнетения симпатической нервной системы. При отсутствии ответа на обычное лечение может быть показано применение агониста 1-адренергических рецепторов.

 

Литература

  1. Chowdhury T, Mendelowith D, Golanov E, Spiriev T, Arasho B, Sandu N, et al. Trigeminocardiac reflex: the current clinical and physiological knowledge. J Neurosurg Anesthesiol. 2015; 27:136–47.
  2. Clutton RE, Boyd C, Richards DLS, Schwink K. Significance of the oculocardiac reflex during ophthalmic surgery in the dog. J Small Anim Pract. 1988; 29:573–9.
  3. Meuwly C, Chowdhury T, Sandu N, Golanov E, Erne P, Rosemann T, et al. Definition and diagnosis of the trigeminocardiac reflex: a grounded theory approach for an update. Front Neurol. 2017; 8:533.
  4. Choi SR, Park SW, Lee JH, Lee SC, Chung CJ. Effect of different anesthetic agents on oculocardiac reflex in pediatric strabismus surgery. J Anesth. 2009; 23:489–93.
  5. Holmes WD, Finch JJ, Snell D, Sloan SB. The trigeminocardiac reflex and dermatologic surgery. Dermatol Surg. 2011; 37:1795–7.
  6. Meuwly C, Chowdhury T, Gelpi R, Erne P, Rosemann T, Schaller B. The clinical surrogate definition of the trigeminocardiac reflex: development of an optimized model according to a PRISMA — compliant systematic review. Medicine (Baltimore). 2017; 96:e9033.
  7. Meuwly C, Chowdhury T, Sandu N, Schaller BJ. Meta-areas of the trigeminocardiac reflex within the skull base: a neuroanatomic «thinking» model. J Neurosurg Anesthesiol. 2016; 28:437–8.
  8. Prabhakar H, Ali Z, Rath GP. Trigemino-cardiac reflex may be refractory to conventional management in adults. Acta Neurochir. 2008; 150:509–10.
  9. Turner Giannico A, de Sampaio MO, Lima L, Corona Ponczek C, De Lara F, Montiani-Ferreira F. Characterization of the oculocardiac reflex during compression of the globe in Beagle dogs and rabbits. Vet Ophthalmol. 2014; 17:321–7.
  10. Selk Ghaffari M, Marjani M, Masoudifard M. Oculocardiac reflex induced by zygomatic arch fracture in a crossbreed dog. J Vet Cardiol. 2009; 11:67–9.
  11. Steinmetz A, Ellenberger K, Marz I, Ludewig E, Oechtering G. Oculocardiac reflex in a dog caused by a choroidal melanoma with orbital extension. J Am Anim Hosp Assoc. 2012; 48:66–70.
  12. Done S, Goody P, Evans S, Stickland N. The head. In: Done S, Goody P, editors. Color atlas of veterinary anatomy, the dog and cat, vol. 3. 2nd ed. London: Mosby Elsevier; 2009; p. 9–106.
  13. Meuwly C, Chowdhury T, Gelpi R, Erne P, Schaller B. The trigemino-cardiac reflex: is treatment with atropine still justified? J Neurosurg Anesthesiol. 2017; 29:372–3.
  14. Ahuja V. Trigeminocardiac reflex unresponsive to atropine during microvascular decompression of trigeminal nerve root: a potentially lethal complication of a simple surgery. South Afr J Anaesth Anal. 2007; 13:3.
  15. Petrus D, Henik R. ECG of the month Third-degree atrioventricular block with a multifocal idioventricular escape rhythm in a dog. J Am Vet Med Assoc. 1996; 208:1022–4.
  16. Cremer J, Sum SO, Braun C, Figueiredo J, Rodriguez-Guarin C. Assessment of maxillary and infraorbital nerve blockade for rhinoscopy in sevoflurane anesthetized dogs. Vet Anaesth Anal. 2013; 40:432–9.

 

Источник: Acta Veterinaria Scandinavica (2018) 60:64
https://doi.org/10.1186/s13028-018-0421-5
© The Author(s) 2018. This article is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/)

 

СВМ № 2/2019

 

 

 

 

Теги

Добавить комментарий

Войти с помощью: 
Close